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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión izquierda e incisión derecha, disección y separación
  • 4. Cierre derecho y disección y separación izquierda
  • 5. Aplicación de injerto de piel
  • 6. Apósitos y férulas
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Liberación sindactilia bilateral del tercer y cuarto dedo

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

La sindactilia es una de las anomalías congénitas de la mano más frecuentes. La sindactilia se denomina simple cuando los dedos están conectados solo por tejido blando, compleja cuando una o más falanges están fusionadas. En la sindactilia complicada, hay elementos óseos adicionales entre los dígitos, lo que hace que sea difícil, si no imposible, separarse de manera segura. El paciente en este caso es un varón de 1 año de edad con sindactilia compleja de la mano izquierda y sindactilia simple de la mano derecha. Aquí, liberamos ambos lados, con el lado izquierdo que involucra un injerto de piel de espesor completo tomado del pliegue de la ingle del paciente. Este caso fue filmado durante una misión quirúrgica con la Fundación Quirúrgica Mundial en Honduras.

La sindactilia se encuentra entre las anomalías congénitas de la mano más frecuentes con una incidencia de aproximadamente 1 en 2000. 1,2,3,4 Comúnmente conocido como "dedos palmeados" es el resultado de la falla de separación de los dedos en la sexta a octava semana de vida intrauterina. 4 La sindactilia puede ocurrir como una condición aislada o en asociación con una serie de síndromes, algunos leves y otros profundos. Es dos veces más común en los hombres y afecta a una o ambas manos en igual frecuencia. 4 Puede afectar a algunos o todos los dedos, siendo la sindactilia de dedo anular largo la más frecuente. 4

La sindactilia se denomina simple cuando los dedos están conectados solo por tejido blando, compleja cuando una o más falanges están fusionadas. 4 En la sindactilia complicada, hay elementos óseos adicionales entre los dígitos, lo que hace que sea difícil, si no imposible, separarse de manera segura. 4 La sindactilia puede ser completa si se une de la web a la punta o incompleta si la unión se extiende a menos de la punta. 4

La evaluación de un paciente con sindactilia debe ser exhaustiva. Además de un examen detallado de la mano con radiografías, es necesario un examen completo para detectar anomalías adicionales si están presentes. El tratamiento quirúrgico casi siempre está indicado por razones funcionales y estéticas. La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la cirugía para separar los dedos debe comenzar a los 12-18 meses y completarse para cuando el niño asista a la escuela. 4 Una excepción sería la sindactilia del índice pulgar, que debería separarse tan pronto como sea factible en la práctica.

La técnica quirúrgica preferida, adaptada del texto excepcional del Dr. Adrian Flatt "El cuidado de las anomalías congénitas de la mano"4, se puede resumir de la siguiente manera. Los pasos principales en la operación para separar dígitos son bastante consistentes. Se producen variaciones menores, especialmente con respecto a las incisiones en la piel para la reconstrucción de la red. El procedimiento se realiza bajo anestesia general y control de torniquete.

La cirugía se organiza si hay varios dígitos involucrados. Los dígitos con longitudes desiguales se separan primero.  Esto incluiría índice de pulgar, índice largo y anillo pequeño. En los casos en que todos los dedos están involucrados, solo un lado de un dedo se separa en un momento dado para evitar el compromiso vascular.

Al separar los dedos, el paso crítico es reconstruir la red o la comisura con suficiente ancho en la ubicación correcta. Esto se logra mejor mediante un colgajo dorsal ancho que se extiende dos tercios del camino a lo largo del segmento proximal. Otro método implica el uso de aletas triangulares volar y dorsales. Un solo colgajo dorsal ancho proporcionará un ancho adecuado al espacio web y minimizará el riesgo de fluencia y contractura de la red. Distal a esto, la incisión de la piel zigzaguea hasta la punta del dedo. Las incisiones en zigzag en el aspecto palmar y dorsal del dedo deben ser imágenes especulares de tal manera que cuando se transpongan interdigiten para proporcionar una cobertura adecuada. Es útil sesgar las solapas a favor de un dígito para que se obtenga una cobertura completa en ese dígito y cualquier área en bruto se limite al otro. La primera incisión palmar se realiza como un colgajo rectangular basado en el dígito sesgado. El defecto resultante después de levantar este colgajo está cubierto por el colgajo dorsal que forma la red. El ligamento natatorio debe extirparse para permitir el posicionamiento y el asiento adecuados del colgajo dorsal y evitar la posterior fluencia de la red distal.

Se debe tener cuidado para identificar y proteger el haz neurovascular. Una bifurcación del nervio distal se puede abordar dividiendo el nervio, pero una bifurcación similar de la arteria probablemente debería dejarse intacta en lugar de sacrificar una arteria digital adecuada. Una vez que se realizan las incisiones en la piel y se identifican los haces neurovasculares, los dedos se separan sin mucha dificultad de distal a proximal. El ligamento intermetacarpiano no debe dividirse. Una vez separados, los dedos y los colgajos de la piel se desgrasan generosamente sin causar desvitalización. Esto facilitará el cierre de heridas sin tensión.

En un caso con sindactilia compleja, ambos dígitos pueden compartir una uña común. La separación implica dividir el complejo ungueal y luego recrear el pliegue ungueal en cada dígito extirpando una cuña de grasa subcutánea y suturando la piel a la placa ungueal lateral. Se describen métodos alternativos que incluyen el uso de colgajos locales y un injerto compuesto de piel y subcutáneo de un dedo del pie.  La separación de las falanges y juntas fusionadas debe llevarse a cabo con cierta precaución. La separación está justificada si hay un plano claro de separación o el puente óseo es pequeño, pero una fusión completa de falanges adyacentes probablemente debería dejarse sola y la sindactilia aceptada.

Los colgajos de piel en zigzag se transponen y suturan con suturas absorbibles 6/0. Las áreas crudas deben cubrirse con un injerto de piel de espesor completo para evitar la contractura del injerto. El injerto generalmente se extrae del área inguinal y el sitio donante se cierra principalmente.

Los dedos operados y toda la mano están cubiertos con un apósito absorbente suave no adherente diseñado para proporcionar una compresión uniforme al injerto y los dedos separados. Toda la extremidad se inmoviliza en una férula de pinza de azúcar por encima del codo y se deja sin molestar durante 2 semanas. Después del primer cambio de apósito, se aplica un apósito más ligero sin entablillar y se permite que el niño se automolice. No es raro ver pequeñas áreas de pérdida epidérmica en injertos de espesor completo y estos se volverán a epitelizar en unas pocas semanas. Si hay pérdida de injerto de espesor completo, el desbridamiento y el reinjerto deben realizarse de inmediato para evitar cicatrices y contracturas.

Los pacientes con sindactilia que involucra múltiples dígitos se someterán a una cirugía secuencial por etapas hasta que todos los dedos estén separados. A partir de entonces, el seguimiento en serie es necesario para observar la contractura recurrente, la fluencia de la red y la deformidad angular que pueden necesitar una corrección quirúrgica adicional.

Aquí se presenta el caso de un niño de 1 año con sindactilia compleja de la mano izquierda y sindactilia simple de la mano derecha. La sindactilia se conoce comúnmente como "dedos palmeados". Es un defecto congénito debido a la falla de la separación de dígitos. Los médicos han estado lidiando con esta condición desde el comienzo de la medicina moderna. 5 La mano se forma temprano en la gestación como un autópodo, que es una placa de tejido en la que las células mesenquimales se condensan en rayos de dígitos que resultan en la formación de un espacio web entre cada dígito. Normalmente, la correa retrocederá entre las 6-8 semanas de gestación de manera distal a proximal. 6 La regresión fisiológica de esta red es el resultado de la apoptosis y está bajo el control de un conjunto diverso de moléculas y vías de señalización del desarrollo. 6 El resultado normal es la formación de un espacio web entre cada dígito con una comisura que se extiende en un ángulo de 45 grados desde la falange proximal media hasta la cabeza metacarpiana. 7 La sindactilia se puede definir como una fusión variable de tejidos blandos y/o elementos osteoarticulares entre dedos adyacentes, resultante de algún grado de fracaso de los procesos de desarrollo antes mencionados. La sindactilia tiene presentaciones morfológicas muy variables, y el manejo quirúrgico exacto depende del tipo de sindactilia que presente cada paciente.

La sindactilia se puede clasificar como completa o incompleta dependiendo de la extensión de la participación del espacio web, y como simple o compleja dependiendo de los tejidos involucrados en la fusión. 7 La sindactilia simple se refiere a los casos en los que la fusión se limita solo a la afectación de los tejidos blandos, mientras que la sindactilia compleja es cuando hay uniones óseas o cartilaginosas. 8 La sindactilia también puede considerarse "complicada" cuando la fusión es más extensa que la simple fusión de lado a lado. Por ejemplo, los casos a menudo se denominan complicados cuando hay la presencia de elementos falángicos adicionales o tendones, músculos o nervios anormales en el espacio web. 9 La sindactilia asociada con un síndrome, de los cuales hay al menos 28 síndromes asociados, también se conoce generalmente como complicada. 10 El tratamiento de la sindactilia es la separación/reconstrucción quirúrgica y las técnicas se han refinado continuamente, lo que lleva a resultados cada vez mejores. 11

La evaluación de un paciente con sindactilia debe ser exhaustiva. Además de un examen detallado de la mano con radiografías, es necesario un examen completo para detectar anomalías adicionales si están presentes. El tratamiento quirúrgico casi siempre está indicado por razones funcionales y estéticas, pero existen excepciones. 12,13 La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la cirugía para separar los dedos debe comenzar a los 12-18 meses y completarse para cuando el niño asista a la escuela. Sin embargo, hay casos en los que se debe considerar una intervención más temprana o posterior. 12–15 Por ejemplo, en los casos de sindactilia del índice pulgar, la separación debe hacerse tan pronto como sea posible en la práctica.

El paciente en este caso presentó sindactilia apical sin fusión proximal al nivel de la comisura. Sin embargo, dado que las correas retroceden de manera distal a proximal, es más común que haya fusión proximal. Como tal, la liberación sindactilia con mayor frecuencia requiere una reconstrucción de la comisura después de la separación digital.

Los objetivos de la liberación de sindactilia son generar un espacio web normal con una comisura funcional, proporcionar una cobertura circunferencial de los dígitos liberados y mejorar la apariencia de la mano. Tradicionalmente, la liberación de sindactilia incluye la separación digital, el uso de colgajos locales para cerrar incisiones y reconstruir la comisura, e injertos de piel de espesor completo para una cobertura adicional de áreas que no se pueden cerrar principalmente. Sin embargo, se han descrito muchas técnicas para un cierre sin injertos desde que Niranjan y DeCarpentier describieron por primera vez su nuevo método en 1990. 16–25

En casos de sindactilia leve, puede ser apropiado renunciar a un colgajo de comisura y simplemente utilizar una z-plastia para proporcionar al paciente una mayor movilidad y función digital. 12 Hay muchas opciones a disposición del cirujano cuando la creación de una comisura funcional requiere la utilización de un colgajo; sin embargo, el colgajo más utilizado es el colgajo ancho mencionado anteriormente del dorso de la mano. 10 Muchos otros tipos de colgajos se han utilizado con éxito, y el lector puede ser dirigido a dos excelentes reseñas de Braun et al. y M. Le Hanneur et al. para una discusión en profundidad sobre los diferentes colgajos que se pueden utilizar. 10,11 De importancia crítica para el éxito de la operación, y de las operaciones futuras, es el hecho de que cada dígito requiere al menos una arteria de dígito funcional y, por lo tanto, es necesario mantener registros quirúrgicos detallados como referencia en caso de que se necesiten múltiples operaciones. 13

La tasa de complicaciones asociadas con la liberación de sindactilia aumenta con la creciente complejidad de la(s) fusión(es). 26,27 Por ejemplo, la liberación simple de sindactilia a menudo genera de manera efectiva dígitos funcionalmente independientes, mientras que la sindactilia compleja se asocia con tasas más altas de contractura, cicatrización y reoperación. 14,28 La complicación aguda más común es la infección superficial del sitio quirúrgico, y otras complicaciones agudas comunes son la pérdida de colgajo/injerto, el retraso en la cicatrización y la isquemia de los dedos recientemente separados. 11 Con respecto a las complicaciones a largo plazo, la más común es la migración distal del espacio web, que se conoce como web creep. 29

Aunque la sindactilia es una de las deformidades de la mano más comunes, todavía hay preguntas sin respuesta con respecto al enfoque quirúrgico ideal para el manejo. Uno de los mayores debates pendientes es si los procedimientos más nuevos sin injertos deberían suplantar a los métodos más probados y verdaderos. Sin embargo, la evidencia más reciente de alta calidad parece favorecer el uso continuo de injertos de piel sobre los procedimientos sin injerto. 30,31 A pesar de esto, hay un beneficio obvio para los procedimientos sin injerto sin la morbilidad adicional del sitio donante, y se necesitará más evidencia para definir el papel que desempeñarán las técnicas sin injerto en el futuro manejo quirúrgico de la sindactilia.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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