Interposição de cólon para substituir um esôfago ausente é o procedimento de escolha em países de baixa renda
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A atresia esofágica (AE) é uma anormalidade congênita rara que ocorre em 1 em 2.500 a 4.500 nascidos vivos.1 Envolve uma descontinuidade ou lacuna no esôfago, muitas vezes com uma fístula traqueoesofágica (TEF) conectando o esôfago à traqueia.2 Está associada a outras anomalias congênitas em 50–70% dos casos, incluindo associação VACTER (vertebral, anomalias anorretais, cardíacas, traqueoesofágicas, renais e de membros), síndrome CHARGE (coloboma, defeitos cardíacos, atresia coanae, retardo de crescimento, anormalidades genitais e anormalidades otológicas) e trissomias.3–5 Sem tratamento cirúrgico, a EA é fatal, pois o lactente não consegue engolir saliva ou se alimentar por via oral.6
A interposição do cólon usa um segmento do cólon do paciente para preencher longos espaços entre os remanescentes esofágicos. É indicada para EA de intervalo longo (>3 comprimentos do corpo vertebral) ou após falha no reparo primário. Em países de alta renda, a flexão gástrica ou a interposição jejunal são preferidas ao cólon para substituição esofágica.7 No entanto, em ambientes com poucos recursos, a interposição do cólon é favorecida devido à simplicidade técnica. As vantagens incluem acessibilidade cirúrgica, comprimento adequado, motilidade para promover o esvaziamento do conduto e resistência ácido/bile. As complicações potenciais incluem vazamento anastomótico,8 estenose,9 refluxo gastrointestinal10 e risco futuro de malignidade.11 Apesar das taxas de complicações mais altas em comparação com outros condutos, a interposição do cólon oferece um benefício de sobrevida em regiões carentes.12
O caso descrito na transcrição do vídeo fornecido envolve um menino de 6 anos de Honduras com síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21) e EA congênita. Ao nascer, o esôfago proximal terminava cegamente na parte superior do tórax, enquanto apenas uma pequena protuberância se estendia do estômago, deixando um longo espaço entre os dois segmentos esofágicos. Para evitar a aspiração de secreções orais e permitir a alimentação, o paciente havia sido submetido previamente a dois procedimentos paliativos: a criação de uma esofagostomia cervical (fístula de saliva) e a colocação de um tubo de gastrostomia. Com essas intervenções, o paciente foi capaz de crescer e atingir altura e peso normais para sua idade nos 6 anos subsequentes que antecederam a reconstrução esofágica definitiva. A avaliação pré-operatória, incluindo um estudo de contraste, ECG e ecocardiografia, confirmou o EA completo sem qualquer conexão esofágica nativa com o estômago e descartou defeitos cardíacos estruturais que poderiam aumentar o risco cirúrgico.
O procedimento de interposição do cólon começa com uma incisão abdominal na linha média para obter acesso à cavidade abdominal. As etapas são as seguintes: as aderências da gastrostomia anterior são cuidadosamente lisadas e o estômago é mobilizado do fígado. O cólon é então mobilizado, incluindo a flexura esplênica. As inserções ao redor do ligamento de Treitz são liberadas para facilitar a mobilização do cólon.
Uma etapa crucial no procedimento é determinar o suprimento sanguíneo apropriado e o comprimento do segmento do cólon a ser usado para a interposição. Os suprimentos vasculares da cólica média e da cólica esquerda são comparados, optando-se por usar a artéria cólica esquerda como o principal suprimento vascular. Uma vez que o suprimento vascular é garantido, o segmento escolhido do cólon é dividido usando um dispositivo de grampeamento e o mesentério é dividido preservando a artéria marginal. A artéria marginal está localizada no mesentério em direção ao intestino grosso como parte da arcada vascular que liga as artérias mesentéricas superior e inferior. Ele cria uma anastomose eficaz entre as artérias do cólon. O cólon é então transposto posteriormente ao estômago, criando um túnel através do mediastino e do pescoço para facilitar a passagem do enxerto colônico.
No nível cervical, a esofagostomia é mobilizada e o esôfago proximal é anastomosado ao enxerto colônico de término-lateral. A extremidade distal do enxerto colônico é então anastomosada ao estômago de um lado para o outro, criando um neoesôfago.
Para garantir a alimentação adequada e evitar aspiração, um novo tubo de gastrostomia é colocado no quadrante superior esquerdo. A continuidade do cólon remanescente é reconstruída por meio de uma anastomose colocolônica esquerda-direita-distal e o mesentério é fechado. Após o fechamento abdominal, a incisão cervical é fechada, com atenção cuidadosa para proteger os drenos e reaproximar os músculos e a pele.
O vídeo fornecido oferece uma demonstração abrangente do procedimento de interposição do cólon, destacando as etapas cirúrgicas críticas e as nuances técnicas envolvidas na realização de uma substituição esofágica bem-sucedida, particularmente em ambientes com recursos limitados, onde as opções avançadas de tratamento, como pull-up gástrico ou interposição jejunal, podem ser limitadas. A interposição do cólon continua sendo uma solução viável para restaurar a função da deglutição em pacientes com EA ou outros distúrbios esofágicos que requerem substituição esofágica.
Ao fornecer uma representação visual detalhada do processo cirúrgico, este vídeo serve como um valioso recurso educacional para cirurgiões e profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes com EA ou condições relacionadas. Ele ressalta a importância da técnica cirúrgica meticulosa, preservação vascular e planejamento cuidadoso para garantir resultados bem-sucedidos. Além disso, o vídeo enfatiza o papel crucial do atendimento multidisciplinar no manejo desses casos complexos. O envolvimento de especialistas em cirurgia pediátrica, anestesiologia e terapia intensiva é essencial para otimizar os resultados dos pacientes e abordar possíveis complicações.
Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.
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Cite this article
Sang YY, Lemus CA, Alvear D. A interposição de cólon para substituir um esôfago ausente é o procedimento de escolha em países de baixa renda. J Med Insight. 2024; 2024(290.5). DOI:10.24296/jomi/290.5.
