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  • 1. 소개
  • 2. 탈장 주머니의 절개 및 노출
  • 3. 탈장 해부 및 탯줄 구조 분리
  • 4. 탈장 주머니의 높은 결찰 및 내부 링 수리
  • 5. 폐쇄
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유아 오른쪽 오픈 사타구니 탈장 수리

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Domingo Alvear, MD1; Yoko Young Sang, MD2

1World Surgical Foundation
2Louisiana State University Shreveport

Transcription

챕터 1

이것은 음낭에 큰 붓기가있는 클리닉에서 본 한 살짜리 온두라스 소년입니다. 당신은 그것을 줄일 수 있고, 그가 울 때, 붓기가 돌아옵니다. 그리고 그는 생후 2 개월 때부터 그것을 가지고있었습니다. 그리고 이것은 미국에서 일반적으로 보는 것보다 훨씬 더 큽니다 왜냐하면 미국에서는 탈장이 나타나면 가족이 즉시 뭔가 잘못되었다는 것을 알았고 의사에게 가서 즉시 저에게 의뢰를 받기 때문에 우리가 보는 대부분의 탈장은 크지 않습니다. 그래서 저는 이것을 미션 탈장이라고 부릅니다, 일반적으로, 이것을 볼 때, 미션 탈장에서, 해부학이 파괴됩니다 왜냐하면 크레마스터릭 섬유, 이것은 코드 주위에 있는 근육입니다, 그것은 매우 두꺼워집니다 - 우리는 그것을 비대라고 부릅니다, 그래서, 당신은 혼란스러울 수 있습니다, 그러나 이것은 여기에서 그렇게 나쁘지 않습니다. 나는 더 나쁜 것을 보았다. 그래서 이것은 내가 과거에 본 것만 큼 나쁘지 않으므로 훨씬 쉽습니다. 이 절차의 이름 - 그것은 단지 단순한 오른쪽 사타구니 탈장이지만, 그 방식으로 훨씬 더 복잡합니다 - 이것은 대부분의 사람들이 그들이하는 일이 높은 결찰이라고 부르는 것을하기 때문에 내 자신의 기술입니다. 그들은 당신이 탯줄을 다칠 수 있기 때문에 탯줄을 만지는 것을 두려워하지만, 내가하는 일은 실제로 내가 갈 수있는만큼 높이 올라가서 정관이 내측으로 가고 혈관이 옆으로 움직이는 것을 볼 수 있습니다. 만약 여러분이 그것을 못한다면, 여러분은 충분히 높지 않습니다, 왜냐하면 여러분은 내부 링에 있지 않습니다, 왜냐하면 여러분은 그 내부 링을 닫아야 하기 때문입니다 - 왜냐하면 여러분이 큰 탈장이 있을 때, 내부 링은 큽니다 - 그래서 여러분이 젊은 성인을 할 때, 그것은 비슷한 기술입니다, 여러분은 정말로 높이 올라가야 하고 실제로, 정관이 내측으로 가고 혈관이 옆으로 가는 것을 실제로 보아야 합니다. 당신이 그것을 못한다면, 당신은 당신의 일을하지 않은 것입니다. 재발하게 될 것입니다. 그리고 해부에서 중요한 것은 말단으로 주머니를 해부하는 것입니다. 대부분의 외과의는 탈장 낭을 볼 때 흥분하여 배꼽 부위에서 근위부로 해부하기 시작하기 때문에 이것이 핵심입니다. 아이에게 그런 일이 발생하면 주머니를 너무 빨리 방해 할 수 있으며 주머니의 뒷면이나 주머니의 앞부분이 어디에 있는지 모르기 때문에 길을 잃을 수 있습니다-완전히 파괴되지만 먼저 원위부로 해부하면 주머니를 식별하고 주머니를 열면 그 시점에서, 당신은 원위이고, 당신은 여전히 해부해야 할 주머니가 많습니다. 그리고 핵심은 우리가 gubernaculum이라고 부르는 구조가 있다는 것입니다. 그리고 그 구조는 음낭에 속하고, 주머니와 주지사는 서로 붙어 있지만, 분리할 수 있고, 조심스럽게 분리할 수 있다면 어떤 기술도 필요하지 않으며, 소작이나 혈관을 묶을 필요도 없습니다. 그리고 일단 당신이 그들을 분리 할 때, 당신이하는 일은 손가락으로 주머니를 긴장시키고 주머니를 하늘을 향해 들어 올리는 것입니다. 그것이 그것을 설명하는 가장 좋은 방법입니다. 지혈제나 어떤 수단으로든 넣을 수 있지만 대부분 손가락으로 하늘로 들어 올릴 수 있습니다. 그리고 일단 그것을 하늘로 들어 올리고 주머니의 뒤쪽 벽의 뒤쪽 끝을 볼 수 있으면 코드를 볼 수 있고 그런 다음 주머니에서 코드를 해부하기 시작합니다. 코드와 주머니 사이에는 실제 분리가 있습니다. 그 층에 DeBakey 집게를 넣으면 실제로 터널처럼 들어갈 수 있고 그냥 밀어내고 주머니에서 당겨집니다. 그리고 가장 중요한 것은 정관입니다 - 그리고 그것은 실제로 주머니에 붙어 있지만, 다시 말하지만, 그 층이 어디에 있는지 안다면 완전한 분리가 있습니다. 그리고 소아 수술의 노련한 외과의가 아니라면 길을 잃을 것입니다. 그리고 꽃병에 가까운 주머니를 방해하면 문제가 발생할 것입니다. 회복하는 데 오랜 시간이 걸릴 것입니다. 그렇기 때문에 주머니의 해부를 말단으로 시작하는 것이 중요합니다 - 구멍이 생기면 회복 할 수 있기 때문에 회복 할 수 있지만 근위부를하면 모든 것이 무너지기 때문에 회복하기가 어렵습니다. 그래서이 경우, 우리는 아이의 탈장이 생후 2 개월에 왔기 때문에 1 차 수술을 한 후 반대쪽을 탐색했기 때문에 일반적으로 탈장이 2 세 미만으로 보일 때 - 탈장 한쪽 - 반대쪽에서 잠재적 인 탈장을 발견 할 확률은 아이를 볼 때 더 높습니다. 2 세 미만의 남성의 경우 반대편에 탈장 낭이 보입니다. 따라서 2년이 지나면 더 이상 탐색하지 않고 반대편에 임상 탈장이 없는 한 보이는 쪽만 하면 됩니다.

챕터 2

우리는 절개를 할 것입니다. 첫 번째 교훈은 우리가 지혈제로 절개 부위를 표시하고 피부 라인을 원할 것이라는 것입니다. 그래. 그런 다음 출혈이 많이 발생하지 않도록 수직 절개를 할 것입니다. 좋아, 가위. 좋아, 소작해. 드베이키. 계속 하세요. 견인. 그래서 우리는 Scarpa의 근막을 통과했습니다. 예, 우리는... 그리고 우리는 지금 외부 사선에 도달하려고 노력하고 있습니까? 예. 완벽. 그래. 그렇게... 조명을 조정할 수 있습니까? 그리고 저기 동맥 경화증이 있습니까? 예. 그것은 외부 경사입니다-바로 여기에 있습니다. 음 흠. 그래서 우리는 지금 바로 여기에서 외부 경사 동맥 경화증을보고 있습니다. 그리고 우리가 코드를 볼 수 있도록 절개를 할 것입니다. 그런 식이 아닌. 나는 그런 원위를보고 싶다. 좋아, 칼. 오, 칼은 자르지 않습니다. 거기. 좋아, 가위. 그래서 우리가 봐야 할 것은 - 우리가 찾는 것은 신경입니다 - 장골 신경입니다 - 아직은 아닙니다 - 바로 거기에 신경이 있습니다. 장골 신경이 노출 된 것을 볼 수 있습니다. 외부 링쪽으로 갈 수 있습니다. 조금만 자르세요. 그래? 그런 다음 외부 복사선을 철회하겠습니다. 그래서 우리가 지금 하는 일은 주머니에 도달하기 위해 크레마스터릭 근막을 통과하는 것입니다. 아주 좋은 크기의 주머니 여야합니다.

챕터 3

그리고 당신은 주머니를 집어 들고 나서 찾습니다 - 여기서 중요한 점은 gubernaculum을 찾는 것입니다. 그리고 주지사의 이 영역은, 만약 여러분이 그것을 분리할 수 있다면, 기본적으로 주머니를 하늘을 향해 끌어올릴 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 보다? 보다? 이 구조를 보면 주머니를 훨씬 더 잘 올릴 수 있으므로 바로 여기에서 이 구조를 방해하지 않습니다. 이것은 대부분의 사람들이 해부학을 즉시 방해하기 때문에 곤경에 빠지는 곳입니다. 당신은 cremasteric 섬유가 어떻게 있는지 볼 수 있습니다 -이 아이의 탈장은 생후 2 개월 때부터 여기에 있었기 때문에 매우 잘 발달되어 있습니다. 여기에 지혈제를 넣고 지혈제를 복용하십시오. 보세요, 핵심은 말단으로 해부하는 것입니다. 당신은 시도, 이제 내가 주머니를 얻었으니, 나는 그것을 이렇게 끌어 올릴 수 있고, 껍질을 벗길 수 있습니다, 나는 이것을 껍질이라고 부릅니다, 당신은 조직을 껍질을 벗깁니다. 이 조직은 음낭에 속합니다. 이 조직은 위쪽에 속합니다. 조직을 위로 올리면 주머니가 더 잘 보이는 것을 볼 수 있습니다. 그런 다음 손가락을 아래에 넣을 수 있습니다. 여기에 다른 지혈제를 넣으십시오. 그리고 이것이 내가 의미했던 것입니다. 알다시피, cremasteric 섬유는 미션 탈장에서 매우 잘 발달되어 있으며, 우리는 그것을 미션 탈장이라고 부릅니다. 그리고 그것은 사람들을 여러 번 혼란스럽게합니다. 그래서 여기,이 조직은 무혈관입니다,이 부분. 그리고 때때로 당신은 다음과 같이 볼 수 있습니다 - 당신은 거기에 혈관을 볼 수 있습니다, 당신은 그것을 소작하거나 분신하거나 뭔가를 할 수 있습니다, 그러나 우리는 당신이 그렇게 할 필요가 없는지 볼 것입니다. 거기에서 주머니가 지금 발달하고 있음을 알 수 있습니다. 음 흠. 그리고 이것은 - 이것이 튜니카와 통신하는지 아닌지 확실하지 않습니다. 그만큼... 이것은 음낭, 주머니까지 내려갑니다, 왜냐하면 내가 그것을 보았기 때문입니다 - 그것은 컸습니다, 그것은 큰 주머니였습니다. 하지만 이것은 내가 벗겨내는 조직입니다. 바로 여기에서 경계를 볼 수 있고 그 구조를 볼 수 있습니다. 그게 주지사 잔재입니다. 음낭에 속하는 모든 것이 있습니다. 그리고 나서, 내 손가락이 보이니? 나는 주머니를 밀고 있는데 코드가 나타나기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 이 기술을 사용하면 많은 시간과 수고를 절약 할 수 있습니다. 있잖아요? 나는... 보세요, 고환도 나타나기 시작했지만 바로 여기에서 보세요, 이것은 구조가 어떻게 벗겨지는지 보십시오. 주머니는 매우 얇습니다 - 실제로는 종이가 얇기 때문에 조심하지 않으면 방해 할 수 있지만 처음에는 음낭쪽으로 모든 해부를하지만 여기까지는 아닙니다. 나는 내부 링에도 있지 않습니다. 내가 찾은 실수는 사람들이 여기에서 해부하기 시작한다는 것입니다. 그건 나쁘다. 거기로 돌아가는 길을 시작하십시오. 그래. 원위를 시작하면 모든 것이 순식간에 분리되는 것을 볼 수 있습니다. 잘하고 있습니다. 그리고 껍질을 벗기면 말 그대로 밀려날 것입니다. 코드 구조가 분리될 때까지 밀어냅니다. 예. 우리는 여전히 손상되지 않았습니다. 우리는 아직 주머니를 방해하지 않았습니다. 주머니를 방해하면 액체가 나오기 때문에 주머니를 방해했을 때... 이제 정자의 일부인 코드 구조를 볼 수 있습니다. 그리고 당신은이 모든 것의 뒤쪽에있는 정관을보아야합니다. 곧 나타날 것입니다. 그리고 실제로 주머니와 탯줄 사이에 가까운 분리가 있기 때문에 그 분리가 손상되지 않은 상태로 나올 것입니다. 이렇게함으로써, 이것을 벗겨 내면 - gubernaculum remnant, 전체 주머니가 표면으로 나올 것입니다. 나는 아직 정관을 못했기 때문에 우리는... 더 이상 필요하지 않으므로 꺼낼 수 있습니다. 이제 보시다시피, 나는 지금 주머니의 코드 주위에 있으므로 정관이 어디에 있는지 찾을 것입니다. 곧 볼 수 있습니다. 예, 거기에 있어야합니다. 그래서 제가 하는 일은 보통 그것을 잡기 위해 거즈를 얻는 것입니다. 보세요, 그것은 코드입니다, 그것의 일부입니다. 그리고 꽃병, 나는 그것이 바로 여기에 있다고 생각합니다. 코드가 있잖아요? 그게 다야, 꽃병이 있습니다. 바로 거기에 꽃병이 있습니다. 음 흠. 당신의 정관이 바로 거기에 있습니다. 저기, 꽃병이 있습니다. 작은 것. 당신은 할 수 있습니다 -이 - 이 코드의 일부, 이것들은 단지 그릇입니다. 나는 아직 그 주위에 정관이 없습니다. 그냥 그렇게 부드럽게 가십시오. 그런 다음 그 위에 정관을 놓을 것입니다. 좋아, 아직은 아니야. 거기, 당신은 그것을 얻었다. 이제 우리는 코드를 보호했습니다. 이제 이것을 소작으로 나눌 수 있습니다.

그래서 우리는 먼저 주머니를 나누고 있습니까? 우리는 코드가 보호되어 있기 때문에 지금 주머니를 나눌 것입니다. 그래 좋아. 그래서 이제 우리는 여기에 주머니를 얻었습니다. 이것은 주머니의 말단 구성 요소입니다 - 우리는 그것을 코드 구조에서 분리 할 것입니다. 이 방법으로 가져올 수 있습니다.

그리고 여기에 당신이 할 수있는 공간이 있어야합니다-당신은 소작 할 수 있습니다. 그래. 나는 거기에 정관을 볼 수 있습니다. 예, 정관이 바로 여기에 있습니다. 이건 나눌 수 있어요, 이거. 음 흠. 그래. 이것을 나눌 수 있습니다. 음 흠. 좋아요, 주머니는 의사 소통을하지 않았고 아무 것도 통신하지 않았으므로 우리는 그것으로 아무것도 할 필요가 없습니다. 문제 없어요. 예, 주머니에는 문제가 없습니다. 그것은 음낭으로 내려 가지 않았습니다. 그래서 지금 우리는-우리가 지금하고있는 일, 우리는 단지 이것을 분리하고 있습니다 ... 이 섬유. 에서 멀리 떨어진 주머니... 음 흠. 그래. 섬유. 음 흠. 그리고 복막 전 지방. 음 흠. 당신은 그것을 탯줄 지방종이라고 부를 것입니까, 아니면 정말로? 아니요, 그냥 뚱뚱하지만 할 수 있습니다-모두가 그것을 지방종이라고 부르지 만 그렇지 않습니다. 그래서 우리는 거의 다 왔습니다. 그리고 종점은 혈관, 깊은 상복부 혈관을 볼 때입니다. 견인기를 여기에서 받으십시오. 예, 깊은 것입니다. 네, 좋습니다. 근막을 볼 때까지 최대한 멀리 갑니다. 그리고 나서 정관이 내측으로 가야하고 혈관이 옆으로 가야한다는 것을 알아야합니다. 음 흠. 후 복막으로가는 길에. 맞는. 지혈제. 따라서 말단으로 해부를 시작하는 이점은 주머니의 무결성을 유지한다는 것입니다. 그래. 근위부를 시도하면 혈관이 많은 매우 두꺼운 혈관이 있기 때문에 즉시 문제가 발생할 수 있습니다. 보세요, 이제 볼 수 있습니다, 당신은 실제로 할 수 있습니다 - 한 가지 트릭, 당신은 이와 같은 거즈를 얻을 수 있습니다, 그리고 당신은 정자를 멀리 밀어냅니다 - 멀리, 당신이 후 복막으로 가고 당신은 그냥, 당신은 매우 세게 밀 필요가 없습니다, 그냥 거즈를 밀어. 부드러운 해부. 그렇게 하면 코드가 분리되는 것을 볼 수 있고, 코드가 어디로 갈지 알 수 있습니다. 있잖아요? 음 흠. 알다시피, 내가 거즈를 벗을 때, 당신은 분리를 보게 될 것이고, 그것은 당신이 매우 높은 결찰을 하고 있기 때문에 봉합사가 될 곳입니다, 그것은 실제로 내부 링 수리입니다, 당신이 이것을 하는 것을 두려워하는 곳에서 그들이 우리에게 가르쳤던 전형적인 높은 결찰이 아닙니다. 음 흠. 예. 그렇기 때문에 탈장이 결찰이 그다지 높지 않을 때 재발하는 것입니다. 좋아, 당신은 주머니의 일부를 남깁니다. 우리는 주머니의 일부를 남깁니다. 그리고 또한, 당신은 얼마나 약한 내부 링, 그래서 여기, 그들이 가르치는 방식과 내가 하는 방식의 차이는 내가 정말로 높이 올라가기 때문입니다. 그래. 그리고 보세요, 저는 여전히 하고 있습니다. 접힌 부분이 만들어지기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 있잖아요? 음 흠. 이것은 단지 간단한 기술입니다. 이 마른 거즈를 넣기만 하면 됩니다... 너무 거칠고 거칠면 혈관이 파괴 될 수 있고 혈관이 파괴 될 수 있으며 출혈을 제어하기 어려울 수 있으므로 천천히하십시오. 그래서 이런 식으로, 당신은 단지 밀어 붙입니다. 보세요, 당신은 그냥 밀고, 밀고, 밀고, 내가 그것을 꺼낼 때 무슨 일이 일어나는지 봅니다. 음 흠. 이제 당신은 볼 수 있습니다 - 꽤 많이보십시오, 그것은 정말로 높은 길입니다. 이 복막 조직을 볼 수 있습니다. 보세요, 그것은 바로 복막 공간으로 곧장 갑니다. 그것이 여러분이 보고 있는 후복막 공간입니다. 이제 이것은 주머니가 아니라 여전히 근막이므로 더 명확하게 할 수 있습니다. 따라서 먼저 3-0 Vicryl이 필요합니다. 3-0 비크릴. 3-0 비크릴. 봐, 내가 끌어 올리고있어. 내가 얼마나 멀리 당기고 있는지 보십니까? 음 흠. 당신은 여기에서 당길 수 있습니다, 당신은 거기에서 볼 수 있습니다 - 거기, 당신은 근막, 멋진 근막을 볼 수 있습니다. 보세요, 저는 우리가 배운 것처럼 주머니를 비틀지 않습니다. 나는 주머니 등을 비틀지 않습니다. 나는 단지 해부학 적으로 주머니가 어떻게 생겼는지 봅니다.

챕터 4

그래서 내가하는 일은 이렇게 스티치를 높게 두는 것입니다. 그리고 반대편에서 닫습니다. 나는 다른 하나를 넣었다 ... 접힌 부분의? 예, 반지를 닫습니다. 끝까지. 묶어, 로니, 넥타이. 음 흠. 좋다. 어서, 넥타이-한 부분 더 묶으십시오. 그리고 내가하는 일은 그것을 검토하는 것입니다. 매듭이 있습니다. 음 흠. 여기로 이동하세요. 음 흠. 그리고 나서 우리는 막대기를 놓을 것입니다-우리는 높이 꿰맬 것입니다. 이거 좀 들어줘. 그래. 이 견인기를 잡으십시오. 그리고 나는이 두꺼운 근막을 얻습니다. 나는 결찰을 해온 사람들-사실 내 전 파트너가 결찰을하고 있었고 결찰이 성공하지 못했기 때문에 탈장이 재발했기 때문에 거짓말하는 것을 좋아하지 않습니다. 보다? 그래. 당신은 스틱 넥타이를합니다. 음 흠. 따라서 이렇게 하면 실제로 넥타이를 고정할 수 있습니다. 그래. 이렇게하면 재발을 방지 할 수 있습니다. 보다? 이제 넥타이를 매길 수 있습니다. 그래. 그것은 그것을 확보 할 것입니다. 이렇게 하면 탈장이 재발하는 것을 방지할 수 있습니다. 매는 것, 나는 싫어. 나는 싫어한다 - 나는 바늘을 넣어야한다. 그래. 그래? 나는 그 기술을 좋아하지 않는다, 왜냐하면 나는 그것에 대한 문제를 보았 기 때문이다. 그래서 다음으로 할 일은 바로 여기에 말단에 또 다른 스티치를 넣는 것입니다. 여기처럼. 이제 내부 링 수리를 확보했으므로 다른 넥타이, 다른 스티치를 바로 거기에 넣고 묶은 다음 주위를 돌 수 있습니다. 넥타이. 이것은 그것을 보호합니다. 그리고 나서 우리는 그것을 넘어갑니다. 그것은 그것을 보호합니다. 봐, 나는 그녀가 더 단단히 묶을 수 있도록 느슨해. 가위. 완벽. 좋아, 그리고 그것은 완전히 사라지게 할 것입니다. 네. 일단 우리가 놓아 주면... 그것은 후 복막으로 들어갑니다. 예, 왜냐하면-이것을 나눌 수 있기 때문에 필요하지 않습니다. 주위를 탭하십시오. 이제 고환을 다시 가져올 수 있습니다. 우리는 그것으로 아무것도하지 않았기 때문에 그는 수술 후 수두를 갖지 않을 것입니다. 왜냐하면 당신은 모든 주머니를 벗기 때문입니다. 예, 당신은 모든 주머니를 가지고 있습니다. 또한, 주머니는 튜니카 질리스와 통신하지 않았습니다. 그래, 여기 고환이 있지? 예, 그리고 그것이 작업의 끝입니다. 우리는 단지 닫습니다 ... 근막 - 동맥 경화증. 이 심들 중 하나가 하나 더 있습니까? 하나 더? 그래.

챕터 5

이제 우리는 얻었습니다 - 우리는 바로 거기에 신경, 장골 신경을 보존했습니다. 음 흠. 그래서 당신이 할 수있는 일은 정점 스티치를 얻는 것입니다. 여기에 또 다른 트릭이 있습니다, 저는 단지 정점 스티치를 한 다음 그것을 묶은 다음 봉합하는 층을 볼 수 있도록 위로 당깁니다. 이 바늘 홀더를 드리겠습니다. 그래. 이 바늘 홀더가 보이시나요? 음 흠. 그건 내 것이므로-소아 수술을 위해 가질 수 있습니다. 감사합니다. 나는 그들 중 네 가지, 네 가지 크기를 얻었습니다. 좋아, 잘라. 거기에서 신경을 멀리하십시오. 보세요, 저는 Scarpa의 근막에 한 바늘만 꿰매고 너무 많이 얻지 못합니다. 그들을 하나로 모으기에 충분합니다. 그냥 근사치. 음 흠. 좋아, 넥타이. 넥타이. 그리고 나는 그것을 통해 가위를 넣었습니다. 그런 다음 일반적으로 중단 된 Monocryl을합니다. 중단 된 피하 -이 스티치의 트릭은 진피에서 피부의 가장자리로 이동하여 진피에 두 개만 필요하며 바늘로 걷고 표면으로 나오는 것입니다. 그건 그렇고, 개인 환자에게 좋습니다. 음 흠. 그런 다음 마지막 바늘, 마지막 봉합사까지 등거리에 있는지 확인합니다. 피부의 가장자리, 진피까지 깊숙이. 당신은 바늘로 걷습니다. 괜찮아, 알았어. 그런 다음 바늘로 걷고 표면으로 나옵니다. 전체 아이디어는 조직을 함께 근사화한다는 것입니다. 모든 조직. 당신이 필요로하는 것은 - 당신이 묶을 때, 그들은 근사화되어야합니다. 그래. 멋지게. 좋아, 잘라. 그래서 그것은 - 그것은 중단 된 피하라고 불립니다. 좋아, 그리고 그것은 탈장 수리를위한 절개의 끝입니다. 그리고 이것은 라인에 있기 때문에 제대로 치유되며 약 몇 달 안에 흉터가 보이지 않을 것입니다.