La interposición de colon para reemplazar un esófago ausente es el procedimiento de elección en los países de bajos ingresos

CAPÍTULO 1

Hoy estamos realizando una interposición de colon para reemplazar un esófago ausente en un niño de 6 años. Nuestro paciente es un niño hondureño de 6 años de edad con síndrome de Down, o trisomía 21, que nació con el esófago terminando en la parte superior del tórax y el esófago inferior, a solo una protuberancia del estómago. Por lo tanto, hay un gran espacio entre el esófago distal y el proximal. Entonces, lo que hicieron aquí en Honduras fue crear una esofagostomía cervical, conocida como fístula de saliva, para evitar que aspirara su propia saliva y secreciones. Y también realizando una gastrostomía para que pueda ser alimentado. Y a través de la gastrostomía de alimentación, pudo crecer como un niño normal de 6 años de estatura y peso. Y cuando lo vimos, se veía saludable, y le hicieron un examen, que incluyó un estudio de contraste del estómago, que mostró que el esófago nunca creció en el extremo inferior. Y también le hicieron un electrocardiograma, que se leyó normalmente, y no pudimos escuchar ningún soplo cardíaco. Así que ordenamos un ecocardiograma para asegurarnos de que no tuviera ningún defecto estructural en el corazón que lo convirtiera en un alto riesgo de cirugía. Y no tenía ninguno. Tenía un ecocardiograma normal. Así que hoy procedimos e hicimos la interposición de dos puntos. El objetivo de la operación es crear un conducto entre el esófago superior e inferior utilizando el colon. Tenemos que ir primero en el vientre. Movilizamos la fístula de gastrostomía y liberamos todas las adherencias del estómago y el hígado. Y luego procedimos y movilizamos los dos puntos de derecha a izquierda. Y al movilizar el colon de derecha a izquierda, podríamos identificar qué suministro de sangre eventualmente será el principal suministro de sangre a la interposición del colon. Y elegimos el cólico medio y la arteria cólica derecha como el principal suministro de sangre a ese colon. A continuación, medimos la longitud de la interposición colocando una cinta umbilical desde el cuello hasta el vientre y medimos unos 8 cm. Así que seguimos adelante y colocamos la cinta umbilical en la parte superior del colon que seleccionamos para la interposición, y esa fue nuestra guía para nuestra división del colon. Así que dividimos el colon usando esa medida, usando un dispositivo de grapado GIA que minimizaría el sangrado y también evitaría fugas para que el área de operación permaneciera limpia. Entonces, cuando dividimos el colon con GIA, procedimos y movilizamos el colon pero conservando la arteria marginal y también preservando el cólico medio y la arteria y vena cólica derecha para suplir nuestra interposición. Y usando el bisturí armónico, no tuvimos que litigar ningún vaso sanguíneo en el proceso. Acabamos de dividir los vasos con el bisturí armónico. Y para evitar cualquier transmisión de la energía a la arteria marginal, pinzamos los vasos sanguíneos con un hemostático que está hacia la arteria marginal, y luego dividimos el vaso hacia la arteria proximal y la vena, y luego evitamos cualquier transmisión de la energía al vaso que estamos preservando. Luego creamos un túnel entre la parte interna del esternón y la pleura en el mediastino, y diseccionamos sin rodeos con el dedo, y luego finalmente con un hemostático con una gasa en el extremo para poder ir al cuello. Luego procedimos y abrimos el cuello y rodeamos la fístula de saliva, o la esofagostomía cervical. Una vez movilizado el esófago, procedimos a abrir el espacio en el manubrium sterni y conectamos el túnel con el cuello. Y luego creó este túnel lo suficientemente ancho como para acomodar el colon y su suministro de sangre. Entonces, procedimos a llevar la cinta umbilical a través de este túnel y luego suturamos el colon a la cinta umbilical para que podamos llevar el colon hasta el cuello. Y se hizo muy bien porque evitamos que el colon se tuerciera. Porque creamos un marcador de la cinta umbilical suturando al colon y sabiendo dónde estaba el lado mesentérico y el lado antimesentérico. Y luego trajimos el colon desde el abdomen hasta el cuello. Después anastomosamos el esófago proximal al colon. Por supuesto, la luz entre el esófago y el colon es una gran variación porque el colon es más grande que el esófago. Pero si eres un cirujano experto, puedes anastomosar sin importar el tamaño y puedes dejar que se cure. Y si esa área se vuelve más estricta en el futuro, siempre puede dilatarla o inyectarse esteroides y dilatarla. Así que no hay ningún problema con eso. Y después de que se completó la anastomosis del cuello, seguimos adelante y anastomosamos el colon hasta el estómago en el área de curvatura menor y usamos Vicryl 3-0, dos capas, Vicryl 3-0. Y después de eso, el tubo de gastrostomía reinsertado, creó un nuevo sitio para la gastrostomía. Porque antes, estaba en la línea media. Ahora está en el cuadrante superior izquierdo. Y utilizando un catéter Foley francés número 16. Y aseguró el sitio de la sonda de gastrostomía con varias suturas adentro y luego afuera. A continuación, primero se cerró el cuello, colocando un drenaje cerca de la línea de sutura, se cerraron los músculos que están expuestos, se cerró el tejido subcutáneo, se extirpó la piel parcialmente necrótica del bisturí armónico y luego se cerró de manera normal con Vicryl y luego con nailon. Primero se cerró la fascia con 0 Vicryl, seguida del tejido subcutáneo con 4-0 Vicryl, y luego nylon para la piel. Y esa fue la conclusión de la operación. La pérdida de sangre para la operación que puedo suponer es menos de 50 cc, o incluso menos que eso. Es sorprendente porque este es generalmente un procedimiento sangriento debido a las adherencias del área del cuello, así como las adherencias del abdomen. Y luego, si se perdía una corbata o algo así, sangraba, pero en este caso, porque usamos el bisturí armónico, apenas tuvimos pérdida de sangre, es mínima para este niño en particular.

CAPÍTULO 2

Entonces, ¿se hace la incisión alrededor de la gastrostomía? Vamos a sacarlo. Vamos a ir, no lo vamos a preservar porque el tubo de gastrostomía es una línea media. Entonces, no sabemos dónde está. Bien. Así que vamos a quitarlo. Bien. Asegúrate de esforzarte mucho. Y luego empujas el... ponlo duro, así. Asegúrate de no moverte, ¿de acuerdo? Empuja con fuerza. Está bien. Perfecto. Por aquí. Así es. Así es. Está bien. Solo empuja con fuerza. Solo para ver, ahora lo tiene. La forma en que hace el Armónico es maravillosa. Esa es la forma de hacerlo, ¿de acuerdo? ¿El otro Babcock? Bien. Quieres ponérselo en el estómago. Vamos a la fascia. Empújalo. Bien. Empújalo contra el, sí, es tejido cicatricial, por lo que es un poco más difícil. Ahí, estás haciendo el bien. ¿Quieres que esterilice al protector? Está bien, estará bien. Allí. Está bien. Ahora tenemos la adherencia al hígado. Así que pasamos por la fascia. ¿Pasamos por la fascia? Sí, estamos pasando por eso ahora. ¿De acuerdo, con el...? Y luego el peritoneo que acabamos de abrir. Ahora estamos en la cavidad peritoneal. Elimine las adherencias con la disección de los dedos. Actualmente estamos retirando la fístula de gastrostomía y las adherencias. Normalmente, este es un procedimiento sangriento sin el bisturí armónico. Si usas una disección afilada, puede ser sangrienta. Sí, está bien, puedes cortar eso. De todos modos, no estamos en lo principal, todavía. Todavía estamos quitando las adherencias, y él está tratando de evitar lesiones en el colon que están pegadas a la adherencia. Así que eso es lo que estamos tratando de hacer ahora. Creo que eso es gordo. Es la grasa preperitoneal. Creo que es grasa, no es colon. Está bien, es mejor tener cuidado que lamentar. Sí, es bueno. Mira que es grasa. Es como una... no, es como una hernia epigástrica. Hernia epigástrica, básicamente. ¿Ver? Es una hernia epigástrica. Está bien, baja. Tenía razón. Bien. Mira, lo tenemos. Ahora está limpio. Mira, todo es grasa. Mira, entonces puedes pasar por allí. Es una buena lección. ¿Ven?, ahí está el colon, ¿ven? Y ahí está el estómago, justo aquí. Ahora se puede ver el estómago adherido al hígado desde la gastrostomía, pero de eso nos podemos encargar más adelante o ahora. Está bien, podemos mirar, puedes dividir esto. Estamos pasando por el epiplón. Mira el estómago. Sí, vamos a movilizar el colon. Ese es nuestro siguiente paso. Tanto colon como podamos. Y luego, ooh, este es un buen suministro de sangre. Mejor que la última. Sí. Está bien, espera, esto es así. Aguanta eso. Hermoso. Bien. Puedes dividir aquí. Si te fijas, estamos usando el armónico para dividir los vasos sanguíneos; de lo contrario, habríamos sujetado y atado, y eso lleva un poco más de tiempo, Pero aquí podemos dividirlo con el bisturí armónico, y no verás ningún sangrado si lo haces. Vas a... oh, ahí está la vesícula biliar. Oh, es uno grande. Uno dilatado. Está bien, entonces, adelante y movilice esto. Duodeno, hay duodeno, duodeno. Está el duodeno, ahora vamos a movilizar esto un poco de lo transversal. Bien. Todavía hay duodeno. Segunda porción. Bien, vayamos por ese camino. Así que puedes quitar el epiplón de aquí.

CAPÍTULO 3

Así que ahora estamos haciendo una omentectomía. Los dos puntos que vamos a transponer. Y estos son nuestros vasos sanguíneos, puedes ver eso, sí. Bien. Bien. Esto aún no es tan crítico. Simplemente estamos movilizando el colon hasta la flexión esplénica, para que podamos ver el suministro de sangre al colon.

CAPÍTULO 4

Así que no podemos traer, tan pronto como nos dividamos eso, pueden ver dónde estamos. Aquí. La flexión esplénica. Sí. Sí. Ahí está el bazo, justo aquí. Tengo el bazo en el dedo. Vamos tras la flexión esplénica. Y hay adherencias al bazo. ¿Quieres que te lo sostenga? Sí. Lo conseguí, casi allí. El sangrado está ahí, ahí está el sangrado, justo ahí.

CAPÍTULO 5

Entonces, ¿cuál es nuestro suministro de sangre que elijo? ¿Cuál es el mejor? Estos dos tipos aquí serían un buen suministro de sangre. Adelante. Quita algo de eso. Ligamento de Treitz.

CAPÍTULO 6

Bien, está bien. Entonces, si podemos preservar, ahí está el cólico del medio, el medio. Tenemos este aquí. Ahí está el páncreas, el páncreas. Así que... Está bien, movilízate más aquí. Cólico izquierdo, sí. Y cólicos del medio. Así que si podemos utilizar el cólico izquierdo como principal suministro de sangre, tenemos que preservar todo esto. Y luego este subiría allí. Esta es la esofagostomía cervical quirúrgica. Esto va a ser, ahí vamos. Y necesitamos obtener suficiente longitud del colon. Necesitamos esta cantidad de longitud. Está bien, corta. ¿Solo cortarlo? Córtalo. Bien, ahora... Entonces, si usamos este vaso como un suministro principal de sangre y eso, esto se quedará aquí, y este será el que suba allí. Bien, vamos a tratar de preservar lo más lejos que van a cortar estos vasos, muy lejos, para que la arteria marginal esté bien abastecida por estos dos vasos. Así que vamos a usar estos dos vasos como - estos dos tipos van a ser nuestro principal suministro de sangre. Bien.

CAPÍTULO 7

Así que podemos dividir esto y luego poner la grapa. Voy a marcar esto como un marcador. Bien, ¿normalmente haces eso cuando marcas dónde está el extremo distal o el extremo proximal? Sí, lo que sea. Bien. Está bien, grapa. ¿Hay un cierto ángulo en el que necesitas colocar las grapas? No, solo asegúrate de que estén alineados. Y que el intestino es plano. Y ahí, pasa por la muesca, que... Ahora están haciendo la sección del esófago desde el colon. Bien, entonces lo empujamos. Bien. Perfecto. Bien. Bien. Bien. Mira, al retroceder cierras las grapas. Está bien, ¿ves? Está bien, ahora podemos, está bien, está bien. Un poco de sangrado. No viene de la línea de grapas, viene del mesenterio. No te detengas. Está bien, déjalo ir. Está bien. Así que tenemos que decidir cuál tenía el mejor suministro de sangre. Parece que todos son agradables. Creo que eso es hermoso. Todos están bien, son largos. Así que está bien, podemos usar a estos dos tipos aquí, así que podemos dividirlo aquí. Consigue un hemostático. Ahora, lo que hago es sujetar este proximal, y lo divides con el Armónico allí. Está bien, mínimo. La próxima vez, déjalo... Perfecto. Bien. Mm hmm, sí. Así que estamos manteniendo el... Arteria marginal, aquí mismo, ¿ves? Así que ya tenemos suficiente longitud, mira. Solo uno más, y nosotros... Esos son nuestros dos que... Sí, esos son los que hemos elegido. Eso es suficiente. Perfecto.

CAPÍTULO 8

Sí, tenemos que ir detrás del estómago, pero primero tenemos que movilizar el estómago. Bien. ¿Es ese el pequeño hígado que él está sosteniendo... ¡ay! Su vesícula biliar está distendida. Sigues adelante y pasas. Armónico. Bien. Está bien, está bien. ¿Estómago? No, no es estómago, es tejido cicatricial. Bien. Eso es todo. Sí, estás bien. Sí. Está bien, sí. El adhesivo se desprende. ¿Ves? Sí. Sí, sí, lo tengo. Pasa por ahí. Vamos a reparar eso. De todos modos, tienes que eliminar el tejido cicatricial. Si ese es el lugar correcto, podríamos usar la anastomosis. Aquí, vea. El hígado es parte del hígado. No, está bien. Sí, la vesícula está ahí. Allí. Vea si puede ir detrás del estómago para el colon. Podemos usar, sí, podemos usar eso para tal vez la anastomosis. ¿Dónde está el píloro? Vamos a, está demasiado cerca. Tenemos que repararlo. Sí, demasiado cerca, Pyroris está justo ahí. Bien. ¿Ves?, entonces repara, ¿de acuerdo? Luego hacemos una gastrostomía aquí. Gastrostomía aquí, y luego colon aquí. Sí, correcto, dos puntos ahí. Sí. Bien. Así que... ¿Quieres repararlo ahora? Sí, podemos repararlo ahora. Bien. Vamos a extirpar esto, extirpar aquello con un...

CAPÍTULO 9

Bien. Mmmmmm. Sí, ya no lo necesitamos. Estamos bien. Podemos ir por ese camino. Bien. No, solo toda la capa está bien. Sí, solo ejecútalo, luego lo harás interrumpido. Hemostático. ¿Puntada Connell? No. Es una pérdida de tiempo. Bien. No, nosotros no hacemos eso. Bien. No, no dentro, fuera, solo entre en las suturas. Oh, sí, no, no necesitamos eso. Solo tienes que ir aquí. ¿Hay un tejido específico o un momento en el que se entrelazan? No, nunca. Solo ve a correr, y luego ella puede poner, puedes poner tu musculoso, Lambert, corriendo también si quieres. El estómago tiene un buen suministro de sangre y no importa lo que hagas. Lo hicimos transversalmente, tan cerca del píloro que estamos casi como haciendo un... No quiero hacerlo a lo largo del estómago para que el estómago se deforme realmente. Bien. Después de cerrar esto con otra capa, entonces... ¿Qué parte del colon es esa, Dr. Alvear? Es transverso y el colon izquierdo. ¿Transversal e izquierda? Sí. Oh, ¿vas a Lembert? Sí, voy a hacer una carrera de Lembert. Empújalo hacia abajo. Cortar. Necesito otro 3-0, 3-0 Vicryl. Ya viene. Lo que estamos haciendo es cerrar el lugar donde estaba la sonda de gastrostomía. Y después de eso, vamos a mover este colon que hemos aislado detrás del estómago. Entonces vamos a empezar a hacer un túnel en el cuello. Mételo. Ahí lo tienes. Cortas esto. ¿Hemostático o cortado? Cortar, cortar. Bien.

CAPÍTULO 10

Muy bien, métete debajo, detrás del estómago. Aquí mismo. Encuentra ese espacio. ¿Derecha? Ve a buscar ese espacio. Sí, ahí mismo. Mmmmmm. Bien. Así que ahora estamos detrás de esto: el colon ahora está detrás del estómago. Y ahí está el suministro de sangre. Muy bonito, este se sienta muy bien, mejor que... A ver si tenemos que hacerle algo al hígado. No, se ve bien por sí solo. Así que empezaremos a hacer el túnel.

CAPÍTULO 11

Vas a ir por delante del esternón. Bien. Y voy a entrar en el cuello. ¿Allis? Ahora estamos movilizando la fístula en el cuello. Esofagostomía cervical. Así podemos llevar el colon a la zona del cuello. Bien. Pequeña, aquí. Sí. Ver aquí, aquí mismo. Tengo tu gasa, eres... Kelly.

CAPÍTULO 12

¿Ya hiciste una pista por allí, o aún no? Todavía no, vamos a hurgar en él. Y así lo apuntas directamente hacia el esternón, para que no lastimes el... Sí. Sí, adelante. Sí. Justo aquí, quieres. Está bien, ahí. Armónico. Puedes dividirlo. Allí, está abierto. Sí, estoy de acuerdo. Sí, lo tienes. ¿Sí? Sí. Lo tienes. Lo sé. Pero luego estoy como en ella... ¿Aquí? Se siente bien.

CAPÍTULO 13

¿Cómo estás ahora? Ahora vamos a mover el colon al cuello. Suturamos el - cortar, cortar. ¿La cinta médica? Con la cinta umbilical, y estamos identificando dónde está el lado mesentérico, y dónde está el lado antimesentérico. Así que no retorcemos, no retorcemos el colon cuando... Quieres que salga recto. No queremos que se tuerza, sí. Aquí vamos. Ahora estamos tirando de los dos puntos. Aquí. Y nos aseguramos de que no esté retorcido. Así que lo estoy alimentando. Adelante. Voy a intentarlo. Ella lo está alimentando. En el túnel. Adelante. Está bien. Ahí viene. Ahí está. Se ve bien, el color es agradable. Así que este es el - ¿ves, este es el - ves qué bonito color del colon? El colon, se ve muy bonito. El colon es viable. Sin tensión. No. Estamos bien. Muy bien. Tan mesentérico lado, anti-mestentérico. Está justo ahí. Correcto. Bien. Así que ahora anastomosamos al estómago. Bien.

CAPÍTULO 14

Adelante, adelante. Adelante. ¿Hemostático? ¿Hemostático? Así que ahora estamos haciendo una anastomosis de esófago a colon usando suturas interrumpidas. Determine los planos y mantenga la anatomía como se supone que debe ser, de modo que el extremo posterior del esófago se cose a la parte posterior del colon. Entonces, cada vez que estás anastomosando como algo estrecho frente a algo más grande como este esófago y el... ¿Oh, como si hubiera una discrepancia de diámetro? Si hay una discrepancia, sí. Así que ella estaba diciendo que tomara bocados más pequeños en el extremo estrecho. El lado más estrecho. Y luego picaduras más grandes de ese lado. Gracias. Y eso se hace para cualquier tipo de anastomosis porque, se hace de vena a arterial, ya sabes, cualquier tipo de anastomosis vascular o cualquier tipo de colon o... De acuerdo, gracias. ¿Y cuando dices bocados más grandes, como la distancia que recorres con tu lanzamiento? Sí. Bien. ¿No grosor, grande? Bueno, a veces pueden ser picaduras más gruesas, más gruesas. Bien. ¿Bocados de espesor completo? Mmmmmm. ¿Ambos lados? Sí, espesor completo en ambos lados. Así que ella decía que debido a que el diámetro era tan estrecho para el esófago, en el futuro, podría necesitar dilatación. Dilatación endoscópica, ajá. A través del endoscopio. Ajá. Pero lo bueno es que el colon es hermoso y rosado. Está [vivo]. Sí.

CAPÍTULO 15

Bien. Bien. Así que vamos a poner un tubo G allí, para que ella esté marcando dónde poner el tubo G, y luego, ahora sabe dónde poner su anastomosis donde no estará demasiado cerca. Se trataba de un accesorio al hígado que tuvimos que diseccionar. Bien. Y sí, aquí es donde estaba la gastrostomía. ¿Y se reparó? Sí. Bien. Basta con observar el tirón intravenoso. Ten cuidado Dom. [Succión]. ¿Dónde estás? Estamos anastomosando el colon al estómago. ¿El estómago? Sí, señor. Es un color bonito. Mmmmmm. Arrepentido. Así que se podría decir que se trata de una anastomosis de extremo a lado. Así que interrumpido es más, mucho más seguro, ¿verdad? ¿En este país? Bien. Así que tenemos que hacer una anastomosis más, que es el colon con colon. ¿Y luego la grasa? Y luego cierra el mesenterio. Mmmmmm. Succión.

CAPÍTULO 16

¿Y ahora qué? Así que revisamos la anastomosis, y tiene un buen diámetro, así que no estamos preocupados por eso. Así que ella va a hacer la gastrostomía primero. Hemostático.

CAPÍTULO 17

Están cerrando el tejido que conecta las piezas del colon, esencialmente. ¿Es como un saco o algo así? Um, algo así como... ¿cómo describirías el mesenterio? Como la cortina que conecta... mmm, aquí, te mostraré una foto.

CAPÍTULO 18

Por lo tanto, está revisando para ver dónde estará el estómago adyacente a la pared abdominal. Así que va a hacer una sutura de bolsa por dos. Eso es lo que estamos haciendo ahora. Oh, está bien. Entonces, el tubo de gastrostomía ahora. Sí, ¿ya revisas el globo? ¿El globo? Sí.

CAPÍTULO 19

Así que ahora está cerrando el peritoneo. ¿Qué vas a cerrar ahora? La fascia anterior. Ajá. De acuerdo, gracias. ¿El conteo es correcto, ahora? Sí, está completo y es correcto.

CAPÍTULO 20

¡Peekaboo! Oh, claro, porque ha rotado, ¿verdad? Sí. Bien. Hola. ¿Estamos haciendo cuello? Sí. ¿Cerrando el cuello? Sí. Y a medida que cortes bruscamente, asegúrate de no pasar de 2 mm para que no sangre. Está bien, justo en el perímetro, está bien. Bien. Sí, eso es todo. No sangrará demasiado porque es... Cauterizado. Ha sido, Armónico... Ajá. A veces se endereza el cuello y se endereza la cabeza, la herida... ¿Hacerse más pequeño? Obtener, sí. Ajá. Pero está bien, ella se las arreglará. Entonces, ¿también gira el cuello contralateral hacia donde está su reparación, no solo para la visualización, sino que cuando gira el cuello hacia atrás, automáticamente tiene un poco más de longitud? Sí. Menos tensión, incluso... Menos tensión. Ajá, está bien. ¿Qué tamaño de nailon te gusta? ¿3-0 nylon para cerrar la piel? 3-0. 3-0. Está bien, doctor, dijeron que tienen uno. Apriétalo. Está bien.

CAPÍTULO 21

[No hay diálogo.]

CAPÍTULO 22

Lo que sucederá aquí es que el niño probablemente observará al niño en la UCI durante uno o dos días. Y no creo que esté conectado a un respirador porque está respirando por sí mismo. Probablemente lo extubarán y respirará por sí mismo. La mayoría de los centros tienen a estos niños conectados a un respirador durante un tiempo, durante dos o tres días. Pero aquí no hacemos eso. Si están despiertos y extuban, los extuban. Solo los vigilan en la UCI por precaución. Van a tener que hacerle una radiografía de tórax para asegurarse de que no tenga un neumotórax, o puedes escucharlo. Y luego, en una semana, se le administra una deglución de bario para asegurarse de que no haya fugas en la anastomosis. Y si la anastomosis se cura, puedes empezar a alimentarlo por vía oral. Primero líquidos y luego tal vez, o sólidos después. Y la sonda de gastrostomía se usará para alimentarse mientras no esté comiendo completamente para su nutrición. Y luego puede retirar la sonda de gastrostomía en aproximadamente uno o dos meses.