Cerrahi Görev Sırasında 1 Yaşındaki Bir Erkek Çocukta Sağ Kasık Fıtığı Onarımı

BÖLÜM 1

Bu bir yaşında Honduraslı bir çocuk, klinikte skrotumunda büyük bir şişlik olduğunu gördüm. Onu azaltabilirsin ve ağladığında şişlik geri gelir. Ve iki aylıktan beri onda vardı. Ve bu normalde ABD'de gördüğünüzden çok daha büyük çünkü ABD'de bir fıtık ortaya çıktığında, aile hemen bir şeylerin ters gittiğini anladı, doktora gittiler ve hemen bana sevk edildiler, bu yüzden gördüğümüz fıtıkların çoğu büyük değil. Ben buna misyon fıtığı diyorum, tipik olarak, bunu gördüğünüzde ve bir misyon fıtığında, anatomi bozulur çünkü kremasterik lifler, bu kordonun etrafındaki bir kastır, çok kalınlaşır - biz buna hipertrofi diyoruz ve bu yüzden kafanız karışabilir, ama bu o kadar da kötü değil. Daha kötüsünü gördüm. Yani bu geçmişte gördüklerim kadar kötü değil, bu yüzden çok daha kolay. Bu prosedürün adı - bu sadece basit bir sağ kasık fıtığı, ama çok daha karmaşık bir şekilde - bu benim kendi tekniğim çünkü çoğu insanın yaptığı şey, yüksek ligasyon dedikleri şeyi yapmak, yani yüksek ligasyon yaptıklarında, gidebildikleri kadar ileri giderler. Kordona dokunmaktan korkuyorlar çünkü kordonu yaralayabilirsiniz, ama benim yaptığım şey aslında gidebildiğim kadar yükseğe çıkmak, vas deferensin medial olarak gittiğini ve damarların yanlamasına gittiğini görebiliyorum. Eğer bunu görmüyorsanız, yeterince yüksekte değilsiniz çünkü o zaman iç halkada değilsiniz, çünkü o iç halkayı kapatmanız gerekiyor - büyük bir fıtığınız olduğunda, iç halka büyüktür - bu yüzden genç bir yetişkin yaptığınızda, bu benzer bir tekniktir, gerçekten yükseğe çıkmanız gerekir ve aslında, Gerçekten VAS'ın medial gittiğini ve damarların yanal olarak gittiğini görmelisiniz. Eğer bunu görmüyorsanız, işinizi yapmamışsınız demektir. Bir nüks yaşayacaksın. Diseksiyon ile ilgili önemli olan ise kesenin diseksiyonunun distal olarak yapılmasıdır. Kilit nokta budur çünkü çoğu cerrah, bir fıtık kesesi gördüklerinde heyecanlanırlar ve onu göbek bölgesinde proksimal olarak incelemeye başlarlar. Bu bir çocukta olduğunda, kesesi çok hızlı bir şekilde bozabilirsiniz ve sonra kaybolursunuz çünkü kesenin arka tarafının veya kesenin ön kısmının nerede olduğunu bilemezsiniz - tamamen bozulur, ancak önce distal olarak diseksiyon yaparsanız, o zaman kesesi tanımlarsınız ve kesesi açarsanız - o noktada, Distalsin, hala incelemen gereken çok fazla kese var. Ve kilit nokta şu ki, gubernakulum dediğimiz bir yapı var. Ve bu yapı skrotuma aittir ve kese ile gubernakulum birbirine yapışıktır, ama onları ayırabilirsiniz ve eğer onları dikkatli bir şekilde ayırabilirseniz, herhangi bir teknolojiye ihtiyacınız yoktur, koterlemeye veya herhangi bir kan damarı bağlamaya ihtiyacınız yoktur çünkü bu bir avasküler boşluktur ve aslında onları ayırabilirsiniz. Ve bir kez - onları ayırdığınızda, yaptığınız şey, kesesi parmağınızla gergin hale getirmek ve kesesi gökyüzüne doğru kaldırmaktır, ben buna diyorum. Bunu tanımlamanın en iyi yolu budur. Bir kanama durdurucu ya da sahip olduğunuz herhangi bir araç koyabilirsiniz, ama çoğunlukla parmağınızı ve onu gökyüzüne kaldırırsınız. Ve onu gökyüzüne kaldırdığınızda, ve kesenin arka duvarının arka ucunu görebildiğinizde, kordonu görebilirsiniz, ve sonra kordonu keseden ayırmaya başlarsınız. Kordon ve kese arasında gerçek bir ayrım vardır. Bu katmanlara sadece bir DeBakey forseps koyarsanız, aslında bir tünel gibi girebilir ve onu itebilirsiniz ve sadece keseden çekilir. Ve sonra asıl mesele vas deferens'tir - ve gerçekten keseye yapışır, ama yine de, o tabakanın nerede olduğunu biliyorsanız, tam bir ayrılık vardır. Ve pediatrik cerrahide deneyimli bir cerrah değilseniz, sadece kaybolacaksınız. Ve vasa yakın herhangi bir keseyi bozarsanız, başınız belaya girer. İyileşmen uzun zaman alacak. Bu yüzden kesenin diseksiyonuna distal olarak başlamak önemlidir - çünkü bir delik açarsanız iyileşebilirsiniz, ancak diseksiyonunuzu proksimal olarak yaparsanız, iyileşmesi zordur çünkü o zaman her şey dağılıyor. Bu nedenle, bu durumda, birincil ameliyatı yaptıktan sonra karşı tarafı araştırdık çünkü çocuğun fıtığı iki aylıkken geldi, böylece - tipik olarak, fıtık iki yaşın altında görüldüğünde - bir tarafta fıtık - bir çocuk gördüğünüzde karşı tarafta potansiyel bir fıtık bulma şansı daha yüksektir, Erkeklerde, iki yaşın altında, karşı tarafta fıtık kesesi görmek. Yani iki yıldan fazla bir süre sonra, artık keşfetmiyorsunuz, karşı tarafta klinik bir fıtık olmadığı sürece sadece gördüğünüz bir tarafı yapıyorsunuz. Kesi yapacağız.

2. BÖLÜM

İlk ders, kesi bölgesini kanama durdurucu ile işaretleyeceğim ve bir cilt çizgisi isteyeceğiz. Tamam. Ve sonra dikey bir kesi yapacağız ki çok fazla kanamasın. Tamam, makas. Tamam, dağlayın. DeBakey. Devam et. Retraktörü. Bu yüzden Scarpa'nın fasyasından geçtik. Evet, biz... Ve şimdi dış eğiklere ulaşmaya mı çalışıyoruz? Evet. Kusursuz. Tamam. Öyle... Işığı ayarlayabilir misiniz? Ve orada aponevroz var mı? evet. Bu dış eğik - tam burada. Hımm, hımm. Yani şimdi dışsal oblik aponevrozu görüyoruz, tam burada. Ve bunun üzerine bir kesi yapacağım, böylece kordonu görebiliriz. Öyle değil. Distal'i böyle görmek istiyorum. Tamam, bıçak. Ah, bıçak kesmiyor. Orada. Tamam, makas. Öyleyse bakmamız gereken şey - aradığımız şey sinir - ilioinguinal sinir - henüz değil - İşte tam orada sinir var. İlioinguinal sinirin açığa çıktığını görebilirsiniz. Dış halkaya doğru gidebilirsiniz. Sadece biraz kes. Tamam? Sonra dış eğikliği geri çekeceğim. Şimdi yaptığımız şey, keseye ulaşmak için kremasterik fasyadan geçmek. Çok iyi büyüklükte bir kese olmalıdır.

BÖLÜM 3

Ve kesesi alıyorsunuz ve sonra onu arıyorsunuz - buradaki kritik nokta gubernakulumu aramak. Ve gubernakulumun bu bölgesini, görebilirsiniz ki, eğer onu ayırabilirseniz, kesesi gökyüzüne doğru çekebilirsiniz, temelde. Görmek? Görmek? Bu yapıyı görerek kesesi çok daha iyi bir şekilde yukarı çıkarabilirsiniz, böylece bu yapıyı tam burada rahatsız etmezsiniz. Çoğu insanın başını belaya soktuğu yer burasıdır çünkü anatomiyi hemen bozarlar. Kremasterik liflerin nasıl olduğunu görebilirsiniz - çok iyi gelişmiştir çünkü bu çocuğun fıtığı iki aylıktan beri burada, bu yüzden geriliyor. Buradan bir hemostat alın ve - hemostat. Bakın, anahtar diseksiyonunuzu distal olarak yapmaktır. Denersin, şimdi kesesi aldığıma göre, onu bu şekilde yukarı çekebilirim ve soyabilirim, ben buna kabuk diyorum, dokuyu soyuyorsun. Buradaki bu doku skrotuma aittir. Buradaki bu doku yukarıya aittir. Dokuyu yukarı kaldırdığınızda, kesenin daha görünür hale geldiğini görebilirsiniz. Ve sonra parmağınızı altına koyabilirsiniz. Buraya başka bir kanama durdurucu koyun. Demek istediğim de buydu. Görüyorsunuz, misyon fıtığında kremasterik lifler çok iyi gelişmiştir, biz buna misyon fıtığı diyoruz. Ve bu birçok kez insanların kafasını karıştırır. İşte burada, bu doku avasküler, bu kısım. Ve arada bir, orada bir kan damarı görebilirsiniz, onu dağlayabilir veya yakabilirsiniz veya başka bir şey, ama bunu yapmak zorunda olup olmadığınızı göreceğiz. Orada, kesenin şu anda gelişmekte olduğunu görebilirsiniz. Hımm, hımm. Ve bu bir - Bunun tunika ile iletişim kurup kurmadığından emin değilim. Bu testis torbasına, keseye kadar iniyor, çünkü onu gördüm - büyüktü, büyük bir keseydi. Ama bu benim soyduğum doku, anladın mı? Tam burada, sınırı görebilirsiniz, o yapıyı görebilirsiniz. Bu gubernaculum kalıntısı, anladın mı? Skrotuma ait olan - hepsi bu - var. Ve sonra, görüyor musun, parmağım? Kesesi itiyorum ve kordonun ortaya çıkmaya başladığını görebilirsiniz. Bu tekniği kullanmak size çok zaman ve zahmet kazandıracaktır. Gördün mü? Ben... Bakın, testis de ortaya çıkmaya başlıyor, ama tam burada görün, bu - yapının nasıl soyulduğunu görüyor musunuz? Kese çok ince, aslında kağıt inceliğinde, bu yüzden dikkatli olmazsanız bozabilirsiniz, ama ben tüm diseksiyonu başlangıçta distal olarak, testis torbasına doğru yapıyorum, ama burada değil. İç halkada bile değilim. Bulduğum hata, insanların burada incelemeye başlaması. Bu kötü. Oradan geri dönün. Tamam. Distal başlarsınız ve görebilirsiniz, her şey bir saniye içinde ayrılacak. İyi gidiyor. Ve eğer sadece soyarsanız, kelimenin tam anlamıyla itip gidecektir. Kablo yapılarının ayrıldığını görene kadar itilecektir. evet. Hala sağlamız. Henüz kesesi bozmadık. Kesesi bozduğunuzda, dışarı sıvı çıkacaktır, bu yüzden onu bozduğunuzda... Şimdi orada kordon yapısını görebilirsiniz, spermatik damarların bir parçası. Ve tüm bunların arkasındaki vazı görmelisiniz. Yakında ortaya çıkmalı. Ve aslında kese ile kordon arasında yakın bir ayrım var, yani bu ayrımı buluyorsunuz, sağlam bir şekilde çıkacak, anlıyor musunuz? Sadece bunu yaparak, bunu soyarak - gubernaculum kalıntısı, tüm kese yüzeye çıkacaktır. Vas'ı henüz görmedim, bu yüzden yapmalıyız... Artık buna ihtiyacım yok, bu yüzden onu çıkarabilirsin. Şimdi gördüğünüz gibi, şu anda kesenin üzerindeki kordonun etrafındayım, bu yüzden vasın nerede olduğunu bulacağız. Yakın zamanda herhangi bir zamanda görünür olmalıdır. Evet, orada olmalı. Bu yüzden genellikle yaptığım şey, onu tutmak için sadece bir gazlı bez almak. Bakın, bu kablo, onun bir parçası. Ve vas, sanırım tam burada. Kordonun orada, anlıyor musun? İşte bu, vas var. İşte vas burada. Hımm, hımm. Vas'ınız tam orada. İşte, vas var. Küçücük küçük bir şey. Bu kordonun bir parçası olabilirsiniz - bu, bunlar sadece gemiler. Etrafında henüz vas yok. Sadece böyle git, nazikçe. Ve sonra vas'ı bunun üzerine koyacağım. Tamam, henüz değil. İşte, anladın. Şimdi kabloyu koruduk. Şimdi bunu koter ile bölebilirsiniz - devam edin.

Yani önce kesesi mi bölüyoruz? Şimdi kesesi böleceğiz çünkü kordonu koruduk. Tamam, güzel. Şimdi burada keseyi bulduk. Bu, kesenin distal bileşenidir - onu kordon yapısından ayıracağız. Bunu bu şekilde yukarı çekebilirsiniz.

Ve burada yapabileceğiniz bir alan olmalı - dağlayabilir, devam edebilirsiniz. Tamam. Oradaki vasları görebiliyorum. Evet, VAS tam burada. Bunu bölebilirsin, bunu bölebilirsin. Hımm, hımm. Tamam. Bunu bölebilirsiniz. Hımm, hımm. Tamam, kese iletişim kurmadı, hiçbir şeyle iletişim kurmadı, bu yüzden onunla hiçbir şey yapmamıza gerek yok. Sorun değil. Evet, SAC ile ilgili bir sorun yok, evet. Skrotuma kadar inmedi. Yani şimdi biz - şu anda yaptığımız şey, sadece bunu ayırıyoruz... Bu lifler. Keseden uzakta... Hımm, hımm. Tamam. Lifler. Hımm, hımm. Ve sonra preperitoneal yağ. Hımm, hımm. Buna kordon lipomu der misiniz, değil mi? Hayır, sadece şişman, ama yapabilirsin - herkes buna lipom diyor, ama değil. Yani neredeyse oradayız. Ve son nokta, kan damarlarını, derin epigastrik damarları gördüğünüz zaman olacaktır. Ekartörü buradan alın. Evet, derin olanı. Evet, bu iyi. Fasyayı görene kadar gidebildiğiniz kadar ileri gidiyorsunuz. Ve sonra vasın medial olması gerektiğini ve damarların lateral olması gerektiğini görmelisiniz. Hımm, hımm. Retroperitoneum yolunda. Doğru. Kanama durdurucu. Bu nedenle, diseksiyonunuza distal olarak başlamanın avantajı, kesenin bütünlüğünü korumanızdır. Tamam. Çünkü proksimal olarak incelemeye çalışırsanız, çok fazla kan damarı olan çok kalın bir damarınız vardır, hemen başınız belaya girebilir. Bakın, şimdi görebilirsiniz, aslında - bir numara, böyle bir gazlı bez alabilirsiniz ve spermatik kordonu itebilirsiniz - uzağa, retroperitoneal gider gibi ve sadece, çok fazla itmenize gerek yok, sadece gazlı bezi itin. Pürüzsüz diseksiyon. Bu şekilde, ve ayrılacağını göreceksiniz, kablonun nereye gideceğini göreceksiniz, sadece bunu aşağı itin. Gördün mü? Hımm, hımm. Görüyorsunuz, gazlı bezi çıkardığımda, ayrılmayı göreceksiniz ve dikişiniz orada olacak çünkü çok yüksek bir ligasyon yapıyorsunuz, bu aslında bir iç halka onarımı, daha önce bize öğrettikleri tipik yüksek ligasyon değil, bunu yapmaktan korkuyorsunuz. Hımm, hımm. evet. Bu yüzden fıtıklarda ligasyonları çok yükseğe çıkmadığında nüksler oluyor, anlıyor musunuz? Tamam, kesenin bir kısmını bırakıyorsun. Kesenin bir kısmını bırakıyoruz, evet. Ve ayrıca, ne kadar zayıf bir iç halka, yani burada, onların öğretilme şekli ile benim bunu yapma şeklim arasındaki fark, gerçekten yükseğe çıkmamdan kaynaklanıyor, çok yükseğe çıkıyorum. Tamam. Ve bakın, hala yapıyorum. Bir kıvrım oluşturmaya başladığını görüyorsunuz. Gördün mü? Hımm, hımm. Bu sadece basit bir tekniktir. Sadece bu kuru gazlı bezi koy... Sadece yavaş yapın çünkü çok kaba ve çok kaba olursanız damarlar bozulabilir, kan damarlarını bozabilirsiniz ve kanamayı kontrol etmek zor olabilir. Yani bu şekilde, sadece itersiniz. Bakın, sadece itiyorsunuz ve itiyorsunuz, itiyorsunuz ve onu çıkardığımda ne olduğunu görüyorsunuz. Hımm, hımm. Şimdi görebilirsiniz - biraz bakın, gerçekten çok yüksekte. Bu preperitoneal dokuyu görebilirsiniz. Bakın, doğrudan peritoneal boşluğa gidiyor, tam orada. İşte gördüğünüz retroperitoneal alan. Şimdi bu sac değil, bu hala fasya, bu yüzden bunu daha da netleştirebilirsiniz. Bu yüzden önce 3-0 Vicryl'e ihtiyacınız var. 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. Bakın, yukarı çekiyorum. Ne kadar uzağa çektiğimi görüyor musun? Hımm, hımm. Buraya çekebilirsin, orayı görebilirsin - orada, fasyayı görebilirsin, güzel fasya, tam orada. Bakın, bize öğretildiği gibi kesenin bükülmesini yapmıyorum. Kesesi ya da başka bir şeyi bükmüyorum. Sadece anatomik olarak kesenin neye benzediğini görüyorum.

4. BÖLÜM

Ben de işimi çok yükseğe koymak, bu şekilde. Ve sonra diğer tarafa kapatıyorum. Diğerini koydum... Kıvrımdan mı? Evet ve bu yüzüğü kapatır. Sonuna kadar. Bağla şunu, Ronny, bağla. Hımm, hımm. İyi. Devam et, bağla - bir parça daha bağla. Ve sonra yaptığım şey bunun üzerinden geçmek. Bir düğüm var. Hımm, hımm. Buraya gidin. Hımm, hımm. Ve sonra bir sopa koyacağız - çok yükseğe dikeceğiz. Bunu tut. Tamam. Bu ekartörü tutun. Ve bu kalın fasyayı elde ediyorum. Ligasyon yapmayı sevmiyorum çünkü bağ kuran insanlar - aslında eski partnerim bağ yapıyordu ve ligasyon yapmadığı için fıtık nüksetti, bu yüzden bunu yapıyorum. Görmek? Tamam. Bir sopa bağı yapıyorsun. Hımm, hımm. Yani bunu yaparak kravatınızı gerçekten güvence altına alabilirsiniz. Tamam. Bu, herhangi bir tekrarı önleyecektir. Görmek? Şimdi bağlayabilirsin, anladın mı? Tamam. Bu onu güvence altına alırdı. Bu, fıtıklarınızın tekrarlamasını önleyecektir. Bağlamayı sevmiyorum. Sevmiyorum - bir dikiş koymak zorundayım. Tamam. Tamam? Bu tekniği sevmiyorum, çünkü bununla ilgili sorunlar gördüm. Yani bir sonraki yapacağınız şey, tam buraya, distal olarak başka bir dikiş atmak. Burada olduğu gibi. Artık iç halka onarımımızı güvence altına aldığımıza göre, oraya başka bir kravat, başka bir dikiş koyabiliriz, bağlayabiliriz ve sonra etrafından dolaşabiliriz. Bağlamak. Bu onu güvence altına alır. Ve sonra üzerinden geçiyoruz ve işte başlıyorsunuz. Bu onu güvence altına alır. Bak, daha sıkı bağlayabilmesi için gevşetiyorum. Makas. Kusursuz. Tamam, ve bu onu tamamen ortadan kaldırmalı. Evet. Bir kere gitmesine izin verdik çünkü... Retroperitoneuma girer. Evet, çünkü - bunu bölebilirsiniz, bu gerekli değildir. Etrafına dokunun. Şimdi testisi geri getirebiliriz. Onunla hiçbir şey yapmadık, bu yüzden ameliyat sonrası hidrosel geçirmeyecek. Çünkü tüm kesesi çıkarıyorsunuz. Evet, tüm kesenin var. Ayrıca, kese tunika vaginalis ile iletişim kurmadı. Evet, işte şimdi testis, anladın mı? Evet ve bu operasyonun sonu. Biz sadece kapatıyoruz... Fasya - aponevroz. Bu Simms'lerden bir tane daha var mı? Bir tane daha?

5. BÖLÜM

Tamam. Şimdi anladık - siniri, ilioinguinal siniri orada koruduk. Hımm, hımm. Yani yapabileceğiniz şey apikal bir dikiş almak. İşte başka bir numara, ben sadece apikal bir dikiş yapıyorum ve sonra onu bağlıyorsunuz ve sonra diktiğiniz katmanları görebilmeniz için yukarı çekiyorsunuz. Size bu iğne tutucuları vereceğim. Tamam. Bu iğne tutucuyu görüyor musunuz? Hımm, hımm. Bu benim, yani - pediatrik cerrahi için alabilirsin. Teşekkür ederim. Dört tane aldım, dört farklı boyutta. Tamam, kes. Siniri oradan uzak tut. Bakın, Scarpa'nın fasyasına sadece bir dikiş atıyorum, çok fazla almıyorum. Onları bir araya getirmeye yetecek kadar. Sadece yaklaşık. Hımm, hımm. Tamam, kravat. Bağlamak. Ve sonra içinden makas geçirdim. Sonra genellikle kesintili - Monokril, evet - kesintili subkutiküler yaparım. Bu dikişin püf noktası, cildin kenarına gitmenizdir. Sadece ikisine ihtiyacım var. Dermis üzerinde ve iğne ile yürüyün ve yüzeye çıkın. Bu arada, özel hastanız için iyi. Hımm, hımm. Sonra son iğneye, sahip olduğunuz son dikişe eşit uzaklıkta olduğunuzdan emin olursunuz. Derinin kenarı, dermise kadar, derin. İğne ile yürüyorsun. Sorun değil, anladım. Sonra iğne ile yürüyorsunuz ve yüzeye çıkıyorsunuz. Bütün fikir, dokuyu bir araya getirmenizdir. Tüm doku. İhtiyacınız olan tek şey - bağladığınızda, yaklaşık olmaları gerekir. Tamam. Güzel. Tamam, kes. Yani bu bir - buna kesintili subkutiküler denir. Tamam, ve bu işin sonu - bu fıtık onarımı için kesi. Ve bu düzgün bir şekilde iyileşecek çünkü hatta ve yaklaşık birkaç ay içinde bir yara izi görmeyeceksiniz.