Réparation d’une hernie inguinale droite sur un garçon de 1 an lors d’une mission chirurgicale

CHAPITRE 1

C’est un garçon hondurien d’un an que j’ai vu à la clinique avec un énorme gonflement du scrotum. Vous pouvez le réduire, et quand il pleure, le gonflement revient. Et il l’avait depuis l’âge de deux mois. Et c’est beaucoup plus important que ce que vous voyez normalement aux États-Unis parce qu’aux États-Unis, lorsqu’une hernie apparaît, la famille a tout de suite su que quelque chose n’allait pas, ils vont chez le médecin et ils sont référés à moi tout de suite, donc la plupart des hernies que nous voyons ne sont pas grandes. J’appelle donc cela une hernie de mission, généralement, quand vous voyez cela, et dans une hernie de mission, l’anatomie est perturbée parce que les fibres crémasteriques, c’est un muscle qui se trouve autour du cordon, il devient très épais - nous l’appelons hypertrophie, et donc, vous pouvez vous tromper, mais celui-ci n’est pas si mal ici. J’ai vu pire. Ce n’est donc pas aussi grave que ce que j’ai vu dans le passé, donc c’est beaucoup plus facile. Le nom de cette procédure - ce n’est qu’une simple herniorrhaphie inguinale droite, mais c’est beaucoup plus complexe dans le sens où - c’est ma propre technique parce que la plupart des gens, ce qu’ils font, c’est qu’ils font ce qu’ils appellent une ligature élevée, donc quand ils font une ligature haute, ils vont aussi loin qu’ils peuvent aller. Ils ont peur de toucher le cordon parce que vous pouvez blesser le cordon, mais ce que je fais, c’est que je vais aussi haut que possible, où je peux voir les canaux déférents aller médialement et les vaisseaux aller latéralement. Si vous ne voyez pas cela, vous n’êtes pas assez haut parce qu’alors vous n’êtes pas dans l’anneau interne, parce que vous devez fermer cet anneau interne - quand vous avez une grosse hernie, l’anneau interne est grand - donc quand vous faites un jeune adulte, c’est une technique similaire, vous devez vraiment aller haut et en fait, Il faut vraiment voir le canal aller médialement et les vaisseaux aller latéralement. Si vous ne voyez pas cela, vous n’avez pas fait votre travail. Vous allez avoir une récidive. Et l’important à propos de la dissection est d’effectuer la dissection du sac distalement. C’est la clé parce que la plupart des chirurgiens, ils commencent - quand ils voient un sac herniaire, ils sont excités et ils commencent à le disséquer de manière proximale, dans la région du ventre. Lorsque cela se produit chez un enfant, vous pouvez perturber le sac si rapidement et ensuite vous vous perdez parce que vous ne savez pas où se trouve l’arrière du sac ou la partie avant du sac - il est complètement perturbé, mais si vous disséquez d’abord distalement, alors vous identifiez le sac, et si vous ouvrez le sac - à ce moment-là, Vous êtes distal, vous avez encore beaucoup de sac à disséquer. Et la clé, c’est qu’il y a une structure que nous appelons gubernaculum. Et cela - cette structure appartient au scrotum, et le sac et le gubernaculum sont collés l’un à l’autre, mais vous pouvez les séparer, et si vous pouviez les séparer soigneusement, vous n’avez besoin d’aucune technologie, vous n’avez pas besoin de cautérisation ou d’attacher des vaisseaux sanguins parce que c’est un espace avasculaire, et vous pouvez en fait les séparer. Et une fois que vous - lorsque vous les séparez, ce que vous faites, c’est que vous mettez le sac en tension avec votre doigt et soulevez le sac vers le ciel, je l’appelle. C’est la meilleure façon de le décrire. Vous pouvez mettre un hémostat ou tout autre moyen que vous avez, mais surtout votre doigt et vous le levez vers le ciel. Et une fois que vous le soulevez vers le ciel, et que vous pouvez voir l’extrémité arrière de la paroi postérieure du sac, vous pouvez alors voir le cordon, puis vous commencez à disséquer le cordon loin du sac. Il y a une véritable séparation entre le cordon et le sac. Si vous mettez simplement une pince DeBakey dans ces couches, vous pouvez en fait entrer comme un tunnel et vous le repoussez, et il est simplement retiré du sac. Et puis l’essentiel, c’est le canal déférent - et il adhère vraiment au sac, mais encore une fois, il y a une séparation complète, si vous savez où se trouve cette couche. Et à moins que vous ne soyez un chirurgien chevronné en chirurgie pédiatrique, vous vous perdrez. Et si vous perturbez un sac proche du vas, vous allez avoir des ennuis. Il va vous falloir beaucoup de temps pour vous en remettre. C’est pourquoi il est important de commencer la dissection du sac distalement - parce que vous pouvez récupérer si vous avez un trou, vous pouvez récupérer, mais si vous faites votre dissection proximale, il est difficile de récupérer parce qu’alors tout s’effondre. Donc, dans ce cas, nous avons exploré le côté opposé après avoir fait l’opération primaire parce que la hernie de l’enfant est apparue à l’âge de deux mois, de sorte que - généralement, lorsque la hernie est vue avant l’âge de deux ans - une hernie d’un côté - les chances de trouver une hernie potentielle du côté opposé sont plus élevées lorsque vous voyez un enfant, chez les mâles, de moins de deux ans, voir un sac herniaire du côté opposé. Donc, au-delà de deux ans, vous n’explorez plus, vous faites juste le côté que vous voyez, à moins qu’il n’y ait une hernie clinique du côté opposé. Nous allons faire l’incision.

CHAPITRE 2

La première leçon est que nous allons - je marque la zone d’incision avec l’hémostat, et nous allons vouloir une ligne de peau. D’accord. Ensuite, nous allons faire une incision perpendiculaire pour qu’il ne saigne pas trop. D’accord, des ciseaux. D’accord, cautérisez-le. DeBakey. Allez-y. Rétracteur. Nous sommes donc passés par le fascia de Scarpa. Oui, nous... Et nous essayons d’atteindre les obliques externes maintenant ? Oui. Parfait. D’accord. Ainsi... Pouvez-vous régler la lumière ? Et vous avez l’aponévrose là-bas ? oui. C’est l’oblique externe - c’est juste ici. Mm hmm. Nous voyons donc l’aponévrose oblique externe maintenant, juste ici. Et je vais faire une incision dessus, pour que nous puissions voir le cordon. Pas comme ça. Je veux voir distal, comme ça. D’accord, couteau. Oh, le couteau ne coupe pas. Là. D’accord, des ciseaux. Donc, ce que nous devons regarder - ce que nous cherchons, c’est le nerf - le nerf ilio-inguinal - pas encore - Il y a le nerf juste là. Vous pouvez voir le nerf ilio-inguinal exposé. Vous pouvez aller vers l’anneau externe. Il suffit de le couper un peu. D’accord? Ensuite, je vais rétracter l’oblique externe. Donc, ce que nous faisons maintenant, c’est que nous passons par le fascia crémasterique pour arriver au sac. Ce devrait être un sac de très bonne taille.

CHAPITRE 3

Et vous prenez le sac, et ensuite vous cherchez le - le point critique ici est de chercher le gubernaculum. Et cette zone du gubernaculum, vous pouvez voir que, si vous pouviez la séparer, vous pouvez tirer le sac vers le ciel, en gros. Voir? Voir? En voyant cette structure, vous pouvez beaucoup mieux faire remonter le sac, de sorte que vous ne dérangez pas cette structure ici. C’est là que la plupart des gens ont des ennuis parce qu’ils perturbent l’anatomie tout de suite. Vous pouvez voir comment les fibres crémasteriques sont très bien développées parce que la hernie de cet enfant est ici depuis qu’il a deux mois, donc elle s’étire. Prenez un hémostat ici, et - hémostatique. Vous voyez, la clé est de faire votre dissection distale. Vous essayez, maintenant que j’ai le sac, je peux le tirer vers le haut comme ceci, et peler, j’appelle cela un peeling, vous épluchez le tissu. Ce tissu appartient ici au scrotum. Ce tissu ici appartient vers le haut. Vous pouvez voir que lorsque vous remontez le tissu, vers le haut, le sac devient plus visible. Et puis vous pouvez mettre votre doigt en dessous. Mettez un autre hémostat ici. Et c’est ce que je voulais dire. Vous voyez, les fibres crémasteriques sont très bien développées dans une hernie de mission, nous l’appelons une hernie de mission. Et cela déroute les gens, bien des fois. Donc, ici, ce tissu est avasculaire, cette partie. Et de temps en temps, vous pouvez voir un vaisseau sanguin là-dedans, vous pouvez le cautériser, ou l’immoler, ou quelque chose comme ça, mais nous verrons si vous n’avez pas à le faire. Là, vous pouvez voir que le sac se développe maintenant. Mm hmm. Et cela devrait être un - je ne suis pas sûr que cela communique avec la tunique ou pas.... Cela va jusqu’au scrotum, au sac, parce que je l’ai vu - c’était gros, c’était un gros sac. Mais c’est le tissu que je suis en train d’enlever, vous voyez ? Ici, vous pouvez voir la démarcation, vous pouvez voir cette structure. C’est le reste du gubernaclum, vous voyez ? Il y a - c’est tout - qui appartient au scrotum. Et puis, voyez-vous, mon doigt ? Je pousse le sac, et vous pouvez voir le cordon commencer à apparaître. L’utilisation de cette technique vous fera gagner beaucoup de temps et d’ennuis. Vous voyez? Je suis... Vous voyez, le testicule commence à apparaître aussi, mais voyez-le ici, ceci - voyez comment la structure se décolle ? Le sac est très mince - en fait, mince comme du papier, donc si vous ne faites pas attention, vous pouvez le perturber, mais je fais toute la dissection d’abord distalement, vers le scrotum, mais pas ici. Je ne suis même pas à l’anneau interne. L’erreur que je trouve, c’est que les gens commencent à disséquer ici. C’est mauvais. Commencez bien en arrière. D’accord. Vous commencez distal, et vous pouvez voir, tout va se séparer en une seconde. Ça va bien. Et si vous le pelez simplement, il s’éloignera littéralement. Il poussera jusqu’à ce que vous voyiez les structures du cordon se séparer. oui. Nous sommes toujours intacts. Nous n’avons pas encore perturbé le sac. Lorsque vous perturbez le sac, il y aura du liquide qui sortira, donc lorsque vous l’aurez perturbé... Maintenant, vous pouvez voir la structure du cordon là-bas, une partie des vaisseaux spermatiques. Et vous devriez voir le canal postérieur à tout cela. Devrait apparaître bientôt. Et il y a en fait une séparation étroite entre le sac et le cordon, donc vous trouvez cette séparation, ça va sortir intact, vous voyez ? Juste en faisant cela, en décollant ce - gubernaculum restant, tout le sac sortira à la surface. Je n’ai pas encore vu le canal, donc il faut... Je n’en ai plus besoin, donc vous pouvez l’enlever. Maintenant, vous pouvez voir, je suis autour du cordon sur le sac maintenant, donc nous allons trouver où se trouve le vas. Il devrait être visible d’un moment à l’autre. Oui, devrait être là-dedans. Donc, ce que je fais, en général, c’est que je prends juste une gaze pour le tenir. Voyez-vous, c’est le cordon, une partie de cela. Et le vas, je pense que c’est juste ici. Voilà votre corde, voyez-vous ? Ça y est, voilà le vas. C’est là que se trouve le vas. Mm hmm. Votre canal est juste là. Là, il y a le vas. Tout petit truc. Vous pouvez - ceci - une partie de ce cordon, ce ne sont que les récipients. Je n’ai pas encore le canal autour de lui. Allez-y comme ça, doucement. Ensuite, je vais mettre le canal par-dessus. D’accord, pas tout à fait. Voilà, vous l’avez compris. Alors maintenant, nous avons protégé le cordon. Maintenant, vous pouvez diviser cela avec la cautérisation - vous allez-y.

Donc, nous divisons d’abord le sac ? Nous allons maintenant diviser le sac car nous avons protégé le cordon. D’accord, bien. Alors maintenant, nous avons le sac ici. Il s’agit de la composante distale du sac - nous allons la séparer de la structure du cordon. Vous pouvez le tirer de cette façon.

Et il devrait y avoir un espace ici où vous pouvez - vous pouvez cautériser, allez-y. D’accord. Je peux voir le canal là-dedans. Oui, le VAS est juste ici. Celui-ci, vous pouvez le diviser, celui-là. Mm hmm. D’accord. Vous pouvez diviser cela. Mm hmm. D’accord, donc le sac n’a pas communiqué, il n’a pas communiqué avec quoi que ce soit, donc nous n’avons rien à faire avec. Aucun problème. Oui, pas de problème avec le SAC, oui. Il n’est pas descendu jusqu’au scrotum. Alors maintenant, nous - ce que nous faisons maintenant, nous ne faisons que séparer ceci... Ces fibres. Sac à l’écart du... Mm hmm. D’accord. Les fibres. Mm hmm. Et puis la graisse prépéritonéale. Mm hmm. Appelleriez-vous cela un lipome du cordon ou pas vraiment ? Non, c’est juste de la graisse, mais vous pouvez - tout le monde l’appelle un lipome, mais ce n’est pas le cas. Nous y sommes presque. Et le point final sera lorsque vous verrez les vaisseaux sanguins, les vaisseaux épigastriques profonds. Procurez-vous l’enrouleur ici. Oui, le profond. Oui, c’est bien. Vous allez aussi loin que vous le pouvez jusqu’à ce que vous voyiez le fascia. Et puis vous devriez voir que le canal doit être médial et que les vaisseaux doivent être latéraux. Mm hmm. En route vers le rétropéritoine. C’est bien ça. Hémostat. Ainsi, l’avantage de commencer votre dissection distale est que vous maintenez l’intégrité du sac. D’accord. Parce que si vous essayez de disséquer proximalement, vous en avez un très épais avec beaucoup de vaisseaux sanguins, vous pouvez avoir des ennuis tout de suite. Vous voyez, maintenant vous pouvez voir, vous pouvez en fait - un truc, vous pouvez obtenir une gaze comme celle-ci, et vous repoussez le cordon spermatique - loin, comme si vous alliez rétropéritonéale et vous n’avez juste, vous n’avez pas besoin de pousser très fort, il suffit de pousser la gaze. Dissection en douceur. Comme ça, et vous voyez qu’il va se séparer, vous verrez où le cordon va aller, il suffit de le pousser vers le bas. Vous voyez? Mm hmm. Vous voyez, quand j’enlève la gaze, vous verrez la séparation, et c’est là que votre suture va être parce que vous faites une ligature très haute, qui est en fait une réparation d’anneau interne, pas la ligature haute typique qu’ils nous ont enseignée auparavant où vous avez peur de faire cela. Mm hmm. oui. C’est pourquoi vous avez des récidives dans les hernies quand elles ne vont pas très haut dans leur ligature, vous voyez ? D’accord, vous laissez une partie du sac. Nous laissons une partie du sac, oui. Et aussi, vous comment un anneau interne faible, donc ici, la différence entre la façon dont ils sont enseignés et la façon dont je le fais, c’est parce que je vais vraiment haut, très haut. D’accord. Et voyez, je le fais toujours. Vous voyez qu’il commence à créer un pli. Vous voyez? Mm hmm. Il s’agit simplement d’une technique simple. Il suffit de mettre cette gaze sèche... Faites-le lentement car les vaisseaux peuvent être perturbés si vous êtes trop grossier et trop rugueux, vous pouvez perturber les vaisseaux sanguins et le saignement peut être difficile à contrôler. Donc, de cette façon, vous n’avez qu’à pousser. Voyez-vous, vous poussez simplement, et vous poussez, poussez, et vous voyez ce qui se passe quand je le sors. Mm hmm. Maintenant, vous pouvez voir - voir pas mal de choses, c’est vraiment très haut. Vous pouvez voir ce tissu prépéritonéal. Voyez-vous, il va directement à l’espace péritonéal, juste là. C’est l’espace rétropéritonéal que vous voyez. Maintenant, ce n’est pas un sac, c’est toujours un fascia, vous pouvez donc le rendre encore plus clair. Vous avez donc d’abord besoin de 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. Vous voyez, je suis en train de le remonter. Vous voyez jusqu’où je tire ? Mm hmm. Vous pouvez vous arrêter ici, vous pouvez voir là - là, vous pouvez voir le fascia, le beau fascia, juste là. Voyez-vous, je ne fais pas la torsion du sac, comme on nous a appris à le faire. Je ne tords pas le sac ou quoi que ce soit. Je vois juste anatomiquement à quoi ressemble le sac.

CHAPITRE 4

Donc, ce que je fais, c’est que je mets mon point très haut, comme ça. Et puis je ferme de l’autre côté. J’ai mis l’autre... Du pli ? Oui, et cela clôt l’anneau. Jusqu’au bout. Attache-le, Ronny, attache. Mm hmm. Bon. Allez-y, attachez - attachez une partie de plus. Et puis ce que je fais, c’est que je passe en revue. Il y a un nœud. Mm hmm. Allez ici. Mm hmm. Et puis nous mettrons un bâton - nous brodrons très haut. Tenez ceci. D’accord. Tenez cet écarteur. Et j’ai ce carénage épais. Je n’aime pas me ligaturer parce que les gens qui se sont ligaturés - en fait, mon ex-partenaire se ligaturait, et la hernie est réapparue parce que la ligature n’a pas survécu, alors je fais ça. Voir? D’accord. Vous faites un stick-tie. Mm hmm. Ainsi, vous pouvez réellement sécuriser votre cravate en faisant cela. D’accord. Cela évitera toute récidive. Voir? Maintenant, vous pouvez l’attacher, vous voyez ? D’accord. Cela le sécuriserait. Cela empêchera vos hernies de se reproduire. Nouer, je n’aime pas. Je n’aime pas le - je dois mettre un point. D’accord. D’accord? Je n’aime pas cette technique, parce que j’ai vu des problèmes avec ça. Donc, la prochaine chose que vous allez faire est de mettre un autre point ici, distalement. Comme ici. Maintenant que nous avons sécurisé la réparation de notre anneau interne, nous pouvons - nous pouvons mettre une autre cravate, un autre point, juste là-dedans, l’attacher, puis nous en faisons le tour. Attacher. Cela le sécurise. Et puis nous l’examinons, et voilà. C’est ce qui le sécurise. Tu vois, je me détends pour qu’elle puisse s’attacher plus fort. Ciseaux. Parfait. D’accord, et cela devrait le faire disparaître complètement. Oui. Une fois que nous avons lâché prise parce que... Il va dans le rétropéritoine. Oui, parce que - vous pouvez diviser cela, ce n’est pas nécessaire. Appuyez dessus autour. Maintenant, nous pouvons ramener le testicule. Nous n’avons rien fait avec, donc il ne va pas avoir d’hydrocèle après l’opération. Parce que vous enlevez tout le sac. Oui, vous avez tout le sac. De plus, le sac ne communiquait pas avec la tunique vaginale. Oui, voici le testicule maintenant, voyez-vous ? Oui, et c’est la fin de l’opération. Nous venons de clôturer le... Le fascia - aponévrose. Vous avez un autre de ces Simms ? Encore une?

CHAPITRE 5

D’accord. Maintenant, nous avons - nous avons préservé le nerf, le nerf ilio-inguinal juste là. Mm hmm. Donc, ce que vous pouvez faire, c’est obtenir un point apical. Voici une autre astuce, je fais juste un point apical, puis vous l’attachez, puis vous le tirez vers le haut pour que vous puissiez voir les couches que vous suturez. Je vais vous donner ces porte-aiguilles. D’accord. Vous voyez ce porte-aiguille ? Mm hmm. C’est le mien, donc - vous pouvez l’avoir pour la chirurgie pédiatrique. Merci. J’en ai eu quatre, quatre tailles différentes. D’accord, coupez. Gardez le nerf à l’écart de là. Vous voyez, je n’ai qu’un point sur le fascia de Scarpa, je n’en ai pas trop. Juste assez pour les rassembler. Juste approximatif. Mm hmm. D’accord, cravate. Attacher. Et puis j’ai mis des ciseaux dedans. Ensuite, je fais généralement une sous-cuticulaire interrompue - Monocryl, oui - interrompue. L’astuce pour ce point est que vous allez bord de la peau. J’en ai juste besoin de deux. Sur le derme, et marchez avec l’aiguille et ressortez à la surface. C’est bien pour votre patient privé, d’ailleurs. Mm hmm. Ensuite, vous vous assurez d’être à égale distance de la dernière aiguille, de la dernière suture que vous avez. Bord de la peau, jusqu’au derme, profond. Vous marchez avec l’aiguille. Ce n’est pas grave, j’ai compris. Ensuite, vous marchez avec l’aiguille et ressortez à la surface. L’idée est que vous approximez les tissus ensemble. Tous les tissus. Tout ce dont vous avez besoin, c’est que lorsque vous attachez, ils doivent être approximatifs. D’accord. Gentiment. D’accord, coupez. C’est donc un - c’est ce qu’on appelle une sous-cuticulaire interrompue. D’accord, et c’est la fin de l’incision pour la réparation de la hernie. Et cela guérira correctement parce que c’est en jeu, et vous ne verrez pas de cicatrice dans quelques mois environ.