Riparazione dell'ernia inguinale destra su un bambino di 1 anno durante una missione chirurgica

CAPITOLO 1

Questo è un bambino honduregno di un anno che ho visto in clinica con un enorme gonfiore allo scroto. Puoi ridurlo e quando piange, il gonfiore torna. E ce l'aveva da quando aveva due mesi. E questo è molto più grande di quello che si vede normalmente negli Stati Uniti perché negli Stati Uniti, quando si presenta un'ernia, la famiglia capisce subito che qualcosa non andava, va dal dottore e mi viene indirizzata immediatamente, quindi la maggior parte delle ernie che vediamo non sono grandi. Quindi la chiamo ernia di missione, in genere, quando si vede questo, e in un'ernia di missione, l'anatomia è interrotta perché le fibre cremasteriche, questo è un muscolo che si trova intorno al cordone, diventa molto spesso - lo chiamiamo ipertrofia, e quindi, ci si può confondere, ma questo non è così male qui. Ho visto di peggio. Quindi questo non è così male come quello che ho visto in passato, quindi è molto più facile. Il nome di questa procedura - è solo una semplice erniorrafia inguinale destra, ma è molto più complessa nel senso che - questa è la mia tecnica perché la maggior parte delle persone, quello che fanno è fare quella che chiamano una legatura alta, quindi quando fanno una legatura alta, vanno il più lontano possibile. Hanno paura di toccare il cordone perché si può ferire il cordone, ma quello che faccio è andare il più in alto possibile, dove posso vedere i dotti deferenti andare medialmente e i vasi andare lateralmente. Se non lo vedi, non sei abbastanza in alto perché allora non sei nell'anello interno, perché devi chiudere quell'anello interno - quando hai un'ernia grande, l'anello interno è grande - quindi quando fai un giovane adulto, è una tecnica simile, devi davvero andare in alto e in realtà, Devi davvero vedere i vasi che vanno medialmente e i vasi che vanno lateralmente. Se non lo vedi, non hai fatto il tuo lavoro. Avrai una recidiva. E la cosa importante della dissezione è eseguire la dissezione del sacco distalmente. Questa è la chiave perché la maggior parte dei chirurghi, quando vedono una sacca erniaria, si eccitano e iniziano a sezionarla prossimalmente, nella zona della pancia. Quando ciò accade in un bambino, si può distruggere il sacco così rapidamente e poi ci si perde perché non si sa dove si trova il lato posteriore del sacco o la parte anteriore del sacco - è completamente interrotto, ma se si seziona distalmente prima, poi si identifica il sacco e se si apre il sacco - a quel punto, Sei distale, hai ancora molto sacco da sezionare. E la chiave è che c'è una struttura che chiamiamo gubernaculum. E quella struttura appartiene allo scroto, e il sacco e il gubernaculum sono attaccati l'uno all'altro, ma si possono separare, e se si potesse separarli con cura, non c'è bisogno di alcuna tecnologia, non c'è bisogno di cauterizzazione o legare alcun vaso sanguigno perché quello è uno spazio avascolare, e si può effettivamente separarli. E una volta che li separate, quello che fate è mettere in tensione la sacca con il dito e sollevare la sacca verso il cielo, io la chiamo. Questo è il modo migliore per descriverlo. Puoi mettere un emostatico o qualsiasi altro mezzo tu abbia, ma soprattutto il tuo dito e lo sollevi verso il cielo. E una volta che lo sollevi verso il cielo, e puoi vedere l'estremità posteriore della parete posteriore del sacco, puoi vedere il cordone, e poi inizi a sezionare il cordone lontano dal sacco. C'è una vera e propria separazione tra il cavo e la sacca. Se metti una pinza DeBakey in quegli strati, puoi effettivamente entrare come un tunnel e semplicemente spingerla via, e viene semplicemente tirata via dalla sacca. E poi la cosa principale è il dotto deferente - ed è davvero aderente al sacco, ma ancora una volta, c'è una separazione completa, se si sa dove si trova quello strato. E a meno che tu non sia un chirurgo esperto in chirurgia pediatrica, ti perderai. E se si rompe una sacca che si trova vicino al vaso, si sarà nei guai. Ci vorrà molto tempo per riprendersi. Ecco perché è importante iniziare la dissezione del sacco distalmente - perché puoi recuperare se ti fai un buco, puoi recuperare, ma se fai la dissezione prossimalmente, è difficile recuperare perché poi tutto sta cadendo a pezzi. Quindi, in questo caso, abbiamo esplorato il lato opposto dopo aver fatto l'operazione primaria perché l'ernia del bambino è arrivata a due mesi di età, in modo che - tipicamente, quando l'ernia viene vista sotto i due anni di età - un'ernia da un lato - le possibilità di trovare una potenziale ernia dal lato opposto sono più alte quando si vede un bambino, nei maschi, di età inferiore ai due anni, vedere un sacco erniario sul lato opposto. Quindi, oltre i due anni, non si esplora più, si fa solo un lato che si vede, a meno che non ci sia un'ernia clinica sul lato opposto. Faremo l'incisione.

CAPITOLO 2

La prima lezione è che segnerò l'area dell'incisione con l'emostatico e vorremo una linea della pelle. Ok. E poi faremo un'incisione perpendicolare in modo che non sanguini così tanto. Va bene, le forbici. Ok, cauterizzalo. DeBakey. Continua. Riavvolgitore. Così siamo passati attraverso la fascia di Scarpa. Sì, noi... E stiamo cercando di arrivare agli obliqui esterni ora? Sì. Perfetto. Ok. Così... Riesci a regolare la luce? E tu hai l'aponeurosi laggiù? Sì. È l'obliquo esterno, è proprio qui. Mm, hmm. Quindi stiamo vedendo l'aponeurosi obliqua esterna ora, proprio qui. E farò un'incisione su di esso, così possiamo vedere il cordone. Non così. Voglio vedere distale, così. Va bene, coltello. Oh, il coltello non taglia. Lì. Va bene, le forbici. Quindi quello che dobbiamo guardare - quello che cerchiamo è il nervo - il nervo ileoinguinale - non ancora - C'è il nervo proprio lì. Puoi vedere il nervo ileoinguinale esposto. Puoi andare verso l'anello esterno. Basta tagliarlo un po'. Ok? Poi ritrarrò l'obliquo esterno. Quindi quello che facciamo ora è passare attraverso la fascia cremasterica per arrivare al sacco. Dovrebbe essere una sacca di ottime dimensioni.

CAPITOLO 3

E si prende la sacca, e poi si cerca il - il punto critico qui è cercare il gubernaculum. E in quest'area del gubernaculum, si può vedere che, se si riuscisse a separarla, si potrebbe tirare la sacca verso il cielo, in pratica. Vedere? Vedere? Vedendo questa struttura, puoi sollevare molto meglio la sacca, in modo da non disturbare questa struttura proprio qui. È qui che la maggior parte delle persone si mette nei guai perché interrompe immediatamente l'anatomia. Potete vedere come sono le fibre cremasteriche - sono molto ben sviluppate perché l'ernia di questo bambino è qui da quando aveva due mesi, quindi si è allungata. Prendi un emostatico qui, e - emostato. Vedi, la chiave è fare la tua dissezione distale. Ora che ho la sacca, posso tirarla su in questo modo, e sbucciarla, io la chiamo sbucciatura, sbucciare il fazzoletto. Questo tessuto qui appartiene allo scroto. Questo tessuto qui appartiene all'alto. Puoi vedere che mentre sollevi il tessuto, verso l'alto, la sacca diventa più visibile. E poi puoi mettere il dito sotto. Metti un altro emostatico proprio qui. E questo è ciò che intendevo. Vedete, le fibre cremasteriche sono molto ben sviluppate in un'ernia missionaria, la chiamiamo ernia missionaria. E questo confonde le persone, molte volte. Quindi, qui, questo tessuto è avascolare, questa parte. E di tanto in tanto potreste vedere un vaso sanguigno lì dentro, potreste cauterizzarlo, o immolarlo, o qualcosa del genere, ma vedremo se non è necessario farlo. Lì, puoi vedere che la sacca si sta sviluppando ora. Mm, hmm. E questo dovrebbe essere un - non sono sicuro se questo comunica con la tunica o no. Il... Questo arriva fino allo scroto, alla sacca, perché l'ho visto... era grande, era una grande sacca. Ma questo è il tessuto che sto staccando, vedete? Proprio qui, si può vedere la demarcazione, si può vedere quella struttura. Questo è il resto del gubernaculum, vedete? C'è – questo sta andando tutto – che appartiene allo scroto. E poi, vedete, il mio dito? Sto spingendo la sacca e puoi vedere il cavo che inizia a mostrarsi. L'uso di questa tecnica ti farà risparmiare un sacco di tempo e problemi. Vedi? Sono... Vedete, anche il testicolo sta iniziando a comparire, ma vedete proprio qui, questo - vedete come si stacca la struttura? La sacca è molto sottile - in realtà, sottile come la carta, quindi se non stai attento, puoi interromperla, ma faccio tutta la dissezione inizialmente distalmente, verso lo scroto, ma non qui. Non sono nemmeno all'anello interno. L'errore che trovo è che le persone iniziano a sezionare qui. Questo è un male. Inizia da lì. Ok. Inizi in modo distale e puoi vedere che tutto si separerà in un secondo. Sta andando bene. E se lo sbucciate, si spingerà letteralmente via. Si spingerà via finché non vedrai le strutture del cavo separate. Sì. Siamo ancora intatti. Non abbiamo ancora interrotto il sac. Quando si rompe la sacca, ci sarà del liquido che fuoriesce, quindi quando l'hai interrotta... Ora si può vedere la struttura del cordone ombelicale, parte dei vasi spermatici. E dovreste vedere il dotto posteriore a tutto questo. Dovrebbe presentarsi presto. E in realtà c'è una stretta separazione tra la sacca e il cordone, quindi trovate quella separazione, ne uscirà intatta, vedete? Solo facendo questo, staccando questo - residuo di gubernaculum, l'intera sacca verrà in superficie. Non ho ancora visto il vas, quindi dobbiamo... Non ne ho più bisogno, quindi puoi toglierlo. Ora potete vedere, ora sono intorno al cordone sul sacco, quindi troveremo dove si trova il vaso. Dovrebbe essere visibile in qualsiasi momento presto. Sì, dovrebbe essere lì dentro. Quindi quello che faccio, di solito, è prendere una garza per tenerlo. Vedete, quello è il cavo, parte di esso. E il vas, penso che sia proprio qui. C'è il tuo cordone, vedi? Questo è tutto, c'è il vas. Proprio lì c'è il vas. Mm, hmm. Il tuo vas è proprio lì. Lì, c'è il vas. Piccola cosa. Voi potete - questa - parte di questa corda, questi sono solo i vasi. Non ho ancora il vaso intorno. Vai così, delicatamente. E poi metterò il vaso sopra di esso. Ok, non ancora. Ecco, hai capito. Quindi ora abbiamo protetto il cavo. Ora puoi dividerlo con il cauterismo - vai avanti.

Quindi stiamo dividendo prima il sacco? Adesso divideremo la sacca perché abbiamo il cordone protetto. Va bene, bene. Quindi ora abbiamo il sacco qui. Questo è il componente distale del sacco - lo separeremo dalla struttura del midollo. Puoi tirarlo su in questo modo.

E qui dovrebbe esserci uno spazio in cui si può - si può cauterizzare, andare avanti. Ok. Riesco a vedere il vas lì dentro. Sì, il Vas è proprio qui. Questo si può dividere, questo. Mm, hmm. Ok. Puoi dividere questo. Mm, hmm. Ok, quindi la sacca non comunicava, non comunicava con nulla, quindi non dobbiamo farci niente. Non c'è problema. Sì, nessun problema con il sacco, sì. Non scendeva fino allo scroto. Quindi ora noi - quello che stiamo facendo ora, stiamo solo separando questo... Queste fibre. Sac lontano dal... Mm, hmm. Ok. Le fibre. Mm, hmm. E poi il grasso preperitoneale. Mm, hmm. Lo chiameresti lipoma del cordone ombelicale o no? No, è solo grasso, ma puoi - tutti lo chiamano lipoma, ma non lo è. Quindi ci siamo quasi. E il punto finale sarà quando vedrete i vasi sanguigni, i vasi epigastrici profondi. Prendi il divaricatore qui. Sì, quello profondo. Sì, va bene. Si va il più lontano possibile fino a quando non si vede la fascia. E poi dovreste vedere che i vasi dovrebbero andare medialmente e i vasi dovrebbero essere laterali. Mm, hmm. Sulla strada per il retroperitoneo. Corretto. Emostatico. Quindi il vantaggio di iniziare la dissezione distalmente è che si mantiene l'integrità del sacco. Ok. Perché se provi a sezionare prossimalmente, ne hai uno molto spesso con molti vasi sanguigni, puoi metterti subito nei guai. Vedete, ora potete vedere, potete davvero – un trucco, potete prendere una garza come questa, e spingete via il funicolo spermatico – via, come se andiate retroperitoneali e non dobbiate spingere molto forte, semplicemente spingere la garza. Dissezione liscia. In questo modo, e vedi che si separerà, vedrai dove andrà il cavo, spingilo verso il basso. Vedi? Mm, hmm. Vedete, quando tolgo la garza, vedrete la separazione, ed è lì che sarà la vostra sutura perché state facendo una legatura molto alta, che in realtà è una riparazione dell'anello interno, non la tipica legatura alta che ci hanno insegnato prima in cui si ha paura di fare questo. Mm, hmm. Sì. Ecco perché si hanno recidive nelle ernie quando non vanno molto in alto nella loro legatura, capisci? Ok, lasci una parte del sacco. Lasciamo parte della sacca, sì. E inoltre, voi avete un anello interno debole, quindi qui, la differenza tra il modo in cui vengono insegnati loro e il modo in cui lo faccio io è perché vado davvero in alto, molto in alto. Ok. E vedi, lo sto ancora facendo. Vedi che sta iniziando a creare una piega. Vedi? Mm, hmm. Questa è solo una semplice tecnica. Basta mettere questa garza asciutta... Fallo lentamente perché i vasi possono essere interrotti se sei troppo grossolano e troppo ruvido, puoi interrompere i vasi sanguigni e il sanguinamento può essere difficile da controllare. In questo modo, si spinge. Vedete, si spinge, si spinge, si spinge, e si vede cosa succede quando lo tolgo. Mm, hmm. Ora potete vedere - vedere un bel po', è davvero molto in alto. Puoi vedere questo tessuto preperitoneale. Vedete, va dritto allo spazio peritoneale, proprio lì. Questo è lo spazio retroperitoneale che stai vedendo. Ora questa non è sac, questa è ancora fascia, quindi puoi renderlo ancora più chiaro. Quindi hai bisogno di 3-0 Vicryl prima. 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. Vedi, lo sto tirando su. Vedi quanto lontano sto tirando? Mm, hmm. Si può accostare qui, si può vedere là, si può vedere la fascia, una bella fascia, proprio lì. Vedete, io non faccio la torsione del sacco, come quello che ci è stato insegnato a fare. Non torco la sacca o altro. Vedo anatomicamente com'è fatto il sacco.

CAPITOLO 4

Quindi quello che faccio è mettere il mio punto molto in alto, in questo modo. E poi chiudo dall'altra parte. Ho messo l'altro... Dell'ovile? Sì, e questo chiude l'anello. Fino in fondo. Legalo, Ronny, lega. Mm, hmm. Buono. Vai avanti, lega - lega un'altra parte. E poi quello che faccio è andare oltre. C'è un nodo. Mm, hmm. Vai qui. Mm, hmm. E poi metteremo un bastoncino - cuciremo molto in alto. Tienilo fermo. Ok. Tenere premuto questo divaricatore. E mi viene questa spessa fascia. Non mi piace litigare perché le persone che lo hanno fatto - infatti il mio ex partner lo stava facendo, e l'ernia si è ripresentata perché la legatura non ce l'ha fatta, quindi lo faccio. Vedere? Ok. Fai una cravatta. Mm, hmm. Quindi puoi effettivamente proteggere la tua cravatta in questo modo. Ok. Ciò eviterà che si ripeta. Vedere? Ora puoi legare, vedi? Ok. Questo lo garantirebbe. Questo eviterà che le tue ernie si ripresentino. Legare, non mi piace. Non mi piace il - devo mettere un punto. Ok. Ok? Non mi piace quella tecnica, perché ho visto problemi con quella. Quindi la prossima cosa che farai è mettere un altro punto proprio qui, distalmente. Come qui. Ora che ci siamo assicurati la riparazione dell'anello interno, possiamo - possiamo mettere un'altra cravatta, un altro punto, proprio lì, legarlo e poi girarci intorno. Legare. Questo lo protegge. E poi lo esaminiamo, e il gioco è fatto. Questo lo assicura. Vedi, mi sciolgo in modo che lei possa legare più stretta. Forbici. Perfetto. Ok, e questo dovrebbe farlo sparire del tutto. Sì. Una volta che ci siamo lasciati andare perché... Va nel retroperitoneo. Sì, perché - puoi dividere questo, non è necessario. Toccalo in giro. Ora possiamo riportare indietro il testicolo. Non ci abbiamo fatto nulla, quindi non avrà un idrocele dopo l'operazione. Perché togli tutto il sacco. Sì, hai tutto il sacco. Inoltre, il sacco non comunicava con la tunica vaginale. Sì, ecco il testicolo ora, vedi? Sì, e questa è la fine dell'operazione. Chiudiamo appena il... La fascia - aponeurosi. Ne avete un altro di questi Simm? Un altro?

CAPITOLO 5

Ok. Ora abbiamo - abbiamo preservato il nervo, il nervo ileoinguinale proprio lì. Mm, hmm. Quindi quello che puoi fare è ottenere un punto apicale. Ecco un altro trucco, faccio solo un punto apicale, e poi lo leghi, e poi lo tiri su in modo da poter vedere gli strati che stai suturando. Ti darò questi portaaghi. Ok. Vedi questo porta aghi? Mm, hmm. Questo è il mio, quindi puoi averlo per la chirurgia pediatrica. Grazie. Ne ho presi quattro, quattro di dimensioni diverse. Va bene, taglia. Tieni il nervo lontano da lì. Vedi, mi faccio solo un punto sulla fascia della Scarpa, non ne faccio troppi. Quanto basta per unirli. Solo approssimativo. Mm, hmm. Va bene, pareggio. Legare. E poi ci ho messo le forbici dentro. Poi di solito faccio un sottocuticolare interrotto - Monocryl, sì - interrotto. Il trucco per questo punto è che si va sul bordo della pelle. Mi bastano solo due di loro. Sul derma, e camminare con l'ago e uscire in superficie. A proposito, va bene per il tuo paziente privato. Mm, hmm. Poi ci si assicura di essere equidistanti dall'ultimo ago, dall'ultima sutura che si ha. Bordo della pelle, fino al derma, profondo. Cammini con l'ago. Va bene, ho capito. Poi si cammina con l'ago e si esce in superficie. L'idea è che si approssima il tessuto insieme. Tutto il tessuto. Tutto ciò di cui hai bisogno è che, quando ti leghi, dovrebbero essere approssimati. Ok. Gradevolmente. Va bene, taglia. Quindi è un - si chiama sottocuticolare interrotto. Ok, e questa è la fine della... questa è l'incisione per la riparazione dell'ernia. E questo guarirà correttamente perché è in linea e non vedrai una cicatrice in circa pochi mesi.