在手术任务中对一名 1 岁男孩进行右腹股沟疝修补术

第一章

这是我在诊所看到的一名一岁的洪都拉斯男孩，他的阴囊肿得很厉害。你可以减少它，当他哭泣时，肿胀又回来了。他从两个月大的时候就感染了。这比你通常在美国看到的要大得多，因为在美国，当疝气出现时，家人马上就知道出了什么问题，他们去看医生，他们立即被转介给我，所以我们看到的大多数疝气都不是大的。所以我称之为任务疝，通常，当你看到这个时，在任务疝中，解剖结构被破坏，因为提睾纤维，这是脐带周围的肌肉，它变得非常厚——我们称之为肥大，所以，你可能会感到困惑，但这个在这里还不错。我见过更糟糕的情况。所以这并不像我过去看到的那么糟糕，所以要容易得多。这个手术的名称 - 它只是一个简单的右腹股沟疝修补术，但它的方式要复杂得多 - 这是我自己的技术，因为大多数人，他们所做的是他们所谓的高位结扎术，所以当他们进行高位结扎时，他们只是尽可能地走得更远。他们害怕触摸脐带，因为你可能会伤到脐带，但我所做的是我实际上尽可能地走得更高，在那里我可以看到输精管向内侧移动，血管向外侧移动。如果你没有看到这一点，那你就不够高，因为你不在内环中，因为你必须关闭那个内环 - 当你有一个大的疝气时，内环很大 - 所以当你做一个年轻人时，这是一个类似的技术，你真的必须走得更高，实际上， 你真的必须看到输精管向内侧移动，血管向外侧移动。如果你没有看到这一点，那你就没有完成你的工作。你会有复发。而解剖术重要的是对囊进行远端解剖。这是关键，因为大多数外科医生一开始 - 当他们看到疝气囊时，他们会很兴奋，然后他们开始从近端解剖它，在腹部区域。当这种情况发生在孩子身上时，你可以很快破坏囊，然后你会迷失方向，因为你不知道囊的背面或囊的前部在哪里——它完全被破坏了，但如果你先从远处解剖，然后你就能识别出囊，如果你打开囊——在那个时候， 你是远端的，你还有很多囊需要解剖。关键是有一个我们称之为 gubernaculum 的结构。而且 - 那个结构属于阴囊，囊和阴囊是相互粘附的，但你可以将它们分开，如果你能仔细地分开它们，你不需要任何技术，你不需要烧灼或结扎任何血管，因为这是一个血管空间，你实际上可以分离它们。一旦你 - 当你把它们分开时，你所做的就是用手指把囊拉紧，把囊抬向天空，我称之为。这是描述它的最佳方式。你可以放一个止血钳或任何你有的工具，但主要是你的手指，然后你把它举到天空。一旦你把它举到天空，你可以看到囊后壁的后端，然后你就可以看到脐带，然后你开始从囊中解剖脐带。脐带和囊之间实际上是分开的。如果你只是把 DeBakey 镊子放在这些层中，你实际上可以像隧道一样进入，你只需把它推开，它就会从囊中拉出来。然后最主要的是输精管 - 它确实粘附在囊上，但同样，如果你知道那层在哪里，就会完全分离。除非您是儿科外科经验丰富的外科医生，否则您只会迷失方向。如果你破坏了靠近输精管的任何囊，你就会遇到麻烦。你需要很长时间才能恢复。这就是为什么从远端开始解剖囊很重要的原因——因为如果你有洞，你可以恢复，你可以恢复，但如果你在近端进行解剖，就很难恢复，因为那样一切都会分崩离析。所以，在这种情况下，我们在做完初次手术后探索了对侧，因为孩子的疝气是在两个月大的时候出现的，所以 - 通常，当疝气出现在两岁以下时 - 一侧疝气 - 当你看到孩子时，在另一侧发现潜在疝气的机会更高， 在男性中，两岁以下，看到对侧的疝气囊。所以两年后，你不再探索，你只做你看到的一侧，除非另一侧有临床疝气。我们要做切口。

第 2 章

第一课是，我们要 - 我用止血钳标记切口区域，我们想要一条皮肤线。好。然后我们要做一个垂直切口，这样它就不会流血那么多。好的，剪刀。好吧，烧灼它。德巴基。继续。伸缩。所以我们检查了 Scarpa 的筋膜。是的，我们...我们现在正试图到达外部斜线？是的。完善。好。所以。。。你能把光线调好吗？你那边有腱膜吗？是的。这是外斜肌 - 它就在这里。嗯嗯。所以我们现在看到的是外斜腱膜，就在这里。我要在它上面做一个切口，这样我们就可以看到脐带。不是那样的。我想看到远端，就像那样。好吧，刀。哦，刀子不是在切割。那里。好的，剪刀。所以我们必须寻找 - 我们寻找的是神经 - 髂腹股沟神经 - 还没有 - 那里就有神经。您可以看到暴露的髂腹股沟神经。您可以走向外环。就把它剪掉一点。好？然后我要缩回外斜肌。所以我们现在要做的是穿过提睾筋膜到达囊。它应该是一个非常好的囊。

第 3 章

然后你捡起囊，然后你寻找 - 这里的关键点是寻找州长。而州长的这个区域，你可以看到，如果你能把它分开，你基本上就可以把囊拉向天空。看？看？通过看到这个结构，你可以更好地把囊抬起来，这样你就不会在这里打扰这个结构。这是大多数人遇到麻烦的地方，因为他们立即破坏了解剖结构。你可以看到提睾纤维是怎么发育的，因为这个孩子的疝气从两个月大的时候就开始了，所以一直在拉伸。在这里找一个止血钳，然后 - 止血钳。看，关键是要进行远端解剖。你试着，现在我有了囊，我可以像这样把它拉起来，然后剥皮，我称之为剥皮，你剥组织。这里的组织属于阴囊。这里的组织属于向上。你可以看到，当你把组织向上抬起来时，囊变得更加明显。然后你可以把你的手指放在下面。在这里放另一个止血钳。这就是我的意思。你看，突起纤维在任务疝中发育得非常好，我们称之为任务疝。这让人们很多时候感到困惑。所以在这里，这个组织是无血管的，这部分。偶尔你可能会看到 - 你可以看到里面有血管，你可能会烧灼它，或者把它献祭，或者其他什么，但我们会看看你是否不必这样做。在那里，你可以看到囊现在正在发育。嗯嗯。这应该是一个 - 我不确定这是否与外膜相通。这一直到阴囊，一直到囊，因为我看到了它 - 它很大，它是一个大囊。但这就是我要剥落的组织，明白吗？就在这里，你可以看到分界线，你可以看到那个结构。那是 gubernaculum 的残余物，明白吗？有 - 这就是全部 - 属于阴囊。然后，你看，我的手指？我正在推动囊，你可以看到脐带开始出现。使用这种技术将为您节省大量时间和麻烦。你看？我......看，睾丸也开始出现，但就在这里看到它，这个 - 看到结构是如何剥落的吗？这个囊很薄 - 实际上，薄如纸，所以如果你不小心，你可以破坏它，但我最初从远端做所有解剖，朝向阴囊，但不在上面。我甚至不在内环处。我发现的错误是人们开始在这里进行剖析。这很糟糕。从那里开始。好。你从远端开始，你可以看到，一切都会在一秒钟内分离。做得很好。如果你只是剥开它，它就会真的推开。它会推开，直到您看到绳索结构分开。是的。我们仍然完好无损。我们还没有破坏囊。当你破坏囊时，会有液体流出，所以当你破坏它时......现在你可以看到那里的脊髓结构，是精索血管的一部分。你应该看到这一切后面的输精管。应该很快就会出现。实际上，囊和脐带之间有一条紧密的分离，所以你发现这种分离，它会完好无损地出来，你明白吗？只要这样做，剥掉这个 - gubernaculum 残余物，整个囊就会浮出水面。我还没看到花瓶，所以我们得......我不再需要这个了，所以你可以把它拿出来。现在你可以看到，我现在在囊上的脐带周围，所以我们要找到输精管的位置。它应该很快就会可见。是的，应该在那儿。所以我通常做的是，我只是拿一块纱布来固定它。你看，这就是绳索，它的一部分。还有花瓶，我想它就在这里。这是你的脐带，你明白吗？就是这样，花瓶就在那里。就在花瓶里。嗯嗯。你的输精管就在那里。那里有花瓶。小东西。你可以 - 这个 - 这根绳子的一部分，这些只是容器。我还没有 vas 来解决这个问题。就这样，轻轻地走。然后我要把 vas 放在上面。好吧，现在还不完全是。好了，你明白了。所以现在我们保护了电源线。现在你可以用烧灼术来划分它 - 你去吧。

所以我们先把囊分开？我们现在要分开囊，因为我们有保护的脐带。好的，很好。所以现在我们在这里得到了囊。这是囊的远端成分 - 我们要将其与脊髓结构分开。你可以通过这种方式拉取它。

这里应该有一个空间你可以 - 你可以烧灼，去吧。好。我可以看到里面的输液管。是的，VAS 就在这里。这个你可以分，这个。嗯嗯。好。你可以划分它。嗯嗯。好了，所以囊没有沟通，它没有与任何东西沟通，所以我们不需要对它做任何事情。没关系。是的，囊没有问题，是的。它没有下到阴囊。所以现在我们 - 我们现在正在做的事情，我们只是将它分开......这些纤维。远离...嗯嗯。好。纤维。嗯嗯。然后是腹膜前脂肪。嗯嗯。你会称之为脐带脂肪瘤吗？不，它只是脂肪，但你可以 - 每个人都称它为脂肪瘤，但事实并非如此。所以我们快到了。终点将是当你看到血管时，即深上腹血管。在此处获取 retractor。是的，深渊。是的，这很好。你尽可能地走，直到你看到筋膜。然后您应该看到输精管应该向内侧，血管应该是外侧的。嗯嗯。在前往腹膜后的路上。正确。止血剂。因此，从远端开始解剖的好处是您可以保持囊的完整性。好。因为如果你尝试从近端解剖，你的伤口非常厚，血管很多，你很快就会遇到麻烦。看，现在你可以看到，你实际上可以 - 一个技巧，你可以得到这样的纱布，你把精索推开 - 推开，就像你去腹膜后一样，你只需要用力推，只需推纱布。平滑解剖。像这样，你会看到它会分开，你会看到绳子要去哪里，只需把它往下推。你看？嗯嗯。你看，当我取下纱布时，你会看到分离，这就是你的缝合处，因为你正在进行非常高位的结扎，这实际上是内环修复，而不是他们之前教给我们的典型高位结扎，你不敢这样做。嗯嗯。是的。这就是为什么当疝气在结扎时没有达到很高的位置时，疝气会复发，明白吗？好的，你留下一部分囊。我们留下了一部分囊，是的。还有，你是多么弱的内环，所以在这里，他们被教导的方式和我做的方式不同，是因为我真的走得很高，非常高。好。你看，我还在做这件事。你看到它开始产生一个折叠。你看？嗯嗯。这只是一个简单的技术。就把这个干纱布放进去......慢慢来，因为如果你太粗鲁和太粗暴，血管可能会破裂，你会破坏血管，而且出血可能很难控制。所以这样，你只需推动。你看，你只是推，你推，推，你看看当我把它拿出来时会发生什么。嗯嗯。现在你可以看到 - 看到很多，它真的很高。你可以看到这个腹膜前组织。看，它直接进入腹膜腔，就在那里。这就是你看到的腹膜后间隙。现在这不是囊，这仍然是筋膜，所以你可以更清楚地说明这一点。所以你首先需要 3-0 的 Vicryl。3-0 维克里尔。3-0 维克里尔。看，我把它拉起来了。看到我拉了多远？嗯嗯。你可以在这里停下来，你可以看到那里 - 在那里，你可以看到筋膜，漂亮的筋膜，就在那儿。你看，我不会像我们被教导的那样做扭动囊。我不会扭动囊或任何东西。我只是从解剖学上看到囊是什么样子的。

第 4 章

所以我所做的就是把针脚放得高，就像这样。然后我在另一边合上。我把另一个...折叠的？是的，这就结束了。一路走来。打平，罗尼，打平。嗯嗯。好。来吧，打平 - 再打平一部分。然后我所做的就是仔细检查一下。有一个结。嗯嗯。转到此处。嗯嗯。然后我们放一根棍子 - 我们把针缝得很高。按住这个。好。握住此牵开器。我得到了这个厚厚的筋膜。我不喜欢结扎，因为一直在结扎的人 - 事实上，我的前伴侣正在结扎，而疝气又复发了，因为结扎没有成功，所以我这样做。看？好。你做一个棍子打结。嗯嗯。所以你实际上可以通过这样做来固定你的领带。好。这将防止任何重复。看？现在你可以打平了，明白吗？好。那会确保它。这将防止您的疝气复发。打平，我不喜欢。我不喜欢 - 我必须缝一针。好。好？我不喜欢这种技术，因为我见过这种技术的问题。所以你要做的下一件事是你要在这里再缝一针，就在远端。就像这里一样。现在我们已经完成了内部戒指的修复，我们可以 - 我们可以再打一条领带，再缝一针，就在那里，打好，然后我们绕过它。绑。这样就可以确保它。然后我们仔细检查一下，然后你就可以了。这确保了它。瞧，我放松了下来，这样她就可以系得更紧了。剪刀。完善。好吧，这应该会让它完全消失。是的。一旦我们放手，因为......它进入腹膜后。是的，因为 - 你可以划分这个，这不是必要的。点击它。现在我们可以把睾丸带回来。我们没有对它做任何事情，所以他术后不会有鞘膜积液。因为你把所有的囊都拿掉了。是的，你得到了所有的囊。此外，囊不与鞘膜相通。是的，现在是睾丸，明白吗？是的，手术到此结束。我们刚刚关闭...筋膜 - 腱膜。你还有另一个这样的 Simms？再来一个？

第 5 章

好。现在我们得到了 - 我们在那里保留了神经，髂腹股沟神经。嗯嗯。所以你能做的是做根尖缝合。这是另一个技巧，我只是做一个根尖缝合，然后你把它系起来，然后你把它拉起来，这样你就可以看到你正在缝合的层。我要给你这些持针器。好。看到这个持针器了吗？嗯嗯。那是我的，所以 - 你可以用它来做小儿手术。谢谢。我得到了四个，四种不同的尺寸。好的，切。让神经远离那里。看，我只在 Scarpa 的筋膜上缝了一针，我没有缝太多。刚好足以把他们拉在一起。只是近似值。嗯嗯。好的，平局。绑。然后我用剪刀穿过它。然后我通常会做一个间断的 - 单克林，是的 - 间断的皮下。这种针法的诀窍是你去皮肤的边缘。我只需要其中两个。在真皮上，用针走，出来到表面。顺便说一句，对您的私人患者有好处。嗯嗯。然后，确保与最后一根针、最后一根缝合线等距。皮肤边缘，下至真皮层，深处。你跟着针走。没关系，我明白了。然后你带着针走，出来到水面。整个想法是您将组织近似在一起。所有的组织。您所需要的只是 - 当您打平时，它们应该是近似的。好。好。好的，切。所以它是一个 - 它被称为间断的皮下。好了，这就是疝气修复的切口。这会正常愈合，因为它处于危险之中，而且您在大约几个月内不会看到疤痕。