手術中の1歳の男の子の右鼠径ヘルニア修復術

第1章

これはクリニックで見た1歳のホンジュラスの男の子で、陰嚢に大きな腫れができていました。腫れを小さくすれば、泣くと腫れが戻ってきます。しかも生後2ヶ月から持っていた。これはアメリカで通常見られるよりもずっと大きいです。なぜなら、アメリカではヘルニアが現れると、家族はすぐに何か異常だと気づき、医者に行き、すぐに私に紹介されるからです。だから、私たちが見るヘルニアの多くは大きくありません。私はこれをミッションヘルニアと呼んでいます。ミッションヘルニアでは、解剖学的構造が乱れます。これは脊髄の周りにある筋肉で、非常に厚くなり、私たちはこれを肥大と呼びます。混乱することもありますが、ここはそれほどひどくありません。もっとひどいのを見たことがある。だから、これまで見たものほどひどくはないので、ずっと楽です。この手術の名前は、単純な右鼠径部ヘルニアヘルニアヘルフォフィーですが、私自身の技術です。多くの人が行うのは「ハイリゲーション」と呼ばれるもので、ハイリゲーションを行う際にはできる限り深く行うからです。彼らは臍帯を傷つける恐れがあるため触るのを怖がりますが、私は実際にできるだけ高い位置に行きます。そこでは精管が内側に行き、血管が外側に行くのが見えるようにしています。それが見えなければ、内輪の中に入っていません。大きなヘルニアの場合は内輪が大きいので、内輪を閉じる必要があります。若年層ヘルニアの場合も同様の手法で、本当に高い位置にしなければなりません。 血管は内側に行き、血管は外側に行くのが本当に重要です。それが見えなければ、あなたは仕事を果たしていません。再発するでしょう。そして、解剖で重要なのは、嚢の離位を徹底的に行うことです。ここが鍵です。なぜなら、ほとんどの外科医はヘルニア嚢を見つけると興奮し、腹部の近位部から解剖を始めるからです。子どもでそれが起こると、嚢がすぐに破壊されてしまい、袋の裏側や前面側がどこにあるのか分からず迷子になります。完全に乱れてしまいますが、まず遠位から剥離すれば嚢を特定し、嚢を開けば、その時点で 遠位部なので、まだ多くの嚢を剥離する必要があります。そして重要なのは、私たちが「グベルナクルム」と呼ぶ構造があることです。その構造は陰嚢に属しており、嚢と管は互いに接着していますが、それらを分けることができます。もし慎重に分けることができれば、技術や焼灼や血管結紮は不要です。なぜなら、それは血管の空間だからです。実際に分離することも可能です。そして、それらを分離したら、指で袋に張りをかけて、袋を空の方に持ち上げる、と私は呼んでいます。それが一番適切な表現です。止血剤など、手元にあるものを置くこともできますが、主に指を使って空に持ち上げます。そして、それを空に持ち上げて、嚢の後壁の後端が見えると、緒が見え、そこを嚢から離して剥がし始めます。へその緒と嚢の間には実際に分離があります。もしデベーキー鉗子をその層に置くだけで、トンネルのように入って押し出せば、袋から引き離されます。そして最も重要なのは精管で、これは嚢にしっかりと密着していますが、その層がどこにあるか分かれば完全に分離しています。そして、小児外科の経験豊富な外科医でない限り、迷子になるだけです。そして、輸精管の近くにある嚢を壊すと、問題になります。回復には長い時間がかかるでしょう。だからこそ、嚢の離位から剥離を始めることが重要です。穴が開けば回復は可能ですが、近位部で剥離すると回復が難しく、すべてが崩れてしまうからです。この場合、初回手術後に反対側を診ました。なぜなら、子どものヘルニアは生後2か月で発症したため、通常、2歳未満でヘルニアが見つかる場合(片側にヘルニアがある場合)、反対側にヘルニアの可能性が見つかる可能性が高いからです。 男性、2歳未満の場合、反対側にヘルニア嚢が見えることがあります。2年を過ぎると、もう探検はせず、反対側に臨床ヘルニアがない限り、見える片側だけを探ります。切開をします。

第2章

最初のレッスンは、切開部を止血鉗で印を付け、皮膚のラインを描くことです。大丈夫です。そして、出血があまり出ないように垂直に切開します。よし、ハサミ。よし、焼灼して。デベーキー。さあ、どうぞ。リトラクター。それでスカルパの筋膜を調べた。はい、私たちは...そして今、外腹斜筋に行こうとしているのですか?はい。完ぺきですね。大丈夫です。だから。。。光の調整はできますか?そして、あそこにアポーニューローシスがあるのか?はい。外斜筋です。ここにあります。うんうん。ここで外斜角腱膜が見えます。そして、そこに切開をして、緒が見えるようにします。そうじゃないです。遠位をそう見たいんだ。よし、ナイフだ。ああ、ナイフは切っていない。そこ。よし、ハサミ。だから私たちが探すべきは神経、つまり腸骨鼠径神経です。まだ、そこに神経があります。腸骨鼠径神経が露出しているのが見えます。外側のリングの方へ向かうことができます。少しだけ切って。大丈夫です。その後、外斜筋を引っ込めます。今やっているのは、クレマスター筋膜を通って嚢にたどり着くことです。とても良いサイズの袋になるはずです。

第3章

袋を拾い上げて、ここで重要なポイントはガベルナクルム(州長)を探すことです。そして、この州の部分は、もしそれを分離できれば、袋を空に引き上げることができるのが見えます。ほら?ほら?この構造を見ることで、嚢をずっと上に持ち上げることができ、ここを乱さないようにできます。ここで多くの人が問題になるのは、すぐに解剖学的に乱れてしまうからです。クレマスター繊維が非常に発達しているのがわかります。この子のヘルニアは生後2ヶ月からあり、伸びている状態です。止血鉗を持ってきて、そして―止血鉗。重要なのは、解剖を遠距離で行うことです。今、嚢を手に入れたから、こうやって引き上げて、皮を剥くんだ。これを皮むき、組織を剥くんだ。この組織は陰嚢に属しています。この組織は上向きに位置しています。組織を上に上げると、袋がより見えてくるのがわかります。そして指をその下に入れるんだ。ここにもう一台止血鉗を置いて。これが私の言いたかったことです。クレマスター繊維はミッションヘルニア、いわゆるミッションヘルニアで非常に発達しています。それが多くの人々を混乱させます。ここは無血管組織です。時々血管が見えることがあるかもしれませんが、それを焼いたり焼き尽くしたりするかもしれませんが、それをしなくていいかどうかはこれから見てみます。ほら、今、嚢が発達しているのが見えます。うんうん。そしてこれは...これがチュニカと繋がっているかどうかはわからない。その...これは陰嚢、つまり嚢まで下まで続きました。私が見たのは、とても大きくて、大きな袋でした。でも、これが私が剥がしている組織なんだよ、わかる?ここに区切りが見えますし、その構造も見えます。あれは知事の残骸だ、わかるか?それは全部陰嚢に属しています。それで、ほら、私の指が?嚢を押していると、へその緒が見え始めているのが見えます。この方法を使うことで、多くの時間と手間を節約できます。あのう。私は...ほら、睾丸も見え始めているけど、ここを見て、構造が剥がれていくのがわかる?嚢はとても細いです。実際、紙のように薄いので、注意しないと壊してしまうことがありますが、私は最初は陰嚢の方の遠位側で解剖しますが、ここは切りません。内部リングにもいない。私が気づく間違いは、ここで人々が分析し始めてしまうことです。それはまずい。ずっと昔から始めましょう。大丈夫です。遠位から始めて、すべてが一瞬で分離するのが見えます。順調だよ。そして、ただ皮をむくだけで文字通り押し出してしまいます。腱の構造が分離するまで押し出されます。はい。まだ無事だ。まだ袋を乱していない。嚢を乱すと液体が出てくるので、壊したら...今、そこに精子血管の一部である臍帯構造が見えます。そして、これらすべての後方の血管を見るべきです。すぐに届くはずです。そして実際には嚢とへその緒の間には密接な分離があるので、その分離を見つけても無傷で取り出されますよね?これをやって、これを剥がすだけで、袋全体が表面に出てくる。まだ精管を見ていないから、これから...もうこれはいらないから、それを取り出していいよ。ご覧の通り、今は嚢の臍帯のあたりにいるので、輸精管の位置を探ります。近いうちに見えるはずです。はい、そこにあるはずです。だから普段はガーゼで固定しています。ほら、それがコードの一部だ。そして血管は、ここにあると思います。ほら、コードだよ、わかる?そう、これが精管だ。そこに血管があります。うんうん。あなたのヴァーはすぐそこにあります。あそこだ、あれが血管だ。小さなものだ。このコードの一部は、ただの器です。まだその周辺のVAは揃っていません。そのまま、優しく動いて。そしてその上に血管を置くつもりです。いや、まだそんなことない。はい、その通りです。これでコードが保護されました。これを焼灼で分けていいですよ、どうぞ。

じゃあ、まず袋を分けるの?今から袋を分けます。コードが保護されているからです。ええいいです。さて、ここに嚢がある。これは嚢の遠位部で、臍帯構造から分離します。こちらから引き上げられます。

ここに焼灼できるスペースがあるはずだ。どうぞ。大丈夫です。そこに血管が見えます。はい、VAはここにいます。これは分けられる、こっちも。うんうん。大丈夫です。これを分けていいよ。うんうん。つまり、嚢は何とも連絡を取らなかったから、何もしなくていいんだ。大丈夫。はい、嚢自体は問題ありません。陰嚢までは達していませんでした。だから今やっていることは、ただこれを分離しているだけだ...この繊維。サック・オフ・ザ・...うんうん。大丈夫です。繊維だ。うんうん。そして腹膜前脂肪。うんうん。それは臍帯脂肪腫と呼べますか?それともそうではありませんか?いいえ、脂肪だけですが、みんな脂肪腫と呼びますが、そうではありません。もうすぐだ。そして、その終点は血管、つまり深部上腹部血管が見えるときです。リトラクターをここに持ってこい。そう、深いやつだ。はい、それは良いことです。できるだけ遠くまで進み、ファーシアが見えるまで進みます。そして、血管は内側に行き、血管は外側に置かれるべきです。うんうん。腹膜後部へ向かう途中。そうです。止血抑制器。したがって、遠位から剥離を始める利点は、嚢の整合性を保てることです。大丈夫です。近位部を解剖しようとすると、非常に厚くて血管が多いので、すぐに問題になることがあります。ほら、今は実際に見えるのですが、こういうガーゼを使って、精索を押し離すと、後腹膜のように強く押さなくてもガーゼを押すだけです。滑らかな解剖。こうして、コードがどこに行くか分かるのがわかる、これを押し下げるだけ。あのう。うんうん。ご覧の通り、ガーゼを外すと分離部が見えて、そこに縫合が入ります。なぜなら、非常に高結紮(これは以前に教わったような高結紮ではなく、実際には内部のリング修復)だからです。うんうん。はい。だからヘルニアは、結紮の位置があまり高くない場合に再発するのです。よし、袋の一部を残しておけ。袋の一部は残します。それに、内輪が弱いのもわかります。ここで教えられる方法と私が教えている方法の違いは、私が本当に高く、とても高く上がるからです。大丈夫です。そして、まだやっている。折り目ができ始めているのが見えます。あのう。うんうん。これは単なる簡単なテクニックです。この乾いたガーゼを敷いて...ゆっくりとやってください。粗暴すぎると血管が乱れてしまい、出血のコントロールも難しくなることがあります。だから、こうやって押すだけです。ほら、ただ押して、押して、押して、抜いたらどうなるか見てみろよ。うんうん。今はかなりの部分が見えます。本当にかなり高いところにあります。この腹膜前組織が見えます。ほら、まっすぐ腹膜腔に繋がってるんだ。あなたが見ているのは腹膜後方の空間です。これは麻袋ではなく、筋膜なので、それをさらに明確にしてください。だからまず3-0のヴィクリルが必要です。3-0 ヴィクリル。3-0 ヴィクリル。ほら、引き上げてるんだ。どれだけ引っ張ってるか見てみろよ?うんうん。ここに停めて、あそこが見える。あそこに、いい筋膜が見えるよ。ほら、僕は教わったように袋をねじったりしないんだ。私は袋をねじったりはしません。解剖学的に嚢の見た目を見るだけです。

第4章

だから私は、こうやって目をかなり高い位置に置きます。そして反対側を閉じる。もう一つの...折りたみの?そう、それで終わりだ。最後まで。結べ、ロニー、結べ。うんうん。よし。さあ、もう一つ結んで。そして、その点について私がやることは、結び目がある。うんうん。こちらへ行ってください。うんうん。それから棒を置いて、かなり高い位置に縫い付けます。これを持って。大丈夫です。このリトラクターを持ってて。そして、この厚い筋膜ができる。結紮をした方が好きではありません。なぜなら結紮をしていた人たち、実は元パートナーも結紮をしていて、結紮が治らなかったためにヘルニアが再発したからです。だから私は結紮をしています。ほら?大丈夫です。スティックタイをやるんだ。うんうん。こうすることでネクタイをしっかり固定できます。大丈夫です。これにより再発を防ぐことができます。ほら?これで結べるんだろ?大丈夫です。それで確実に確保できる。これでヘルニアの再発を防ぎます。縛るのは好きじゃない。私は...縫わなきゃいけないの。大丈夫です。大丈夫です。私はその手法が好きではありません。なぜなら、問題を見てきたからです。次にやることは、ここにもう一針、遠くに縫うことです。ここみたいに。内部リングの修復が確実になったので、もう一針、もう一針、そこに結び、結んでから周りを回す。タイ。これで固定されます。それから一緒に見直し、そういうことで終わりです。これで固定だ。ほら、彼女がもっときつく結べるように、僕はリラックスしてるんだ。ハサミ。完ぺきですね。よし、これで完全に消えるはずだ。そうですね。一度手放したのは...それは後腹膜に入ります。はい、なぜなら――これを分割しても、必要ありません。それを軽く叩いてみて。これで睾丸を戻せる。私たちは何も手を打たなかったので、術後に水腫は出ません。なぜなら、あなたがすべての嚢を外すからです。はい、あなたはすべての嚢を持っています。また、嚢は膣の鞘と連携していませんでした。そう、これが今度の睾丸だ、見て?そう、これで作戦は終了だ。ただ閉めただけ...筋膜 - 腱膜閉鎖。またこのシムズの一台持ってるの?もうひとつ。

第5章

大丈夫です。今、私たちは神経、つまり腸鼠径神経を保存しました。うんうん。ですので、先端縫合を取ることができます。もう一つコツがあります。先端縫いをして、それを結び、それを引き上げて縫う層が見えるようにします。この針ホルダーをあげるよ。大丈夫です。この針ホルダーが見えるか?うんうん。それは私のものだから、小児外科用に使えるよ。ありがとうございます。4つ、サイズが4つある。はい、カット。そこからは遠ざけてください。ほら、スカルパのファシアに一針だけ縫うだけで、あまり多くは縫いません。二人をまとめるのに十分な量だった。あくまでおおよそのものです。うんうん。よし、引き分けて。タイ。それからハサミを通すんだ。その後、たいていは中断した—モノクリル、そう、—中断した皮下注射をします。このステッチのコツは、皮膚の端を縫うことです。あと二つだけ必要なんだ。真皮の上で、針を持って歩き、表面に出てきます。ちなみに、あなたの個人患者には良いことです。うんうん。そして、最後の針、最後の縫合糸まで等距離にしておくようにします。皮膚の端から真皮まで、深く。針と共に歩く。大丈夫、私がやるよ。それから針を持って歩き、表面に出てきます。組織全体を合わせて近似するという考え方です。全部のティッシュだ。必要なのは、タイを結ぶときは近似されるべきです。大丈夫です。きれいに。はい、カット。つまり、これは「中断型皮下閉鎖」と呼ばれるものです。はい、これでヘルニア修復のための切開部の終わりです。そしてこれはちゃんと治るよ。リスクがかかるから、数ヶ月ほどで傷跡は見えなくなる。