L’interposition du côlon pour remplacer un œsophage absent est la procédure de choix dans les pays à faible revenu

L’atrésie de l’œsophage (EA) est une anomalie congénitale rare survenant chez 1 naissance vivante sur 2 500 à 4 500.1 Elle implique une discontinuité ou un espace dans l’œsophage, souvent avec une fistule trachéo-œsophagienne (TEF) reliant l’œsophage à la trachée.2 Elle est associée à d’autres anomalies congénitales dans 50 à 70 % des cas, y compris l’association VACTER ( anomalies anorectales, cardiaques, trachéo-œsophagiennes, rénales et des membres), le syndrome CHARGE (colobome, malformations cardiaques, atrésie choanae, retard de croissance, anomalies génitales et anomalies de l’oreille) et les trisomies.3^–5 Sans traitement chirurgical, l’EA est mortelle, car le nourrisson ne peut pas avaler de salive ou se nourrir par voie ^orale.6

L’interposition du côlon utilise un segment du côlon du patient pour combler les longs espaces entre les restes de l’œsophage. Elle est indiquée pour les EA à long intervalle (>3 longueurs du corps vertébral) ou après l’échec de la réparation primaire. Dans les pays à revenu élevé, la traction gastrique ou l’interposition jéjunale sont préférées au côlon pour le remplacement de l’œsophage.7 Cependant, dans les milieux à faibles ressources, l’interposition du côlon est favorisée en raison de sa simplicité technique. longueur adéquate, motilité pour favoriser la vidange des conduits et résistance à l’acide et à la bile. Les complications potentielles comprennent la fuite anastomotique,8 la sténose,9 le reflux gastro-intestinal,10 et le risque de malignité ^future.11 Malgré des taux de complications plus élevés par rapport à d’autres conduits, l’interposition du côlon offre un avantage en termes de survie dans les régions mal desservies.12

Le cas décrit dans la transcription vidéo fournie concerne un garçon de 6 ans du Honduras atteint du syndrome de Down (trisomie 21) et d’une EA congénitale. À la naissance, l’œsophage proximal se terminait aveuglément dans la partie supérieure de la poitrine, tandis que seul un court nœud s’étendait de l’estomac, laissant un long espace entre les deux segments œsophagiens. Pour prévenir l’aspiration des sécrétions buccales et permettre l’alimentation, le patient avait déjà subi deux procédures palliatives : la création d’une œsophagostomie cervicale (fistule de salive) et la mise en place d’une sonde de gastrostomie. Grâce à ces interventions, le patient a pu grandir et atteindre une taille et un poids normaux pour son âge au cours des 6 années suivantes menant à la reconstruction définitive de l’œsophage. L’évaluation préopératoire, y compris une étude de contraste, un ECG et une échocardiographie, a confirmé l’EA complète sans aucune connexion œsophagienne native à l’estomac et a exclu les malformations cardiaques structurelles qui pourraient augmenter le risque chirurgical.

La procédure d’interposition du côlon commence par une incision abdominale médiane pour accéder à la cavité abdominale. Les étapes sont les suivantes : les adhérences de la gastrostomie précédente sont soigneusement lysées et l’estomac est mobilisé à partir du foie. Le côlon est alors mobilisé, y compris la flexion splénique. Les attaches autour du ligament de Treitz sont relâchées pour faciliter la mobilisation du côlon.

Une étape cruciale de la procédure consiste à déterminer l’apport sanguin approprié et la longueur du segment du côlon à utiliser pour l’interposition. Les coliques moyennes et les coliques gauches sont comparées, en choisissant finalement d’utiliser l’artère colique gauche comme principale source vasculaire. Une fois l’approvisionnement vasculaire sécurisé, le segment choisi du côlon est divisé à l’aide d’un dispositif d’agrafage, et le mésentère est divisé tout en préservant l’artère marginale. L’artère marginale est située dans le mésentère vers le gros intestin dans le cadre de l’arcade vasculaire qui relie les artères mésentériques supérieure et inférieure. Il crée une anastomose efficace entre les  artères du côlon. Le côlon est ensuite transposé postérieurement à l’estomac, créant un tunnel à travers le médiastin et le cou pour faciliter le passage du greffon colique.

Au niveau cervical, l’œsophagostomie est mobilisée et l’œsophage proximal est anastomosé au greffon colique de bout en bout. L’extrémité distale du greffon colique est ensuite anastomosée à l’estomac de manière latérale et égale, créant ainsi un néo-œsophage.

Pour assurer une bonne alimentation et prévenir l’aspiration, une nouvelle sonde de gastrostomie est placée dans le quadrant supérieur gauche. La continuité du côlon restant est reconstruite par une anastomose colo-colique droite à distale gauche, et le mésentère est fermé. Suite à la fermeture abdominale, l’incision cervicale est fermée, avec une attention particulière pour sécuriser les drains et rapprocher les muscles et la peau.

La vidéo fournie offre une démonstration complète de la procédure d’interposition du côlon, mettant en évidence les étapes opératoires critiques et les nuances techniques impliquées dans la réalisation réussie d’un remplacement de l’œsophage, en particulier dans les contextes aux ressources limitées, où les options de traitement avancées telles que l’extraction gastrique ou l’interposition jéjunale peuvent être limitées. L’interposition du côlon reste une solution viable pour restaurer la fonction de déglutition chez les patients atteints d’EA ou d’autres troubles de l’œsophage nécessitant un remplacement de l’œsophage.

En fournissant une représentation visuelle détaillée du processus chirurgical, cette vidéo constitue une ressource éducative précieuse pour les chirurgiens et les professionnels de la santé impliqués dans les soins aux patients atteints d’EA ou d’affections connexes. Il souligne l’importance d’une technique chirurgicale méticuleuse, de la préservation vasculaire et d’une planification minutieuse pour garantir des résultats réussis. De plus, la vidéo souligne le rôle crucial des soins multidisciplinaires dans la prise en charge de ces cas complexes. L’implication de spécialistes en chirurgie pédiatrique, en anesthésiologie et en soins intensifs est essentielle pour optimiser les résultats des patients et faire face aux complications potentielles.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.