Interposição de cólon para substituir um esôfago ausente é o procedimento de escolha em países de baixa renda

CAPÍTULO 1

Hoje estamos realizando uma interposição de cólon para substituir um esôfago ausente em um menino de 6 anos. Nosso paciente é um menino hondurenho de 6 anos que tem síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21, que nasceu com o esôfago terminando na parte superior do tórax e na parte inferior do esôfago, apenas uma protuberância do estômago. Portanto, há uma longa lacuna entre o esôfago distal e proximal. Então, o que eles fizeram aqui em Honduras foi criar uma esofagostomia cervical, conhecida como fístula de cuspe, para impedi-lo de aspirar sua própria saliva e secreções. E também realizando uma gastrostomia para que ele possa ser alimentado. E através da gastrostomia alimentar, ele foi capaz de crescer como um menino normal de 6 anos de altura e peso. E quando o vimos, ele parecia saudável e fez um exame de saúde, que incluiu um estudo de contraste do estômago, que mostrou que o esôfago nunca cresceu na extremidade inferior. E também ele fez um eletrocardiograma, que foi lido como normal, e não conseguíamos ouvir nenhum sopro cardíaco. Então, pedimos um ecocardiograma para ter certeza de que ele não tem nenhum defeito estrutural no coração que o torne um alto risco de cirurgia. E ele não tinha nenhum. Ele tinha um ecocardiograma normal. Então, hoje prosseguimos e fizemos a interposição de dois pontos. O objetivo da operação é criar um conduto entre o esôfago superior e inferior usando o cólon. Temos que ir primeiro na barriga. Mobilizamos a fístula de gastrostomia e liberamos todas as aderências do estômago e do fígado. E então prosseguimos e mobilizamos os dois pontos da direita para a esquerda. E mobilizando o cólon da direita para a esquerda, poderíamos identificar qual suprimento sanguíneo acabará sendo o principal suprimento sanguíneo para a interposição do cólon. E escolhemos a cólica média e a artéria cólica direita como o principal suprimento de sangue para esse cólon. Em seguida, medimos o comprimento da interposição pegando uma fita umbilical do pescoço até a barriga e medimos cerca de 8 cm. E então fomos em frente e colocamos a fita umbilical em cima do cólon que selecionamos para a interposição, e esse foi o nosso guia para nossa divisão do cólon. Então, dividimos o cólon usando essa medição, usando um dispositivo de grampeamento GIA que minimizaria o sangramento e também evitaria vazamentos para que a área de operação permanecesse limpa. Então, quando dividimos o cólon com GIA, procedemos e mobilizamos o cólon, mas preservando a artéria marginal e também preservando a cólica média e a artéria e veia cólica direita para suprir nossa interposição. E usando o bisturi Harmonic, não tivemos que litigar nenhum vaso sanguíneo no processo. Nós apenas dividimos os vasos com o bisturi harmônico. E impedindo qualquer transmissão da energia para a artéria marginal, apertamos os vasos sanguíneos com um hemostático voltado para a artéria marginal e, em seguida, dividimos o vaso em direção à artéria e veia proximais e, em seguida, impedimos qualquer transmissão da energia para o vaso que estamos preservando. Em seguida, criamos um túnel entre a parte interna do esterno e a pleura no mediastino, e dissecamos sem corte com o dedo e, eventualmente, com um hemostático com uma gaze na ponta para que pudéssemos ir até o pescoço. Em seguida, abrimos o pescoço e contornamos a fístula do cuspe, ou a esofagostomia cervical. Uma vez mobilizado o esôfago, prosseguimos e abrimos o espaço no manúbrio esterno e conectamos o túnel ao pescoço. E então criou esse túnel largo o suficiente para acomodar o cólon e seu suprimento de sangue. Então, prosseguimos e trouxemos a fita umbilical através desse túnel e, em seguida, suturamos o cólon à fita umbilical para que pudéssemos trazer o cólon até o pescoço. E foi bem feito porque evitamos que o cólon se torcesse. Porque criamos um marcador da fita umbilical suturando ao cólon e sabendo onde está o lado mesentérico e o lado antimesentérico. E então trouxemos o cólon do abdômen para o pescoço. Em seguida, anastomosamos o esôfago proximal ao cólon. Claro, o lúmen entre o esôfago e o cólon é uma grande variação porque o cólon é maior que o esôfago. Mas se você é um cirurgião experiente, pode anastomosar não importa o tamanho e pode permitir que ela se cure. E se essa área ficar rígida no futuro, você sempre pode dilatá-la ou injetar esteróides e dilatá-la. Portanto, não há nenhum problema com isso. E depois que a anastomose do pescoço foi concluída, fomos em frente e anastomosamos o cólon até o estômago na área de menor curvatura e usando 3-0 Vicryl, duas camadas, 3-0 Vicryl. E depois disso, reinseri o tubo de gastrostomia, criei um novo local para a gastrostomia. Porque antes, estava na linha média. Agora está no quadrante superior esquerdo. E usando um cateter de Foley francês número 16. E garantiu o local do tubo de gastrostomia com várias suturas dentro e depois fora. Em seguida, o pescoço foi fechado primeiro, colocando um dreno próximo à linha de sutura, fechou os músculos que estão expostos, fechou o tecido subcutâneo, extirpou qualquer pele parcialmente necrótica do bisturi Harmonic e, em seguida, fechou da maneira normal com Vicryl e depois náilon. A fáscia foi primeiramente fechada com Vicryl 0, seguida do tecido subcutâneo com Vicryl 4-0 e, em seguida, de nylon para a pele. E essa foi a conclusão da operação. A perda de sangue para a operação que posso supor é inferior a 50 cc, ou até menos do que isso. É incrível porque este é geralmente um procedimento sangrento por causa de aderências da área do pescoço, bem como aderências no abdômen. E então, se você perdesse uma gravata ou algo assim, ele sangraria, mas neste caso, porque usamos o bisturi harmônico, quase não tivemos perda de sangue, é mínimo para essa criança em particular.

CAPÍTULO 2

Então você faz a incisão ao redor da gastrostomia? Nós vamos tirá-lo. Nós vamos - não vamos preservá-lo porque o tubo de gastrostomia é uma linha média. Então, não sabemos onde está. Okey. Então, vamos derrubá-lo. Okey. Certifique-se de empurrá-lo com força. E então você empurra o - coloca com força, assim. Certifique-se de não se movimentar, ok? Empurre com força. Isso é bom. Perfeito. Assim. Está correto. Isso está correto. Isso é bom. Apenas empurre com força. Só para ver - agora ela conseguiu. A maneira como ela faz o Harmônico é maravilhosa. Essa é a maneira de fazer isso, ok? O outro Babcock? Bom. Você quer colocá-lo no estômago. Vamos entrar na fáscia. Empurre-o. Bom. Empurre-o contra o, sim, o - é tecido cicatricial, então é um pouco mais difícil. Pronto, você está indo bem. Você quer que ele esterilize o protetor? Está tudo bem, vai ficar tudo bem. Ali. Está tudo bem. Agora temos a adesão ao fígado. Então passamos pela fáscia. Passamos pela fáscia? Sim, estamos passando por isso agora. Ok, com o...? E então o peritônio que acabamos de abrir. Estamos agora na cavidade peritoneal. Retire as aderências com a dissecção dos dedos. No momento, estamos removendo a fístula de gastrostomia e as aderências. Normalmente, este é um procedimento sangrento sem o bisturi harmônico. Se você usar dissecção aguda, pode ser sangrento. Sim, tudo bem, você pode cortar isso. De qualquer forma, ainda não estamos no principal. Ainda estamos retirando aderências, e ele está tentando evitar lesões no cólon que está preso à adesão. Então é isso que estamos tentando fazer agora. Eu acho que isso é gordo. É gordura pré-peritoneal. Eu acho que é gordo, não é cólon. Está tudo bem, é melhor ter cuidado do que se arrepender. Sim, é bom. Veja que é gordo. É como um - não, é como uma hérnia epigástrica. Hérnia epigástrica, basicamente. Ver? É hérnia epigástrica. Ok, desça. Eu estava certo. Bom. Veja, nós conseguimos. Agora está limpo. Veja, é tudo gordo. Veja, então você pode passar por lá. É uma boa lição. Veja, há os dois pontos, viu? E há o estômago, bem aqui. Agora você pode ver o estômago aderido ao fígado da gastrostomia Mas, podemos cuidar disso mais tarde ou agora. Tudo bem, podemos olhar - você pode dividir isso. Estamos passando por omento. Veja o estômago. Sim, você vai mobilizar os dois pontos. Esse é o nosso próximo passo. O máximo de cólon que pudermos. E então - ooh, este é um bom suprimento de sangue. Melhor que o último. Sim. Ok, espere que isso seja assim. Segure isso. Bonito. Okey. Você pode dividir aqui. Se você notar, estamos usando o Harmônico para dividir os vasos sanguíneos; caso contrário, teríamos prendido e amarrado, e isso demora um pouco mais, mas aqui podemos simplesmente dividi-lo com o bisturi harmônico, e você não verá nenhum sangramento se fizer isso. Você vai - oh, há a vesícula biliar. Oh, é um grande problema. Um dilatado. Ok, então - vá em frente e mobilize isso. Duodeno, há duodeno, duodeno. Há duodeno, agora vamos mobilizar isso um pouco do transversal. Okey. Ainda há duodeno. Segunda parte. Bom, vamos por esse caminho. Então você pode remover o omento daqui.

CAPÍTULO 3

Então agora estamos fazendo uma omentectomia. Os dois pontos que vamos transpor. E estes são os nossos vasos sanguíneos, você pode ver isso - sim. Okey. Bom. Isso ainda não é tão crítico. Estamos apenas mobilizando o cólon até a flexura esplênica, para que possamos ver o suprimento de sangue para o cólon.

CAPÍTULO 4

Portanto, não podemos trazer, assim que dividirmos isso, você pode ver onde estamos. Aqui. A flexura esplênica. Sim. Sim. Aí está o baço, bem aqui. Eu tenho o baço no meu dedo. Estamos indo atrás da flexura esplênica. E há aderências ao baço. Você quer que eu segure para você? Sim. Eu entendi, quase lá. O sangramento está lá - há o sangramento, bem ali.

CAPÍTULO 5

Então, qual é o nosso suprimento de sangue que eu escolho? Qual é o melhor? Esses dois caras aqui seriam um bom suprimento de sangue. Vá em frente. Tire um pouco disso. Ligamento de Treitz.

CAPÍTULO 6

Bom, ok. Então, se pudermos preservar - há a cólica do meio - meio. Temos este aqui. Há o pâncreas, o pâncreas. Então... Ok, mobilize mais aqui. Cólica esquerda, sim. E cólica média. Então, se podemos usar a cólica esquerda como o principal suprimento de sangue, temos que preservar tudo isso. E então este iria até lá. Portanto, esta é a esofagostomia cervical cirúrgica. Isso vai ser - lá vamos nós. E precisamos obter comprimento suficiente do cólon. Precisamos de tanto tempo. Ok, corta. Apenas cortá-lo? Corte. Ok, agora ... Então, se usarmos esse vaso como suprimento principal de sangue e aquilo, ele ficará aqui, e será o que vai para lá. Ok, então vamos tentar preservar como - você vai cortar esses vasos muito, muito longe, então - para que a artéria marginal seja bem suprida por esses dois vasos. Então, vamos usar esses dois vasos como - esses dois caras serão nosso principal suprimento de sangue. Okey.

CAPÍTULO 7

Então, podemos dividir isso e depois colocar o grampo. Vou marcar isso como um marcador. Ok, então você normalmente faz isso quando marca onde está a extremidade distal ou a extremidade proximal? Sim, tanto faz. Okey. Ok, grampo. Existe um certo ângulo que você precisa para colocar os grampos. Não, apenas certifique-se de que eles estejam alinhados. E que o intestino é plano. E aí, ele passa pelo entalhe, que... Eles estão fazendo a seção do esôfago agora a partir do cólon. Ok, então nós empurramos. Okey. Perfeito. Okey. Okey. Bom. Veja, voltando você fecha os grampos. Ok, viu? Tudo bem, então agora podemos - ok, está tudo bem. Um pouco mais sangrento. Não está vindo da linha de grampos, está vindo do mesentério. Não pare. Ok, deixe ir. Está tudo bem. Portanto, temos que decidir qual teve o melhor suprimento de sangue. Parece - eles são todos legais. Eu acho isso lindo. Eles estão todos bem, eles são longos. Então, tudo bem, podemos usar esses dois caras aqui, então podemos dividi-los aqui. Obtenha um hemostático. Agora, o que eu faço é prender este proximal, e você o divide com o Harmônico lá. Ok, mínimo. Da próxima vez, deixe... Perfeito. Okey. Mm hmm, sim. Portanto, estamos mantendo o... Artéria marginal, bem aqui, viu? Então, já temos comprimento suficiente, veja. Só mais um, e nós vamos... Esses são os nossos dois que nós... Sim, esses são os que escolhemos. Isso é bom o suficiente. Perfeito.

CAPÍTULO 8

Sim, temos que ir posteriormente ao estômago, mas temos que mobilizar o estômago primeiro. Okey. É esse o pequeno fígado, que ele está segurando - aww! Sua vesícula biliar está distendida. Você vai em frente e passa. Harmônico. Bom. Ok, está tudo bem. Estômago? Não, não é estômago, é tecido cicatricial. Okey. É isso. Sim, você está bem. Sim. Ok, sim. Adesivo saindo. Viu? Sim. Sim, sim, entendi. Vá direto por lá. Vamos consertar isso. Você tem que remover o tecido cicatricial de qualquer maneira. Se esse for o lugar certo, poderíamos usar a anastomose. Aqui, veja. Fígado, isso faz parte do fígado. Não, está tudo bem. Sim, vesícula está lá. Ali. Veja se você pode ir atrás do estômago para o cólon. Podemos usar - sim, podemos usar isso talvez para anastomose. Onde está o piloro? Nós vamos - está muito perto. Temos que consertá-lo. Sim, muito perto, pyloris está bem ali. Okey. Veja, então conserte, ok? Então fazemos uma gastrostomia aqui. Gastrostomia aqui e cólon aqui. Sim, correto, dois pontos aí. Sim. Okey. Então... Você quer consertá-lo agora? Sim, podemos repará-lo agora. Okey. Vamos extirpar isso, extirpar aquilo com um...

CAPÍTULO 9

Bom. Mm hmm. Sim, não precisamos mais disso. Estamos bem. Podemos ir por esse caminho. Okey. Não, apenas toda a camada está bem. Sim, basta executá-lo, então você vai fazer interrompido. Hemostato. Ponto Connell? Não. É uma perda de tempo. Okey. Não, nós não fazemos isso. Okey. Não, não dentro, fora - apenas inter - nas suturas. Oh, sim, não, não precisamos disso. Basta ir aqui. Existe um tecido específico ou um momento em que você se encaixa? Não, nunca. Basta ir correndo, e então ela pode colocar - você pode colocar seu músculo, Lambert, correndo também se quiser. O estômago tem um bom suprimento de sangue e não faz diferença o que você faz. Fizemos isso transversalmente, tão perto do piloro que estamos quase fazendo um... Eu não quero fazer isso no comprimento do estômago para torná-lo realmente deformado. Okey. Depois de fecharmos isso com outra camada, então vamos... Que parte do cólon é essa, Dr. Alvear? É cólon transversal e esquerdo. Transversal e esquerda? Sim. Oh, você vai Lembert isso? Sim, eu vou fazer um Lembert correndo. Empurre-o para baixo. Cortar. Eu preciso de outro 3-0, 3-0 Vicryl. Está chegando. O que estamos fazendo é fechar onde estava o tubo de gastrostomia. E depois disso, vamos mover esse cólon que isolamos atrás do estômago. Então, vamos começar a fazer um túnel no pescoço. Dobre-o. Pronto, você conseguiu. Você cortou isso. Hemostat ou corte? Corte, corte. Okey.

CAPÍTULO 10

Tudo bem, vá para baixo, atrás do estômago. Bem aqui. Encontre esse espaço. Certo? Vá encontrar esse espaço. Sim, bem ali. Mm hmm. Okey. Então, agora estamos atrás disso - o cólon agora está atrás do estômago. E há o suprimento de sangue para isso. Muito bom, este está sentado muito bem, melhor do que... Vamos ver se temos que fazer alguma coisa com o fígado. Não, parece bom por si só. Então, vamos começar a fazer o túnel.

CAPÍTULO 11

Você vai para a frente do esterno. Okey. E eu vou para o pescoço. Allis? Agora estamos mobilizando a fístula no pescoço. Esofagostomia cervical. Assim, podemos trazer o cólon para a área do pescoço. Bom. Pequeno, aqui. Sim. Veja aqui, bem aqui. Eu tenho sua gaze, você é... Kelly.

CAPÍTULO 12

Você já fez uma trilha por lá, ou ainda não? Ainda não, vamos cutucar isso. E então você aponta diretamente para o esterno, para não machucar o... Sim. Si, vá em frente. Sim. Bem aqui, você quer. Ok, lá. Harmônico. Você pode dividi-lo. Lá, está aberto. Sim, eu concordo. Sim, você entendeu. Sim? Sim. Você entendeu. Sim, eu sei. Mas então eu sou como nela ... Aqui? É uma sensação boa.

CAPÍTULO 13

O que é que está a fazer agora? Vamos mover os dois pontos para o pescoço agora. Nós suturamos o - corte, corte. A fita médica? Com a fita umbilical, estamos identificando onde está o lado mesentérico e onde está o lado antimesentérico. Portanto, não torcemos, não torcemos os dois pontos quando... Você quer que ele fique reto. Não queremos que torça, sim. Aqui vamos nós. Agora estamos puxando os dois pontos agora. Aqui. E nos certificamos de que não esteja torcido. Então eu estou alimentando. Vá em frente. Eu vou tentar. Ela está alimentando. No túnel. Vá em frente. Está tudo bem. Aí vem. Aí está. Parece bom, a cor é boa. Então esta é a - veja, esta é a - veja como é bela a cor do cólon? O cólon, parece muito bom. O cólon é viável. Sem tensão. Não. Estamos bem. Simpático. Então, lado mesentérico, anti-mestentérico. Está bem ali. Correto. Okey. Então agora nos anastomosamos ao estômago. Okey.

CAPÍTULO 14

Vá em frente, vá em frente. Vá em frente. Hemostato? Hemostato? Então, agora estamos fazendo uma anastomose esôfago-colônica usando suturas interrompidas. Descubra os planos e mantenha a anatomia como deveria ser, de modo que a extremidade posterior do esôfago seja costurada na parte posterior do cólon. Então, sempre que você está anastomosando algo estreito versus algo maior como este esôfago e o- Oh, como se houvesse uma discrepância de diâmetro? Se houver uma discrepância, sim. Então ela estava dizendo para dar mordidas menores na extremidade estreita. O lado mais estreito. E então mordidas maiores desse lado. Obrigado. E você faz isso para qualquer tipo de anastomose porque - você fará isso venoso para arterial, você sabe, qualquer tipo de anastomose vascular ou qualquer tipo de cólon ou ... Ok, obrigado. E quando você diz mordidas maiores, como a distância que você percorre com seu arremesso? Sim. Okey. Não é espessura, grande? Bem, às vezes pode ser mordidas mais grossas, mais grossas. Okey. Mordidas de espessura total? Mm hmm. Ambos os lados? Sim, espessura total em ambos os lados. Então ela estava dizendo que, como o diâmetro era tão estreito para o esôfago, no futuro, ele poderia precisar de dilatação. Dilatação endoscópica, uh huh. Através do endoscópio. Uh huh. Mas o bom é que o cólon é lindo e rosado. Está [vivo]. Sim.

CAPÍTULO 15

Okey. Okey. Então, vamos colocar um tubo G lá, então ela está apenas marcando onde colocar o tubo G, e então, agora ela sabe onde colocar sua anastomose onde não ficará muito perto. Este foi um apego ao fígado que tivemos que dissecar. Okey. E sim, aqui é onde estava a gastrostomia. E foi reparado? Sim. Okey. Basta observar o IV puxar. Tenha cuidado Dom. [Sucção]. Onde você está agora? Estamos anastomosando o cólon ao estômago. Oh, o estômago? Sim senhor. É uma cor bonita. Mm hmm. Desculpa. Então você chamaria isso de anastomose de ponta a ponta. Então interrompido é mais - muito mais seguro, certo? Neste país? Okey. Portanto, temos mais uma anastomose a fazer, que é o cólon a cólon. E então a gordura? E então feche o mesentério. Mm hmm. Sucção.

CAPÍTULO 16

E agora? Então verificamos a anastomose, e é um bom diâmetro, então não estamos preocupados com isso. Então ela vai fazer a gastrostomia primeiro. Hemostato.

CAPÍTULO 17

Eles estão fechando o tecido que conecta as peças do cólon, essencialmente. É como um saco ou algo assim? Hum, mais ou menos - como você descreveria o mesentério? Como a cortina que conecta... Hum, aqui, vou te mostrar uma foto.

CAPÍTULO 18

Então ela está verificando onde o estômago ficará adjacente à parede abdominal. Então ela vai fazer uma sutura de cordão de bolsa vezes dois. Estamos fazendo isso agora. Oh, tudo bem. Então, o tubo de gastrostomia agora. Sim, verifique o balão já? O balão? Sim.

CAPÍTULO 19

Então ela está fechando o peritônio agora. O que você está fechando agora? A fáscia anterior. Uh huh. Ok, obrigado. A contagem está correta, agora? Sim, está completo e correto.

CAPÍTULO 20

Peekaboo! Ah, certo, porque ele é girado, certo? Sim. Okey. Olá. Estamos fazendo pescoço? Sim. Fechando o pescoço? Sim. E ao cortar bruscamente, certifique-se de não ultrapassar 2 mm para não sangrar. Ok - bem no perímetro, ok. Okey. Sim, é isso. Não vai sangrar muito porque é... Cauterizada. Tem sido, Harmonic... Uh huh. Às vezes você endireita o pescoço e endireita a cabeça, a ferida vai... Ficar menor? Obter - sim. Uh huh. Mas está tudo bem, ela vai se recompor. Então, você também vira o pescoço contralateral para onde está o reparo, não apenas para visualização, mas quando você vira o pescoço para trás, então você automaticamente tem um pouco mais de comprimento? Sim. Menos tensão, até... Menos tensão. Uh huh, tudo bem. Qual o tamanho do nylon que você gosta? 3-0 nylon para fechar a pele? 3-0. 3-0. Ok Doutor, eles disseram que têm um. Aperte-o. Está tudo bem.

CAPÍTULO 21

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 22

O que vai acontecer aqui é que a criança provavelmente vai observar a criança na UTI por um ou dois dias. E eu não acho que ele esteja em um ventilador porque ele está respirando sozinho. Eles provavelmente vão extubá-lo e respirar por conta própria. Na maioria dos centros, eles têm essas crianças em um ventilador por um tempo, por dois ou três dias. Mas não fazemos isso aqui. Se eles estão acordados e extubam - eles os extubam. Eles apenas os observam na UTI por precaução. Eles vão ter que fazer uma radiografia de tórax para ter certeza de que ele não tem um pneumotórax, ou você pode ouvi-lo. E então, em uma semana, você engole bário para garantir que não haja vazamento na anastomose. E se a anastomose estiver curada, você pode começar a alimentá-lo por via oral. Líquidos primeiro e depois talvez - ou sólidos depois. E o tubo de gastrostomia será usado para alimentação enquanto ele não estiver comendo totalmente para sua nutrição. E então você pode remover o tubo de gastrostomia em cerca de um mês ou dois.