Sign Up

PREPRINT

  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 왼쪽 절개와 오른쪽 절개, 해부 및 분리
  • 4. 오른쪽 폐쇄 및 왼쪽 해부 및 분리
  • 5. 피부 이식 적용
  • 6. 드레싱 및 부목
cover-image
jkl keys enabled

세 번째와 네 번째 손가락의 양측 신닥틸리 해제

11172 views

Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

Syndactyly는 가장 빈번한 선천성 손 기형 중 하나입니다. Syndactyly는 숫자가 연조직으로만 연결될 때 단순하고 하나 이상의 지골이 융합될 때 복잡하다고 합니다. 복잡한 syndactyly에서는 숫자 사이에 추가 뼈 요소가 있어 안전하게 분리하는 것이 불가능하지는 않더라도 어렵습니다. 이 경우 환자는 왼손의 복잡한 syndactyly와 오른손의 단순한 syndactyly를 가진 1 세 남성입니다. 여기에서 우리는 양쪽을 풀고 왼쪽은 환자의 사타구니 주름에서 채취한 전층 피부 이식편을 포함합니다. 이 사건은 온두라스의 세계 외과 재단과의 외과 임무 중에 촬영되었습니다.

Syndactyly는 2000 년에 약 1 건의 발병률로 가장 빈번한 선천성 손 기형 중 하나입니다. 1,2,3,4 일반적으로 "물갈퀴가 있는 손가락"이라고 하는 이 손가락은 자궁 내 생후 6주에서 8주 사이에 숫자가 분리되지 않아 발생합니다. 4 Syndactyly는 고립된 상태로 또는 여러 증후군과 관련하여 발생할 수 있으며, 일부는 경미하고 다른 일부는 심오합니다. 남성에서 두 배 더 흔하며 한 손 또는 양손에 동일한 빈도로 영향을 미칩니다. 4 그것은 반지 긴 손가락이 가장 빈번한 일부 또는 모든 숫자에 영향을 미칠 수 있습니다. 4

Syndactyly는 숫자가 연조직으로만 연결될 때 단순하고 하나 이상의 지골이 융합될 때 복잡하다고 합니다. 4 복잡한 syndactyly에서는 숫자 사이에 추가적인 뼈 요소가 있어 안전하게 분리하는 것이 불가능하지는 않더라도 어렵습니다. 4 Syndactyly는 웹에서 팁으로 결합되면 완전하거나 결합이 팁보다 작게 확장되면 불완전할 수 있습니다. 4

syndactyly 환자의 평가는 포괄적이어야합니다. 방사선 사진을 사용한 상세한 손 검사 외에도 추가 이상을 감지하기 위해 완전한 검사가 필요합니다. 외과 적 치료는 거의 항상 기능적 및 미적 이유로 표시됩니다. 대부분의 외과의 사는 숫자를 분리하는 수술이 12-18 개월에 시작되어 자녀가 학교에 다닐 때까지 완료되어야한다는 데 동의합니다. 4 예외는 엄지손가락 인덱스 syndactyly이며, 이는 실질적으로 가능한 한 빨리 분리되어야 합니다.

Adrian Flatt 박사의 예외적인 텍스트 "선천성 손 기형 관리"4에서 채택된 선호되는 수술 기술은 다음과 같이 요약할 수 있습니다. 숫자를 구분하는 작업의 기본 단계는 상당히 일관됩니다. 특히 웹 재건을 위한 피부 절개와 관련하여 약간의 변화가 발생합니다. 절차는 전신 마취 및 지혈대 통제하에 수행됩니다.

여러 숫자가 관련된 경우 수술이 준비됩니다. 길이가 같지 않은 숫자가 먼저 구분됩니다.  여기에는 엄지 인덱스, 인덱스 롱 및 링 스몰이 포함됩니다. 모든 손가락이 관련된 경우 혈관 손상을 방지하기 위해 한 번에 숫자의 한쪽만 분리됩니다.

손가락을 분리 할 때 중요한 단계는 웹을 재구성하거나 올바른 위치에 충분한 너비로 커미셔닝하는 것입니다. 이것은 근위 부분을 따라 2/3를 확장하는 넓은 등쪽 플랩에 의해 가장 잘 수행됩니다. 또 다른 방법은 삼각형 볼라와 등쪽 플랩을 사용하는 것입니다. 하나의 넓은 등쪽 플랩은 웹 공간에 적절한 너비를 제공하고 웹 크리프 및 구축의 위험을 최소화합니다. 이것의 말단부, 피부 절개 지그재그가 손가락 끝으로 지그재그로 움직입니다. 손가락의 손바닥과 등쪽의 지그재그 절개는 전치 될 때 적절한 적용 범위를 제공하기 위해 인터 디지트되도록 거울 이미지이어야합니다. 플랩을 한 자리로 편향시켜 한 자리에서 완전한 커버리지를 얻고 원시 영역이 다른 숫자로 제한되도록 하는 것이 도움이 됩니다. 첫 번째 손바닥 절개는 편향된 숫자를 기반으로 직사각형 플랩으로 이루어집니다. 이 플랩을 올린 후 발생하는 결함은 웹을 형성하는 등쪽 플랩으로 덮여 있습니다. 출생 인대는 등쪽 플랩의 적절한 위치와 안착을 허용하고 나중에 원위 웹 크리프를 방지하기 위해 절제되어야 합니다.

신경 혈관 번들을 식별하고 보호하기 위해주의를 기울여야합니다. 원위 신경 분기는 신경을 분할하여 해결할 수 있지만 적절한 디지털 동맥을 희생하기보다는 동맥의 유사한 분기점을 그대로 두어야합니다. 피부 절개가 이루어지고 신경 혈관 다발이 확인되면 원위부에서 근위부까지 큰 어려움없이 숫자가 분리됩니다. 중수골 간 인대를 나누지 않아야합니다. 일단 분리되면 손가락과 피부 플랩은 활력을 잃지 않고 넉넉하게 탈지됩니다. 이것은 긴장없는 상처 봉합을 용이하게합니다.

복잡한 syndactyly가있는 경우 두 숫자가 공통 손톱을 공유 할 수 있습니다. 분리는 손톱 복합체를 쪼개고 피하 지방의 쐐기를 절제하고 피부를 측면 손발톱 판에 봉합하여 각 숫자에서 손톱 주름을 재현하는 것을 포함합니다. 대안적인 방법은 국소 플랩의 사용 및 발가락으로부터의 복합 피부-피하 이식편을 포함하는 것이다.  융합 된 지골과 관절의 분리는 약간의주의를 기울여 수행해야합니다. 명확한 분리면이 있거나 뼈 다리가 작은 경우 분리가 보장되지만 인접한 지골의 완전한 융합은 아마도 그대로 두어야하며 syndactyly 받아 들여 져야합니다.

지그재그 피부 플랩은 6/0 흡수성 봉합사로 전치되고 봉합됩니다. 원시 영역은 이식 구축을 피하기 위해 전체 두께 피부 이식편으로 덮어야합니다. 이식편은 일반적으로 사타구니 부위에서 수확되며 기증자 부위는 주로 닫힙니다.

조작 된 손가락과 손 전체는 이식편 및 분리 된 손가락에 균일 한 압축을 제공하도록 설계된 비 접착 성 소프트 흡수성 드레싱으로 덮여 있습니다. 팔꿈치 위의 설탕 집게 부목에 사지 전체가 고정되어 2 주 동안 방해받지 않습니다. 첫 번째 드레싱 변경 후, 부목없이 더 가벼운 드레싱을 적용하고 어린이가 스스로 움직일 수 있습니다. 전층 이식편에서 표피 손실의 작은 영역을 보는 것은 드문 일이 아니며 이들은 몇 주 안에 다시 상피화됩니다. 전층 이식편 손실이 있는 경우 흉터와 구축을 방지하기 위해 즉시 괴사조직 제거 및 이식을 수행해야 합니다.

여러 숫자가 동시적으로 관련된 환자는 모든 숫자가 분리될 때까지 순차적 병기 수술을 받습니다. 그 후, 추가 수술 교정이 필요할 수 있는 재발성 구축, 웹 크리프 및 각도 기형을 관찰하기 위해 연속 추적 관찰이 필요합니다.

여기에 제시된 경우는 왼손의 복잡한 syndactyly와 오른손의 단순한 syndactyly를 가진 1 살짜리 아이입니다. Syndactyly는 일반적으로 "물갈퀴가있는 손가락"이라고합니다. 그것은 숫자 분리의 실패로 인한 선천적 결함입니다. 의사들은 현대 의학이 시작된 이래로이 상태를 다루어 왔습니다. 5 손은 임신 초기에 autopod로서 형성되는데, 이것은 중간엽 세포들이 손가락 광선으로 응축되어 각 손가락 사이에 웹스페이스를 형성하는 조직의 판이다. 일반적으로 웨빙은 임신 6-8주 사이에 원위부에서 근위부로 퇴행합니다. 6 이 웨빙의 생리학적 퇴행은 세포자멸사의 결과이며 다양한 발달 신호 분자 및 경로의 제어 하에 있다. 6 정상적인 결과는 중간 근위 지골에서 중수골 머리까지 45도 각도로 확장되는 교합으로 각 숫자 사이에 웹 공간이 형성되는 것입니다. 7 Syndactyly는 인접한 숫자 사이의 연조직 및 / 또는 골관절 요소의 다양한 융합으로 정의 할 수 있으며, 이는 앞서 언급 한 발달 과정의 어느 정도의 실패로 인해 발생합니다. Syndactyly는 매우 다양한 형태학적 표현을 가지고 있으며 정확한 외과적 관리는 각 환자가 제시하는 syndactyly의 유형에 따라 다릅니다.

Syndactyly는 웹 공간 침범 정도에 따라 완전 또는 불완전으로 분류 할 수 있으며 융합에 관련된 조직에 따라 단순 또는 복잡하게 분류 할 수 있습니다. 7 단순 syndactyly는 융합이 연조직 침범에만 국한되는 경우를 가리키는 반면, 복합 syndactyly는 골조직 또는 연골 결합이 존재하는 경우를 말합니다. 8 Syndactyly는 융합이 단순한 좌우 융합보다 더 광범위할 때 "복잡한" 것으로 간주될 수도 있다. 예를 들어, 웹 공간에 추가 지골 요소 또는 비정상적인 힘줄, 근육 또는 신경이있는 경우 사례가 복잡하다고 종종 언급됩니다. 9 적어도 28개의 관련 증후군이 있는 증후군과 관련된 Syndactyly는 일반적으로 복잡한 것으로도 언급됩니다. 10 syndactyly의 치료는 외과 적 분리 / 재건이며 기술은 지속적으로 개선되어 지속적으로 개선되는 결과를 가져 왔습니다. 11

syndactyly 환자의 평가는 포괄적이어야합니다. 방사선 사진을 사용한 상세한 손 검사 외에도 추가 이상을 감지하기 위해 완전한 검사가 필요합니다. 외과 적 치료는 거의 항상 기능적 및 미적 이유로 표시되지만 예외가 존재합니다. 12,13 대부분의 외과의는 숫자를 분리하는 수술이 12-18개월에 시작되어 자녀가 학교에 다닐 때까지 완료되어야 한다는 데 동의합니다. 그러나 조기 또는 이후 개입을 고려해야하는 경우가 있습니다. 12–15 세 예를 들어, 엄지 색인 syndactyly의 경우, 분리는 실질적으로 가능한 한 빨리 이루어져야합니다.

이 경우 환자는 근위 융합없이 교합 수준까지 정점 syndactyly를 나타 냈습니다. 그러나 웨빙이 원위부에서 근위부로 회귀한다는 점을 감안할 때 근위 융합이 있는 것이 더 일반적입니다. 따라서 syndactyly 릴리스는 디지털 분리 후 커미셔널 재구성을 필요로 하는 경우가 가장 많습니다.

syndactyly 릴리스의 목표는 기능적 교합을 가진 정상적인 웹 공간을 생성하고, 해제된 숫자의 원주 커버리지를 제공하고, 손의 모양을 개선하는 것입니다. 전통적으로 syndactyly 릴리스에는 디지털 분리, 절개 부위를 닫고 교합을 재구성하기 위한 국소 플랩 사용, 주로 닫을 수 없는 영역을 추가로 커버하기 위한 전층 피부 이식편이 포함됩니다. 그러나 Niranjan과 DeCarpentier가 1990 년에 새로운 방법을 처음 기술 한 이후 이식이없는 폐쇄를위한 많은 기술이 설명되었습니다. 16–25

경미한 syndactyly의 경우, 커미셔 플랩을 포기하고 단순히 z- 성형술을 사용하여 환자에게 향상된 디지털 이동성과 기능을 제공하는 것이 적절할 수 있습니다. 12 기능적 커미셔를 만들기 위해 플랩을 사용해야 할 때 외과 의사가 사용할 수 있는 많은 옵션이 있습니다. 그러나 가장 일반적으로 사용되는 플랩은 손의 등쪽에서 위에서 언급 한 넓은 플랩입니다. 10 다른 많은 유형의 플랩이 성공적으로 사용되었으며, 독자는 Braun et al.과 M. Le Hanneur et al .의 두 가지 훌륭한 리뷰로 이동하여 활용될 수 있는 다양한 플랩에 대한 심층 토론을 할 수 있습니다 . 10,11 수술의 성공과 향후 수술에 매우 중요한 것은 각 숫자에 적어도 하나의 기능적 숫자 동맥이 필요하므로 여러 수술이 필요한 경우 참조할 수 있도록 자세한 수술 기록을 보관해야 한다는 사실입니다. 13

syndactyly 방출과 관련된 합병증의 비율은 융합의 복잡성이 증가함에 따라 증가합니다. 26,27 예를 들어, 단순 syndactyly 릴리스는 종종 기능적으로 독립적 인 숫자를 효과적으로 생성하는 반면, 복잡한 syndactyly는 더 높은 비율의 구축, 흉터 및 재수술과 관련이 있습니다. 14,28 가장 흔한 급성 합병증은 표재성 수술 부위 감염이며, 다른 일반적인 급성 합병증은 피판/이식편 손실, 치유 지연 및 최근에 분리된 숫자의 허혈입니다. 11 장기적인 합병증과 관련하여 가장 흔한 것은 웹 공간의 원위 이동이며, 이를 웹 크리프라고 합니다. 29

syndactyly는 가장 흔한 손 기형 중 하나이지만 관리에 대한 이상적인 외과 적 접근 방식에 대해서는 아직 답이 없습니다. 가장 큰 미해결 논쟁 중 하나는 새로운 이식편없는 절차가 더 시도되고 진실한 방법을 대체해야하는지 여부입니다. 그러나 가장 최근의 고품질 증거는 이식편이 없는 절차보다 피부 이식편의 지속적인 사용을 선호하는 것으로 보입니다. 30,31 그럼에도 불구하고 추가적인 기증자 부위 이환율 없이 이식편 없는 시술에는 명백한 이점이 있으며, 향후 syndactyly의 외과적 관리에서 이식편 없는 기술이 수행할 역할을 정의하려면 더 많은 증거가 필요할 것입니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

1. 슈바베 GC, 문들로스 S. 선천성 손 기형의 유전학. 핸드치르 미크로치르 플라스트 치르. 2004; 36:85-97. 도이: 10.1055/S-2004-817884.

2. 만달 K, Phadke SR, Kalita J. syndactyly가있는 손가락의 선천성 백조 목 기형. 클린 디스모르폴. 2008; (2):109-11. 도이 : 10.1097 / MCD.0b013e3282f5280f.

3. Malik S, Afzal M, Gul S, Wahab A, Ahmad M. camptodactyly, clinodactyly, syndactyly 및 bifid 발가락의 상 염색체 우성 증후군. Am J Med Genet A. 2010; 152A (9):2313-7. 도이 : 10.1002 / ajmg.a.33552.

4. 선천성 손 기형 관리 2E. 애드리안 E. 플랫. 양질의 의료 출판. 1994. doi : 10.1016 / 0266-7681 (94) 90269-0

5. 파파다키스 M, 마니오스 A, 트롬포우키스 C. 서기 4세기 동안 다지증 및 신닥틸리의 외과적 치료. 2019; 119(1):64-65. doi:10.1080/00015458.2018.1534392.

6. Malik S. Syndactyly : 표현형, 유전학 및 현재 분류. 유르 J 훔 제넷. 2012; 20(8):817-824. 도이 : 10.1038 / EJHG.2012.14.

7. Cj E, Gd L. 신닥틸리. 핸드 클린. 1990; 6(4):555-575.

8. 넷셔 DT, 바움홀츠 MA. 선천성 상지 문제의 치료. 플라스트 재구성 서지. 2007;119(5):101E-129E. doi:10.1097/01.prs.0000258535.31613.43.

9. 통킹 매사추세츠. 차별화 실패 파트 I: 신닥틸리. 핸드 클린. 2009;25(2):171-193. 도이 : 10.1016 / J.HCL.2008.12.004.

10. 브라운 TL, 트로스트 JG, 페더슨 WC. 신닥틸리 릴리스. 세민 플라스트 서지. 2016;30(4):162-170. 도이 : 10.1055 / S-0036-1593478.

11. Le Hanneur M, Cambon-Binder A, Bachy M, Fitoussi F. 선천성 syndactyly의 치료. 손 수술 재활. 2020;39(3):143-153. 도이 : 10.1016 / J.Hansur.2019.12.003.

12. 울프 S, 페더슨 W, 코진 S, 코헨 M. 그린의 수술 손 수술. 7판. 엘스비어; 2016.

13. Waters P, Bae D. 소아 손 및 상지 수술. 1판. LWW; 2012. 액세스 : https://shop.lww.com/Pediatric-Hand-and-Upper-Limb-Surgery/p/9781582558707. 2020년 8월 4일에 액세스함.

14. 오다 T, 푸쉬만 AG, 정 KC. 일반적인 선천성 손 상태의 치료. 플라스트 재구성 서지. 2010;126(3):121e-133e. 도이 : 10.1097 / PRS.0b013e3181e605be.

15. Lumenta DB, Kitzinger HB, Beck H, Frey M. 간단한 syndactyly 외과 치료 후 웹 크리프, 흉터 품질 및 기능의 장기적인 결과. J 핸드 서지. 2010;35(8):1323-1329. 도이 : 10.1016 / J.JHSA.2010.04.033.

16. 니란잔 NS, 드 카르팡티에 J. syndactyly의 분할을위한 새로운 기술. 유로 J 플라스트 서지. 1990;13(3):101-104. 도이 : 10.1007 / BF00170318.

17. 보안관 MM. V-Y 등쪽 중수골 플랩 : 피부 이식없이 syndactyly를 교정하는 새로운 기술. 플라스트 재구성 서지. 1998;101(7):1861-1866. doi:10.1097/00006534-199806000-00013.

18. 아이딘 A, 오즈덴 BC. 등쪽 중수골 섬 플랩 syndactyly 치료. 앤 플라스트 서지. 2004;52(1):43-48. doi:10.1097/01.sap.0000096440.14697.e5.

19. 테오 LC, 이질. 등쪽 오각형 섬 플랩 : 직접 폐쇄를 용이하게하는 syndactyly를위한 웹 재구성 기술. 손 수술 Int J 헌신적 인 손 위로 사지 수술 relat res j 아시아 태평양 Fed Soc 외과 손 . 2004;9(2):245-252. doi:10.1142/s0218810404002339.

20. Niranjan NS, Azad SM, Fleming ANM, Liew SH. 삼엽 플랩 기술에 의한 1 차 syndactyly 교정의 장기 결과. Br J 플라스트 서지. 2005;58(1):14-21. 도이 : 10.1016 / j.bjps.2004.05.031.

21. Tan O, Atik B, Ergen D. 웹 공간 재구성을위한 VM 성형술의 다양한 사용. 앤 플라스트 서지. 2005;55(6):623-628. doi : 10.1097 / 01.sap.0000181651.66907.8f.

22. 슈 VM, 스마트 JM, 창 B. 피부 이식편 없이 syndactyly의 복구를 위한 변형된 V-Y 등쪽 중수골 플랩. 플라스트 재구성 서지. 2010;125(1):225-232. 도이 : 10.1097 / PRS.0b013e3181c49686.

23. 가오 W, 얀 H, 장 F, 외. 등쪽 오각형 국소 플랩 : 피부 이식없이 syndactyly를위한 웹 재건의 새로운 기술. 미적 플라스트 서지. 2011;35(4):530-537. 도이 : 10.1007 / S00266-011-9654-7.

24. Yildirim C, Sentürk S, Keklikçi K, Akmaz I. 성인의 등쪽 분리 V-Y 전진 플랩과 볼라 삼각형 플랩을 사용한 syndactyly 교정. 앤 플라스트 서지. 2011;67(4):357-363. 도이 : 10.1097 / SAP.0b013e3181fc055a.

25. 마츠미네 H, 요시나가 Y, 후지와라 O, 사사키 R, 타케우치 M, 사쿠라이 H. 피부 이식 없이 syndactyly를 위한 개선된 "벨 바텀" 플랩 수술 기술. 플라스트 재구성 서지. 2011;128(5):504E-509E. 도이 : 10.1097 / PRS.0b013e31822b696d.

26. 카니자레스 MF, 펠드만 L, 밀러 PE, 워터스 PM, 배 DS. 미국의 syndactyly 재건의 합병증 및 비용 : 소아 건강 정보 시스템 분석. 손 N Y N. 2017;12(4):327-334. 도이 : 10.1177 / 1558944716668816.

27. Tj M, Je H, Al L. syndactyly 및 polydactyly 수술 후 급성 합병증 발생률 : 2012 년부터 2014 년까지 국가 외과 품질 개선 프로그램 데이터베이스 분석. J 핸드 서지. 2017; 42(9):749.e1-749.e7. 도이 : 10.1016 / J.JHSA.2017.05.011.

28. Goldfarb CA, Steffen JA, Stutz CM. 복잡한 syndactyly : 미적 및 객관적인 결과. J 핸드 서지. 2012; 37(10):2068-2073. 도이 : 10.1016 / J.JHSA.2012.06.033.

29. Comer GC, Ladd AL. 선천성 손 질환의 합병증 관리. 핸드 클린. 2015; 31(2):361-375. 도이 : 10.1016 / j.hcl.2015.01.011.

30. 왕 AA, 허친슨 DT. Syndactyly 방출 : 동일한 환자에서 피부 이식편과 이식편없는 기술의 비교. J 핸드 서그 유르 Vol. 2019; 44(8):845-849. 도이 : 10.1177 / 1753193419848989.

31. 페라리 BR, 베르커 PMN. 선천성 syndactyly 수술 후 장기 만족도에 대한 횡단면 연구 : 피부 이식이 만족도에 영향을 미칩니 까? J 핸드 서그 유르 Vol. 2019; 44(3):296-303. 도이 : 10.1177 / 1753193418808183.