L'interposizione del colon per sostituire un esofago assente è la procedura di scelta nei paesi a basso reddito

CAPITOLO 1

Oggi eseguiamo un'interposizione del colon per sostituire un esofago assente su un bambino di 6 anni. Il nostro paziente è un bambino honduregno di 6 anni affetto dalla sindrome di Down, o trisomia 21, che è nato con l'esofago che finisce nella parte superiore del torace e nell'esofago inferiore, solo una protuberanza dallo stomaco. Quindi c'è un lungo intervallo tra l'esofago distale e quello prossimale. Quindi quello che hanno fatto qui in Honduras è stato creare un'esofagomia cervicale, nota come fistola dello sputo, per impedirgli di aspirare la propria saliva e le secrezioni. E anche eseguire una gastrostomia in modo che possa essere nutrito. E attraverso la gastrostomia di alimentazione, è stato in grado di crescere come un normale bambino di 6 anni di altezza e peso. E quando l'abbiamo visto, sembrava in salute, e ha fatto un work-up, che includeva uno studio di contrasto dello stomaco, che ha mostrato che l'esofago non è mai cresciuto all'estremità inferiore. E aveva anche un ECG, che è stato letto normalmente, e non riuscivamo a sentire alcun soffio cardiaco. Così abbiamo ordinato un ecocardiogramma per assicurarci che non avesse difetti strutturali nel cuore che lo avrebbero reso ad alto rischio per un intervento chirurgico. E non ne aveva. Aveva un ecocardiogramma normale. Quindi oggi abbiamo proceduto e fatto l'interposizione dei due punti. L'obiettivo dell'operazione è quello di creare un condotto tra l'esofago superiore e quello inferiore utilizzando il colon. Dobbiamo prima entrare nella pancia. Mobilizziamo la fistola della gastrostomia e rilasciamo tutte le aderenze dallo stomaco e dal fegato. E poi abbiamo proceduto e mobilizzato il colon da destra a sinistra. E mobilizzando il colon da destra a sinistra, potremmo identificare quale afflusso di sangue sarà alla fine il principale afflusso di sangue all'interposizione del colon. E abbiamo scelto la colica media e l'arteria colica destra come principale afflusso di sangue a quel colon. Abbiamo poi misurato la lunghezza dell'interposizione prelevando un nastro ombelicale dal collo alla pancia e abbiamo misurato circa 8 cm. E così siamo andati avanti e abbiamo posizionato il nastro ombelicale sopra il colon che avevamo selezionato per l'interposizione, e quella è stata la nostra guida per la nostra divisione del colon. Quindi abbiamo diviso il colon usando quella misurazione, utilizzando un dispositivo di pinzatura GIA che avrebbe ridotto al minimo il sanguinamento e avrebbe anche prevenuto le perdite in modo che l'area dell'operazione rimanesse pulita. Quindi, quando abbiamo diviso il colon con GIA, abbiamo proceduto e mobilizzato il colon ma preservando l'arteria marginale e preservando anche la colica media e l'arteria e la vena colica destra per fornire la nostra interposizione. E usando il bisturi Harmonic, non abbiamo dovuto litigare con alcun vaso sanguigno nel processo. Abbiamo semplicemente diviso i vasi con il bisturi armonico. E impedendo qualsiasi trasmissione dell'energia all'arteria marginale, abbiamo bloccato i vasi sanguigni con un emostatico che si trova verso l'arteria marginale, e poi abbiamo diviso il vaso verso l'arteria prossimale e la vena, e quindi impedendo qualsiasi trasmissione dell'energia al vaso che stiamo preservando. Abbiamo quindi creato un tunnel tra la parte interna dello sterno e la pleura nel mediastino, e abbiamo sezionato senza mezzi termini con il dito, e poi eventualmente con un emostatico con una garza all'estremità in modo da poter arrivare al collo. Poi si procedeva e si apriva il collo e si girava intorno alla fistola dello spiedo, ovvero l'esofagomia cervicale. Una volta mobilizzato l'esofago, si è proceduto ad aprire lo spazio nel manubrio sterno e a collegare il tunnel al collo. E poi ha creato questo tunnel abbastanza largo da ospitare il colon e il suo afflusso di sangue. Quindi, abbiamo proceduto e portato il nastro ombelicale attraverso questo tunnel e poi abbiamo suturato il colon al nastro ombelicale in modo da poter portare il colon fino al collo. Ed è stato fatto bene perché abbiamo impedito al colon di torcersi. Perché abbiamo creato un marcatore del nastro ombelicale suturando il colon e sapendo dove si trova il lato mesenterico e il lato anti-mesenterico. E poi abbiamo portato il colon dall'addome al collo. Dopodiché abbiamo anastomizzato l'esofago prossimale al colon. Naturalmente, il lume tra l'esofago e il colon è una bella variazione perché il colon è più grande dell'esofago. Ma se sei un chirurgo esperto, puoi anastomosi indipendentemente dalle dimensioni e puoi permettergli di guarire. E se quell'area si restringe in futuro, puoi sempre dilatarla o iniettare steroidi e dilatarla. Quindi non c'è alcun problema con questo. E dopo che l'anastomosi del collo è stata completata, siamo andati avanti e abbiamo anastomizzato il colon allo stomaco nell'area di curvatura minore e usando Vicryl 3-0, due strati, Vicryl 3-0. E in seguito, il tubo gastrostomico reinserito, ha creato un nuovo sito per la gastrostomia. Perché prima era sulla linea mediana. Ora si trova nel quadrante superiore sinistro. E utilizzando un catetere di Foley francese numero 16. E ha fissato il sito del tubo gastrostomico con diverse suture all'interno e poi all'esterno. Successivamente, il collo è stato prima chiuso, mettendo un drenaggio vicino alla linea di sutura, chiuso i muscoli esposti, chiuso il tessuto sottocutaneo, asportato la pelle parzialmente necrotica dal bisturi armonico e poi chiuso in modo normale con Vicryl e poi nylon. La fascia è stata prima chiusa con Vicryl 0, seguita dal tessuto sottocutaneo con Vicryl 4-0 e infine nylon per la pelle. E questa è stata la conclusione dell'operazione. La perdita di sangue per l'operazione che posso supporre è inferiore a 50 cc, o anche meno. È sorprendente perché questa è generalmente una procedura sanguinolenta a causa delle aderenze dalla zona del collo, così come dalle aderenze dell'addome. E poi, se dovevi perdere una cravatta o qualcosa del genere, sanguinava, ma in questo caso, poiché abbiamo usato il bisturi armonico, non abbiamo avuto quasi nessuna perdita di sangue, è minima per questo bambino in particolare.

CAPITOLO 2

Quindi fai l'incisione intorno alla gastrostomia? Lo elimineremo. Andremo - non lo conserveremo perché il tubo gastrostomico è una linea mediana. Quindi, non sappiamo dove sia. Ok. Quindi lo rimuoveremo. Ok. Assicurati di spingerlo forte. E poi spingi il ... lo metti forte, così. Assicurati di non muoverti, ok? Spingi forte. Va bene. Perfetto. Da questa parte. Giusto. È corretto. Va bene. Spingi forte. Solo per vedere - ora ce l'ha. Il modo in cui fa l'Harmonic è meraviglioso. Questo è il modo per farlo, ok? L'altro Babcock? Buono. Vuoi metterlo sullo stomaco. Andiamo nella fascia. Premetelo. Buono. Spingilo contro il tessuto cicatriziale, quindi è un po' più difficile. Ecco, stai facendo del bene. Vuoi che sterilizza il protettore? Va bene, andrà tutto bene. Lì. Va bene. Ora abbiamo l'adesione al fegato. Così siamo passati attraverso la fascia. Siamo passati attraverso la fascia? Sì, lo stiamo attraversando ora. Va bene, con il...? E poi il peritoneo che abbiamo appena aperto. Ora siamo nella cavità peritoneale. Eliminare le aderenze con la dissezione delle dita. Attualmente stiamo rimuovendo la fistola della gastrostomia e le aderenze. Normalmente questa è una procedura sanguinosa senza il bisturi armonico. Se usi la dissezione acuta, può essere sanguinolenta. Sì, va bene, puoi tagliarlo. Comunque, non siamo ancora nella faccenda principale. Stiamo ancora rimuovendo le aderenze e lui sta cercando di evitare lesioni al colon che si sono attaccate all'aderenza. Quindi questo è ciò che stiamo cercando di fare ora. Penso che sia grasso. È grasso preperitoneale. Penso che sia grasso, non è il colon. Va bene, è meglio stare attenti che essere dispiaciuti. Sì, è buono. Vedi che è grasso. È come un... no, è come un'ernia epigastrica. Ernia epigastrica, fondamentalmente. Vedere? È un'ernia epigastrica. Va bene, scendi. Avevo ragione. Buono. Vedi, ce l'abbiamo fatta. Ora è pulito. Vedi, è tutto grasso. Vedete, allora potete passare da lì. È una buona lezione. Vedi, c'è il colon, vedi? E c'è lo stomaco, proprio qui. Ora puoi vedere lo stomaco aderito al fegato dalla gastrostomia, ma possiamo occuparcene più tardi o ora. Va bene, possiamo guardare - puoi dividere questo. Stiamo attraversando l'omento. Vedi lo stomaco. Sì, stiamo per mobilitare il colon. Questo è il nostro prossimo passo. Più colon possibile. E poi - ooh, questo è un bel rifornimento di sangue. Meglio dell'ultimo. Sì. Ok, aspetta, è così. Aspettatelo. Bello. Ok. Puoi dividere qui. Se ci fai caso, stiamo usando l'Harmonic per dividere i vasi sanguigni; altrimenti, avremmo bloccato e legato, e questo richiede un po' più di tempo, ma qui possiamo semplicemente dividerlo con il bisturi armonico, e non vedrai alcun sanguinamento se lo fai. Stai per - oh, c'è la cistifellea. Oh, è una cosa importante. Uno dilatato. Ok, quindi - vai avanti e mobilita questo. Duodeno, c'è duodeno, duodeno. C'è il duodeno, ora mobiliteremo solo un po' questo trasversale. Ok. C'è il duodeno, ancora. Seconda parte. Bene, andiamo da quella parte. Quindi puoi rimuovere l'omento da qui.

CAPITOLO 3

Quindi ora stiamo facendo un'omentectomia. I due punti che stiamo per trasporre. E questi sono i nostri vasi sanguigni, potete vederlo - sì. Ok. Buono. Questo non è ancora così critico. Stiamo solo mobilizzando il colon fino alla flessura splenica, in modo da poter vedere l'afflusso di sangue al colon.

CAPITOLO 4

Quindi non possiamo portare, non appena ci siamo divisi, potete vedere dove siamo. Qui. La flessione splenica. Sì. Sì. C'è la milza, proprio qui. Ho la milza al dito. Stiamo andando a caccia della flessura splenica. E ci sono aderenze alla milza. Vuoi che lo tenga per te? Sì. Ce l'ho fatta, quasi arrivata. L'emorragia c'è - c'è l'emorragia, proprio lì.

CAPITOLO 5

Quindi qual è la nostra scorta di sangue che scelgo? Qual è il migliore? Questi due ragazzi qui sarebbero una buona scorta di sangue. Continua. Togliete un po' di questo. Legamento di Treitz.

CAPITOLO 6

Bene, va bene. Quindi, se riusciamo a preservare, c'è la colica media, la parte centrale. Abbiamo questo qui. C'è il pancreas, il pancreas. Così... Ok, mobilitatevi di più qui. Colica sinistra, sì. E coliche medie. Quindi, se possiamo usare la colica sinistra come principale riserva di sangue, dobbiamo preservare tutto questo. E poi questo sarebbe salito lassù. Quindi questa è l'esofagomia cervicale chirurgica. Questo sarà - ci siamo. E abbiamo bisogno di ottenere una lunghezza sufficiente del colon. Abbiamo bisogno di tutta questa lunghezza. Va bene, taglia. Taglialo e basta? Taglialo. Va bene, ora... Quindi, se usiamo questo vaso come principale fonte di sangue e quello, questo rimarrà qui, e questo sarà quello che andrà lassù. Ok, quindi cercheremo di preservare come - taglierete questi vasi molto, molto lontano, quindi - in modo che l'arteria marginale sia ben rifornita da questi due vasi. Quindi useremo questi due vasi come - questi due ragazzi saranno la nostra principale riserva di sangue. Ok.

CAPITOLO 7

Quindi possiamo dividere questo e poi mettere la graffetta. Lo segnerò come un indicatore. Ok, quindi lo fai normalmente quando segni dove si trova l'estremità distale o l'estremità prossimale? Sì, qualunque cosa. Ok. Va bene, graffetta. C'è un certo angolo in cui è necessario mettere le graffette. No, assicurati solo che siano allineati. E che l'intestino sia piatto. E lì, passa attraverso la tacca, che... Stanno facendo la sezione dell'esofago ora dal colon. Ok, allora lo spingiamo. Ok. Perfetto. Ok. Ok. Buono. Vedi, tornando indietro chiudi le graffette. Va bene, vedi? Va bene, ora possiamo - ok, va tutto bene. Un po' più sanguinante. Non proviene dalla linea di graffette, proviene dal mesentere. Non fermarti. Va bene, lascia andare. Va bene. Quindi dobbiamo decidere chi ha il miglior apporto di sangue. Sembra che siano tutti carini. Penso che sia bellissimo. Vanno tutti bene, sono lunghi. Quindi va bene, possiamo usare questi due ragazzi qui, quindi possiamo dividerlo qui. Procurati un emostato. Ora quello che faccio è bloccare questo prossimale, e tu lo dividi con l'Armonica lì. Va bene, minimo. La prossima volta, lascia che sia... Perfetto. Ok. Mm hmm, sì. Quindi stiamo mantenendo il... Arteria marginale, proprio qui, vedi? Quindi abbiamo già abbastanza lunghezza, guarda. Solo un altro e... Quelli sono i nostri due che noi... Sì, questi sono quelli che abbiamo scelto. Questo è abbastanza buono. Perfetto.

CAPITOLO 8

Sì, dobbiamo andare posteriormente allo stomaco, ma dobbiamo prima mobilizzare lo stomaco. Ok. È quello il piccolo fegato che tiene in mano - aww! La sua cistifellea è distesa. Vai avanti e vai avanti. Armonico. Buono. Va bene, va tutto bene. Stomaco? No, non è lo stomaco, è il tessuto cicatriziale. Ok. Questo è tutto. Sì, stai bene. Sì. Va bene, sì. Adesivo che si stacca. Vedi? Sì. Sì, sì, ho capito. Passa proprio da lì. Lo ripareremo. Devi comunque rimuovere il tessuto cicatriziale. Se questo è il posto giusto, potremmo usare l'anastomosi. Ecco, vedi. Il fegato, fa parte del fegato. No, va bene. Sì, la vescicola è lì. Lì. Vedi se riesci ad andare dietro lo stomaco per il colon. Possiamo usare - sì, possiamo usarlo forse per l'anastomosi. Dov'è il piloro? Stiamo per - è troppo vicino. Dobbiamo ripararlo. Sì, troppo vicino, Pyloris è proprio lì. Ok. Vedi, quindi ripara, ok? Poi facciamo una gastrostomia qui. Gastrostomia qui, e poi colon qui. Sì, esatto, due punti lì. Sì. Ok. Così... Vuoi ripararlo ora? Sì, possiamo ripararlo ora. Ok. Elimineremo questo, elimineremo quello con un...

CAPITOLO 9

Buono. Mm, hmm. Sì, non ne abbiamo più bisogno. Stiamo bene. Possiamo andare in quella direzione. Ok. No, va bene solo l'intero strato. Sì, eseguilo, poi lo farai interrotto. Emostatico. Punto Connell? No. È una perdita di tempo. Ok. No, non lo facciamo. Ok. No, non dentro, fuori - solo inter - nelle suture. Oh, sì, no, non ne abbiamo bisogno. Basta andare qui. C'è un tessuto specifico o un momento in cui si interblocca? No, mai. Basta andare a correre, e poi lei può mettere - puoi mettere il tuo muscoloso, Lambert, anche correndo se vuoi. Lo stomaco ha un buon afflusso di sangue e non fa alcuna differenza quello che fai. Va bene. L'abbiamo fatto trasversalmente, così vicino al piloro che è quasi come se facessimo un... Non voglio farlo per tutta la lunghezza dello stomaco per renderlo davvero deformato. Ok. Dopo averlo chiuso con un altro strato, allora ... Che parte del colon è quella, dottor Alvear? È trasversale e colon sinistro. Trasversale e sinistro? Sì. Oh, lo farai Lembert? Sì, farò un Lembert in corsa. Spingilo verso il basso. Tagliare. Ho bisogno di un altro 3-0, 3-0 Vicryl. Sta arrivando. Quello che stiamo facendo è chiudere dove si trovava il tubo gastrostomico. E dopo, sposteremo questo colon che abbiamo isolato dietro lo stomaco. Quindi inizieremo a scavare un tunnel nel collo. Infilalo. Ecco, hai capito. Hai tagliato questo. Emostatico o tagliato? Tagliare, tagliare. Ok.

CAPITOLO 10

Va bene, andate sotto, dietro lo stomaco. Proprio qui. Trova quello spazio. A destra? Vai a trovare quello spazio. Sì, proprio lì. Mm, hmm. Ok. Quindi ora siamo dietro a questo: il colon è ora dietro lo stomaco. E c'è l'afflusso di sangue. Molto bello, questo è seduto molto bene, meglio di... Vediamo se dobbiamo fare qualcosa al fegato. No, sembra a posto da solo. Quindi inizieremo a fare il tunnel.

CAPITOLO 11

Andrai davanti allo sterno. Ok. E andrò nel collo. Allis? Ora stiamo mobilizzando la fistola nel collo. Esofaggio cervicale. Quindi possiamo portare il colon nella zona del collo. Buono. Piccolo, qui. Sì. Vedi qui, proprio qui. Ho la tua garza, tu sei... Kelly.

CAPITOLO 12

Hai già fatto una traccia da lì, o non ancora? Non ancora, lo esamineremo fino in fondo. E quindi lo punti direttamente sullo sterno, in modo da non ferire il... Sì. Sì, vai avanti. Sì. Proprio qui, vuoi. Va bene, ecco. Armonico. Puoi dividerlo. Lì, è aperto. Sì, sono d'accordo. Sì, hai capito. Sì? Sì. Ce l'hai. Sì lo so. Ma poi sono come in lei... Qui dentro? Ci si sente bene.

CAPITOLO 13

Che fai adesso? Ora sposteremo il colon sul collo. Abbiamo suturato il - tagliare, tagliare. Il nastro adesivo? Con il nastro ombelicale, stiamo identificando dove si trova il lato mesenterico e dove si trova il lato anti-mesenterico. Quindi non torciamo, non torciamo il colon quando... Vuoi che esca dritto. Non vogliamo che si storni, sì. Ci siamo. Ora stiamo tirando il colon ora. Qui. E ci assicuriamo che non sia distorto. Quindi lo sto nutrendo. Continua. Ci proverò. Lei lo sta nutrendo. Nel tunnel. Continua. Va bene. Eccolo qui. Eccolo. Sembra bello, il colore è bello. Quindi questo è il - vedi, questo è il - vedi quanto è bello il colore del colon? Il colon, sembra molto bello. Il colon è vitale. Nessuna tensione. No. Siamo a posto. Gentile. Quindi lato mesenterico, anti-mestenterico. È proprio lì. Corretto. Ok. Quindi ora anastomizziamo allo stomaco. Ok.

CAPITOLO 14

Vai avanti, vai avanti. Continua. Emostatico? Emostatico? Quindi ora stiamo facendo un'anastomosi da esofago a colon usando suture interrotte. Scopri i piani e mantieni l'anatomia come dovrebbe essere, in modo che l'estremità posteriore dell'esofago venga cucita alla parte posteriore del colon. Quindi, ogni volta che si anastomizza qualcosa di stretto rispetto a qualcosa di più grande come questo esofago e... Oh, come se ci fosse una discrepanza di diametro? Se c'è una discrepanza, sì. Quindi stava dicendo di prendere morsi più piccoli sull'estremità stretta. Il lato più stretto. E poi morsi più grandi su quel lato. Grazie. E lo si fa per qualsiasi tipo di anastomosi perché - si farà quel da venoso a arterioso, sai, qualsiasi tipo di anastomosi vascolare o qualsiasi tipo di colon o... Va bene, grazie. E quando dici morsi più grandi, come la distanza che percorri con il tuo lancio? Sì. Ok. Non spesso, grande? Beh, a volte possono essere morsi più densi, più spessi. Ok. Morsi a tutto spessore? Mm, hmm. Entrambe le parti? Sì, a tutto spessore su entrambi i lati. Quindi stava dicendo che, poiché il diametro era così stretto per l'esofago, in futuro avrebbe potuto aver bisogno di dilatazione. Dilatazione endoscopica, uh huh. Tramite l'endoscopio. Uh huh. Ma la cosa buona è che il colon è bello e rosa. È [vivo]. Sì.

CAPITOLO 15

Ok. Ok. Quindi metteremo un tubo G lì, quindi lei sta solo segnando dove mettere il tubo G, e poi, ora sa dove mettere la sua anastomosi dove non sarà troppo vicino. Si trattava di un attaccamento al fegato che dovevamo sezionare. Ok. E sì, è qui che si è svolta la gastrostomia. Ed è stato riparato? Sì. Ok. Basta guardare il tiro della flebo. Fai attenzione Dom. [Aspirazione]. Dove sei adesso? Stiamo anastomizzando il colon allo stomaco. Oh, lo stomaco? Sì signore. È un bel colore. Mm, hmm. Scusa. Quindi la chiameresti anastomosi end-to-side. Quindi interrotto è più, molto più sicuro, giusto? In questo paese? Ok. Quindi abbiamo un'altra anastomosi da fare, che è il colon to colon. E poi il grasso? E poi chiudere il mesentere. Mm, hmm. Aspirazione.

CAPITOLO 16

E adesso? Quindi abbiamo controllato l'anastomosi, ed è di buon diametro, quindi non siamo preoccupati per questo. Quindi farà prima la gastrostomia. Emostatico.

CAPITOLO 17

Stanno chiudendo il tessuto che collega i pezzi del colon, essenzialmente. È come una sacca o qualcosa del genere? Uhm, un po' come descriveresti il mesentere? Come il drappo che collega... Uhm, ecco, ti faccio vedere una foto.

CAPITOLO 18

Quindi sta controllando per vedere dove sarà lo stomaco adiacente alla parete addominale. Quindi farà una sutura con il cordone della borsa due volte. Lo stiamo facendo ora. Oh, okay. Quindi, il tubo gastrostomico ora. Sì, hai già controllato il palloncino? Il pallone? Sì.

CAPITOLO 19

Quindi ora sta chiudendo il peritoneo. Cosa stai chiudendo ora? La fascia anteriore. Uh huh. Va bene, grazie. Il conteggio è corretto, ora? Sì, è completo e corretto.

CAPITOLO 20

Peekaboo! Oh giusto, perché è ruotato, giusto? Sì. Ok. Ciao. Stiamo facendo il collo? Sì. Chiudere il collo? Sì. E mentre tagli bruscamente, assicurati di non andare oltre i 2 mm in modo che non sanguini. Va bene, proprio sul perimetro, va bene. Ok. Sì, è così. Non sanguinerà troppo perché... Cauterizzato. È stato, Harmonic... Uh huh. A volte si raddrizza il collo e si raddrizza la testa, la ferita sarà... Diventare più piccoli? Prendi - sì. Uh huh. Ma va bene, lei si rimetterà in sesto. Quindi si gira anche il manico controlateralmente al punto in cui si trova la riparazione, non solo per la visualizzazione, ma quando si gira il manico all'indietro, si ha automaticamente un po' più di lunghezza? Sì. Meno tensione, anche... Meno tensione. Uh huh, va bene. Che taglia di nylon ti piace? Nylon 3-0 per chiudere la pelle? 3-0. 3-0. Va bene dottore, hanno detto che ne hanno uno. Stringilo. Va bene.

CAPITOLO 21

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 22

Quello che accadrà qui è che il bambino probabilmente osserverà il bambino in terapia intensiva per un giorno o due. E non credo che sia attaccato a un ventilatore perché respira da solo. Probabilmente lo faranno estubare e respirare da solo. La maggior parte dei centri tiene questi bambini attaccati a un ventilatore per un po', per due o tre giorni. Ma qui non lo facciamo. Se sono svegli ed estubano, li estubano. Li guardano solo in terapia intensiva per precauzione. Dovranno fare una radiografia del torace per assicurarsi che non abbia uno pneumotorace, altrimenti puoi ascoltarla. E poi, in una settimana, si prende una deglutizione di bario per assicurarsi che non ci siano perdite nell'anastomosi. E se l'anastomosi è guarita, puoi iniziare a nutrirlo per via orale. Prima i liquidi e poi forse - o i solidi dopo. E il tubo gastrostomico verrà utilizzato per l'alimentazione mentre non sta mangiando completamente per la sua nutrizione. E poi puoi rimuovere il tubo gastrostomico in circa un mese o due.