Interposición colónica para la atresia esofágica

CAPÍTULO 1

Hoy estamos realizando una interposición colónica para reemplazar un esófago ausente en un niño de 6 años. Nuestro paciente es un niño hondureño de 6 años que tiene síndrome de Down, o trisomía 21, que nació con el esófago terminando en la parte superior del pecho y la parte inferior del esófago, solo un nubbin del estómago. Así que hay una larga brecha entre el esófago distal y proximal. Entonces, lo que hicieron aquí en Honduras fue crear una esofagostomía cervical, conocida como fístula escupida, para evitar que aspirara su propia saliva y secreciones. Y también realizarle una gastrostomía para que pueda ser alimentado. Y a través de la gastrostomía de alimentación, pudo crecer como un niño normal de 6 años de altura y peso. Y cuando lo vimos, se veía sano, y tuvo un estudio que incluyó un estudio de contraste del estómago, que mostró que el esófago nunca creció en el extremo inferior. Y también tenía un electrocardiograma, que se leía como normal, y no podíamos escuchar ningún soplo cardíaco. Así que ordenamos un ecocardiograma para asegurarnos de que no tenga ningún defecto estructural en su corazón que lo convierta en un alto riesgo de cirugía. Y no tenía ninguno. Se le realizó un ecocardiograma normal. Así que hoy procedimos e hicimos la interposición colónica. El objetivo de la operación es crear un conducto entre el esófago superior e inferior utilizando el colon. Tenemos que ir en el vientre primero. Movilizamos la fístula de gastrostomía y liberamos todas las adherencias del estómago y el hígado. Y luego procedimos y movilizamos el colon de derecha a izquierda. Y al movilizar el colon de derecha a izquierda, podríamos identificar qué suministro de sangre eventualmente será el principal suministro de sangre a la interposición colónica. Y elegimos el cólico medio y la arteria cólica derecha como el principal suministro de sangre a ese colon. Luego medimos la longitud de la interposición obteniendo una cinta umbilical desde el cuello hasta el vientre y medimos unos 8 cm. Y así seguimos adelante y colocamos la cinta umbilical en la parte superior del colon que seleccionamos para la interposición, y esa fue nuestra guía para nuestra división del colon. Así que dividimos el colon usando esa medición, usando un dispositivo de grapado GIA que minimizaría el sangrado y también evitaría fugas para que el área de operación permaneciera limpia. Entonces, cuando dividimos el colon con GIA, procedimos y movilizamos el colon pero preservando la arteria marginal y también preservando el cólico medio y la arteria y vena cólica derecha para suministrar nuestra interposición. Y usando el bisturí armónico, no tuvimos que litigar ningún vaso sanguíneo en el proceso. Acabamos de dividir los vasos con el bisturí armónico. Y evitando cualquier transmisión de la energía a la arteria marginal, sujetamos los vasos sanguíneos con un hemostático que está hacia la arteria marginal, y luego dividimos el vaso hacia la arteria proximal y la vena, y luego evitamos cualquier transmisión de energía al vaso que estamos preservando. Luego creamos un túnel entre la parte interna del esternón y la pleura en el mediastino, y diseccionamos sin rodeos con nuestro dedo, y luego finalmente con un hemostático con una gasa al final del mismo para que podamos ir al cuello. Luego procedimos y abrimos el cuello y rodeamos la fístula escupida, o la esofagostomía cervical. Una vez que movilizamos el esófago, procedimos y abrimos el espacio en el manubrium sterni y conectamos el túnel al cuello. Y luego creó este túnel lo suficientemente ancho como para acomodar el colon y su suministro de sangre. Entonces, luego procedimos y trajimos la cinta umbilical a través de este túnel y luego suturamos el colon a la cinta umbilical para que podamos llevar el colon hasta el cuello. Y se hizo muy bien porque evitamos que el colon se torciera. Porque creamos un marcador de la cinta umbilical suturando al colon y sabiendo dónde está el lado mesentérico y el lado antihistentérico. Y luego trajimos el colon desde el abdomen hasta el cuello. Después de eso anastomosamos el esófago proximal al colon. Por supuesto, la luz entre el esófago y el colon es una gran variación porque el colon es más grande que el esófago. Pero si usted es un cirujano experto, puede anastomose sin importar el tamaño y puede permitir que se cure. Y si esa área se vuelve estricta en el futuro, siempre puede dilatarla o inyectar esteroides y dilatarla. Así que no hay ningún problema con eso en absoluto. Y después de que se completó la anastomosis del cuello, seguimos adelante y anastomos el colon hasta el estómago en el área de curvatura menor y usando 3-0 Vicryl, dos capas, 3-0 Vicryl. Y después de eso, el tubo de gastrostomía reinsertado, creó un nuevo sitio para la gastrostomía. Porque antes, estaba en la línea media. Ahora está en el cuadrante superior izquierdo. Y usando un catéter de Foley francés número 16. Y aseguró ese sitio del tubo de gastrostomía con varias suturas dentro y luego afuera. Después de eso, el cuello se cerró primero, colocando un drenaje cerca de la línea de sutura, cerró los músculos que están expuestos, cerró el tejido subcutáneo, extirpó cualquier piel que sea parcialmente necrótica del bisturí armónico y luego se cerró de la manera normal con Vicryl y luego nylon. La fascia se cerró primero con 0 Vicryl, seguido por el tejido subcutáneo con 4-0 Vicryl, y luego nylon para la piel. Y esa fue la conclusión de la operación. La pérdida de sangre para la operación que puedo suponer es inferior a 50 cc, o incluso menor que eso. Es sorprendente porque este es generalmente un procedimiento sangriento debido a las adherencias del área del cuello, así como las adherencias del abdomen. Y luego, si perdieras una corbata o algo así, sangraría, pero en este caso, debido a que usamos el bisturí armónico, apenas tuvimos pérdida de sangre, es mínima para este niño en particular.

CAPÍTULO 2

¿Entonces haces la incisión alrededor de la gastrostomía? Lo vamos a sacar. Vamos a ir, no lo vamos a preservar porque el tubo de gastrostomía es una línea media. Entonces, no sabemos dónde está. Bien. Así que vamos a eliminarlo. Bien. Asegúrate de empujarlo con fuerza. Y luego empujas el - ponlo con fuerza, así. Asegúrate de no moverte, ¿de acuerdo? Empuja con fuerza. Está bien. Perfecto. Por aquí. Así es. Eso es correcto. Está bien. Solo empuja con fuerza. Solo para ver, ahora lo tiene. La forma en que hace el armónico es maravillosa. Esa es la forma de hacerlo, ¿de acuerdo? ¿El otro Babcock? Bien. Quieres ponerlo en el estómago. Vamos en la fascia. Empujarlo. Bien. Empujarlo contra el, sí, es tejido cicatricial, por lo que es un poco más difícil. Allí, lo estás haciendo bien. ¿Quieres que esterilice el protector? Está bien, estará bien. Allí.

Está bien. Ahora tenemos la adhesión al hígado. Así que pasamos por la fascia. ¿Pasamos por la fascia? Sí, lo estamos pasando ahora. ¿De acuerdo, con el...? Y luego el peritoneo que acabamos de abrir. Ahora estamos en la cavidad peritoneal. Elimine las adherencias con la disección de los dedos. Actualmente estamos eliminando la fístula de gastrostomía y las adherencias. Normalmente este es un procedimiento sanguinolento sin el bisturí armónico. Si usa una disección aguda, puede ser sanguinolenta. Sí, está bien... De todos modos, no estamos en lo principal, todavía. Todavía estamos eliminando adherencias, y él está tratando de evitar lesiones en el colon que están pegadas a la adhesión. Así que eso es lo que estamos tratando de hacer ahora. Creo que eso es gordo. Es grasa preperitoneal. Creo que es grasa, no es colon. Está bien, es mejor tener cuidado que lamentarlo. Sí, es bueno. Mira que es grasa. Es como un - no, es como una hernia epigástrica. Hernia epigástrica, básicamente. ¿Ver? Es hernia epigástrica. Está bien, baja. Tenía razón. Bien. Mira, lo tenemos. Ahora está limpio. Mira, todo es gordo. Mira, entonces puedes pasar por allí. Es una buena lección. Mira, ahí está el colon, ¿ves? Y ahí está el estómago, aquí mismo. Ahora puedes ver el estómago adherido al hígado desde la gastrostomía Pero, podemos encargarnos de eso más tarde o ahora.

CAPÍTULO 3

Está bien, podemos mirar, puedes dividir esto. Estamos pasando por el epiplón. Ver el estómago. Sí, vamos a movilizar el colon. Ese es nuestro siguiente paso. Tanto colon como podamos. Y luego, oh, este es un buen suministro de sangre. Mejor que la anterior. Está bien, sostenga que esto es así. Sostenlo. Hermoso. Bien. Puedes dividir aquí. Si te das cuenta, estamos usando el armónico para dividir los vasos sanguíneos; de lo contrario, habríamos sujetado y atado, y eso lleva un poco más de tiempo, pero aquí podemos dividirlo con el bisturí armónico, y no verás ningún sangrado si lo haces. Vas a - oh, ahí está la vesícula biliar. Oh, es uno grande. Una dilatada. Bien, entonces, adelante y movilice esto. Duodeno, hay duodeno, duodeno. Hay duodeno, ahora solo vamos a movilizar esto un poco de lo transversal. Bien. Hay duodeno, todavía. Segunda parte. Bien, vamos por ese camino.

CAPÍTULO 4

Así que puedes quitar el epiplón de aquí. Así que ahora estamos haciendo una omentectomía. Los dos puntos que vamos a estar transposicionando. y estos son nuestros vasos sanguíneos, puedes ver eso, sí. Bien. Bien. Esto aún no es tan crítico. Solo estamos movilizando el colon hasta la flexión esplénica, para que podamos ver el suministro de sangre al colon. Así que no podemos traer, tan pronto como nos dividamos, puedes ver dónde estamos. Aquí. La flexión esplénica. Sí. Sí. Está el bazo, aquí mismo. Tengo el bazo en el dedo. Vamos tras la flexión esplénica. Y hay adherencias al bazo. ¿Quieres que lo sostenga por ti? Sí. Lo conseguí, casi allí. El sangrado está ahí, está el sangrado, allí mismo.

CAPÍTULO 5

Entonces, ¿cuál es nuestro suministro de sangre que elijo? ¿Cuál es el mejor? Estos dos tipos aquí serían un buen suministro de sangre. Adelante. Quita algo de eso. Ligamento de Treitz. Bien, está bien.

CAPÍTULO 6

Entonces, si podemos preservar, está el cólico medio, el medio. Tenemos este aquí. Está el páncreas, el páncreas. Así que... Bien, movilice más aquí. Cólico izquierdo, sí. Y cólico medio. Entonces, si podemos usar el cólico izquierdo como el principal suministro de sangre, tenemos que preservar todo esto. Y luego este subiría allí. Así que esta es la esofagostomía cervical quirúrgica. Esto va a ser, ahí vamos. Y necesitamos obtener suficiente longitud del colon. Necesitamos tanta longitud. De acuerdo, corte. ¿Solo cortarlo? Córtelo. Bien, ahora ... Entonces, si usamos este vaso como suministro principal de sangre y eso, este se quedará aquí, y este será el que suba allí.

De acuerdo, así que trataremos de preservar como, vas a cortar estos vasos realmente, muy lejos, para que la arteria marginal esté bien abastecida por estos dos vasos. Así que vamos a usar estos dos vasos como- estos dos tipos van a ser nuestro principal suministro de sangre. Bien.

CAPÍTULO 7

Así que podemos dividir esto y luego poner el elemento básico. Voy a marcar esto como un marcador. Bien, entonces, ¿normalmente haces eso cuando marcas dónde está el extremo distal o el extremo proximal? Sí, lo que sea. Bien. De acuerdo, grapa. ¿Hay un cierto ángulo que necesita para colocar las grapas? No, solo asegúrate de que estén alineados. Y que el intestino es plano. Y ahí, pasa por el notch, que... Están haciendo la sección del esófago ahora desde el colon. De acuerdo, entonces lo empujamos. Bien. Perfecto. Bien. Bien. Bien. Mira, al volver atrás cierras las grapas. De acuerdo, ¿ves? Muy bien, así que ahora podemos, está bien, está bien. Un poco de sangrado. No viene de la línea de grapas, viene del mesenterio. No te detengas. Está bien, déjalo ir. Está bien. Así que tenemos que decidir cuál tenía el mejor suministro de sangre. Parece que todos son agradables. Creo que eso es hermoso. Todos están bien, son largos. Así que está bien, podemos usar a estos dos tipos aquí, para que podamos dividirlo aquí. Consigue un hemostático. Ahora lo que hago es sujetar este proximal, y lo divides con el armónico allí. De acuerdo, mínimo. La próxima vez, déjalo ... Perfecto. Bien. Mm hmm, sí. Así que estamos manteniendo el... Arteria marginal, aquí mismo, ¿ves? Así que ya tenemos suficiente longitud, mira. Solo uno más, y vamos a... Esos son nuestros dos que... Sí, esos son los que hemos elegido. Eso es lo suficientemente bueno. Perfecto.

CAPÍTULO 8

Sí, tenemos que ir detrás del estómago, pero primero tenemos que movilizar el estómago. Bien. Es ese el pequeño hígado, que está sosteniendo, ¡ay! Su vesícula biliar está distendida. Sigues adelante y sigues adelante. Armónico. Bien. Está bien, está bien. ¿Estómago? No, no es estómago, es tejido cicatricial. Bien. Eso es todo. Sí, estás bien. Sí. De acuerdo, sí. Adhesivo que se desprende. ¿Ves? Sí. Sí, sí, lo tengo. Ve por allí mismo. Vamos a reparar eso. Tienes que eliminar el tejido cicatricial de todos modos. Si ese es el lugar correcto, podríamos usar la anastomosis. Aquí, ver. Hígado, eso es parte del hígado. No, está bien. Sí, vesicula está ahí. Allí. Vea si puede ir detrás del estómago para el colon. Podemos usar, sí, podemos usar eso para tal vez la anastomosis. ¿Dónde está el píloro? Vamos a hacerlo, está demasiado cerca. Tenemos que repararlo. Sí, demasiado cerca, pyloris está ahí mismo. Bien. Mira, así que repara, ¿de acuerdo? Luego hacemos una gastrostomía aquí. Gastrostomía aquí, y luego colon aquí. Sí, correcto, colon allí. Sí. Bien. Así que... ¿Quieres repararlo ahora? Sí, podemos repararlo ahora. Bien. Vamos a extirpar esto, excise aquello con un...

CAPÍTULO 9

Bien. Mm hmm. Sí, ya no necesitamos eso. Estamos bien. Podemos ir por ese camino. Bien. No, solo toda la capa está bien. Sí, solo ejecútalo, entonces vas a hacer interrumpido. Hemostático. ¿Puntada de Connell? No. Es una pérdida de tiempo. Bien. no, no hacemos eso. Bien. No, no dentro, fuera, solo inter, en las suturas. Oh, sí, no, no necesitamos eso. Sólo tienes que ir aquí. ¿Hay un tejido específico o un momento en el que se entrelaza? No, nunca. Simplemente sal a correr, y luego ella puede poner, puedes poner tu musculoso, Lambert, corriendo también si quieres. El estómago tiene un buen suministro de sangre y no hace ninguna diferencia lo que haces. Está bien. Lo hicimos transversalmente, tan cerca del píloro que somos casi como haciendo un... No quiero hacerlo a lo largo del estómago para que el estómago realmente se deforme. Bien. Después de cerrar esto con otra capa, entonces ... ¿Qué parte del colon es esa, Dr. Alvear? Es transversal y colon izquierdo. ¿Transversal e izquierda? Sí. Oh, ¿vas a Lembert? Sí, voy a hacer un Lembert corriendo. Empujarlo hacia abajo. Cortar. Necesito otro 3-0, 3-0 Vicryl. Ya viene. Lo que estamos haciendo es cerrar donde estaba el tubo de gastrostomía. Y después de eso, vamos a mover este colon que hemos aislado detrás del estómago. Entonces vamos a empezar a hacer un túnel en el cuello. Mételo. Ahí lo tienes. Cortas esto. ¿Hemostático o corte? Cortar, cortar. Bien.

CAPÍTULO 10

Muy bien, ve debajo, detrás del estómago. Aquí mismo. Encuentra ese espacio. ¿Derecha? Ve a buscar ese espacio. Sí, ahí mismo. Mm hmm. Bien. Así que ahora estamos detrás de esto: el colon ahora está detrás del estómago. Y está el suministro de sangre. Muy agradable, este está sentado muy bien, mejor que ... A ver si tenemos que hacerle algo al hígado. No, se ve bien por sí mismo. Así que empezaremos a hacer el túnel.

CAPÍTULO 11

Vas a ir delante del esternón. Bien. Y voy a entrar en el cuello. ¿Allis? Ahora estamos movilizando la fístula en el cuello. Esofagostomía cervical. Así podemos llevar el colon a la zona del cuello. Bien. Pequeño, aquí. Sí. Ver aquí, aquí mismo. Tengo tu... Kelly.

CAPÍTULO 12

¿Ya hiciste una pista por allí, o aún no? Todavía no, vamos a hurgar en él. Y así lo apuntas directamente hacia el esternón, para que no lastimes el ... Sí. Si, adelante. Sí. Aquí mismo, tú quieres. De acuerdo, ahí. Armónico. Puedes dividirlo. Allí, está abierto. Sí, estoy de acuerdo. ¿Sí? Sí. Lo tienes. Lo sé. Pero luego estoy como en ella... ¿Aquí? Se siente bien.

CAPÍTULO 13

¿Cómo estás ahora? Vamos a mover el colon al cuello ahora. Suturamos el - corte, corte. ¿La cinta médica? Con la cinta umbilical, y estamos identificando dónde está el lado mesentérico, y dónde está el lado anti-mesentérico. Así que no giramos, no retorcemos el colon cuando... Quieres que salga recto. No queremos que se tuerza, sí. Aquí vamos. Ahora estamos tirando del colon ahora. Aquí. Y nos aseguramos de que no esté torcido. Así que lo estoy alimentando. Adelante. Voy a intentarlo. Ella lo está alimentando. En el túnel. Adelante. Está bien. Ahí viene. Ahí está. Se ve bien, el color es agradable. Así que este es el - mira, este es el - ver qué tan bonito es el color del colon? El colon, se ve muy bien. El colon es viable. Sin tensión. No. Somos buenos. Muy bien. Así que lado mesentérico, anti-mestenteric. Está ahí mismo. Correcto. Bien. Así que ahora nos anastomose al estómago. Bien.

CAPÍTULO 14

Adelante, adelante. Adelante. ¿Hemostático? ¿Hemostático? Así que ahora estamos haciendo una anastomosis de esofago a colon usando suturas interrumpidas. Averigüe los planos y mantenga la anatomía como se supone que debe ser, por lo que el extremo posterior del esófago se coserá a la parte posterior del colon. Entonces, cada vez que estás anastomosando como algo estrecho versus algo más grande como este esófago y el- Oh, ¿como si hubiera una discrepancia de diámetro? Si hay una discrepancia, sí. Así que ella estaba diciendo que tomara bocados más pequeños en el extremo estrecho. El lado más estrecho. Y luego bocados más grandes en ese lado. Gracias. Y lo haces para cualquier tipo de anastomosis porque, lo harás de venoso a arterial, ya sabes, cualquier tipo de anastomosis vascular o cualquier tipo de colon o ... De acuerdo, gracias. ¿Y cuando dices bocados más grandes, como la distancia que recorres con tu lanzamiento? Sí. Bien. ¿No es grueso, grande? Bueno, a veces pueden ser mordeduras más gruesas, más gruesas. Bien. ¿Mordeduras de espesor completo? Mm hmm. ¿Ambos lados? Sí, espesor completo en ambos lados. Así que ella estaba diciendo que debido a que el diámetro era tan estrecho para el esófago, en el futuro, podría necesitar dilatación. Dilatación endoscópica, eh eh. A través del endoscopio. Uh eh. Pero lo bueno es que el colon es hermoso y rosado. Está [vivo]. Sí.

CAPÍTULO 15

Bien. Bien. Así que vamos a poner un tubo G allí, así que ella solo está marcando dónde poner el tubo G, y luego, ahora sabe dónde poner su anastomosis donde no estará demasiado cerca. Este era un apego al hígado que tuvimos que diseccionar. Bien. Y sí, aquí es donde estaba la gastrostomía. ¿Y fue reparado? Sí. Bien. Basta con ver el tirón iv. Ten cuidado Dom. [Succión]. ¿Dónde estás? Estamos anastomosando el colon hasta el estómago. Oh, ¿el estómago? Sí, señor. Es un color agradable. Mm hmm. Arrepentido. Así que llamarías a esto una anastomosis de extremo a lado. Así que interrumpido es más, mucho más seguro, ¿verdad? ¿En este país? Bien. Así que tenemos una anastomosis más que hacer, que es el colon a colon. ¿Y luego la grasa? Y luego cerrar el mesenterio. Mm hmm. Succión. ¿Y ahora qué? Así que revisamos la anastomosis, y es un buen diámetro, así que no estamos preocupados por eso. Así que ella va a hacer la gastrostomía primero.

CAPÍTULO 16

Así que está revisando para ver dónde estará el estómago adyacente a la pared abdominal. Así que va a hacer una sutura de cuerda de bolso. Dos veces.

CAPÍTULO 17

Bien. Hemostático.

CAPÍTULO 18

Están cerrando el tejido que conecta las piezas del colon, esencialmente. ¿Es como un saco o algo así? Um, algo así como, ¿cómo describirías el mesenterio? Como la cortina que conecta... um, aquí, te mostraré una foto.

CAPÍTULO 19

Lo estamos haciendo ahora. Oh, está bien. Entonces, el tubo de gastrostomía ahora. Sí, ¿comprobar el globo ya? ¿El globo? Sí.

CAPÍTULO 20

Así que ahora está cerrando el peritoneo.

¿Qué estás cerrando ahora? La fascia anterior. Uh eh. De acuerdo, gracias. El recuento es correcto, ¿ahora? Sí, es completo y correcto.

CAPÍTULO 21

¡Peekaboo! Ah, claro, porque ha girado, ¿verdad? Sí. Bien. Hola. ¿Estamos haciendo cuello? Sí. ¿Cerrando el cuello? Sí. Y a medida que cortas bruscamente, asegúrate de no ir más allá de 2 mm para que no sangre. Está bien, justo en el perímetro, está bien. Bien.

Sí, eso es todo. No sangrará demasiado porque es... Cauterizado. Ha sido, armónico... Uh eh. A veces enderezas el cuello y enderezas la cabeza, la herida ... ¿Hacerse más pequeño? Obtener , sí. Uh eh.

Entonces, ¿también gira el cuello contralateral a donde está su reparación, no solo para la visualización, sino que cuando gira el cuello hacia atrás, entonces automáticamente tiene un poco más de longitud? Sí. Menos tensión, incluso... Menos tensión. Uh eh, está bien. ¿Qué tamaño de nylon te gusta? ¿3-0 nylon para cerrar la piel? 3-0. 3-0. De acuerdo, Dr., dijeron que tienen uno.

Apriete. Está bien.

CAPÍTULO 22

[Sin diálogo].

CAPÍTULO 23

Lo que sucederá aquí es que el niño lo haría, probablemente lo observará en la UCI durante uno o dos días. Y no creo que esté conectado a un ventilador porque está respirando por su cuenta. Probablemente lo extubarán y respirarán por su cuenta. La mayoría de los centros, tienen a estos niños en un ventilador por un tiempo, por dos o tres días. Pero no hacemos eso aquí. Si están despiertos y extuban, los extuban. Solo los observan en la UCI por precaución. Tendrán que hacerse una radiografía de tórax para asegurarse de que no tenga neumotórax, o usted lo va a escuchar. Y luego, en una semana, se ingiere bario para asegurarse de que no haya fugas en la anastomosis. Y si la anastomosis se cura, puede comenzar a alimentarlo por vía oral. Líquidos primero y luego tal vez, o sólidos después. Y la sonda de gastrostomía se usará para alimentarse mientras no esté comiendo completamente para su nutrición. Y luego puede quitar el tubo de gastrostomía en aproximadamente un mes o dos.