欠如した食道の代わりに大腸挿入が低所得国で選ばれる手術です

第1章

今日は6歳の男の子の食道が欠けていたものを置き換えるために大腸挿入を行います。患者さんは6歳のホンジュラス出身の男の子で、ダウン症(トリソミー21)を患っており、食道が上胸部と下部食道に分かれ、胃から突起だけに位置していました。遠位食道と近位食道の間には長い隙間があります。ホンジュラスでは、彼が自分の唾液や分泌物を誤嚥しないように、頸部食道造り(唾液瘻)を作りました。また、食事をしてもらうために胃造瘻も行いました。そして摂食による胃造瘻手術のおかげで、彼は普通の6歳の男の子のように身長と体重で成長することができました。診察した時は健康そうで、胃の造影検査も含めて検査を受けました。そこでは食道が下端に成長しなかったことがわかりました。また、心電図も受けましたが正常と判定され、心雑音も聞こえませんでした。そこで、心臓に手術のリスクが高い構造的欠陥がないか確認するために心エコー検査を注文しました。そして彼には何もなかった。心エコー検査は正常でした。そこで今日は大腸挿入手術を行いました。この手術の目的は、大腸を使って上食道と下食道の間に導管を作ることです。まずは腹の中に入れないと。胃口瘻を動員し、胃と肝臓の癒着をすべて解放します。そして、私たちは右から左へ大腸を動かしました。そして、結腸を右から左に動員することで、最終的に結腸挿入部の主要な血流となる血液供給を特定できます。そして、その大腸への主要な血流源として中央のコリックと右のコリック動脈を選びました。次に、臍帯テープで首から腹部まで約8cmの長さを測定しました。そこで私たちは、挿入用に選んだ臍帯テープを大腸の上に貼り、それが大腸の分割の指針となりました。そこで、その測定値を使って大腸を分割し、出血を最小限に抑え、漏出を防ぐためにGIAステープル装置で手術部位を清潔に保つ方法を使いました。そこでGIAで結腸を分割した際、結腸を動員しつつ、縁動脈を残しつつ、中間の疝痛、右の疝痛動脈と静脈も残して挿入部を補いました。そしてハーモニックのメスを使えば、血管を傷つける必要はなかった。ハーモニックメスで血管を分けたところだ。そして、エネルギーが縁動脈に伝わるのを防ぐために、血液を縁動脈に向かって止血器で挟み、血管を近位動脈と静脈に分けて、保存する血管へのエネルギー伝達を防ぎました。次に胸骨の内側と縦隔の胸膜の間にトンネルを作り、指で鈍く切り離し、最後にガーゼを巻いた止血鉗で首まで行きました。次に、首を開けて唾液瘻、すなわち頸部食道造りの周りを回りました。食道を動員した後、胸骨の空間を開けてトンネルを首に繋ぎました。そして、大腸とその血流が通れるほど広いトンネルを作った。そこで臍帯テープをこのトンネルを通して通し、結腸を臍帯テープに縫合して、結腸を首まで引き上げます。そして、結腸がねじれないようにうまくできたので、うまくやっていました。結腸に縫合し、腸間膜側と反腸間膜側の位置を知ることで、臍帯テープのマーカーを作りました。それから腹から首へ大腸を移しました。その後、近位食道を結腸に吻合しました。もちろん、食道と大腸の間の腔はかなりの違いがあります。なぜなら大腸が食道より大きいからです。しかし、専門の外科医であれば、大小に関係なく吻合ができ、治癒を任せることができます。将来その部分が狭窄になった場合は、拡張したりステロイドを注射して拡張することもできます。だから全く問題ありません。頸部吻合が終わった後、私たちは大腸を小湾曲部の胃に吻合し、3-0ビクリルを2層、3-0ビクリルで吻合しました。その後、胃ストーミーチューブを再挿入し、新しい胃ストーミーの部位を作りました。以前は中央ラインにあったからだ。今は左上象限に入っています。そして16番のフレンチフォーリーカテーテルを使っています。そして胃造瘻の部位を内側と外側に複数の縫合糸で固定しました。その後、まず首を閉じ、縫合線の近くにドレーンを入れ、露出した筋肉を閉じ、皮下組織を閉じ、ハーモニックメスから部分的に壊死した皮膚を切除し、通常通りVicrylとナイロンで閉じました。筋膜はまず0ビクリルで閉じ、その後皮下組織を4-0ビクリルで閉じ、最後にナイロンで皮膚を閉じました。それが作戦の結末でした。手術の出血量は50cc未満、あるいはそれ以下だと推測します。驚くべきことに、これは首の部位や腹部の癒着が起きるため、一般的に血を混ぜる手術です。そして、もしネクタイを外したりすると出血しますが、今回はハーモニックメスを使ったため、ほとんど出血が少なく、この子にとっては最小限です。

第2章

胃造瘻の周りに切開を入れるのですか?これから取り出す。胃造瘻管は正中線にあるので保存しません。だから、どこにあるかはわからない。大丈夫です。だから、それを撤去するつもりだ。大丈夫です。しっかり押して。そして、こうやって強く押してみるんだ。動かないでね?強く押して。それはいいですね。完ぺきですね。こちらへ。そうです。そうです。それはいいですね。とにかく全力で押せ。ただ見たかっただけだ――今、彼女はそれを手に入れた。彼女のハーモニックのやり方は素晴らしいです。それが正しいやり方だ、わかった?もう一人のバブコック?よし。お腹に塗りたいんだ。ファシアに入ろう。押して。よし。それを、そう、瘢痕組織に押し付けるので、少し難しいです。はい、よくやっています。彼に保護者を不妊にしてほしいの?大丈夫、きっと大丈夫だよ。そこ。大丈夫です。今度は肝臓への癒着です。それで筋膜を通ってみました。筋膜を通ったのか?はい、今まさにその話を進めています。えっと、その...?それから腹膜を開けたところです。今、腹膜腔に入っています。指の解剖で癒着を除去します。現在、胃口瘻と癒着を除去しています。通常、これはハーモニックメスなしで血まみれの処置です。鋭い解剖を使うと血が出ることがあります。はい、それでいいですよ、カットしてください。まだメインの場には入っていませんし。まだ癒着を除去中で、癒着にくっついている大腸の損傷を避けようとしています。だから今、私たちはそれをしようとしています。それは太ってると思う。腹膜前脂肪です。脂肪だと思う、大腸じゃない。大丈夫、気をつけたほうが後悔するよりいい。はい、良いです。ほら、太ってるよ。いや、いや、上腹部ヘルニアみたいな感じだ。基本的には上腹部ヘルニアです。ほら?それは上腹部ヘルニアです。よし、降りろ。私の予想は正しかった。よし。ほら、できたよ。今はきれいだ。ほら、全部脂っこいんだ。ほら、そこを通れるんだ。良い教訓だ。ほら、あれが大腸だよ、わかる?そして、ここが胃です。胃造瘻で肝臓にくっついている胃が見えますが、それは後で対処するか今でも構いません。大丈夫、見てみよう、これを分けていいよ。今、網膜を通るんだ。胃を見て。はい、大腸を動員するつもりです。それが次のステップだ。できるだけ大腸を使います。そして――おお、これはいい血流だ。前のよりはマシだ。そうですね。はい、こんな感じで待って。それを持ってて。美しい。大丈夫です。ここで分割できます。気づいてください、私たちはハーモニックを使って血管を分けています。そうでなければクランプして結んでしまい、少し時間がかかりますが、ここではハーモニックメスで分割すれば、出血は見られません。ああ、胆嚢だ。ああ、大きいの。開いた音だ。よし、じゃあ動員してくれ。十二指腸、十二指腸がある、十二指腸だ。十二指腸があります。これから横方向の部分を動員します。大丈夫です。十二指腸はまだあります。第二部。よし、そっちに行こう。だからここから網膜を外していいよ。

第3章

今は網摘出手術をしています。これから転位する大腸です。これが私たちの血管です。ご覧いただけますか?大丈夫です。よし。これはまだそれほど重要ではありません。大腸を脾臓屈曲まで動員して、大腸への血流が見えるようにしています。

第4章

だから、分断ができたら、今の状況がわかるでしょう。ここは。脾臓の屈曲。はい。はい。脾臓がある、ここに。指に脾臓がついた。脾の屈曲を狙う。脾臓に癒着がある。持ってあげようか?はい。わかった、もうすぐだ。出血は確かにあります―そこに出血があります。

第5章

では、私が選ぶ血液供給は何でしょうか?どれが一番いいですか?この二人は良い血の供給源になるだろう。さあ、どうぞ。少し下げて。トライツ靭帯。

第6章

よし、わかった。だから、もし保存できれば――中央のコリック――中央です。こちらにこれがあります。膵臓があるんだ、膵臓だ。だから。。。よし、ここでもっと動員して。左コリック、はい。そして中腹痛。左側の疝痛を主な血液供給源として使えるなら、これらすべてを保存しなければなりません。そしてこの子があそこに上がる。これが外科的頸部食道造りです。これで――さあ、これでいい。そして、大腸の長さを十分に長くする必要があります。これだけの長さが必要です。はい、カット。ただ切るだけ?カット。さて、今度は...この血管を主な血液供給として使い、これがここに残り、こちらが上に向かうのです。では、これらの血管をかなり遠くから切断し、その周辺動脈がこの2つの血管によって十分に供給されるように保存しようとします。この2つの血管を主な血液供給として使います。大丈夫です。

第7章

これを分割してホチキスを入れます。これを標識としてマークします。では、通常は遠位端か近位端のどちらかをマークするときにそうしますか?はい、どうでもいいです。大丈夫です。よし、ホチキスだ。ホチキスを入れるには特定の角度が必要ですか?いいえ、ただ揃っていることを確認してください。腸が平らだと。そして、そこに、切り欠きを通って、あの...今、大腸から食道切開をしています。じゃあ、押そう。大丈夫です。完ぺきですね。大丈夫です。大丈夫です。よし。ほら、戻ることでホチキスを閉じるんだ。ほらね?よし、じゃあ今から――大丈夫だ。少し出血する。ステープルラインからではなく、腸系膜から来ています。止まらないで。よし、離して。大丈夫です。だからどちらが血液供給が良いか決めなければならない。みんないい人たちみたいだね。それは美しいと思います。みんな大丈夫で、長いです。だから大丈夫、この二人を使えば、ここで分けられる。止血鉗をつけてください。私がやっているのは、この近接側のものをクランプして、ハーモニックを分けて分けることです。わかった、最低限。次は、そのまま...完ぺきですね。大丈夫です。うん、そうだね。だから私たちは...ここ、縁辺動脈だよ、見て?もう十分の長さがあるんだ、見て。あと一回だけ、そして...それが私たちの二つの...はい、それが私たちが選んだものです。それで十分だ。完ぺきですね。

第8章

はい、後方から胃にかけて行かなければなりませんが、まずは胃を動かさなければなりません。大丈夫です。あれは小さな肝臓か、あいつが持ってるやつか――ああ!胆嚢が膨張しています。先に通ってくれ。調和的。よし。大丈夫だよ。胃?いいえ、胃ではなく瘢痕組織です。大丈夫です。それです。はい、大丈夫です。はい。うん、そうだね。接着剤が剥がれてる。見て?はい。はい、はい、わかりました。あそこをまっすぐ通って。それを修復するつもりだ。瘢痕組織はどうせ除去しなければなりません。もしそこが合っていれば、吻合を使えるかもしれません。ほら、見て。肝臓は肝臓の一部です。いいえ大丈夫です。はい、小胞はあります。そこ。胃の裏側に入って大腸を調べてみてください。はい、吻合に使えます。幽門はどこ?もうすぐだよ――近すぎる。修理しなきゃ。そう、近すぎる、ピロリスがすぐそこにいる。大丈夫です。ほら、修理だよ、わかった?それからここで胃造りを行います。ここは胃ストーミー、そしてここは大腸です。はい、その通りです。コロンです。はい。大丈夫です。だから。。。今すぐ修理したいの?はい、今すぐ修理できます。大丈夫です。これ、あれを切り取るんだ...

第9章

よし。うんうん。はい、もうそれは必要ありません。大丈夫です。あっちに行ける。大丈夫です。いいえ、層全体だけで大丈夫です。はい、ただ実行してください。そうすれば中断を達成できます。止血抑制器。コネル・ステッチ?いいえ。時間の無駄だ。大丈夫です。いいえ、私たちはそうしません。大丈夫です。いや、入って出るんじゃなくて、縫合の中に入ってるだけだ。ああ、いや、いや、それは必要ない。ここへ行け。特定の組織やタイミングでインターロックをしますか?いいえ、一度もありません。ただ走りに行って、そしたら彼女も――君もランバートの筋肉質なランバートを走らせてもいいよ。胃には十分な血流があり、何をしても関係ありません。わかりました。横方向にやったんだ、幽門にすごく近いから、ほとんど...お腹の長さだけにして、お腹を大きく変形させたくはありません。大丈夫です。もう一層で閉じた後、そして...アルヴェアール先生、それは大腸のどの部分ですか?横断で左大腸です。横向きで左向き?はい。ああ、レンバートにするつもり?はい、ランニング・レンバートをやるつもりです。押さえつけろ。カット。もう一つ3-0、3-0のヴィクリルが必要だ。やってきます。今やっているのは、胃造瘻チューブがあった場所を閉じることです。その後、この隔離した大腸を胃の後ろに移動させます。それから首にトンネルを掘り始めます。しまって。はい、その通りです。これを切って。止血鉗を使うのか、それとも切り開くのか?カット、カット。大丈夫です。

第10章

よし、腹の後ろに潜って。ちょうどここに。そのスペースを見つけてください。右。その場所を探してきて。はい、まさにそこにあります。うんうん。大丈夫です。つまり、今はこの後ろにいます。大腸は胃の後ろにいます。そして、そこには血流が関わっています。とてもいいですね、これはとてもよく置かれています。...肝臓に何か手を加える必要があるか見てみよう。いいえ、単体では問題なさそうです。じゃあトンネル作りを始めよう。

第11章

胸骨の前から行くんだ。大丈夫です。そして、これから首の部分に入る。アリス?今、首の瘻を動員しています。子宮頸部食道造り。そうすれば大腸を首のあたりに持っていける。よし。小さいの、ここ。はい。ここを見て、ここを見て。ガーゼは持ってる、君は...ケリー。

第12章

もうあそこに通る道を作ったの?それともまだ?まだだ、俺たちはそのまま突っ込むつもりだ。だから胸骨に直接向けるんだ。そうすれば...はい。シー、どうぞ。はい。ここで、欲しいんだ。はい、そこで。調和的。分割してもいいですよ。ほら、開いてる。はい、私も同意します。はい、その通りです。はい。はい。そうです。はい、知っています。でも、私は彼女の中にいるようなもので...ちょうどここに。気持ちいい。

第13章

これから何をする予定 ですか。今から大腸を首に移します。縫合したんだ―切、切った。医療用テープ?へそのテープで、腸系膜側と腸系膜側がどこにあるかを特定しています。だから、ねじらない、結腸をねじらない、私たちが...まっすぐ上がるようにしたいんだ。曲がってほしくない、はい。さあ始めます。今、大腸を抜く。ここは。そして、歪められないように気をつけています。だから、私はそれに餌を与えています。さあ、どうぞ。やってみるよ。彼女はそれを養っている。トンネルの中へ。さあ、どうぞ。大丈夫です。来たぞ。それがそこにありました。見た目もいいし、色もいい。これが――ほら、これが――大腸の色がどれだけきれいか分かる?大腸はとてもきれいに見えます。大腸は使えます。緊張感はない。いいえ。大丈夫だ。いいね。つまり腸系膜側、抗髄腸病です。そこにあるよ。そうです。大丈夫です。さて、今度は胃に吻合します。大丈夫です。

第14章

どうぞ、どうぞ。さあ、どうぞ。止血鉗?止血鉗?今は中断縫合を用いて食道から大腸への吻合を行っています。平面を把握し、解剖学的構造を本来の形に保ち、食道の後端が結腸の後方に縫い付けられるようにしましょう。だから、狭いものと、食道のような大きなものを吻合するとき、ああ、直径に差があるみたいな?もし不一致があれば、はい。だから、狭い方は小さく一口ずつ食べてみていいって言ってたんだ。狭い側。そしてその方の側に大きなバイトをします。ありがとうございます。そして、どんな吻合でもそうします。なぜなら、血管吻合や大腸の吻合など、静脈から動脈への検査を行うからです。わかりました、ありがとうございます。そして、大きな一口、つまり投げる距離のことですか?はい。大丈夫です。厚みではなく、大きい?まあ、時にはもっと濃い、太いバイトになることもある。大丈夫です。全厚のバイト?うんうん。両陣営?はい、両面とも全厚です。つまり、食道の直径が非常に狭いため、将来的に拡張が必要になるかもしれないと言っていたのです。内視鏡による拡張、うん。内視鏡で。うんうん。でも良いことに、大腸は美しくピンク色です。生きている。はい。

第15章

大丈夫です。大丈夫です。そこでGチューブを入れる予定で、彼女はどこにGチューブを入れるかをマークしていて、近すぎない場所で吻合をつけるのがわかります。これは肝臓への付着で、解剖しなければなりませんでした。大丈夫です。そして、はい、ここが胃造瘻があった場所です。修理されたのですか?はい。大丈夫です。点滴の抽出に注意してください。気をつけて、ドム。[吸引]。今どこにいますか。大腸を胃に吻合しています。ああ、胃のこと?はい。いい色だね。うんうん。すみません。つまり、これをエンド・トゥ・サイド吻合と呼ぶということですね。だから、中断された方がずっと安全だよね?この国で?大丈夫です。つまり、もう一つ吻合を行わなければならず、それは大腸から大腸への吻合です。それから脂肪は?そして腸間膜を閉じる。うんうん。吸引。

第16章

では、これからどうすればいいのでしょうか?吻合を調べたところ、直径は良いので心配していません。だから、まず胃造瘻を行うことになりました。止血抑制器。

第17章

基本的には結腸の断片をつなぐ組織を閉じているのです。袋のようなものですか?えっと、例えば――腸間膜をどう表現しますか?まるでつながるカーテンのように...えっと、写真を見せてあげるよ。

第18章

そこで、胃が腹壁に近づく位置を確認しています。だから、財布紐の縫合を2回する予定です。今まさにそれをやっています。ああ、そうなんだ。では、今度は胃造瘻管です。はい、もう風船を確認しましたか?風船?はい。

第19章

だから今、腹膜を閉じています。今は何を閉めるの?前筋膜です。うんうん。わかりました、ありがとうございます。今、カウントは正しいのか?はい、完全で正しいです。

第20章

いないいないばあ!ああ、そうだ、彼はローテーションしたからだよね?はい。大丈夫です。こんにちは。ネックをやるの?そうですね。首を閉じる?そうですね。鋭く切るときは、2mm以上は入らないようにして、出血しないようにしてください。よし、ちょうど周囲にいる。大丈夫です。そう、それだ。あまり血は出ないよ、だって...焼灼された。もう、ハーモニック...うんうん。時には首をまっすぐにし、頭もまっすぐにすると、傷が...小さくなる?そうだ。うんうん。でも大丈夫、きっと立ち直るよ。では、首を修復部位に反対側に回すのですか?視覚化だけでなく、首を戻すと自動的に少し長くなるのですか?はい。緊張感が減り、むしろ...緊張感が減る。うん、そうか。ナイロンはどのサイズが好きですか?皮膚を閉じるための3-0ナイロン?3-0. 3-0.わかりました、先生、彼らは一つ持っていると言っています。締めて。大丈夫です。

第21章

[セリフなし。]

第22章

ここで起こることは、子どもが1、2日間ICUで観察するということです。そして彼は人工呼吸器を使っているとは思いません。なぜなら彼は自力で呼吸しているからです。おそらく気管抜きをして自分で呼吸できるようになるでしょう。ほとんどのセンターでは、子どもたちをしばらく、2、3日間人工呼吸器につながらせます。でもここではそうはしません。もし起きていて気管抜きをすれば、抜管します。念のためICUで見ているだけです。気胸がないか確認するために胸部レントゲンを撮るか、聞いてみてもいいですよ。そして1週間後にバリウムの嚥下検査を受けて、吻合部に漏れがないか確認します。吻合が治れば、口で授乳を始められます。まずは液体、そしておそらく、または固形物は後で。そして胃ストーミーチューブは、彼が十分に食べていない間も栄養補給に使われます。そして、胃造瘻管は1〜2ヶ月ほどで外すことができます。