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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión izquierda e incisión derecha, disección y separación
  • 4. Cierre derecho y disección y separación izquierda
  • 5. Aplicación de injerto de piel
  • 6. Apósitos y férulas
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Liberación sindactilia bilateral del tercer y cuarto dedo

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Buenos días a todos. Mi nombre es Mark Perlmutter, soy un cirujano ortopédico de la mano del área de Raleigh en Carolina del Norte. Este es mi colega, el Dr. Rodríguez de San Pedro Sula aquí en Honduras, donde vamos a filmar una cirugía esta mañana en aproximadamente una niña de 1 año con sindactilia bilateral. Su mano derecha, muestra una sindactilia compleja, lo que significa que los huesos se fusionan en algún momento dentro de la fusión de los dedos que en el caso de esta niña, el índice largo y el anular se fusionan en la punta, a nivel óseo y a nivel de la piel que lo convierte en el título de una sindactilia compleja. En su mano izquierda, solo la punta del dedo largo y el dedo anular están fusionados. Sin afectación ósea: en realidad podrías poner un instrumento delgado y metálico entre ellos. Así que todo lo que se requiere es una separación de la piel. Debido a que esta es una cirugía simple en el lado izquierdo, y porque ella viene de muy lejos, y porque es posible que nunca la volvamos a ver, vamos a probar ambas manos al mismo tiempo. Ella será una audiencia cautiva por un tiempo. Así que con suerte, una cirugía liberará la mano izquierda por completo. Lo hará. La mano derecha no se liberará por completo. Debido a la anatomía desconocida, particularmente la arteria radial o la arteria cubital, y para el dedo largo y la arteria radial, para el dedo anular, la anatomía es desconocida, solo vamos a separar el dedo anular hoy debido a que, cuando veas las imágenes, entenderás, su anatomía es tan compleja, tratar de separarlas al mismo tiempo invitaría a un problema. Es mejor hacerlo en un procedimiento por etapas en el que sepa que puede pegar un jonrón en ambos. Un jonrón se define como separar los dedos, y con suerte recuperará la función de todo lo que has logrado. Esto es ciertamente disfuncional. Darle al menos un dígito más aumentaría significativamente su funcionalidad. Esto no requerirá un injerto de piel a su izquierda, su derecha lo hará. Vamos a la moda, se fusionan, no hay separación aquí, vamos a modelar y reorganizar la piel de una manera premeditada a través de incisiones calculadas para- tomar un gran pedazo de piel del dorso de la mano, doblarlo y crear un espacio web. Y luego tome la piel del dorso de estos dedos y de la mitad palmar de estos dedos, y zigzaguee las incisiones de tal manera que la piel se cierre sobre un dígito por completo, y la piel que está colgando en el dedo anular probablemente será injertada de piel. Eso se cosechará de la ingle. Tendrá una buena cantidad de tejido adiposo en este niño. Sacaremos el tejido adiposo estratégicamente del injerto de piel, llamado desgrasante, y luego recortaremos ese injerto, lo colocaremos en su lugar y realmente lo meteremos de manera muy plana y muy ordenada. Cada lugar que necesite un injerto de piel lo obtendrá. Mi amigo y colega, el Dr. Rodríguez, ahora le dirá cómo lidiaremos con las heridas después. Así que tenemos 3 heridas. Tenemos una herida en la punta de estos dedos, tenemos una herida, tenemos una herida en el interior de este dedo y tenemos una herida en la ingle. Bueno, dejamos los apósitos durante 2 semanas. Después, nos lo quitamos y vemos si las heridas están lo suficientemente curadas. Dejamos al niño con un rango de movimiento completo, y suturamos con suturas absorbibles, para que no tengamos que sacarlas. Correcto. Y eso es todo. Y luego haremos un seguimiento cuando regresemos.

CAPÍTULO 2

Así que este niño tiene sindactilia bilateral. Es cuando los dedos se fusionan. Estas son sindactilias apicales, lo que significa que hay algunas grietas entre los dedos proximalmente, y están fusionadas distalmente. Estamos operando en ambos dedos porque la mano derecha que está entre mis dedos aquí es muy simple, que se puede ver que no hay puntas de los dedos, y están fusionados en la punta. Así que esta será una separación muy simple. En la mano izquierda, el Dr. Rao, va a operar en el lado mucho más complejo, mostraremos radiografías cuando hayamos terminado. Vemos 2 pequeños nubbins al final que en realidad son las yemas de los dedos, esas son 2 uñas. Hay 3 dedos aquí, así que estoy señalando, en este momento, el dígito meñique. Este es el dígito anular, el dígito largo y el dígito índice, y el pulgar se esconde aquí. Los 3 de estos dígitos en la parte central de la mano están fusionados en la punta. Hay un poco de separación entre el cuarto dígito aquí, que pasará todo el camino. Vamos a separar el cuarto dígito hoy, y luego, en otra cirugía, separar el dígito largo del dígito índice. El punto es que no se pueden hacer cirugías muy extensas en una mano pequeña al mismo tiempo. La mano derecha está aquí. A diferencia de la mano izquierda, no hay yemas de los dedos, ya sabes, pero la mano es muy funcional. Pluma de marcado. Así que vamos a operar en las manos al mismo tiempo. La mano derecha se completará debido a su simplicidad mucho antes que la izquierda. Y ahora estoy exponiendo dónde está el flanco izquierdo. Este es el hueso pélvico aquí mismo. Esta es la ingle aquí debajo de mis dedos. Y vamos a cosechar piel de esta región aquí. Mueva la piel desde el área de la ingle hasta su mano izquierda. No necesitará ninguno en su mano derecha. Así que el Dr. Rao está envolviendo y ACE envolviendo la mano. Hay un dispositivo de manguito tipo presión arterial en lo alto del brazo junto a la axila. Es un torniquete. Exsanguinaremos el brazo, lo que significa eliminar la sangre del brazo comprimiéndolo con esta envoltura ACE. Comenzaremos por los dedos y apretaremos el brazo. Forzar la sangre por encima del torniquete. Y luego te diré que presiones en solo un minuto. Así que está apretando la mano. Apretará todo el camino hasta el brazo. Estoy listo para el azul. El torniquete ha sido elevado: el manguito alrededor del brazo, muy parecido a un manguito de presión arterial. Ahora voy a repetir eso de mi lado. Monocrilo 4-0, 4-0. El Dr. Rao ha pedido una sutura, va a poner una etiqueta en la punta de un dedo, para poder mantener el control de los dedos. Mientras él está haciendo eso, estoy haciendo el mismo proceso aquí, estoy envolviendo ... Pastillas. Adsón. ... de distal a proximal- subir el otro torniquete por favor, a la derecha. Así que está poniendo una sutura a través de la punta del dedo, solo para que pueda mantener el control de la misma. Dile que no me gusta este portaagujas. Necesito uno diferente.

CAPÍTULO 3

El Dr. Andre va a realizar su primera cirugía en la escuela de medicina. Vamos a sostenerlo como un bolígrafo. Manténgase más cerca de la punta donde tenga más control sobre ella. Está bien, así que vas a usar eso para mantenerlo en su lugar, ¿de acuerdo? Sin peso. ¿Conseguir otro, por favor? Te entregaremos este para comenzar. Bien. Vea cómo su incisión dejó esa línea allí un poco, ¿verdad? Incisiones muy pequeñas, está bien, bebé muy pequeño. Sostenga esto con su otra mano, Tariq. No, el pulgar. Aquí mismo. Gracias. Así que verás una solapa triangular que el Dr. Rao ha desarrollado allí. Esa solapa se balanceará hacia el lado palmar. Y habrá una solapa opuesta desde el espacio del dedo anular que se volteará y cerrará ese defecto una vez que se separen los dígitos. Solo pon un poco de tensión en eso. Manténgalo apretado. ¿Estás esperando esto? Puedo esperar. Está bien. Está bien, no necesitamos otro. De acuerdo, terminaré con esto muy rápidamente. Entonces quieres quedarte en el pliegue. ¿Tienen pequeños ganchos para la piel? Pequeños, pequeños. Entonces, ¿terminarás eso por mí? ¿Puedes ver? Así que estas son yemas de los dedos separadas. Entonces todo lo que tenemos que hacer es cerrar aquellos con una pequeña sutura. No se necesita solapa para estos. ¿Ves cómo se cerrará eso principalmente? Sí. Tiene una piel excesiva en ambos lados que nos permitirá cerrar esto bastante bien. Porque en mi experiencia aquí, funcionan. ¿Tienes un mango ligero aquí? Un poco de limpieza para que se cierre bien. 6-0 Monocrilo, por favor? Eso es 4-0. En español, 6. ¿Podrías levantar la muñeca así, por favor? Entonces, lo que no me gusta, es cuando cierro eso principalmente, ¿ves cómo se arruga allí arriba? Eso no me gusta. Y hay una banda fascial que... ¿Ves cómo me extiendo debajo de la piel?

CAPÍTULO 4

Eso me gusta más. A menudo, doctor, son las pequeñas cosas más pequeñas que usted hace las que marcan la diferencia en el resultado. El pequeño esfuerzo extra. Esta es la sutura de monocrilo con la que estoy cosiendo. Es una marca de Johnson & Johnson. Es una sutura absorbible típica, lo que nos lleva al punto de por qué estamos usando la sutura de esta manera. Es difícil quitar las suturas de un bebé, número 1. Número dos. Te haré soltar eso y sostener esto. Este es un entorno de escasos recursos. Es posible que nunca vuelvan a aparecer, para que les quiten las suturas. Así que tira con fuerza. Y así, tener una sutura que se disuelva en lugar de un nylon es importante. Además, es menos molesto y aterrador para el bebé. De acuerdo, vamos a darle la vuelta a la mano, para que puedas quitarla. Los dos. Dos suturas cubrirán este dígito. Bien. Recuperaremos esos retractores. Agujas de vuelta por favor. Está bien, mantén esto. Cuchillo... Tira con fuerza. ¿Puedes cortar esas suturas? Vamos a dar una actualización sobre la mano más compleja donde el profesor Rao está trabajando. Está empezando a separar profundamente el tejido. Está prestando especial atención a buscar el haz de nervios y arterias que viajan juntos típicamente, y se está separando en este momento en busca de los tejidos profundos. La separación superficial del dorso de la mano está a punto de cortarse allí mismo. ¿Tienes un Bovie? Va a usar un cuchillo eléctrico para cortar eso para asegurarse de que cualquier pequeño vaso sanguíneo no sangre después de que haya terminado. Dr. Rao, señale el extremo del hueso para mí. Bueno, eso es, ese es el hueso allí mismo, pero ahí es cuando comienza a darse la vuelta. Sí. Por lo tanto, aún no he visto mucho del hueso, así que te lo haré saber tan pronto como llegue allí. De acuerdo, mientras él está haciendo un poco de exploración, vamos a cerrar este otro consejo. Vamos a darle la vuelta a la mano de nuevo, así que saca tus ganchos. Bien. Sostenlo. Y... ¿Me ayudaría, doctor, a tomar esa mano? Y tira con fuerza. Hemos inyectado los nervios que van a estos dedos con un medicamento anestésico antes de comenzar. Por lo tanto, cuando el bebé se despierte, tendrá las yemas de los dedos entumecidas y no sentirá la cirugía. Y una sutura más en este lado será todo lo que necesitamos y pondremos el torniquete en este lado. Y toma esto, pon eso en la luz. Toma esto. Déjame tenerlo, déjalo caer. Cuatro suturas absorbibles. Tira muy fuerte. Mark, tengo una pregunta. Sí, señor. Puedes dejarlo ir. En la mano en la que estás trabajando, ¿los dedos estaban completamente formados y luego fusionados, o ...? Quita eso. No, nunca se separaron en el útero, lo que significa que en el útero estaban, estaban unidos y nunca separados. Ya veo. La mano termina el desarrollo físico alrededor de la quinta semana de gestación, a la séptima, y aquí está su mano, completamente separada. Le faltan las falanges distales o el tercio distal del dígito, pero al menos ahora están separadas, y este niño tendrá un buen funcionamiento. Si te das cuenta, el espacio web es un poco más profundo aquí. Más adelante en la vida, consideraremos profundizar eso para hacer que estos dígitos sean funcionalmente más largos, pero eso no es para hoy. Esta mano está hecha. ¿Puedo tomar una gasa, por favor? Cambiemos de bando, por favor. Te haré venir aquí, Tariq. Así que lo que voy a hacer ahora es sostener eso, y sostener la sutura aquí. Cambia de manos, cambia de manos. Solo estoy envolviendo esto muy ligeramente para mantener la gasa allí, eso pondrá solo una ligera cantidad de presión, mientras que nosotros, colocamos el torniquete, por favor, Gena, en el lado derecho solamente. Así que en 12 minutos hemos hecho el dedo. Ahora centraremos toda nuestra atención... Creo que esta puede ser una articulación parcialmente anquilosada. No se mueve, ¿eh? Sí, bueno, hay muy poco movimiento allí.

CAPÍTULO 5

Creo que puedo conseguir la piel allí con un poco de desfatención. Sí. Así que uno de los principios de la liberación sindactilia: syn es latín para juntos, dáctilo es latín es para dedo. Esta es la cuña de forma triangular que vino de la parte superior del otro dedo, el dedo largo. Y así puedes ver cómo creó un agujero de forma triangular en la parte inferior del dedo aquí, que es el dedo anular. Y ahora voltearemos la cuña triangular hacia abajo y hacia ese agujero, y la coseremos en su lugar. Sin embargo, antes de poder voltearlo, uno de los principios de la cirugía sindactilia es el desfaseo juicioso. Esa es la grasa que está sacando, es el exceso de tejido adiposo. Hace que el cierre sea hermético si no lo quitas. En realidad, lo hace más agradable, pone menos tensión en el cierre y lo hace sanar más rápido y mejor, y más probable que se cure. Puedes ver toda esa grasa que baja sobre la toalla amarillenta de abajo. Hay más grasa allí. Estaba sondeando antes el haz de nervios y arterias, y no estaban allí. Para asegurarse de que no hizo ningún daño, va a tratar de voltearlo de nuevo en su lugar. Ahora eso parece una excelente opción. Tomaré un poco de Monocryl 6-0. Voy a ver qué podemos hacer con la piel. A menudo se trata de cirugías con las que envejece con un niño. Tienes que, como hablamos en la mano que acabo de terminar, hacer planes para traerlos de vuelta cuando sean un poco mayores, y hacer otras cosas, por ejemplo, la mano derecha va a obtener un espacio web que se profundiza en su próxima cirugía en el lado derecho, hace que esos dedos sean funcionalmente más largos. Este niño tiene una fusión parcial de esa articulación del dedo anular, justo después del nudillo, llamada articulación interfalángica proximal. El pulgar, el índice y el dígito largo de nuevo. Corte por favor. ¿Se puede cortar? Gracias. Muy bien, ¿puedes darme una gasa y solución salina, por favor? Puedes Bovie eso, sea lo que sea. Sí, solo estaba mirando eso, ¿quiero tocar la espalda a tu Bovie? Un poco de corriente eléctrica para quemar un vaso sanguíneo pequeño para que no sangre cuando el torniquete baja. Es posible que necesitemos un pequeño injerto en ese otro dedo, sí. Puedes cortar las suturas para él. Unos 4 o 5 mm de cola en las suturas, por favor. Bien. Corte por favor. Así que este es el dedo anular cerrado, en gran medida. Este es el defecto. El dedo índice y largo combinados. Eso es alrededor de 12 por 12 mm. Sí. Es un cuadrado, diamante. Sí, en forma de diamante, lo cual es bueno. Bien. 12 por 12. Así que vamos a dirigirnos a la ingle ahora. Entonces, ya sabes, podría hacer de este un caso más complicado haciendo una Z-plastia y esas cosas. Mi sensación es que debemos dejar que el niño crezca un poco. Absolutamente. Y ahora los dedos están separados, solo podemos esperar ... Una Z-plastia aquí puede ocurrir al mismo tiempo que la separación. Exactamente. Sin que amenace a ninguno de los dos dígitos, ¿sabes? Me gustaría ese plan. Y necesitan un espacio web que se profundice en este lado también. Así que creo que es un buen plan. Sí. Este no es un bebé de una sola cirugía. Claramente no es un bebé de una sola cirugía. Me gusta. ¿Aguja? Si probáramos heroicidad y tratáramos de separar este dedo del dedo índice del dedo largo al mismo tiempo, uno o ambos morirían. Y es mejor y mucho más inteligente organizar sus procedimientos cuando son complejos como este. Bien.

Pre-adormecemos esto. Puedo tomar un pequeño injerto en ese triángulo porque no se está cerrando sin tensión, así que- hazlo un poco más grande que ... Creo que eso debería servir a sus dos necesidades. Puedes dejarlo ir ahora mismo. Solo esperaremos hasta que el injerto esté listo. Averiguas si tiene algún otro portaagujas además de los 2 que nos ha dado. Así que lo que estoy haciendo ahora es que he hecho una incisión elíptica en la ingle, y estoy tomando la piel del centro, lo que nos dará la piel que necesitamos. Estoy tomando un poco de grasa subcutánea, dejando algo de grasa subcutánea. Luego usaremos tijeras y desgrasaremos la piel del injerto. Y luego cose el injerto a nuestro sitio donante, me refiero a nuestro sitio receptor. Cerraré esto si quieres desmentir esto. Bien.

Una de las cosas que queremos hacer antes de cerrar una herida es que siempre queremos notar que no hay tensión en una herida. Bien. ¿Hemostático? Si te levantas, y trato de no pellizcar la piel tan fuerte, ¿verdad? Una más. Así que iré por debajo un poco y socavaré, ¿ves lo que estoy haciendo? Así que estoy socavando la piel aquí, ¿cuál es eso? Lo que lo afloja. Permitirá, ver cómo esto es relativamente apretado, ¿verdad? Pero si lo socavo, ¿ves la diferencia? ¿Entonces quieres que se estire? Quiero que la piel se estire para que no haya tensión. Si hay menos tensión en la incisión, la cicatriz no se extiende. No es tan poco atractivo. Es por eso que colocamos la incisión aquí en primer lugar, para que sea menos visible. Este niño va a pasar por mucha presión de grupo con sus deformidades en las manos. Lo último que quiere ver es una cicatriz, otra cicatriz en él, o cualquier otra persona para ver otra cicatriz en él. 3-0 Monocrilo, por favor? 3-0 Monocrilo. ¿Qué tienes? Pregúntale qué tiene abierto. 4-0. Monocrilo 4-0. Tomaré el 4. Así que ahora, doctor, ambos irán por la línea media, así que sé que se cerrará sin tensión. Lo que el Dr. Rao está haciendo ahora es usar las tijeras para tomar toda la grasa debajo del injerto: se ha eliminado todo el tejido adiposo grueso. ¿Puedo ver la parte inferior de ese injerto, doctor? Así que está todo el injerto en forma elíptica desde la parte superior. Y luego se elimina el otro lado de la misma: ha eliminado toda la grasa para que los vasos sanguíneos crezcan desde el dedo hasta esta capa de piel, y lo harían, se incorporará. Se está quitando un poco más. Continuará con eso hasta que esté listo para ser trasplantado. Bien, Monocryl, 6.

Muy bien, así que vamos a comenzar suturando el injerto aquí. ¿Aguja? Bien. Así que vas a mantener ese dedo fuera del camino. ¿Cortarás esto Dr. Y? Quiero tratar de mirar hacia la mano izquierda tanto como sea posible. Yo lo haría... Así que no queremos dejar caer el injerto aquí, ¿de acuerdo? Así que voy a traer la mano aquí, para que no dejemos caer accidentalmente el injerto. De acuerdo, doctor, ¿vendrá aquí y me mostrará lo bien que cose? Déjame hacer esta puntada, mira cómo voy debajo de ella, ¿verdad? Y no pases por eso, como acabo de hacer. Recogida. Y luego llega, y estamos escondiendo las costuras en el interior porque queremos que, de nuevo, se vea lo mejor posible, ¿verdad? Vamos a cubrir ese pañal. Esa no es una parte estéril del campo. ¿Podrías mantener una mano encima de aquí para mantener esto abajo? Sí. Y cortar eso. Entonces, mira lo que hago aquí, ¿de acuerdo? Voy a empezar por la parte inferior aquí. ¿Oye, Juan? Quiero poner eso justo debajo de la piel. ¿Te importa mirar la temperatura de la habitación, por favor? Gracias. Apreciarlo. Justo debajo de la piel. Eso significa que mi nudo va a estar atado profundamente. Entonces quiero entrar y comenzar de nuevo justo debajo de la piel. Trate de no atravesar la piel. ¿Ves cómo la aguja está en la tienda? Sí. Puede fruncir la piel, estoy muy de acuerdo con eso, la puntada se disolverá y el fruncido desaparecerá. Así que no sé si ustedes están viendo esto. Dos veces. Pero estoy suturando el injerto de espesor completo en el defecto en el dedo medio. Y me estoy asegurando de que el injerto cubra los bordes anatómicamente. El injerto tiene una tendencia a encogerse. Así que realmente tienes que sacarlo a lo largo. Corta eso, por favor. Así que voy a hacer que mi asistente tire de ese dedo, para que pueda ver el otro extremo del defecto. Voy a dejar esto ahora y echar un vistazo a mi pareja. Y estoy poniendo tensión en el injerto. Cortaré por ti. Sutura, 6 Monocrilo. Esa es la parte posterior de la articulación media del dedo medio que está cosiendo ahora. Todo esto es el injerto de piel. Obviamente recortaremos lo que no usamos. Así que ahora que he suturado todas las esquinas, puedo recortar el injerto hasta el tamaño final. Y puedes ver cómo el injerto se está retrayendo justo cuando lo corto, y parece como si lo hubiera cortado, pero en realidad, es ... Guarde esto. Sostenlo, por favor. Ya sabes, ¿por qué no lo pones en solución salina? Es de la longitud correcta, y se puede ver cuando lo tiro hacia atrás, se ajusta muy bien. Entonces, 6 Monocryl. Tenemos que poner una pequeña pieza más en el dedo anular. Aquí en el dedo anular. Ella me dio una nueva pieza. Bien. Entrégame tu portaagujas, por favor. Y luego, una vez que estos injertos estén cosidos en su lugar, volveremos y nos aseguraremos de que esto esté completamente cerrado. Vamos a inyectarle un medicamento anestésico de acción prolongada. Y los apósitos incluirán un poco de material de gasa antiadherente con una gasa de vaselina con un apósito a presión agradable y uniforme. Dejaremos esa presión allí durante 2 semanas y luego retiraremos el apósito. Y para entonces la piel estará adherida y curada. Continuaremos con los apósitos, durante una semana más o menos porque este bebé va a poner sus dedos en, sus dedos en su boca. Vamos a poner una férula de yeso después. Esta sutura es demasiado pequeña para este controlador de aguja. Es mejor que el que tenía. Sí. ¿Derecha? Hubo un desajuste entre los controladores de aguja que podemos usar y el tamaño de la sutura que tenemos que usar. Puedes ver aquí una aguja calibre 22, que se utiliza doblada como gancho de piel. Por lo general, es más fácil pasar del injerto al tejido, pero no es ahí donde, estoy sentado en el lado equivocado de la mesa para eso. Estoy tratando de mantenerme superficial. No sé dónde está el haz neurovascular. Así que creo que nuestro injerto está asegurado circunferencialmente. Si pudieras, sí, ¿puedes mantenerlo estéril? ¿Me harías un favor? Mi mano se está cansando de coser, ¿cambiarás conmigo y me mostrarás los errores que estaba cometiendo? Deberíamos pedirle que se ponga apósitos, necesitamos una gasa de vaselina y una gasa. Vamos a -creo que hemos terminado- la mano izquierda. Hemos separado los dedos medio y anular. Y todas las áreas separadas se han cubierto con piel o injerto de piel. Podría poner una puntada más en ese mismo extremo, tal vez. Tijera. Dedo anular, eso tendrá que abordarse tal vez al mismo tiempo que este índice se separa. Ahí mismo, sigues sondeándolo. Mira tu consejo antes de que pase. Sí. Toma eso. Así que todos estos son puntos de disolución, por lo que en realidad no tenemos que quitarlos en los niños pequeños. Excelente. Y volveremos más tarde en algún momento y trataremos de separar estos 2 dígitos, si es posible. Pero por ahora, desatamos los dedos medio y anular, para que ambos puedan comenzar a crecer con más normalidad. Este niño nunca tendrá una mano normal, pero será mucho mejor tener esos dedos separados. Voy a seguir adelante y empezar a vestir esto. Entonces, ¿vaselina? Así que vamos a levantar la mano, y sólo ... Así que sostenga el pulgar de nuevo, por favor. Eres inteligente.

CAPÍTULO 6

Estoy haciendo un yeso de férula de París para este niño. Esto está hecho de un rollo de 3 pulgadas de yeso de París. Tiene aproximadamente 16 pulgadas de largo, y voy a sumergir esto en agua. Y de alguna manera lo extendió. Y sándwich- en esta capa de acolchado de fundición. Y entrégueselo a Marcos. Tengo, sí. Voy a hacer lo mismo por el otro lado. Tiene aproximadamente 12 capas de espesor. Y vamos a ir hasta el final. Y realmente tienes que ir por encima del codo para asegurarte de que permanezca encendido. No lo quieres demasiado apretado. Quieres asegurarte de que cuando termines, se vea bien y ordenado. Tarda unos 5 minutos en ponerse duro. Vamos a poner un poco de cinta, y eso debería encargarse de ello. ¿Cuánto tiempo permanece encendido? ¿Quincena? Esto permanecerá durante un par de semanas para empezar. Es entonces cuando cambiamos los apósitos después de 2 semanas más o menos. El niño puede tener algún tipo de protección en la mano durante otras 2 semanas. ¿Dirías que Mark? Sí. Sí. Tienes que proteger las manos del bebé. Realmente, hasta que los injertos se curen por completo. Y la cinta es solo para asegurarse de que no se desenrede.