PREPRINT

  • 1. परिचय
  • 2. उदर चीरा और उदर गुहा के लिए पहुँच
  • 3. ग्रहणी के Kocherization
  • 4. प्लीहा Flexure सहित बृहदान्त्र जुटाव
  • 5. Treitz के स्नायुबंधन के आसपास अनुलग्नकों की रिहाई
  • 6. रक्त की आपूर्ति और बृहदान्त्र की लंबाई का निर्धारण
  • 7. Colonic Interposition ग्राफ्ट का निर्माण
  • 8. पेट जुटाव
  • 9. उच्छेदन और गैस्ट्रोस्टोमी साइट की मरम्मत
  • 10. बृहदान्त्र पेट के पीछे के स्थानांतरण
  • 11. सर्वाइकल चीरा और एसोफैगोस्टॉमी की लामबंदी
  • 12. सुरंग का निर्माण
  • 13. सुरंग के माध्यम से बृहदान्त्र के पारित
  • 14. ग्रीवा एसोफेगोकोलोनिक एनास्टोमोसिस
  • 15. डिस्टल कोलोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस
  • 16. गैस्ट्रोस्टोमी निर्माण
  • 17. दूरस्थ बाएँ कोलोकोलोनिक Anstomosis करने के लिए एक अधिकार के माध्यम से Colonic निरंतरता के पुनर्निर्माण
  • 18. Mesentery के बंद
  • 19. गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब प्लेसमेंट
  • 20. पेट बंद करने
  • 21. गर्भाशय ग्रीवा चीरा बंद करने
  • 22. त्वचा बंद करने
  • 23. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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एसोफेजेल एट्रेसिया के लिए कोलोनिक इंटरपोजिशन

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Yoko Young Sang, MD1; Caroll Alvarado Lemus, MD2; Domingo Alvear, MD3

1Louisiana State University Shreveport
2Mario Catarino Rivas Hospital, Honduras
3World Surgical Foundation

Transcription

अध्याय 1

आज हम एक 6 वर्षीय लड़के पर एक अनुपस्थित अन्नप्रणाली को बदलने के लिए एक कॉलोनिक इंटरपोज़िशन कर रहे हैं। हमारा रोगी एक 6 वर्षीय होंडुरान लड़का है, जिसे डाउन सिंड्रोम, या ट्राइसोमी 21 है, जो ऊपरी छाती और निचले अन्नप्रणाली में समाप्त होने वाले अन्नप्रणाली के साथ पैदा हुआ था, केवल पेट से एक नब्बिन। तो डिस्टल और समीपस्थ अन्नप्रणाली के बीच एक लंबा अंतर है। तो उन्होंने होंडुरास में यहां जो किया वह यह था कि उन्होंने एक ग्रीवा एसोफागोस्टोमी बनाई, जिसे थूक फिस्टुला के रूप में जाना जाता है, ताकि उसे अपनी लार और स्राव को एस्पिरेट करने से रोका जा सके। और एक गैस्ट्रोस्टोमी भी कर रहा है ताकि उसे खिलाया जा सके। और खिलागैस्ट्रोस्टोमी के माध्यम से, वह ऊंचाई और वजन के एक सामान्य 6 वर्षीय लड़के की तरह बढ़ने में सक्षम था। और जब हमने उसे देखा, तो वह स्वस्थ लग रहा था, और उसके पास एक वर्कअप था जिसमें पेट का एक विपरीत अध्ययन शामिल था, जिससे पता चला कि अन्नप्रणाली कभी भी निचले छोर पर नहीं बढ़ी। और उसके पास एक ईकेजी भी था, जिसे सामान्य रूप से पढ़ा गया था, और हम किसी भी दिल की बड़बड़ाहट नहीं सुन सकते थे। इसलिए हमने यह सुनिश्चित करने के लिए एक इकोकार्डियोग्राम का आदेश दिया कि उसके दिल में कोई संरचनात्मक दोष नहीं है जो इसे सर्जरी के लिए एक उच्च जोखिम बना देगा। और उसके पास कोई नहीं था। उनके पास सामान्य इकोकार्डियोग्राम था। तो आज हम आगे बढ़े और colonic interposition किया. ऑपरेशन का उद्देश्य बृहदान्त्र का उपयोग करके ऊपरी और निचले अन्नप्रणाली के बीच एक नाली बनाना है। हमें पहले पेट में जाना होगा। हमने गैस्ट्रोस्टोमी फिस्टुला को जुटाया और पेट और जिगर से सभी आसंजन जारी किए। और फिर हम आगे बढ़े और बृहदान्त्र को दाएं से बाएं तक जुटाया। और दाएं से बाएं बृहदान्त्र को जुटाकर, हम यह पहचान सकते हैं कि कौन सी रक्त आपूर्ति अंततः कोलोनिक इंटरपोजिशन के लिए मुख्य रक्त आपूर्ति होगी। और हमने मध्य शूल और सही शूल धमनी को उस बृहदान्त्र को मुख्य रक्त आपूर्ति के रूप में चुना। फिर हमने गर्दन से पेट तक एक नाभि टेप प्राप्त करके इंटरपोजिशन की लंबाई को मापा और लगभग 8 सेमी मापा। और इसलिए हम आगे बढ़े और बृहदान्त्र के शीर्ष पर नाभि टेप रखा जिसे हमने इंटरपोजिशन के लिए चुना था, और यह बृहदान्त्र के हमारे विभाजन के लिए हमारी मार्गदर्शिका थी। इसलिए हमने उस माप का उपयोग करके बृहदान्त्र को विभाजित किया, एक जीआईए स्टैपलिंग डिवाइस का उपयोग करके जो रक्तस्राव को कम करेगा और रिसाव को भी रोकेगा ताकि ऑपरेशन का क्षेत्र साफ रहे। इसलिए जब हमने जीआईए के साथ बृहदान्त्र को विभाजित किया, तो हमने बृहदान्त्र को आगे बढ़ाया और जुटाया लेकिन सीमांत धमनी को संरक्षित किया और हमारे इंटरपोजिशन की आपूर्ति करने के लिए मध्य शूल और सही शूल धमनी और नस को भी संरक्षित किया। और हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करके, हमें इस प्रक्रिया में किसी भी रक्त वाहिकाओं को लिटिगेट करने की आवश्यकता नहीं थी। हम सिर्फ हार्मोनिक scalpel के साथ जहाजों को विभाजित. और सीमांत धमनी को ऊर्जा के किसी भी संचरण को रोकते हुए, हमने रक्त वाहिकाओं को हेमोस्टैट के साथ क्लैंप किया जो सीमांत धमनी की ओर है, और फिर पोत को समीपस्थ धमनी और नस की ओर विभाजित किया, और फिर उस पोत को ऊर्जा के किसी भी संचरण को रोक दिया जिसे हम संरक्षित कर रहे हैं। फिर हमने उरोस्थि के भीतरी हिस्से और मिडिस्टिनम में फुफ्फुस के बीच एक सुरंग बनाई, और हमने अपनी उंगली के साथ स्पष्ट रूप से विच्छेदन किया, और फिर अंततः इसके अंत में एक धुंध के साथ हेमोस्टैट के साथ ताकि हम गर्दन पर जा सकें। फिर हम आगे बढ़े और गर्दन को खोला और थूक फिस्टुला, या ग्रीवा एसोफेगोस्टोमी के चारों ओर चले गए। एक बार जब हमने अन्नप्रणाली को जुटाया, तो हम आगे बढ़े और मैनुब्रियम स्टर्नी में जगह खोली और सुरंग को गर्दन से जोड़ा। और फिर इस सुरंग को बृहदान्त्र और इसकी रक्त आपूर्ति को समायोजित करने के लिए पर्याप्त चौड़ा बनाया। इसलिए, हम फिर आगे बढ़े और इस सुरंग के माध्यम से नाभि टेप लाए और फिर बृहदान्त्र को नाभि टेप में टांका ताकि हम बृहदान्त्र को गर्दन तक ला सकें। और यह अच्छी तरह से किया गया था क्योंकि हमने बृहदान्त्र को घुमाने से रोका था। क्योंकि हमने बृहदान्त्र को सुटुरकर और यह जानकर नाभि टेप का एक मार्कर बनाया कि मेसेन्टेरिक पक्ष और एंटी-मेसेन्टेरिक पक्ष कहां है। और फिर हम बृहदान्त्र को पेट से गर्दन तक ले आए। उसके बाद हमने बृहदान्त्र के लिए समीपस्थ अन्नप्रणाली को एनास्टोमोज़ किया। बेशक, अन्नप्रणाली और बृहदान्त्र के बीच लुमेन काफी भिन्नता है क्योंकि बृहदान्त्र अन्नप्रणाली से बड़ा है। लेकिन अगर आप एक विशेषज्ञ सर्जन हैं, तो आप एनास्टोमोज़ कर सकते हैं, चाहे कोई भी आकार हो और आप इसे ठीक करने की अनुमति दे सकते हैं। और अगर वह क्षेत्र भविष्य में सख्त हो जाता है, तो आप हमेशा इसे फैला सकते हैं या स्टेरॉयड इंजेक्ट कर सकते हैं और इसे फैला सकते हैं। इसलिए इसमें कोई समस्या नहीं है। और गर्दन एनास्टोमोसिस पूरा होने के बाद, हम आगे बढ़े और कम वक्रता क्षेत्र में पेट में बृहदान्त्र को एनास्टोमोज़ किया और 3-0 विक्रिल, दो परतों, 3-0 विक्रिल का उपयोग किया। और उसके बाद, गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब को फिर से डाला, गैस्ट्रोस्टोमी के लिए एक नई साइट बनाई। क्योंकि पहले, यह मध्य रेखा में था। अब यह बाएं ऊपरी चतुर्थांश में है। और एक नंबर 16 फ्रेंच फोले कैथेटर का उपयोग करना। और अंदर और फिर बाहर कई टांके के साथ कि gastrostomy ट्यूब साइट को सुरक्षित. इसके बाद, गर्दन को पहले बंद कर दिया गया था, सीवन लाइन के करीब एक नाली डाल दी गई थी, मांसपेशियों को बंद कर दिया गया था जो उजागर होते हैं, चमड़े के नीचे के ऊतकों को बंद कर देते हैं, किसी भी त्वचा को उत्पादित करते हैं जो हार्मोनिक स्केलपेल से आंशिक रूप से परिगलित होता है, और फिर विक्रिल और फिर नायलॉन के साथ सामान्य फैशन में बंद हो जाता है। प्रावरणी को पहले 0 विक्रिल के साथ बंद कर दिया गया था, इसके बाद 4-0 विक्रिल के साथ चमड़े के नीचे के ऊतक, और फिर त्वचा के लिए नायलॉन। और यह ऑपरेशन का निष्कर्ष था। ऑपरेशन के लिए रक्त की हानि जिसे मैं अनुमान लगा सकता हूं वह 50 सीसी से कम है, या उससे भी कम है। यह आश्चर्यजनक है क्योंकि यह आमतौर पर गर्दन के क्षेत्र से आसंजन के कारण एक खूनी प्रक्रिया है, साथ ही पेट को आसंजन करता है। और फिर, यदि आप एक टाई या कुछ खोने के लिए थे, तो वह खून बह जाएगा, लेकिन इस मामले में, क्योंकि हमने हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग किया था, हमारे पास शायद ही कोई रक्त हानि थी, यह इस विशेष बच्चे के लिए न्यूनतम है।

अध्याय 2

तो आप गैस्ट्रोस्टोमी के चारों ओर चीरा बनाते हैं? हम इसे बाहर निकालने जा रहे हैं। हम जाने जा रहे हैं - हम इसे संरक्षित नहीं करने जा रहे हैं क्योंकि गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब एक मिडलाइन है। इसलिए, हम नहीं जानते कि यह कहां है। ठीक। इसलिए हम इसे नीचे ले जा रहे हैं। ठीक। सुनिश्चित करें कि आप इसे कड़ी मेहनत करते हैं। और फिर आप धक्का देते हैं - इसे कड़ी मेहनत से रखें, इस तरह। सुनिश्चित करें कि आप चारों ओर नहीं चलते हैं, ठीक है? जोर से धक्का दें। यह अच्छा है। पूर्ण। इस तरफ। वह सही है। यह सही है। यह अच्छा है। बस जोर से धक्का दें। बस देखने के लिए - अब वह मिल गया है। जिस तरह से वह हार्मोनिक करता है वह अद्भुत है। यह ऐसा करने का तरीका है, ठीक है? अन्य Babcock? अच्छा। आप इसे पेट पर रखना चाहते हैं। चलो प्रावरणी में चलते हैं। इसे पुश करें। अच्छा। इसे इसके खिलाफ धक्का दें, हाँ - यह निशान ऊतक है, इसलिए यह थोड़ा और अधिक कठिन है। वहां, आप अच्छा कर रहे हैं। क्या आप चाहते हैं कि वह रक्षक को निष्फल कर दे? यह ठीक है, यह ठीक हो जाएगा। वहाँ।

ठीक है। अब हमारे पास जिगर के लिए आसंजन है। तो हम प्रावरणी के माध्यम से चला गया। हम प्रावरणी के माध्यम से चला गया? हाँ, हम अब इसके माध्यम से जा रहे हैं। ठीक है, के साथ ...? और फिर पेरिटोनियम हमने अभी खोला। अब हम पेरिटोनियल गुहा में हैं। उंगली विच्छेदन के साथ आसंजन नीचे ले लो. हम वर्तमान में gastrostomy नालव्रण और आसंजन को हटा रहे हैं। आम तौर पर यह हार्मोनिक स्केलपेल के बिना एक खूनी प्रक्रिया है। यदि आप तेज विच्छेदन का उपयोग करते हैं, तो यह खूनी हो सकता है। हाँ, यह ठीक है ... हम वैसे भी मुख्य बात में नहीं हैं, फिर भी। हम अभी भी आसंजन को नीचे ले जा रहे हैं, और वह बृहदान्त्र को चोट से बचने की कोशिश कर रहा है जो आसंजन से चिपक गया है। इसलिए अब हम यही करने की कोशिश कर रहे हैं। मुझे लगता है कि यह मोटा है। यह preperitoneal वसा है। मुझे लगता है कि यह वसा है, यह बृहदान्त्र नहीं है। यह सब ठीक है, सावधान रहना बेहतर है तो खेद व्यक्त करें। हाँ, यह अच्छा है. देखो यह मोटा है। यह एक की तरह है - नहीं, यह एक एपिगैस्ट्रिक हर्निया की तरह है। Epigastric हर्निया, मूल रूप से। देखना? यह एपिगैस्ट्रिक हर्निया है। ठीक है, नीचे जाओ। मैं सही था। अच्छा। देखिए, हमें यह मिल गया। अब यह साफ है। देखो, यह सब वसा है। देखो, तो तुम वहाँ के माध्यम से जा सकते हैं. यह एक अच्छा सबक है। देखो, वहाँ बृहदान्त्र है, देखो? और वहाँ पेट है, यहीं। अब आप पेट को गैस्ट्रोस्टोमी से जिगर का पालन करते हुए देख सकते हैं लेकिन, हम बाद में या अब इसका ख्याल रख सकते हैं।

अध्याय 3

यह ठीक है, हम देख सकते हैं - आप इसे विभाजित कर सकते हैं। हम ओमेंटम के माध्यम से जा रहे हैं। पेट को देखो। हाँ, हम आप बृहदान्त्र जुटाने के लिए जा रहे हैं. यह हमारा अगला कदम है। जितना हम कर सकते हैं उतना बृहदान्त्र। और फिर - ओह, यह एक अच्छा रक्त की आपूर्ति। पिछले एक से बेहतर है। ठीक है, पकड़ो यह इस तरह है। इसे पकड़ो। ख़ूबसूरत। ठीक। आप यहां विभाजित कर सकते हैं। यदि आप नोटिस करते हैं, तो हम रक्त वाहिकाओं को विभाजित करने के लिए हार्मोनिक का उपयोग कर रहे हैं; अन्यथा, हम clamped और बंधे होते हैं, और यह थोड़ा अधिक समय लेता है, लेकिन यहां हम इसे हार्मोनिक स्केलपेल के साथ विभाजित कर सकते हैं, और यदि आप ऐसा करते हैं तो आप किसी भी रक्तस्राव को नहीं देखेंगे। आप जा रहे हैं - ओह, पित्ताशय की थैली है। ओह, यह एक बड़ा एक है। एक फैला हुआ। ठीक है, तो - आगे बढ़ो और इसे जुटाओ। ग्रहणी, वहाँ ग्रहणी, ग्रहणी है. ग्रहणी है, अब हम बस इसे थोड़ा सा अनुप्रस्थ जुटाने जा रहे हैं। ठीक। ग्रहणी है, अभी भी। दूसरा भाग। अच्छा, चलो उस तरह से चलते हैं।

अध्याय 4

तो आप यहाँ से omentum हटा सकते हैं. इसलिए अब हम एक ओमेंटेक्टॉमी कर रहे हैं। बृहदान्त्र है कि हम transpositioning जा रहे हैं. और ये हमारे रक्त वाहिकाओं रहे हैं, आप देख सकते हैं कि - हाँ. ठीक। अच्छा। यह अभी तक उतना महत्वपूर्ण नहीं है। हम सिर्फ प्लीहा flexure करने के लिए बृहदान्त्र जुटाने कर रहे हैं, तो हम बृहदान्त्र के लिए रक्त की आपूर्ति देख सकते हैं. इसलिए हम नहीं ला सकते हैं, जैसे ही हम उस विभाजित हो जाते हैं, आप देख सकते हैं कि हम कहां हैं। यहाँ। प्लीहा flexure. हाँ। हाँ। तिल्ली है, यहीं। मुझे अपनी उंगली पर तिल्ली मिल गई। हम स्प्लेनिक फ्लेक्सर के बाद जा रहे हैं। और तिल्ली के लिए आसंजन है। क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे आपके लिए पकड़ूं? हाँ। मुझे यह मिल गया, लगभग वहां। खून बह रहा है - वहाँ खून बह रहा है, ठीक वहीं।

अध्याय 5

तो हमारे रक्त की आपूर्ति क्या है जिसे मैं चुनता हूं? कौन सा सबसे अच्छा है? ये दोनों लोग यहां एक अच्छी रक्त आपूर्ति होगी। आगे बढ़ो। इसमें से कुछ को नीचे ले लो। ट्रेट्ज़ का स्नायुबंधन। अच्छा, ठीक है।

अध्याय 6

इसलिए अगर हम संरक्षित कर सकते हैं - मध्य शूल है - मध्य। हमारे पास यह एक यहाँ है। अग्न्याशय, अग्न्याशय है। इसलिए।।। ठीक है, यहाँ और अधिक जुटाना. छोड़ दिया शूल, हाँ. और मध्य शूल। इसलिए यदि हम मुख्य रक्त आपूर्ति के रूप में बाएं शूल का उपयोग कर सकते हैं, तो हमें यह सब संरक्षित करना होगा। और फिर यह एक वहाँ ऊपर चला जाएगा। तो यह सर्जिकल सर्वाइकल एसोफेगोस्टोमी है। यह होने जा रहा है - वहाँ हम जाते हैं। और हमें बृहदान्त्र की पर्याप्त लंबाई प्राप्त करने की आवश्यकता है। हमें इतनी लंबाई की जरूरत है। ठीक है, काटें। बस इसे काटें? इसे काटें। ठीक है, अब ... इसलिए, यदि हम इस पोत को मुख्य रक्त आपूर्ति के रूप में उपयोग करते हैं और यह, तो यह यहां रहेगा, और यह वह होगा जो वहां ऊपर जाता है।

ठीक है, इसलिए हम इस रूप में संरक्षित करने की कोशिश करेंगे - आप इन जहाजों को वास्तव में काटने जा रहे हैं, दूर तक, इसलिए - ताकि सीमांत धमनी को इन दो जहाजों द्वारा अच्छी तरह से आपूर्ति की जा सके। तो हम इन दो जहाजों का उपयोग करने जा रहे हैं - ये दो लोग हमारी मुख्य रक्त आपूर्ति होने जा रहे हैं। ठीक।

अध्याय 7

इसलिए हम इसे विभाजित कर सकते हैं और फिर स्टेपल डाल सकते हैं। मैं इसे मार्कर के रूप में चिह्नित करने जा रहा हूं। ठीक है, तो क्या आप आमतौर पर ऐसा करते हैं जब आप चिह्नित करते हैं कि डिस्टल एंड या समीपस्थ अंत कहां है? हाँ, जो भी हो। ठीक। ठीक है, प्रधान. क्या कोई निश्चित कोण है जिसे आपको स्टेपल रखने की आवश्यकता है। नहीं, बस सुनिश्चित करें कि वे संरेखित हैं। और यह कि आंत्र सपाट है। और वहाँ, यह पायदान के माध्यम से चला जाता है, कि ... वे बृहदान्त्र से अब अन्नप्रणाली अनुभाग बना रहे हैं। ठीक है, फिर हम इसे धक्का देते हैं। ठीक। पूर्ण। ठीक। ठीक। अच्छा। देखें, वापस जाकर आप स्टेपल बंद कर देते हैं। ठीक है, देखते हैं? ठीक है, इसलिए अब हम कर सकते हैं - ठीक है, यह सब ठीक है। थोड़ा खून बह रहा है। यह स्टेपल लाइन से नहीं आ रहा है, यह मेसेंट्री से आ रहा है। रुको मत। ठीक है, जाने दो। यह ठीक है। इसलिए हमें यह तय करना होगा कि किसके पास बेहतर रक्त की आपूर्ति थी। ऐसा लगता है - वे सभी अच्छे हैं। मुझे लगता है कि यह सुंदर है। वे सब ठीक हैं, वे लंबे हैं। तो यह ठीक है, हम इन दो लोगों का उपयोग यहां कर सकते हैं, इसलिए हम इसे यहां विभाजित कर सकते हैं। एक हेमोस्टैट प्राप्त करें। अब मैं क्या करता हूं कि मैं इस समीपस्थ एक को क्लैंप करता हूं, और आप इसे वहां हार्मोनिक के साथ विभाजित करते हैं। ठीक है, कम से कम। अगली बार, इसे जाने दो ... पूर्ण। ठीक। एमएम हम्म, हाँ। तो हम बनाए रख रहे हैं ... सीमांत धमनी, ठीक यहाँ, देखें? तो हमारे पास पहले से ही पर्याप्त लंबाई है, देखो। बस एक और, और हम करेंगे ... ये हमारे दो लोग हैं जो हम ... हाँ, वे वही हैं जिन्हें हमने चुना है। यह काफी अच्छा है। पूर्ण।

अध्याय 8

हाँ, हमें पेट के पीछे जाना होगा, लेकिन हमें पहले पेट को जुटाना होगा। ठीक। क्या यह छोटा जिगर है, जिसे वह पकड़ रहा है - ओह! उसकी पित्ताशय की थैली विघटित हो जाती है। आप आगे बढ़ते हैं और गुजरते हैं। सुसंगत। अच्छा। ठीक है, यह सब ठीक है। पेट? नहीं, यह पेट नहीं है, यह निशान ऊतक है। ठीक। बस। हाँ, तुम ठीक हो. हाँ। ठीक है, हाँ। चिपकने वाला बंद आ रहा है। देखें? हाँ। हाँ, हाँ, मैं इसे मिल गया. वहाँ के माध्यम से सही जाओ। हम इसकी मरम्मत करने जा रहे हैं। आपको वैसे भी निशान ऊतक को हटाना होगा। यदि यह सही जगह है, तो हम एनास्टोमोसिस का उपयोग कर सकते हैं। यहाँ, देखें। जिगर, यह जिगर का हिस्सा है। नहीं यह ठीक है। हाँ, vesicula वहाँ है. वहाँ। देखें कि क्या आप बृहदान्त्र के लिए पेट के पीछे जा सकते हैं। हम उपयोग कर सकते हैं - हाँ, हम शायद एनास्टोमोसिस के लिए इसका उपयोग कर सकते हैं। पाइलोरस कहाँ है? हम जा रहे हैं - यह बहुत करीब है। हमें इसकी मरम्मत करनी होगी। हाँ, बहुत करीब है, pyloris सही वहाँ है. ठीक। देखो, तो मरम्मत, ठीक है? फिर हम यहां एक गैस्ट्रोस्टोमी करते हैं। Gastrostomy यहाँ, और फिर यहाँ बृहदान्त्र. हाँ, सही, बृहदान्त्र वहाँ. हाँ। ठीक। इसलिए।।। क्या आप इसे अभी ठीक करना चाहते हैं? हाँ, हम इसे अब मरम्मत कर सकते हैं. ठीक। हम इस उत्पाद शुल्क जा रहे हैं, उत्पाद शुल्क है कि एक के साथ ...

अध्याय 9

अच्छा। एमएम हम्म। हाँ, हम अब और की जरूरत नहीं है. हम ठीक हैं। हम इस तरफ जा सकते हैं। ठीक। नहीं, बस पूरी परत ठीक है। हाँ, बस इसे चलाने के लिए, तो आप बाधित करने के लिए जा रहे हैं. हेमोस्टैट । कोनेल सिलाई? नहीं। यह समय की बर्बादी है। ठीक। नहीं, हम ऐसा नहीं करते हैं। ठीक। नहीं, अंदर नहीं, बाहर - बस अंतर - टांके में। ओह, हाँ, नहीं, हमें इसकी आवश्यकता नहीं है। बस यहाँ जाओ। क्या कोई विशिष्ट ऊतक या एक समय है जिसे आप इंटरलॉक करते हैं? नहीं, कभी नहीं। बस चल रहा है, और फिर वह डाल सकते हैं - आप अपनी मांसपेशियों, लैम्बर्ट, भी चल रहा है यदि आप चाहते हैं डाल सकते हैं. पेट में रक्त की अच्छी आपूर्ति होती है और इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप क्या करते हैं। ठीक है। हमने इसे अनुप्रस्थ रूप से किया, पाइलोरस के इतने करीब कि हम लगभग एक ... मैं पेट को वास्तव में विकृत करने के लिए पेट की लंबाई नहीं करना चाहता। ठीक। जब हम इसे एक और परत के साथ बंद कर देते हैं, तो हम ... बृहदान्त्र का कौन सा हिस्सा है कि, डॉ. ऐलवियर? यह अनुप्रस्थ और बाएं बृहदान्त्र है। अनुप्रस्थ और बाएँ? हाँ। ओह, आप इसे लेमबर्ट जा रहे हैं? हाँ, मैं एक चल Lembert करने के लिए जा रहा हूँ. इसे नीचे धकेलें। कटौती। मैं एक और 3-0, 3-0 Vicryl की जरूरत है. वह आ रहा है। हम जो कर रहे हैं वह बंद हो रहा है जहां गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब था। और उसके बाद, हम इस बृहदान्त्र को स्थानांतरित करने जा रहे हैं जिसे हमने पेट के पीछे अलग कर दिया है। तो फिर हम गर्दन में सुरंग शुरू करने जा रहे हैं। इसे टक। वहां, आपको यह मिल गया। आप इसे काटते हैं। हेमोस्टेट या कट? काटें, काटें। ठीक।

अध्याय 10

ठीक है, पेट के पीछे, नीचे जाओ। बिल्कुल यहीं। उस स्थान को खोजें। दाएँ? जाओ उस जगह को खोजें। हाँ, ठीक है वहाँ. एमएम हम्म। ठीक। तो अब हम इसके पीछे हैं - बृहदान्त्र अब पेट के पीछे है। और इसमें खून की आपूर्ति होती है। बहुत अच्छा है, यह एक बहुत अच्छी तरह से बैठा है, से बेहतर ... आइए देखते हैं कि क्या हमें जिगर के लिए कुछ करना है। नहीं, यह अपने आप में ठीक लग रहा है। इसलिए हम सुरंग बनाना शुरू कर देंगे।

अध्याय 11

आप उरोस्थि के सामने जाने जा रहे हैं। ठीक। और मैं गर्दन में जा रहा हूँ। एलिस? अब हम गर्दन में नालव्रण को जुटा रहे हैं। सर्वाइकल एसोफेगोस्टोमी। तो हम गर्दन क्षेत्र के लिए बृहदान्त्र ला सकते हैं. अच्छा। एक छोटा सा, यहाँ। हाँ। यहाँ देखें, यहीं। मेरे पास तुम्हारा... केली।

अध्याय 12

आप पहले से ही वहाँ के माध्यम से एक ट्रैक बनाया है, या अभी तक नहीं? अभी तक नहीं, हम इसके माध्यम से सही प्रहार करने जा रहे हैं। और इसलिए आप इसे सीधे उरोस्थि पर इंगित करते हैं, इसलिए आप चोट नहीं पहुंचाते हैं ... हाँ। सी, आगे बढ़ो। हाँ। यहाँ, आप चाहते हैं। ठीक है, वहाँ। सुसंगत। आप इसे विभाजित कर सकते हैं। वहां, यह खुला है। हाँ, मैं सहमत हूँ. हाँ? हाँ। आपको यह मिला। हाँ मुझे मालूम है। लेकिन फिर मैं उसके अंदर की तरह हूँ ... यहाँ पर? अच्छा लगता है।

अध्याय 13

अभी तुम्हारा क्या चल रहा है? हम अब बृहदान्त्र को गर्दन पर ले जाने जा रहे हैं। हम टांका - कट, कटौती. मेडिकल टेप? नाभि टेप के साथ, और हम पहचान रहे हैं कि मेसेन्टेरिक पक्ष कहां है, और एंटी-मेसेन्टेरिक पक्ष कहां है। तो हम मोड़ नहीं है, हम बृहदान्त्र मोड़ नहीं है जब हम ... आप चाहते हैं कि यह सीधे ऊपर आए। हम इसे मोड़ना नहीं चाहते हैं, हाँ। हम जा रहे हैं। अब हम अब बृहदान्त्र खींच रहे हैं। यहाँ। और हम यह सुनिश्चित करते हैं कि यह मुड़ा हुआ नहीं है। इसलिए मैं इसे खिला रहा हूं। आगे बढ़ो। मैं कोशिश करने जा रहा हूँ। वह इसे खिला रही है। सुरंग में। आगे बढ़ो। ठीक है। वहां यह आता है। वह रहा। यह अच्छा लग रहा है, रंग अच्छा है। तो यह है - देखो, यह है - देखो कितना अच्छा बृहदान्त्र का रंग? बृहदान्त्र, यह बहुत अच्छा लग रहा है. बृहदान्त्र व्यवहार्य है। कोई तनाव नहीं। नहीं। हम अच्छे हैं। सुंदर। तो mesenteric पक्ष, विरोधी mestenteric. यह वहीं है। जी हाँ। ठीक। तो अब हम पेट के लिए anastomose. ठीक।

अध्याय 14

आगे बढ़ो, आगे बढ़ो। आगे बढ़ो। हेमोस्टैट? हेमोस्टैट? तो अब हम बाधित टांके का उपयोग करके एक एसोफैगो-टू-कोलोनिक एनास्टोमोसिस कर रहे हैं। विमानों का पता लगाएं और शरीर रचना विज्ञान को रखें कि यह कैसा होना चाहिए, इसलिए अन्नप्रणाली के पीछे के छोर को बृहदान्त्र के पीछे के हिस्से में सिल दिया जाएगा। तो जब भी आप इस एसोफैगस की तरह कुछ संकीर्ण बनाम कुछ बड़ा बनाम की तरह anastomosing कर रहे हैं और- ओह, जैसे वहाँ एक व्यास विसंगति है? यदि कोई विसंगति है, तो हाँ। तो वह कह रही थी कि संकीर्ण अंत पर छोटे काटने ले लो। संकीर्ण पक्ष। और फिर उस तरफ बड़ा काटता है। धन्यवाद। और आप किसी भी प्रकार के एनास्टोमोसिस के लिए ऐसा करते हैं क्योंकि - आप धमनी के लिए शिरापरक करेंगे, आप जानते हैं, किसी भी प्रकार के संवहनी एनास्टोमोसिस या किसी भी प्रकार के बृहदान्त्र या ... ठीक है, धन्यवाद। और जब आप बड़े काटने कहते हैं, जैसे कि आप अपने फेंकने के साथ यात्रा करते हैं? हाँ। ठीक। मोटाई नहीं, बड़ा? खैर, कभी-कभी यह मोटा, मोटा काटने वाला हो सकता है। ठीक। पूर्ण मोटाई काटने? एमएम हम्म। दोनों पक्ष? हाँ, दोनों पक्षों पर पूर्ण मोटाई. तो वह कह रही थी कि क्योंकि व्यास अन्नप्रणाली के लिए इतना संकीर्ण था, भविष्य में, उसे फैलाव की आवश्यकता हो सकती है। एंडोस्कोपिक फैलाव, उह हुह। एंडोस्कोप के माध्यम से। उह हहहह लेकिन अच्छी बात यह है कि बृहदान्त्र सुंदर और गुलाबी है। वह जीवित है। हाँ।

अध्याय 15

ठीक। ठीक। तो हम वहां एक जी ट्यूब डालने जा रहे हैं, इसलिए वह सिर्फ यह चिह्नित कर रही है कि जी ट्यूब कहां रखा जाए, और फिर, अब वह जानती है कि उसे एनास्टोमोसिस कहां रखना है जहां यह बहुत करीब नहीं होगा। यह जिगर के लिए एक लगाव था जिसे हमें नीचे विच्छेदन करना पड़ा। ठीक। और हाँ, यहाँ है जहाँ gastrostomy था. और इसकी मरम्मत की गई थी? हाँ। ठीक। बस IV पुल देखो. सावधान रहो डोम. [सक्शन]। आप अभी कहाँ हैं? हम पेट के लिए बृहदान्त्र anastomosing रहे हैं. ओह, पेट? हाँ जी, सर। यह एक अच्छा रंग है। एमएम हम्म। क्षमा करें। तो आप इसे एक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस कहेंगे। तो बाधित अधिक है - बहुत अधिक सुरक्षित है, है ना? इस देश में? ठीक। तो हमारे पास करने के लिए एक और एनास्टोमोसिस है, जो बृहदान्त्र के लिए बृहदान्त्र है। और फिर वसा? और फिर mesentery बंद करो. एमएम हम्म। चूषण। तो अब क्या? इसलिए हमने एनास्टोमोसिस की जांच की, और यह एक अच्छा व्यास है, इसलिए हम इसके बारे में चिंतित नहीं हैं। इसलिए वह पहले गैस्ट्रोस्टोमी करने जा रही है।

अध्याय 16

इसलिए वह यह देखने के लिए जांच कर रही है कि पेट की दीवार से कहां सटा होगा। तो वह एक पर्स-स्ट्रिंग टांके करने जा रही है। टाइम्स दो.

अध्याय 17

ठीक। हेमोस्टैट ।

अध्याय 18

वे ऊतक को बंद कर रहे हैं जो बृहदान्त्र के टुकड़ों को जोड़ता है, अनिवार्य रूप से। क्या यह एक थैली या कुछ और की तरह है? उम, की तरह की तरह - तुम कैसे mesentery का वर्णन करेंगे? उस ड्रेप की तरह जो कनेक्ट करता है ... उम, यहाँ, मैं तुम्हें एक तस्वीर दिखाता हूँ.

अध्याय 19

अब हम ऐसा कर रहे हैं। ओह, ठीक है। तो, gastrostomy ट्यूब अब. हाँ, पहले से ही गुब्बारे की जाँच करें? गुब्बारा? हाँ।

अध्याय 20

तो वह अब पेरिटोनियम को बंद कर रही है।

अब आप क्या बंद कर रहे हैं? पूर्वकाल प्रावरणी. उह हहहह ठीक है, धन्यवाद। गिनती सही है, अब? हाँ, यह पूर्ण और सही है।

अध्याय 21

Peekaboo! ओह, ठीक है, क्योंकि वह घुमाया गया है, है ना? हाँ। ठीक। नमस्कार। क्या हम गर्दन कर रहे हैं? हाँ। गर्दन बंद कर रहे हैं? हाँ। और जैसा कि आप तेजी से कटौती करते हैं, सुनिश्चित करें कि आप 2 मिमी से परे नहीं जाते हैं ताकि यह खून न बहे। ठीक है - परिधि पर सही, ठीक है। ठीक।

हाँ, यह है कि यह है. यह बहुत ज्यादा खून नहीं बहता है क्योंकि यह है ... Cauterized. यह किया गया है, हार्मोनिक ... उह हहहह कभी-कभी आप गर्दन को सीधा करते हैं और आप सिर को सीधा करते हैं, घाव होगा ... छोटे हो जाओ? जाओ - हाँ। उह हहहह

तो क्या आप गर्दन को contralateral को भी बदल देते हैं जहां आपकी मरम्मत न केवल विज़ुअलाइज़ेशन के लिए है, बल्कि जब आप गर्दन को वापस करते हैं, तो आपके पास स्वचालित रूप से थोड़ी अधिक लंबाई होती है? हाँ। कम तनाव, यहां तक कि ... कम तनाव। उहह आपको किस आकार का नायलॉन पसंद है? 3-0 नायलॉन त्वचा को बंद करने के लिए? 3-0. 3-0. ठीक है, डॉ, उन्होंने कहा कि उनके पास एक है।

इसे कस लें। ठीक है।

अध्याय 22

[कोई संवाद नहीं]।

अध्याय 23

यहां क्या होगा कि बच्चा होगा, वे शायद एक या दो दिन के लिए आईसीयू में बच्चे का निरीक्षण करेंगे। और मुझे नहीं लगता कि वह वेंटिलेटर पर है क्योंकि वह अपने दम पर सांस ले रहा है। वे शायद उसे बहिष्कृत कर देंगे और अपने दम पर साँस लेंगे। अधिकांश केंद्रों में, उनके पास इन बच्चों को कुछ समय के लिए वेंटिलेटर पर रखा गया है, दो या तीन दिनों के लिए। लेकिन हम यहां ऐसा नहीं करते हैं। यदि वे जाग रहे हैं और extubate कर रहे हैं - वे उन्हें extubate. वे सिर्फ एहतियात के लिए उन्हें आईसीयू में देखते हैं। उन्हें यह सुनिश्चित करने के लिए छाती का एक्स-रे प्राप्त करना होगा कि उनके पास न्यूमोथोरैक्स नहीं है, या आप इसे सुनने जा रहे हैं। और फिर एक सप्ताह में, आपको यह सुनिश्चित करने के लिए एक बेरियम निगल मिलता है कि एनास्टोमोसिस में कोई रिसाव नहीं है। और यदि एनास्टोमोसिस ठीक हो जाता है, तो आप उसे मुंह से खिलाना शुरू कर सकते हैं। तरल पदार्थ पहले और फिर शायद - या बाद में ठोस। और गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब का उपयोग खिलाने के लिए किया जाएगा, जबकि वह अपने पोषण के लिए पूरी तरह से नहीं खा रहा है। और फिर आप लगभग एक या दो महीने में गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब को हटा सकते हैं।