PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Linker Schnitt und rechter Schnitt, Dissektion und Trennung
  • 4. Rechtsverschluss und Linkssezieren und Trennen
  • 5. Anwendung von Hauttransplantaten
  • 6. Verbände und Schienen
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Bilaterale Syndaktylie Freisetzung des dritten und vierten Fingers

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

Syndaktylie gehört zu den häufigsten angeborenen Handanomalien. Syndaktylie wird als einfach bezeichnet, wenn die Ziffern nur durch Weichgewebe verbunden sind, komplex, wenn eine oder mehrere Phalangen verschmolzen sind. In der komplizierten Syndaktylie gibt es zusätzliche knöcherne Elemente zwischen den Ziffern, die es schwierig, wenn nicht unmöglich machen, sicher zu trennen. Der Patient ist in diesem Fall ein 1-jähriger Mann mit komplexer Syndaktylie der linken Hand und einfacher Syndaktylie der rechten Hand. Hier lösen wir beide Seiten, wobei die linke Seite ein Hauttransplantat in voller Dicke aus der Leistenfalte des Patienten enthält. Dieser Fall wurde während einer chirurgischen Mission mit der World Surgical Foundation in Honduras gefilmt.

Syndaktylie gehört mit einer Inzidenz von etwa 1 im Jahr 2000 zu den häufigsten angeborenen Handanomalien. 1,2,3,4 Allgemein als "Schwimmhäute" bezeichnet, resultiert es aus dem Versagen der Zifferntrennung in der sechsten bis achten Woche des intrauterinen Lebens. 4 Syndaktylie kann als isolierte Erkrankung oder in Verbindung mit einer Reihe von Syndromen auftreten, von denen einige mild und andere tiefgreifend sind. Es ist doppelt so häufig bei Männern und betrifft eine oder beide Hände in gleicher Häufigkeit. 4 Es kann einige oder alle Ziffern betreffen, wobei die ringlange Fingersyndaktylie am häufigsten ist. 4

Syndaktylie wird als einfach bezeichnet, wenn die Ziffern nur durch Weichgewebe verbunden sind, komplex, wenn eine oder mehrere Phalangen verschmolzen sind. 4 In der komplizierten Syndaktylie gibt es zusätzliche knöcherne Elemente zwischen den Ziffern, die es schwierig machen, wenn nicht sogar unmöglich, sicher zu trennen. 4 Syndaktylie kann vollständig sein, wenn sie von Web zu Tip verbunden wird, oder unvollständig, wenn sich die Vereinigung auf weniger als die Spitze erstreckt. 4

Die Beurteilung eines Patienten mit Syndaktylie sollte umfassend sein. Neben einer ausführlichen Handuntersuchung mit Röntgenbildern ist eine vollständige Untersuchung notwendig, um ggf. weitere Anomalien zu erkennen. Eine chirurgische Behandlung ist aus funktionellen und ästhetischen Gründen fast immer indiziert. Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass die Operation zur Trennung der Ziffern nach 12-18 Monaten beginnen und bis zum Schulbesuch des Kindes abgeschlossen sein sollte. 4 Eine Ausnahme wäre die Daumenindex-Syndaktylie, die so früh wie praktisch möglich getrennt werden sollte.

Die bevorzugte Operationstechnik, adaptiert von Dr. Adrian Flatts Ausnahmetext "The Care of Congenital Hand Anomalies"4, lässt sich wie folgt zusammenfassen. Die Hauptschritte in der Operation zum Trennen von Ziffern sind ziemlich konsistent. Geringfügige Abweichungen treten auf, insbesondere in Bezug auf Hautschnitte für die Webrekonstruktion. Das Verfahren wird unter Vollnarkose und Tourniquet-Kontrolle durchgeführt.

Die Operation wird durchgeführt, wenn mehrere Ziffern beteiligt sind. Ziffern mit ungleichen Längen werden zuerst getrennt.  Dazu gehören Daumenindex, Index-lang und ring-small. In Fällen, in denen alle Finger beteiligt sind, wird jeweils nur eine Seite einer Ziffer getrennt, um eine Gefäßkompromittierung zu vermeiden.

Beim Trennen der Finger besteht der kritische Schritt darin, das Web oder die Kommissur mit ausreichender Breite an der richtigen Stelle zu rekonstruieren. Dies wird am besten durch eine breite Rückenklappe erreicht, die sich über zwei Drittel des Weges entlang des proximalen Segments erstreckt. Eine andere Methode beinhaltet die Verwendung von dreieckigen Volleyball- und Rückenklappen. Eine einzige breite Rückenklappe verleiht dem Webspace eine ausreichende Breite und minimiert das Risiko von Schleichen und Kontrakturen. Distal dazu rutscht der Hautschnitt im Zickzack bis zur Spitze der Ziffer. Die Zickzackschnitte auf dem palmaren und dorsalen Aspekt der Ziffer sollten spiegelbildlich so sein, dass sie bei der Transposition interdigitieren, um eine angemessene Abdeckung zu gewährleisten. Es ist hilfreich, die Klappen zugunsten einer Ziffer zu verzerren, so dass eine vollständige Abdeckung in dieser einen Ziffer erreicht wird und alle rohen Bereiche auf die andere beschränkt sind. Der erste palmare Schnitt wird als rechteckige Klappe basierend auf der verzerrten Ziffer gemacht. Der resultierende Defekt nach dem Anheben dieser Klappe wird von der Rückenlappe bedeckt, die das Netz bildet. Das natatorische Band sollte herausgeschnitten werden, um eine ordnungsgemäße Positionierung und Sitzgelegenheit des Rückenlappens zu ermöglichen und ein späteres kriechendes distales Netz zu verhindern.

Es sollte darauf geachtet werden, das neurovaskuläre Bündel zu identifizieren und zu schützen. Eine distale Nervenverzweigung kann durch Spaltung des Nervs angegangen werden, aber eine ähnliche Verzweigung der Arterie sollte wahrscheinlich intakt bleiben, anstatt eine richtige digitale Arterie zu opfern. Sobald die Hautschnitte gemacht und neurovaskuläre Bündel identifiziert sind, werden die Ziffern ohne große Schwierigkeiten von distal zu proximal getrennt. Das intermetakarpale Band sollte nicht geteilt werden. Einmal getrennt, werden die Ziffern und Hautlappen großzügig entfettet, ohne eine Devitalisierung zu verursachen. Dies erleichtert einen spannungsfreien Wundverschluss.

In einem Fall mit komplexer Syndaktylie können beide Ziffern einen gemeinsamen Nagel teilen. Bei der Trennung wird der Nagelkomplex gespalten und dann die Nagelfalte in jeder Ziffer neu erstellt, indem ein Keil aus subkutanem Fett ausgeschnitten und die Haut an die seitliche Nagelplatte genäht wird. Alternative Methoden werden beschrieben, einschließlich der Verwendung von lokalen Lappen und einem zusammengesetzten Haut-subkutanen Transplantat von einer Zehe.  Die Trennung von geschmolzenen Phalangen und Gelenken muss mit einiger Vorsicht durchgeführt werden. Die Trennung ist gerechtfertigt, wenn es eine klare Trennebene gibt oder die knöcherne Brücke klein ist, aber eine vollständige Fusion benachbarter Phalangen sollte wahrscheinlich in Ruhe gelassen und die Syndaktylie akzeptiert werden.

Die Zickzack-Hautlappen werden transponiert und mit 6/0 resorbierbaren Nähten vernäht. Rohe Bereiche müssen mit einem Hauttransplantat in voller Dicke bedeckt werden, um eine Transplantatkontraktur zu vermeiden. Das Transplantat wird in der Regel aus dem Leistenbereich geerntet und die Spenderstelle ist in erster Linie geschlossen.

Die operierten Finger und die gesamte Hand sind mit einem nicht haftenden, weichen, saugfähigen Verband bedeckt, der dem Transplantat und den getrennten Fingern eine gleichmäßige Kompression verleiht. Die gesamte Extremität wird in einer Zuckertonschiene über dem Ellenbogen immobilisiert und 2 Wochen lang ungestört gelassen. Nach dem ersten Verbandswechsel wird ein leichterer Verband ohne Schienung aufgetragen und das Kind darf sich selbst mobilisieren. Es ist nicht ungewöhnlich, kleine Bereiche des epidermalen Verlustes in Volldickentransplantaten zu sehen, und diese werden in einigen Wochen wieder epithelialisieren. Wenn es zu einem Verlust des Transplantats in voller Dicke kommt, sollten Debridement und Regrafting sofort durchgeführt werden, um Narben und Kontrakturen zu vermeiden.

Patienten mit Syndaktylie mit mehreren Ziffern werden einer sequentiellen Stufoperation unterzogen, bis alle Ziffern getrennt sind. Danach ist eine serielle Nachsorge erforderlich, um auf wiederkehrende Kontrakturen, Bahnkriechen und Winkeldeformitäten zu achten, die möglicherweise eine weitere chirurgische Korrektur erfordern.

Hier ist der Fall ein 1-jähriges Kind mit komplexer Syndaktylie der linken Hand und einfacher Syndaktylie der rechten Hand. Syndaktylie wird allgemein als "Schwimmhäute" bezeichnet. Es ist ein angeborener Defekt aufgrund des Versagens der Zifferntrennung. Ärzte beschäftigen sich seit Beginn der modernen Medizin mit diesem Zustand. 5 Die Hand wird früh in der Schwangerschaft als Autopod gebildet, bei dem es sich um eine Gewebeplatte handelt, in der mesenchymale Zellen zu Ziffernstrahlen verdichten, was zur Bildung eines Webspace zwischen jeder Ziffer führt. Normalerweise wird sich das Gurtband zwischen der 6. und 8. Schwangerschaftswoche distal bis proximal zurückbilden. 6 Die physiologische Regression dieses Gurtbandes ist das Ergebnis einer Apoptose und steht unter der Kontrolle einer Vielzahl von Entwicklungssignalmolekülen und -wegen. 6 Das normale Ergebnis ist die Bildung eines Webspace zwischen jeder Ziffer mit einer Kommissur, die sich in einem 45-Grad-Winkel von der mittleren proximalen Phalanx bis zum Mittelhandknochenkopf erstreckt. 7 Syndaktylie kann als eine variable Fusion von Weichteil- und/oder osteoartikulären Elementen zwischen benachbarten Ziffern definiert werden, die sich aus einem gewissen Grad des Versagens der oben genannten Entwicklungsprozesse ergibt. Syndaktylie hat sehr unterschiedliche morphologische Darstellungen, und das genaue chirurgische Management hängt von der Art der Syndaktylie ab, die jeder Patient aufweist.

Syndaktylie kann je nach Ausmaß der Beteiligung des Webspace als vollständig oder unvollständig und je nach den an der Fusion beteiligten Geweben als einfach oder komplex klassifiziert werden. 7 Einfache Syndaktylie bezieht sich auf Fälle, in denen die Fusion nur auf die Beteiligung von Weichgewebe beschränkt ist, während komplexe Syndaktylie vorliegt, wenn knöcherne oder knorpelige Verbindungen vorhanden sind. 8 Syndaktylie kann auch als "kompliziert" angesehen werden, wenn die Fusion umfangreicher ist als die einfache Side-to-Side-Fusion. Zum Beispiel werden Fälle oft als kompliziert bezeichnet, wenn zusätzliche phalangeale Elemente oder abnormale Sehnen, Muskeln oder Nerven im Webspace vorhanden sind. 9 Die Syndaktylie im Zusammenhang mit einem Syndrom, von dem es mindestens 28 assoziierte Syndrome gibt, wird im Allgemeinen auch als kompliziert bezeichnet. 10 Die Behandlung der Syndaktylie ist eine chirurgische Trennung / Rekonstruktion, und die Techniken wurden kontinuierlich verfeinert, was zu immer besseren Ergebnissen führte. 11

Die Beurteilung eines Patienten mit Syndaktylie sollte umfassend sein. Neben einer ausführlichen Handuntersuchung mit Röntgenbildern ist eine vollständige Untersuchung notwendig, um ggf. weitere Anomalien zu erkennen. Eine chirurgische Behandlung ist aus funktionellen und ästhetischen Gründen fast immer indiziert, es gibt jedoch Ausnahmen. 12,13 Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass die Operation zur Trennung der Ziffern nach 12-18 Monaten beginnen und bis zum Schulbesuch des Kindes abgeschlossen sein sollte. Es gibt jedoch Fälle, in denen ein früheres oder späteres Eingreifen in Betracht gezogen werden sollte. 12–15 Zum Beispiel sollte in Fällen von Daumenindex-Syndaktylie die Trennung so früh wie praktisch möglich erfolgen.

Der Patient präsentierte sich in diesem Fall mit apikaler Syndaktylie ohne proximale Fusion auf dem Niveau der Kommissur. Da sich das Gurtband jedoch distal zu proximal zurückbildet, ist es häufiger, dass es zu einer proximalen Fusion kommt. Daher erfordert die Syndaktyliefreisetzung am häufigsten eine Kommissionsrekonstruktion nach der digitalen Trennung.

Die Ziele der Syndaktyliefreigabe sind es, einen normalen Webspace mit einer funktionalen Kommissur zu generieren, eine umlaufende Abdeckung der freigegebenen Ziffern zu gewährleisten und das Erscheinungsbild der Hand zu verbessern. Traditionell umfasst die Syndaktylie-Freisetzung die digitale Trennung, die Verwendung lokaler Klappen zum Schließen von Einschnitten und zur Rekonstruktion der Kommissur sowie Hauttransplantate in voller Dicke für eine zusätzliche Abdeckung von Bereichen, die nicht primär geschlossen werden können. Viele Techniken für einen transplantatfreien Verschluss wurden jedoch beschrieben, seit Niranjan und DeCarpentier ihre neuartige Methode 1990 zum ersten Mal beschrieben haben. 16 bis 25 Jahre

Bei leichter Syndaktylie kann es angebracht sein, auf eine Kommissurklappe zu verzichten und einfach eine Z-Plastik zu verwenden, um dem Patienten eine erhöhte digitale Mobilität und Funktion zu bieten. 12 Dem Chirurgen stehen viele Möglichkeiten zur Verfügung, wenn die Schaffung einer funktionellen Versicherung die Verwendung einer Klappe erfordert; Die am häufigsten verwendete Klappe ist jedoch die oben erwähnte breite Klappe vom Rücken der Hand. 10 Viele andere Arten von Klappen wurden mit Erfolg verwendet, und der Leser kann auf zwei ausgezeichnete Rezensionen von Braun et al. und M. Le Hanneur et al . für eine eingehende Diskussion über verschiedene Klappen geleitet werden, die verwendet werden können . 10,11 Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Operation und zukünftiger Operationen ist die Tatsache, dass jede Ziffer mindestens eine funktionelle Ziffernarterie erfordert und es daher notwendig ist, detaillierte chirurgische Aufzeichnungen als Referenz zu führen, falls mehrere Operationen erforderlich sind. 13

Die Rate der Komplikationen, die mit der Syndaktylenfreisetzung verbunden sind, steigt mit der zunehmenden Komplexität der Fusion (en). 26,27 Zum Beispiel erzeugt eine einfache Syndaktylenfreigabe oft effektiv funktionell unabhängige Ziffern, während komplexe Syndaktylie mit höheren Raten von Kontraktur, Narbenbildung und Reoperation verbunden ist. 14,28 Die häufigste akute Komplikation ist eine oberflächliche Infektion an der Operationsstelle, wobei andere häufige akute Komplikationen Lappen- / Transplantatverlust, verzögerte Heilung und Ischämie kürzlich getrennter Ziffern sind. 11 In Bezug auf langfristige Komplikationen ist die distale Migration des Webspace am häufigsten, die als Web-Creep bezeichnet wird. 29

Obwohl die Syndaktylie eine der häufigsten Handdeformitäten ist, gibt es noch offene Fragen zum idealen chirurgischen Behandlungsansatz. Eine der größten herausragenden Debatten ist, ob neuere pfropfenfreie Verfahren bewährtere Methoden ersetzen sollten. Die jüngste qualitativ hochwertige Evidenz scheint jedoch die fortgesetzte Verwendung von Hauttransplantaten gegenüber transplantatlosen Verfahren zu bevorzugen. 30,31 Trotzdem gibt es einen offensichtlichen Vorteil von transplantatfreien Verfahren ohne die zusätzliche Morbidität an der Spenderstelle, und es werden weitere Beweise erforderlich sein, um die Rolle zu definieren, die transplantatfreie Techniken bei der zukünftigen chirurgischen Behandlung der Syndaktylie spielen werden.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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