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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Linker Schnitt und rechter Schnitt, Dissektion und Trennung
  • 4. Rechtsverschluss und Linkssezieren und Trennen
  • 5. Anwendung von Hauttransplantaten
  • 6. Verbände und Schienen
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Bilaterale Syndaktylie Freisetzung des dritten und vierten Fingers

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

Das Amnionbandsyndrom oder Constriction-Ring-Syndrom tritt auf, wenn sich ein sich entwickelnder Fötus in den fibrösen Bändern der Fruchtblase verheddert. Manchmal können Finger und Zehen in diesen faserigen Bändern eingeklemmt werden, mit Ergebnissen, die von der Amputation der Finger bis hin zur Verschmelzung der Finger oder Zehen reichen, die als Syndaktylie bezeichnet werden. Syndaktylie gehört zu den häufigsten angeborenen Handanomalien und wird als einfach bezeichnet, wenn die Finger nur durch Weichgewebe verbunden sind, und als komplex, wenn ein oder mehrere Fingerglieder verschmolzen sind. Bei der komplizierten Syndaktylie gibt es zusätzliche knöcherne Elemente zwischen den Fingern, die eine sichere Trennung erschweren, wenn nicht sogar unmöglich machen. Der Patient in diesem Fall ist ein 1-jähriger Rüde mit komplexer Syndaktylie der linken Hand und einfacher Syndaktylie der rechten Hand. Hier werden beide Seiten freigesetzt, wobei auf der linken Seite ein Hauttransplantat in voller Dicke aus der Leistenfalte des Patienten entnommen wird. Dieser Fall wurde während einer chirurgischen Mission mit der World Surgical Foundation in Honduras gefilmt.

Syndaktylie gehört mit einer Inzidenz von etwa 1 zu 2000 zu den häufigsten angeborenen Handanomalien. 1, 2, 3, 4 Sie wird allgemein als "Schwimmhäute" bezeichnet und resultiert aus dem Versagen der Trennung der Finger in der sechsten bis achten Woche des intrauterinen Lebens. 4 Syndaktylie kann als isolierte Erkrankung oder in Verbindung mit einer Reihe von Syndromen auftreten, von denen einige mild und andere schwer sind. Sie tritt bei Männern doppelt so häufig auf und betrifft eine oder beide Hände gleich häufig. 4 Sie kann einige oder alle Finger betreffen, wobei die Syndaktylie mit dem langen Finger am häufigsten vorkommt. 4

Syndaktylie wird als einfach bezeichnet, wenn die Finger nur durch Weichgewebe verbunden sind, komplex, wenn eine oder mehrere Fingerglieder verschmolzen sind. 4 Bei einer komplizierten Syndaktylie gibt es zusätzliche knöcherne Elemente zwischen den Fingern, die es schwierig, wenn nicht unmöglich machen, sie sicher zu trennen. 4 Syndaktylie kann vollständig sein, wenn sie vom Steg zur Spitze verbunden ist, oder unvollständig, wenn sich die Vereinigung auf weniger als die Spitze erstreckt. 4

Die Beurteilung eines Patienten mit Syndaktylie sollte umfassend sein. Neben einer ausführlichen Handuntersuchung mit Röntgenbildern ist eine vollständige Untersuchung notwendig, um ggf. weitere Anomalien zu erkennen. Eine chirurgische Behandlung ist fast immer aus funktionellen und ästhetischen Gründen indiziert. Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass die Operation zur Abtrennung der Finger im Alter von 12 bis 18 Monaten beginnen und bis zum Schulbesuch des Kindes abgeschlossen sein sollte. 4 Eine Ausnahme wäre die Daumen-Zeige-Syndaktylie, die so früh wie praktisch möglich abgetrennt werden sollte.

Die bevorzugte Operationstechnik, adaptiert aus Dr. Adrian Flatts außergewöhnlichem Text "The Care of Congenital Hand Anomalies"4, kann wie folgt zusammengefasst werden. Die Hauptschritte beim Trennen von Ziffern sind ziemlich konsistent. Geringfügige Abweichungen treten auf, insbesondere in Bezug auf Hautschnitte zur Netzrekonstruktion. Der Eingriff wird unter Vollnarkose und Tourniquet-Kontrolle durchgeführt.

Die Operation wird inszeniert, wenn mehrere Ziffern beteiligt sind. Ziffern mit ungleicher Länge werden zuerst getrennt.  Dazu gehören Daumen-Index, Index-Lang und Ring-Small. In Fällen, in denen alle Finger betroffen sind, wird jeweils nur eine Seite eines Fingers getrennt, um eine Gefäßkompromittierung zu vermeiden.

Beim Trennen der Finger besteht der entscheidende Schritt darin, die Bahn oder das Gewebe mit ausreichender Breite an der richtigen Stelle zu rekonstruieren. Dies wird am besten durch einen breiten dorsalen Lappen erreicht, der sich zu zwei Dritteln entlang des proximalen Segments erstreckt. Eine andere Methode ist die Verwendung von dreieckigen volaren und dorsalen Lappen. Ein einziger breiter dorsaler Lappen sorgt für eine ausreichende Breite des Stegraums und minimiert das Risiko von Stegkriechen und -kontraktur. Distal davon verläuft der Hautschnitt im Zickzack zur Spitze des Fingers. Die Zickzack-Einschnitte auf der palmaren und dorsalen Seite des Fingers sollten spiegelbildlich sein, so dass sie bei der Transponierung ineinander greifen, um eine ausreichende Abdeckung zu gewährleisten. Es ist hilfreich, die Klappen zugunsten einer Ziffer zu verzerren, so dass eine vollständige Abdeckung in dieser einen Ziffer erreicht wird und alle Rohbereiche auf die andere Ziffer beschränkt sind. Der erste palmare Schnitt wird als rechteckiger Lappen auf der Grundlage des vorgespannten Fingers vorgenommen. Der entstehende Defekt nach dem Anheben dieses Lappens wird durch den dorsalen Lappen abgedeckt, der den Steg bildet. Das Natatorusband sollte herausgeschnitten werden, um eine korrekte Positionierung und einen korrekten Sitz des Rückenlappens zu ermöglichen und ein späteres Kriechen des distalen Stegs zu verhindern.

Es sollte darauf geachtet werden, das neurovaskuläre Bündel zu identifizieren und zu schützen. Eine Verzweigung des distalen Nervs kann durch eine Spaltung des Nervs behoben werden, aber eine ähnliche Verzweigung der Arterie sollte wahrscheinlich intakt gelassen werden, anstatt eine richtige digitale Arterie zu opfern. Sobald die Hautschnitte gemacht und die neurovaskulären Bündel identifiziert sind, werden die Finger ohne große Schwierigkeiten von distal nach proximal getrennt. Das Intermetakarpalband sollte nicht geteilt werden. Nach der Abtrennung werden die Finger und Hautlappen großzügig entfettet, ohne dass es zu einer Devitalisierung kommt. Dies ermöglicht einen spannungsfreien Wundverschluss.

In einem Fall mit komplexer Syndaktylie können sich beide Finger einen gemeinsamen Nagel teilen. Bei der Trennung wird der Nagelkomplex gespalten und dann der Nagelfalz in jedem Finger neu erstellt, indem ein Keil aus subkutanem Fett herausgeschnitten und die Haut an die seitliche Nagelplatte genäht wird. Es werden alternative Methoden beschrieben, einschließlich der Verwendung von lokalen Lappen und einem zusammengesetzten hautsubkutanen Transplantat aus einem Zeh.  Die Trennung von verschmolzenen Fingergliedern und Gelenken muss mit einiger Vorsicht erfolgen. Eine Trennung ist gerechtfertigt, wenn es eine klare Trennebene gibt oder die knöcherne Brücke klein ist, aber eine vollständige Verschmelzung benachbarter Phalangen sollte wahrscheinlich in Ruhe gelassen und die Syndaktylie akzeptiert werden.

Die Zickzack-Hautlappen werden transponiert und mit 6/0 resorbierbaren Nähten vernäht. Die rohen Bereiche müssen mit einem Hauttransplantat in voller Dicke abgedeckt werden, um eine Transplantatkontraktur zu vermeiden. Das Transplantat wird in der Regel aus dem Leistenbereich entnommen und die Spenderstelle wird primär verschlossen.

Die operierten Finger und die gesamte Hand sind mit einem nicht haftenden, weichen, saugfähigen Verband bedeckt, der eine gleichmäßige Kompression des Transplantats und der abgetrennten Finger ermöglicht. Die gesamte Gliedmaße wird in einer Zuckerzangenschiene oberhalb des Ellenbogens ruhiggestellt und 2 Wochen lang ungestört gelassen. Nach dem ersten Verbandswechsel wird ein leichterer Verband ohne Schienung angelegt und das Kind kann sich selbst mobilisieren. Es ist nicht ungewöhnlich, kleine Bereiche mit epidermalem Verlust in voller Dicke zu sehen, die sich in wenigen Wochen wieder eepithelialisieren. Wenn es zu einem Transplantatverlust in voller Dicke kommt, sollten Debridement und Retransplantat sofort durchgeführt werden, um Narben und Kontrakturen zu vermeiden.

Patienten mit Syndaktylie, die mehrere Finger betreffen, werden einer sequentiellen Operation unterzogen, bis alle Finger getrennt sind. Danach ist eine serielle Nachsorge erforderlich, um auf wiederkehrende Kontrakturen, Stegkriechen und Winkeldeformitäten zu achten, die möglicherweise eine weitere chirurgische Korrektur erfordern.

Der hier vorgestellte Fall ist ein 1-jähriges Kind mit komplexer Syndaktylie der linken Hand und einfacher Syndaktylie der rechten Hand als Folge des Amnionbandsyndroms. Ärzte beschäftigen sich seit Beginn der modernen Medizin mit dieser Erkrankung. 5 Normalerweise bildet sich das Gewebe zwischen den Fingern zwischen der 6. und 8. Schwangerschaftswoche distal bis proximal zurück. 6 Das normale Ergebnis ist die Bildung eines Webspace zwischen jedem Finger mit einer Kommissur, die sich in einem 45-Grad-Winkel von der mittleren proximalen Phalanx bis zum Mittelhandknochenkopf erstreckt. 7 Syndaktylie kann definiert werden als eine variable Verschmelzung von Weichgewebe und/oder osteoartikulären Elementen zwischen benachbarten Fingern, die aus einem gewissen Grad des Versagens der oben genannten Entwicklungsprozesse resultiert. Die Syndaktylie hat sehr unterschiedliche morphologische Erscheinungsformen, und die genaue chirurgische Behandlung hängt von der Art der Syndaktylie ab, mit der sich jeder Patient vorstellt.

Syndaktylie kann je nach Ausmaß der Webspace-Beteiligung als vollständig oder unvollständig und je nach den an der Fusion beteiligten Geweben als einfach oder komplex klassifiziert werden. 7 Die einfache Syndaktylie bezieht sich auf Fälle, in denen die Fusion nur auf die Beteiligung des Weichgewebes beschränkt ist, während eine komplexe Syndaktylie vorliegt, wenn knöcherne oder knorpelige Vereinigungen vorliegen. 8 Syndaktylie kann auch als "kompliziert" angesehen werden, wenn die Fusion umfangreicher ist als die einfache Side-to-Side-Fusion. Zum Beispiel werden Fälle oft als kompliziert bezeichnet, wenn zusätzliche Phalangealelemente oder abnorme Sehnen, Muskeln oder Nerven im Webspace vorhanden sind. 9 Syndaktylie, die mit einem Syndrom assoziiert ist, von denen es mindestens 28 assoziierte Syndrome gibt, wird im Allgemeinen auch als kompliziert bezeichnet. 10 Die Behandlung der Syndaktylie ist eine chirurgische Trennung/Rekonstruktion, und die Techniken wurden ständig verfeinert, was zu immer besseren Ergebnissen führte. 11

Die Beurteilung eines Patienten mit Syndaktylie sollte umfassend sein. Neben einer ausführlichen Handuntersuchung mit Röntgenbildern ist eine vollständige Untersuchung notwendig, um ggf. weitere Anomalien zu erkennen. Eine chirurgische Behandlung ist fast immer aus funktionellen und ästhetischen Gründen indiziert, es gibt jedoch Ausnahmen. 12, 13 Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass die Operation zur Abtrennung der Finger im Alter von 12 bis 18 Monaten beginnen und bis zum Schulbesuch des Kindes abgeschlossen sein sollte. Es gibt jedoch Fälle, in denen ein früheres oder späteres Eingreifen in Betracht gezogen werden sollte. 12–15 Uhr Zum Beispiel sollte bei einer Daumen-Zeige-Syndaktylie die Trennung so früh wie praktisch möglich erfolgen.

Die Patientin stellte sich in diesem Fall mit apikaler Syndaktylie ohne proximale Fusion auf Höhe der Kommissur vor. Da sich das Gurtband jedoch distal bis proximal zurückbildet, kommt es häufiger zu einer proximalen Fusion. Daher erfordert die Syndaktylie-Freisetzung in den meisten Fällen eine Kommissurrekonstruktion nach der digitalen Trennung.

Die Ziele von syndactyly release sind es, einen normalen Webspace mit einer funktionalen Kommissur zu generieren, eine umlaufende Abdeckung der freigegebenen Finger zu gewährleisten und das Erscheinungsbild der Hand zu verbessern. Traditionell umfasst die Syndaktylie-Freisetzung die digitale Trennung, die Verwendung von lokalen Lappen zum Verschließen von Einschnitten und zur Rekonstruktion der Kommissur sowie Hauttransplantate in voller Dicke zur zusätzlichen Abdeckung von Bereichen, die nicht primär verschlossen werden können. Seit Niranjan und DeCarpentier 1990 ihre neuartige Methode erstmals beschrieben haben, wurden jedoch viele Techniken für einen transplantatfreien Verschluss beschrieben. 16–25

Bei einer leichten Syndaktylie kann es sinnvoll sein, auf einen Kommissurappen zu verzichten und einfach eine Z-Plastik zu verwenden, um dem Patienten eine erhöhte digitale Mobilität und Funktion zu ermöglichen. 12 Dem Chirurgen stehen viele Möglichkeiten zur Verfügung, wenn die Schaffung einer funktionellen Kommissur die Verwendung eines Lappens erfordert; Der am häufigsten verwendete Flap ist jedoch der oben erwähnte breite Flap vom Handrücken aus. 10 Viele andere Arten von Klappen wurden mit Erfolg verwendet, und der Leser kann auf zwei ausgezeichnete Übersichtsarbeiten von Braun et al. und M. Le Hanneur et al . verwiesen werden, um eine eingehende Diskussion über verschiedene Klappen zu führen, die verwendet werden können . 10, 11 Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Operation und zukünftiger Operationen ist die Tatsache, dass jede Ziffer mindestens eine funktionelle Fingerarterie benötigt und es daher notwendig ist, detaillierte chirurgische Aufzeichnungen als Referenz zu führen, falls mehrere Operationen erforderlich sind. Nr. 13

Die Komplikationsrate im Zusammenhang mit der Syndaktylie-Freisetzung steigt mit zunehmender Komplexität der Fusion(en). 26, 27 Zum Beispiel erzeugt eine einfache Syndaktylie-Freisetzung oft effektiv funktionell unabhängige Finger, während eine komplexe Syndaktylie mit höheren Raten von Kontraktur, Narbenbildung und Reoperation verbunden ist. 14, 28 Die häufigste akute Komplikation ist eine oberflächliche Infektion an der Operationsstelle, andere häufige akute Komplikationen sind Lappen-/Transplantatverlust, verzögerte Heilung und Ischämie kürzlich getrennter Finger. 11 In Bezug auf langfristige Komplikationen ist die häufigste die distale Migration des Webspace, die als Web Creep bezeichnet wird. Nr. 29

Obwohl Syndaktylie eine der häufigsten Handdeformitäten ist, gibt es noch unbeantwortete Fragen bezüglich des idealen chirurgischen Ansatzes zur Behandlung. Eine der größten offenen Debatten ist, ob neuere transplantatfreie Verfahren bewährtere Methoden ersetzen sollten. Die jüngste qualitativ hochwertige Evidenz scheint jedoch die fortgesetzte Verwendung von Hauttransplantaten gegenüber transplantatlosen Verfahren zu bevorzugen. 30, 31 Trotzdem gibt es einen offensichtlichen Vorteil von transplantatfreien Verfahren ohne die zusätzliche Morbidität an der Spenderstelle, und es werden weitere Beweise erforderlich sein, um die Rolle zu definieren, die transplantatfreie Techniken bei der zukünftigen chirurgischen Behandlung der Syndaktylie spielen werden.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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