Correção de hérnia inguinal direita em um menino de 1 ano de idade durante uma missão cirúrgica

CAPÍTULO 1

Este é um menino hondurenho de um ano que eu vi na clínica com um enorme inchaço no escroto. Você pode reduzi-lo e, quando ele chora, o inchaço volta. E ele o tinha desde os dois meses de idade. E isso é muito maior do que você normalmente vê nos EUA, porque nos EUA, quando uma hérnia aparece, imediatamente a família sabe que algo estava errado, eles vão ao médico e são encaminhados para mim imediatamente, então a maioria das hérnias que vemos não são grandes. Então eu chamo isso de hérnia de missão, normalmente, quando você vê isso, e em uma hérnia de missão, a anatomia é interrompida porque as fibras cremastéricas, este é um músculo que está ao redor do cordão, fica muito grosso - chamamos de hipertrofia, e assim, você pode ficar confuso, mas este não é tão ruim aqui. Eu já vi pior. Portanto, isso não é tão ruim quanto o que eu vi no passado, então é muito mais fácil. O nome deste procedimento - é apenas uma simples herniorrafia inguinal direita, mas é muito mais complexo da maneira que - esta é a minha própria técnica porque a maioria das pessoas, o que eles fazem é fazer o que chamam de ligadura alta, então quando fazem uma ligadura alta, eles vão o mais longe que podem ir. Eles têm medo de tocar no cordão porque você pode machucá-lo, mas o que eu faço é realmente ir o mais alto que posso, onde posso ver o ducto deferente ir medialmente e os vasos vão lateralmente. Se você não vê isso, você não está alto o suficiente porque então você não está no anel interno, porque você tem que fechar esse anel interno - quando você tem uma hérnia grande, o anel interno é grande - então quando você faz um jovem adulto, é uma técnica semelhante, você realmente tem que ir alto e, na verdade, Você realmente tem que ver o VAS indo medialmente e os vasos indo lateralmente. Se você não vê isso, você não fez o seu trabalho. Você vai ter uma recorrência. E o importante sobre a dissecção é realizar a dissecção do saco distalmente. Essa é a chave porque a maioria dos cirurgiões, eles começam - quando veem um saco de hérnia, ficam excitados e começam a dissecá-lo proximalmente, na área da barriga. Quando isso acontece em uma criança, você pode romper o saco tão rapidamente e depois se perder porque não sabe onde está a parte de trás do saco ou a parte da frente do saco - está completamente rompido, mas se você dissecar distalmente primeiro, então você identifica o saco, e se você abrir o saco - nesse ponto, Você é distal, ainda tem muito saco para dissecar. E a chave é que existe uma estrutura que chamamos de gubernáculo. E isso - essa estrutura pertence ao escroto, e o saco e o gubernáculo estão aderidos um ao outro, mas você pode separá-los, e se você pudesse separá-los com cuidado, você não precisa de nenhuma tecnologia, você não precisa de cauterização ou amarração de vasos sanguíneos porque esse é um espaço avascular, e você pode realmente separá-los. E uma vez que você - quando você os separa, o que você faz é colocar o saco em tensão com o dedo e levantar o saco em direção ao céu, eu chamo isso. Essa é a melhor maneira de descrevê-lo. Você pode colocar um hemostático ou qualquer outro meio que você tenha, mas principalmente seu dedo e você o levanta para o céu. E uma vez que você o levanta para o céu, e você pode ver a extremidade traseira da parede posterior do saco, você pode ver o cordão e começar a dissecar o cordão para longe do saco. Há uma separação real entre o cordão e o saco. Se você apenas colocar uma pinça DeBakey nessas camadas, você pode realmente entrar como um túnel e simplesmente empurrá-la para longe, e ela é puxada para longe do saco. E então o principal é o ducto deferente - e está realmente aderido ao saco, mas, novamente, há uma separação completa, se você souber onde está essa camada. E a menos que você seja um cirurgião experiente em cirurgia pediátrica, você simplesmente se perderá. E se você interromper qualquer saco que esteja perto do vaso, você terá problemas. Vai levar muito tempo para você se recuperar. É por isso que é importante iniciar a dissecção do saco distalmente - porque você pode se recuperar se tiver um buraco, você pode se recuperar, mas se você fizer sua dissecção proximalmente, é difícil se recuperar porque então tudo está desmoronando. Então, neste caso, exploramos o lado oposto depois de fazermos a operação primária porque a hérnia da criança veio aos dois meses de idade, de modo que - normalmente, quando a hérnia é vista com menos de dois anos de idade - uma hérnia de um lado - as chances de encontrar uma hérnia potencial no lado oposto são maiores quando você vê uma criança, em homens, com menos de dois anos de idade, ver um saco herniário no lado oposto. Então, além de dois anos, você não explora mais, você apenas faz um lado que vê, a menos que haja uma hérnia clínica no lado oposto. Vamos fazer a incisão.

CAPÍTULO 2

A primeira lição é que vamos - eu marco a área de incisão com o hemostático e vamos querer uma linha de pele. Okey. E então vamos fazer uma incisão perpendicular para que não sangre muito. Ok, tesoura. Ok, cauterize-o. DeBakey. Vá em frente. Retrator. Então passamos pela fáscia de Scarpa. Sim, nós... E estamos tentando chegar aos oblíquos externos agora? Sim. Perfeito. Okey. Então... Você pode ajustar a luz? E você tem a aponeurose ali? Sim. É o oblíquo externo - está bem aqui. Mm hmm. Então, estamos vendo a aponeurose oblíqua externa agora, bem aqui. E eu vou fazer uma incisão nele, para que possamos ver o cordão. Não assim. Eu quero ver distal, assim. Ok, faca. Oh, a faca não está cortando. Ali. Ok, tesoura. Então, o que temos que olhar - o que procuramos é o nervo - o nervo ilioinguinal - ainda não - Há o nervo bem ali. Você pode ver o nervo ilioinguinal exposto. Você pode ir em direção ao anel externo. Basta cortar um pouco. Okey? Então eu vou retrair o oblíquo externo. Então, o que fazemos agora é passar pela fáscia cremastérica para chegar ao saco. Deve ser um saco de tamanho muito bom.

CAPÍTULO 3

E você pega o saco, e então você procura o - o ponto crítico aqui é procurar o gubernáculo. E nesta área do gubernáculo, você pode ver que, se você pudesse separá-la, você poderia em direção ao céu, basicamente. Ver? Ver? Ao ver essa estrutura, você pode trazer o saco muito melhor, para não perturbar essa estrutura aqui. É aqui que a maioria das pessoas tem problemas porque interrompe a anatomia imediatamente. Você pode ver como as fibras cremastéricas são - estão muito bem desenvolvidas porque a hérnia desse garoto está aqui desde que ele tinha dois meses de idade, então está se alongando. Obtenha um hemostático aqui e - hemostático. Veja, a chave é fazer sua dissecação distalmente. Você tenta, agora que eu peguei o saco, eu posso puxá-lo assim, e descascar, eu chamo isso de casca, você descasca o tecido. Este tecido aqui pertence ao escroto. Este tecido aqui pertence para cima. Você pode ver que, ao trazer o tecido para cima, o saco se torna mais visível. E então você pode colocar o dedo embaixo. Coloque outro hemostático aqui. E foi isso que eu quis dizer. Veja bem, as fibras cremastéricas são muito bem desenvolvidas em uma hérnia de missão, chamamos de hérnia de missão. E isso confunde as pessoas, muitas vezes. Então, aqui, esse tecido é avascular, essa parte. E de vez em quando você pode ver como - você pode ver um vaso sanguíneo lá, você pode cauterizá-lo, ou imolá-lo, ou algo assim, mas veremos se você não precisa fazer isso. Lá, você pode ver que o saco está se desenvolvendo agora. Mm hmm. E isso deve ser um - não tenho certeza se isso se comunica com a túnica ou não. O... Isso vai até o escroto, até o saco, porque eu vi - era grande, era um grande saco. Mas este é o tecido que estou descascando, viu? Aqui, você pode ver a demarcação, você pode ver essa estrutura. Esse é o remanescente do gubernaculum, viu? Há - tudo isso está acontecendo - que pertence ao escroto. E então, você vê, meu dedo? Estou empurrando o saco e você pode ver o cordão começando a aparecer. Usar essa técnica economizará muito tempo e problemas. Vocês veem? Eu sou... Veja, o testículo está começando a aparecer também, mas veja aqui, isso - veja como a estrutura descasca? O saco é muito fino - na verdade, fino como papel, então se você não tomar cuidado, pode interrompê-lo, mas eu faço toda a dissecção inicialmente distalmente, em direção ao escroto, mas não aqui em cima. Eu nem estou no ringue interno. O erro que encontro é que as pessoas começam a dissecar aqui. Isso é ruim. Comece lá atrás. Okey. Você começa distal e pode ver que tudo se separará em um segundo. Indo bem. E se você apenas descascá-lo, ele literalmente se afastará. Ele vai empurrar até que você veja as estruturas do cabo separadas. Sim. Ainda estamos intactos. Ainda não interrompemos o saco. Quando você rompe o saco, há fluido saindo, então quando você o interrompe... Agora você pode ver a estrutura do cordão lá, parte dos vasos espermáticos. E você deve ver o ducto posterior a tudo isso. Deve aparecer em breve. E na verdade há uma separação estreita entre o saco e o cordão, então você descobre que essa separação, ela sairá intacta, entende? Apenas fazendo isso, descascando isso - remanescente de gubernaculum, todo o saco sairá à superfície. Eu ainda não vi o vas, então temos que... Eu não preciso mais disso, então você pode tirar isso. Agora você pode ver, estou ao redor do cordão no saco agora, então vamos descobrir onde o vaso está localizado. Deve ser visível em breve. Sim, deveria estar lá. Então, o que eu faço, geralmente, é pegar uma gaze para segurar isso. Veja, esse é o cordão, parte dele. E o vas, acho que está bem aqui. Aí está o seu cordão, entende? É isso, tem o vas. Bem ali está o vas. Mm hmm. Seu vas está bem ali. Lá, há o vas. Coisinha minúscula. Você pode - esta - parte deste cordão, estes são apenas os vasos. Eu ainda não tenho o vas em torno disso. Apenas vá assim, suavemente. E então eu vou colocar o vas em cima disso. Ok, ainda não. Pronto, você conseguiu. Então agora temos o cordão protegido. Agora você pode dividir isso com cauterização - você vai em frente.

Então estamos dividindo o saco primeiro? Vamos dividir o saco agora porque temos o cordão protegido. Ok, bom. Então agora temos o saco aqui. Este é o componente distal do saco - vamos separá-lo da estrutura do cordão. Você pode puxar isso dessa maneira.

E deve haver um espaço aqui que você pode - você pode cauterizar, vá em frente. Okey. Eu posso ver o teto lá. Sim, o VAS está bem aqui. Este você pode dividir, este. Mm hmm. Okey. Você pode dividir isso. Mm hmm. Ok, então o saco não se comunicou, não se comunicou com nada, então não temos que fazer nada com ele. Não há problema. Sim, não há problema com o saco, sim. Não desceu até o escroto. Então agora nós - o que estamos fazendo agora, estamos apenas separando isso ... Essas fibras. Sac longe do... Mm hmm. Okey. As fibras. Mm hmm. E então a gordura pré-peritoneal. Mm hmm. Você chamaria isso de lipoma de cordão umbilical ou não? Não, é apenas gordura, mas você pode - todo mundo chama de lipoma, mas não é. Então, estamos quase lá. E o ponto final será quando você vir os vasos sanguíneos, os vasos epigástricos profundos. Obtenha o afastador aqui. Sim, o profundo. Sim, isso é bom. Você vai o mais longe que pode até ver a fáscia. E então você deve ver que o ducto deve ser medial e os vasos devem ser laterais. Mm hmm. A caminho do retroperitônio. Correto. Hemostato. Portanto, a vantagem de iniciar sua dissecação distalmente é que você mantém a integridade do saco. Okey. Porque se você tentar dissecar proximalmente, você tem um muito grosso com muitos vasos sanguíneos, você pode ter problemas imediatamente. Veja, agora você pode ver, você pode realmente - um truque, você pode pegar uma gaze como essa, e empurrar o cordão espermático para longe - para longe, como se você fosse retroperitoneal e você apenas, você não precisa empurrar com muita força, apenas empurre a gaze. Dissecção suave. Assim, e você vê que ele vai se separar, você verá para onde o cabo vai, basta empurrá-lo para baixo. Vocês veem? Mm hmm. Veja, quando eu tirar a gaze, você verá a separação, e é aí que sua sutura estará porque você está fazendo uma ligadura muito alta, que na verdade é um reparo de anel interno, não a ligadura alta típica que eles nos ensinaram antes, onde você tem medo de fazer isso. Mm hmm. Sim. É por isso que você tem recorrências nas hérnias quando elas não vão muito alto na ligadura, entendeu? Ok, você deixa alguma parte do saco. Deixamos parte do saco, sim. E também, você tem um anel interno fraco, então aqui, a diferença entre a maneira como eles são ensinados e a maneira como eu faço isso é porque eu realmente vou alto, muito alto. Okey. E veja, eu ainda estou fazendo isso. Você vê que está começando a criar uma dobra. Vocês veem? Mm hmm. Esta é apenas uma técnica simples. Basta colocar essa gaze seca... Apenas faça isso devagar porque os vasos podem ser interrompidos se você for muito grosseiro e áspero, você pode romper os vasos sanguíneos e o sangramento pode ser difícil de controlar. Então, dessa forma, você apenas empurra. Veja, você apenas empurra, e você empurra, empurra, e você vê o que acontece quando eu o tiro. Mm hmm. Agora você pode ver - ver um pouco, é realmente muito alto. Você pode ver esse tecido pré-peritoneal. Veja, vai direto para o espaço peritoneal, bem ali. Esse é o espaço retroperitoneal que você está vendo. Agora, isso não é saco, ainda é fáscia, então você pode deixar isso ainda mais claro. Então você precisa de 3-0 Vicryl primeiro. 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. Veja, estou puxando para cima. Viu até onde estou puxando? Mm hmm. Você pode parar aqui, você pode ver lá - lá, você pode ver a fáscia, uma bela fáscia, bem ali. Veja, eu não torço o saco, como o que fomos ensinados a fazer. Eu não torço o saco nem nada. Eu apenas vejo anatomicamente como é o saco.

CAPÍTULO 4

Então, o que eu faço é colocar meu ponto bem alto, assim. E então eu fecho do outro lado. Eu coloquei o outro... Da dobra? Sim, e isso fecha o ringue. Todo o caminho. Amarre, Ronny, amarre. Mm hmm. Bom. Vá em frente, amarre - amarre mais uma parte. E então o que eu faço é passar por cima disso. Há um nó. Mm hmm. Acesse aqui. Mm hmm. E então vamos colocar um pedaço de pau - vamos costurar bem alto. Segure isso. Okey. Segure este retrator. E eu recebo essa fáscia espessa. Eu não gosto de ligar porque as pessoas que estão ligando - na verdade, meu ex-parceiro estava ligando, e a hérnia voltou porque a ligadura não deu certo, então eu faço isso. Ver? Okey. Você faz uma gravata. Mm hmm. Então você pode realmente proteger sua gravata fazendo isso. Okey. Isso evitará qualquer recorrência. Ver? Agora você pode amarrar, viu? Okey. Isso o garantiria. Isso evitará que suas hérnias se repitam. Amarrar, eu não gosto. Eu não gosto do - eu tenho que colocar um ponto. Okey. Okey? Não gosto dessa técnica, porque já vi problemas com isso. Então, a próxima coisa que você vai fazer é colocar outro ponto aqui, distalmente. Como aqui. Agora que garantimos nosso reparo interno do anel, podemos - podemos colocar outra gravata, outro ponto, bem ali, amarrá-lo e depois contorná-lo. Amarrar. Isso o protege. E então nós passamos por cima disso, e lá vai você. Isso o protege. Veja, eu me solto para que ela possa amarrar com mais força. Tesoura. Perfeito. Ok, e isso deve fazer com que desapareça completamente. Sim. Uma vez que deixamos ir porque... Ele vai para o retroperitônio. Sim, porque - você pode dividir isso, não é necessário. Toque nisso. Agora podemos trazer o testículo de volta. Não fizemos nada com isso, então ele não vai ter uma hidrocele pós-operatória. Porque você tira todo o saco. Sim, você tem todo o saco. Além disso, o saco não se comunicava com a túnica vaginal. Sim, aqui está o testículo agora, viu? Sim, e esse é o fim da operação. Acabamos de fechar o... A fáscia - aponeurose. Você tem outro desses Simms? Mais um?

CAPÍTULO 5

Okey. Agora temos - preservamos o nervo, o nervo ilioinguinal bem ali. Mm hmm. Então, o que você pode fazer é obter um ponto apical. Aqui está outro truque, eu apenas faço um ponto apical, e então você amarra isso, e depois você o puxa para cima para que você possa ver as camadas que você está suturando. Vou te dar esses porta-agulhas. Okey. Vê este porta-agulhas? Mm hmm. Isso é meu, então - você pode tê-lo para cirurgia pediátrica. Obrigado. Eu tenho quatro deles, quatro tamanhos diferentes. Ok, corta. Mantenha o nervo longe de lá. Veja, eu só recebo um ponto na fáscia do Scarpa, não recebo muitos. Apenas o suficiente para juntá-los. Apenas aproximado. Mm hmm. Ok, empate. Amarrar. E então eu coloquei uma tesoura nele. Então eu costumo fazer um subcuticular interrompido - Monocryl, sim - interrompido. O truque para este ponto é que você vai borda da pele. Eu só preciso de dois deles. Na derme, e andar com a agulha e sair para a superfície. Bom para o seu paciente particular, a propósito. Mm hmm. Então você se certifica de que está equidistante da última agulha, da última sutura que você tem. Borda da pele, até a derme, profunda. Você anda com a agulha. Está tudo bem, entendi. Então você anda com a agulha e sai para a superfície. A ideia é que você aproxime o tecido. Todo o tecido. Tudo que você precisa é que - quando você amarrar, eles devem ser aproximados. Okey. Bem. Ok, corta. Então é um - é chamado de subcuticular interrompido. Ok, e esse é o fim do - essa é a incisão para o reparo da hérnia. E isso vai cicatrizar adequadamente porque está em jogo, e você não verá uma cicatriz em cerca de alguns meses.