L'interposizione del colon per sostituire un esofago assente è la procedura di scelta nei paesi a basso reddito
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Questo video mostra un'interposizione del colon in un bambino di 6 anni con trisomia 21 e atresia esofagea a distanza lunga (EA). La procedura utilizza un segmento del colon sinistro, selezionato per il suo apporto di sangue, per colmare il divario tra l'esofago prossimale e lo stomaco. Il colon viene mobilizzato, passato retrosternalmente nel collo e anastomizzato da un lato all'altro all'esofago cervicale e da un lato all'altro allo stomaco. Viene posizionata una nuova gastrostomia. Il caso evidenzia un approccio pratico e con scarse risorse per la sostituzione esofagea nei pazienti pediatrici con EA a lunga distanza.
L'atresia esofagea (EA) è una rara anomalia congenita che si verifica in 1 su 2.500-4.500 nati vivi.1 Comporta una discontinuità o una lacuna nell'esofago, spesso con una fistola tracheoesofagea (TEF) che collega l'esofago alla trachea.2 È associata ad altre anomalie congenite nel 50-70% dei casi, tra cui l'associazione VACTER (vertebrale, anomalie anorettali, cardiache, tracheoesofagee, renali e degli arti), sindrome CHARGE (coloboma, difetti cardiaci, atresia delle coane, ritardo della crescita, anomalie genitali e anomalie dell'orecchio) e trisomie.3-5 Senza trattamento chirurgico, l'EA è fatale, poiché il neonato non può deglutire la saliva o nutrirsi per via orale.6
L'interposizione del colon utilizza un segmento del colon del paziente per colmare i lunghi spazi tra i residui esofagei. È indicata per EA a lungo gap (>3 lunghezze del corpo vertebrale) o dopo una riparazione primaria fallita. Nei paesi ad alto reddito, il pull-up gastrico o l'interposizione digiunale sono preferiti al colon per la sostituzione esofagea.7 Tuttavia, in contesti con scarse risorse, l'interposizione del colon è favorita per la semplicità tecnica. lunghezza adeguata, motilità per favorire lo svuotamento del condotto e resistenza all'acido/bile. Le potenziali complicanze includono perdita anastomotica,8 stenosi,9 reflusso gastrointestinale,10 e rischio di neoplasie maligne future.11 Nonostante i tassi di complicanze più elevati rispetto ad altri condotti, l'interposizione del colon offre un vantaggio in termini di sopravvivenza nelle regioni scarsamente servite.12
Il caso descritto nella trascrizione video fornita riguarda un bambino di 6 anni dell'Honduras con sindrome di Down (trisomia 21) ed EA congenita. Alla nascita, l'esofago prossimale terminava ciecamente nella parte superiore del torace, mentre solo una corta protuberanza si estendeva dallo stomaco, lasciando un lungo spazio tra i due segmenti esofagei. Per prevenire l'aspirazione delle secrezioni orali e consentire l'alimentazione, il paziente era stato precedentemente sottoposto a due procedure palliative: la creazione di un'esofagostomia cervicale (fistola dello spiedo) e il posizionamento di un tubo gastrostomico. Con questi interventi in atto, il paziente è stato in grado di crescere e raggiungere un'altezza e un peso normali per la sua età nei successivi 6 anni che hanno portato alla ricostruzione esofagea definitiva. La valutazione preoperatoria, tra cui uno studio con mezzo di contrasto, l'ECG e l'ecocardiografia, ha confermato l'EA completo senza alcuna connessione esofagea nativa con lo stomaco e ha escluso difetti cardiaci strutturali che potrebbero aumentare il rischio chirurgico.
La procedura di interposizione del colon inizia con un'incisione addominale sulla linea mediana per accedere alla cavità addominale. I passaggi sono i seguenti: le aderenze della precedente gastrostomia vengono accuratamente lisate e lo stomaco viene mobilitato dal fegato. Il colon viene quindi mobilizzato, compresa la flessura splenica. Gli attacchi attorno al legamento di Treitz vengono rilasciati per facilitare l'ulteriore mobilizzazione del colon.
Un passaggio cruciale della procedura è determinare l'afflusso di sangue appropriato e la lunghezza del segmento del colon da utilizzare per l'interposizione. Vengono confrontate le forniture vascolari per le coliche medie e per le coliche sinistre, scegliendo infine di utilizzare l'arteria colica sinistra come principale fonte vascolare. Una volta assicurato l'apporto vascolare, il segmento scelto del colon viene diviso utilizzando un dispositivo di pinzatura e il mesentere viene diviso preservando l'arteria marginale. L'arteria marginale si trova nel mesentere verso l'intestino crasso come parte dell'arcata vascolare che collega le arterie mesenteriche superiore e inferiore. Crea un'efficace anastomosi tra le arterie del colon. Il colon viene quindi trasposto posteriormente allo stomaco, creando un tunnel attraverso il mediastino e il collo per facilitare il passaggio dell'innesto del colon.
A livello cervicale, l'esofagomia viene mobilizzata e l'esofago prossimale viene anastomizzato all'innesto del colon in modo end-to-side. L'estremità distale dell'innesto del colon viene quindi anastomizzata allo stomaco da un lato all'altro, creando un neo-esofago.
Per garantire una corretta alimentazione e prevenire l'aspirazione, un nuovo tubo gastrostomico viene posizionato nel quadrante superiore sinistro. La continuità del colon rimanente viene ricostruita attraverso un'anastomosi colo-colon sinistro destra-distale e il mesentere viene chiuso. Dopo la chiusura addominale, l'incisione cervicale viene chiusa, con particolare attenzione a fissare i drenaggi e riavvicinare i muscoli e la pelle.
Il video fornito offre una dimostrazione completa della procedura di interposizione del colon, evidenziando le fasi operative critiche e le sfumature tecniche coinvolte nell'esecuzione di una sostituzione esofagea di successo, in particolare in contesti con risorse limitate, dove le opzioni di trattamento avanzate come il pull-up gastrico o l'interposizione digiunale possono essere limitate. L'interposizione del colon rimane una soluzione praticabile per ripristinare la funzione di deglutizione nei pazienti con EA o altri disturbi esofagei che richiedono la sostituzione esofagea.
Fornendo una rappresentazione visiva dettagliata del processo chirurgico, questo video funge da preziosa risorsa educativa per i chirurghi e gli operatori sanitari coinvolti nella cura dei pazienti con EA o condizioni correlate. Sottolinea l'importanza di una tecnica chirurgica meticolosa, della conservazione vascolare e di un'attenta pianificazione per garantire risultati di successo. Inoltre, il video sottolinea il ruolo cruciale dell'assistenza multidisciplinare nella gestione di questi casi complessi. Il coinvolgimento di specialisti in chirurgia pediatrica, anestesiologia e terapia intensiva è essenziale per ottimizzare i risultati dei pazienti e affrontare le potenziali complicanze.
I genitori del paziente a cui si fa riferimento in questo video hanno dato il loro consenso informato alle riprese dell'intervento chirurgico ed erano consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.
Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 31/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.
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Cite this article
Sang YY, Lemus CA, Alvear D. L'interposizione del colon per sostituire un esofago assente è la procedura di scelta nei paesi a basso reddito. J Med Insight. 2024; 2024(290.5). DOI:10.24296/jomi/290.5.
