Reparación de hernia inguinal abierta derecha del bebé

CAPÍTULO 1

Este es un niño hondureño de un año que vi en la clínica con una gran hinchazón en el escroto. Puedes reducirlo, y cuando llora, la hinchazón regresa. Y lo tenía desde los dos meses de edad. Y esto es mucho más grande de lo que normalmente se ve en los Estados Unidos porque en los Estados Unidos, cuando aparece una hernia, de inmediato la familia supo que algo andaba mal, van al médico y me los remiten de inmediato, por lo que la mayoría de las hernias que vemos no son grandes. Así que llamo a esto una hernia de misión, por lo general, cuando ves esto, y en una hernia de misión, la anatomía se interrumpe porque las fibras crematéricas, este es un músculo que está alrededor del cordón, se vuelve muy grueso, lo llamamos hipertrofia, y por lo tanto, puedes confundirte, pero este no es tan malo aquí. He visto cosas peores. Así que esto no es tan malo como lo que he visto en el pasado, así que es mucho más fácil. El nombre de este procedimiento, es solo una simple herniorrafia inguinal derecha, pero es mucho más complejo en la forma en que, esta es mi propia técnica porque la mayoría de las personas, lo que hacen es hacer lo que llaman una ligadura alta, por lo que cuando hacen una ligadura alta, simplemente llegan tan lejos como pueden. Tienen miedo de tocar el cordón porque puedes lesionar el cordón, pero lo que hago es que en realidad voy lo más alto que puedo, donde puedo ver que los conductos deferentes van medialmente y los vasos van lateralmente. Si no ves eso, no estás lo suficientemente alto porque entonces no estás en el anillo interno, porque tienes que cerrar ese anillo interno, cuando tienes una hernia grande, el anillo interno es grande, así que cuando haces un adulto joven, es una técnica similar, realmente tienes que ir alto y en realidad, realmente tienes que ver los conductos yendo medialmente y los vasos van lateralmente. Si no ves eso, no has hecho tu trabajo. Vas a tener una recurrencia. Y lo importante de la disección es realizar la disección del saco distalmente. Esa es la clave porque la mayoría de los cirujanos comienzan: cuando ven un saco de hernia, se excitan y comienzan a diseccionarlo proximalmente, en el área del vientre. Cuando eso sucede en un niño, puede interrumpir el saco tan rápidamente y luego se pierde porque no sabe dónde está la parte posterior del saco o la parte frontal del saco, está completamente interrumpido, pero si disecciona diseccionalmente primero, entonces identifica el saco, y si abre el saco, en ese punto, eres distal, todavía tienes mucho saco que diseccionar. Y la clave es que hay una estructura que llamamos gubernaculum. Y eso: esa estructura pertenece al escroto, y el saco y el gubernaculum están adheridos entre sí, pero puedes separarlos, y si pudieras separarlos con cuidado, no necesitas ninguna tecnología, no necesitas cauterización o atar ningún vaso sanguíneo porque ese es un espacio avascular, y en realidad puedes separarlos. Y una vez que tú, cuando los separas, lo que haces es poner el saco en tensión con tu dedo y levantar el saco hacia el cielo, lo llamo. Esa es la mejor manera de describirlo. Puedes poner un hemostático o cualquier medio que tengas, pero sobre todo tu dedo y lo levantas hacia el cielo. Y una vez que lo levantas hacia el cielo, y puedes ver el extremo posterior de la pared posterior del saco, puedes ver el cordón, y luego comienzas a diseccionar el cable lejos del saco. Hay una separación real entre el cordón y el saco. Si solo pones una pinza DeBakey en esas capas, en realidad puedes entrar como un túnel y simplemente empujarla, y simplemente se aleja del saco. Y luego lo principal es el conducto deferente, y realmente está adherido al saco, pero nuevamente, hay una separación completa, si sabes dónde está esa capa. Y a menos que seas un cirujano experimentado en cirugía pediátrica, simplemente te perderás. Y si interrumpes cualquier saco que esté cerca del conducto, vas a estar en problemas. Te va a llevar mucho tiempo recuperarte. Es por eso que es importante comenzar la disección del saco distalmente, porque puede recuperarse si tiene un agujero, puede recuperarse, pero si hace su disección proximalmente, es difícil recuperarse porque entonces todo se está desmoronando. Entonces, en este caso, exploramos el lado opuesto después de hacer la operación primaria porque la hernia del niño llegó a los dos meses de edad, de modo que, por lo general, cuando la hernia se ve menor de dos años de edad, una hernia de un lado, las posibilidades de encontrar una hernia potencial en el lado opuesto son mayores cuando se ve a un niño, en varones, menores de dos años, para ver un saco herniario en el lado opuesto. Entonces, más allá de dos años, ya no exploras, solo haces el lado que ves a menos que haya una hernia clínica en el lado opuesto.

CAPÍTULO 2

Vamos a hacer la incisión. La primera lección es que vamos a marcar el área de incisión con el hemostático, y vamos a querer una línea de piel. Bien. Y luego vamos a hacer una incisión perpendicular para que no sangre tanto. De acuerdo, tijeras. Está bien, cauterízalo. DeBakey. Adelante. Retractor. Así que pasamos por la fascia de Scarpa. Sí, nosotros... ¿Y estamos tratando de llegar a los oblicuos externos ahora? Sí. Perfecto. Bien. Así que... ¿Puedes ajustar la luz? ¿Y tienes la aponeurosis allí? Sí. Es el oblicuo externo, está justo aquí. Mm hmm. Así que estamos viendo la aponeurosis oblicua externa ahora, aquí mismo. Y voy a hacer una incisión en él, para que podamos ver el cordón. No es así. Quiero ver distal, así. De acuerdo, cuchillo. Oh, el cuchillo no está cortando. Allí. De acuerdo, tijeras. Entonces, lo que tenemos que mirar, lo que buscamos es el nervio, el nervio ilioinguinal, aún no, está el nervio allí mismo. Puede ver el nervio ilioinguinal expuesto. Puedes ir hacia el anillo externo. Solo córtalo un poco. ¿Bien? Luego voy a retraer el oblicuo externo. Así que lo que hacemos ahora es pasar por la fascia cremasterica para llegar al saco. Debe ser un saco de muy buen tamaño.

CAPÍTULO 3

Y coges el saco, y luego buscas el - el punto crítico aquí es buscar el gubernaculum. Y esta área del gubernaculum, puedes ver que, si pudieras separar eso, puedes tirar del saco hacia el cielo, básicamente. ¿Ver? ¿Ver? Al ver esta estructura, puede levantar el saco mucho mejor, para que no moleste esta estructura aquí mismo. Aquí es donde la mayoría de las personas se meten en problemas porque interrumpen la anatomía de inmediato. Puedes ver cómo están las fibras crematéricas, están muy bien desarrolladas porque la hernia de este niño ha estado aquí desde que tenía dos meses de edad, por lo que se ha estado estirando. Consigue un hemostático aquí, y - hemostático. Mira, la clave es hacer tu disección diseccionalmente. Lo intentas, ahora que tengo el saco, puedo levantarlo así, y pelar, lo llamo un peeling, pelas el tejido. Este tejido aquí pertenece al escroto. Este tejido aquí pertenece hacia arriba. Puedes ver que a medida que levantas el tejido, hacia arriba, el saco se vuelve más visible. Y luego puedes poner tu dedo debajo. Pon otro hemostático aquí mismo. Y esto es lo que quise decir. Verás, las fibras crematéricas están muy bien desarrolladas en una hernia de misión, la llamamos hernia de misión. Y eso confunde a la gente, muchas veces. Así que aquí, este tejido es avascular, esta parte. Y de vez en cuando puedes ver como: puedes ver un vaso sanguíneo allí, puedes cauterizarlo, o inmolarlo, o algo así, pero veremos si no tienes que hacer eso. Allí, puedes ver que el saco se está desarrollando ahora. Mm hmm. Y esto debería ser un - no estoy seguro de si esto se comunica con la túnica o no. El... Esto llega hasta el escroto, hasta el saco, porque lo vi, era grande, era un gran saco. Pero este es el tejido que estoy pelando, ¿ves? Aquí mismo, puedes ver la demarcación, puedes ver esa estructura. Ese es el remanente de gubernaculum, ¿ves? Hay, todo eso va, que pertenece al escroto. Y luego, ¿ves, mi dedo? Estoy empujando el saco, y puedes ver que el cable comienza a aparecer. El uso de esta técnica le ahorrará mucho tiempo y problemas. ¿Lo ves? Estoy... Mira, el testículo también está empezando a aparecer, pero véalo aquí mismo, esto, ¿ves cómo se despega la estructura? El saco es muy delgado, en realidad, papel delgado, así que si no tienes cuidado, puedes interrumpirlo, pero hago toda la disección inicialmente distalmente, hacia el escroto, pero no aquí arriba. Ni siquiera estoy en el ring interno. El error que encuentro es que la gente comienza a diseccionar aquí. Eso es malo. Empieza allá atrás. Bien. Comienzas distal, y puedes ver, todo se separará en un segundo. Muy bien. Y si solo lo pelas, literalmente se alejará. Se alejará hasta que veas que las estructuras del cordón se separan. Sí. Seguimos intactos. Todavía no hemos interrumpido el saco. Cuando interrumpes el saco, saldrá líquido, así que cuando lo hayas interrumpido ... Ahora se puede ver la estructura del cordón allí, parte de los vasos espermáticos. Y deberías ver el conducto posterior a todo esto. Debería aparecer pronto. Y en realidad hay una separación cercana entre el saco y el cordón, así que encuentras esa separación, saldrá intacta, ¿ves? Solo con hacer esto, pelando esto- remanente de gubernaculum, todo el saco saldrá a la superficie. Todavía no he visto el vas, así que tenemos que ... Ya no necesito esto, así que puedes sacarlo. Ahora puedes ver, ahora estoy alrededor del cordón en el saco, así que vamos a encontrar dónde se encuentra el conducto. Debería ser visible en el corto plazo. Sí, debería estar allí. Así que lo que hago, por lo general, es que solo obtengo una gasa para sostener eso. Mira, ese es el cordón, parte de él. Y el vas, creo que está justo aquí. Ahí está tu cordón, ¿ves? Eso es todo, ahí está el vas. Ahí está el vas. Mm hmm. Tu vas está ahí mismo. Ahí está el vas. Pequeña cosa. Puedes, esto, parte de este cordón, estos son solo los vasos. Todavía no tengo el vas a su alrededor. Solo ve así, suavemente. Y luego voy a poner el conducto encima de eso. De acuerdo, todavía no. Ahí lo tienes. Así que ahora tenemos el cordón protegido. Ahora puedes dividir esto con cauterización, sigues adelante.

¿Así que estamos dividiendo el saco primero? Vamos a dividir el saco ahora porque tenemos el cordón protegido. De acuerdo, bien. Así que ahora tenemos el saco aquí. Este es el componente distal del saco: lo vamos a separar de la estructura del cordón. Puedes levantar esto de esta manera.

Y debería haber un espacio aquí que puedas: puedes cauterizar, adelante. Bien. Puedo ver el conducto allí. Sí, el vas está aquí mismo. Este se puede dividir, este. Mm hmm. Bien. Puedes dividir esto. Mm hmm. De acuerdo, entonces el saco no se comunicó, no se comunicó con nada, por lo que no tenemos que hacer nada con él. No hay problema. Sí, no hay problema con el saco, sí. No bajó al escroto. Así que ahora nosotros, lo que estamos haciendo ahora, solo estamos separando esto ... Estas fibras. Sac lejos de la... Mm hmm. Bien. Las fibras. Mm hmm. Y luego la grasa preperitoneal. Mm hmm. ¿Llamarías a eso un lipoma de cordón umbilical o no realmente? No, es solo grasa, pero puedes, todo el mundo lo llama lipoma, pero no lo es. Así que ya casi estamos allí. Y el punto final será cuando vea los vasos sanguíneos, los vasos epigástricos profundos. Obtenga el retractor aquí. Sí, el profundo. Sí, eso es bueno. Vas tan lejos como puedes hasta que ves la fascia. Y luego debes ver que el conducto debe ir medial, y los vasos deben ser laterales. Mm hmm. De camino al retroperitoneo. Correcto. Hemostático. Por lo tanto, la ventaja de comenzar su disección distalmente es que mantiene la integridad del saco. Bien. Porque si intenta diseccionar proximalmente, tiene uno muy grueso con muchos vasos sanguíneos, puede meterse en problemas de inmediato. Mira, ahora puedes ver, en realidad puedes, un truco, puedes obtener una gasa como esta, y empujas el cordón espermático, lejos, como si fueras retroperitoneal y simplemente, no tienes que empujar muy fuerte, solo empuja la gasa. Disección suave. Así, y ves que se separará, verás a dónde va a ir el cable, solo empuja esto hacia abajo. ¿Lo ves? Mm hmm. Verás, cuando me quito la gasa, verás la separación, y ahí es donde va a estar tu sutura porque estás haciendo una ligadura muy alta, que en realidad es una reparación interna del anillo, no la típica ligadura alta que nos enseñaron antes donde tienes miedo de hacer esto. Mm hmm. Sí. es por eso que tienes recurrencias en las hernias cuando no van muy alto en su ligadura, ¿ves? De acuerdo, dejas alguna parte del saco. Dejamos parte del saco, sí. Y también, como un anillo interno débil, así que aquí, la diferencia entre la forma en que se les enseña y la forma en que lo hago es porque realmente voy alto, muy alto. Bien. Y mira, todavía lo estoy haciendo. Ves que está empezando a crear un pliegue. ¿Lo ves? Mm hmm. Esta es solo una técnica simple. Solo pon esta gasa seca ... Simplemente hágalo lentamente porque los vasos pueden interrumpirse si es demasiado grosero y es demasiado áspero, puede interrumpir los vasos sanguíneos y el sangrado puede ser difícil de controlar. Así que de esta manera, simplemente empujas. Mira, simplemente empujas, y empujas, empujas, y ves lo que sucede cuando lo saco. Mm hmm. Ahora puedes ver, ver bastante, es realmente muy alto. Puedes ver este tejido preperitoneal. Mira, va directamente al espacio peritoneal, allí mismo. Ese es el espacio retroperitoneal que estás viendo. Ahora bien, esto no es saco, esto sigue siendo fascia, por lo que puedes dejarlo aún más claro. Así que primero necesitas 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. Mira, lo estoy levantando. ¿Ves hasta dónde estoy tirando? Mm hmm. Puedes parar aquí, puedes ver allí, allí, puedes ver fascia, bonita fascia, justo allí. Mira, yo no hago la torsión del saco, como lo que nos enseñaron a hacer. No tuerzo el saco ni nada. Solo veo anatómicamente cómo se ve el saco.

CAPÍTULO 4

Así que lo que hago es poner mi puntada muy alta, así. Y luego cierro por el otro lado. Pongo el otro... ¿Del redil? Sí, y eso cierra el anillo. Todo el camino. Átalo, Ronny, tie. Mm hmm. Bien. Adelante, empate - empate una parte más. Y luego lo que hago es repasar eso. Hay un nudo. Mm hmm. Vaya aquí. Mm hmm. Y luego pondremos un palo, coseremos muy alto. Mantén esto. Bien. Sostenga este retractor. Y tengo esta fascia gruesa. No me gusta ligar porque las personas que han estado ligando, de hecho, mi ex pareja estaba ligando, y la hernia recidivó porque la ligadura no lo logró, así que hago esto. ¿Ver? Bien. Haces una corbata. Mm hmm. Así que puedes asegurar tu corbata haciendo esto. Bien. Esto evitará cualquier recurrencia. ¿Ver? Ahora puedes atar, ¿ves? Bien. Eso lo aseguraría. Esto evitará que sus hernias se repitan. Atando, no me gusta. No me gusta el - tengo que poner una puntada. Bien. ¿Bien? No me gusta esa técnica, porque he visto problemas con eso. Así que lo siguiente que vas a hacer es poner otra puntada aquí mismo, distalmente. Como aquí. Ahora que aseguramos nuestra reparación interna del anillo, podemos: podemos poner otra corbata, otra puntada, justo allí, atarla y luego darle la vuelta. Atar. Esto lo asegura. Y luego lo repasamos, y ahí lo tienes. Eso lo asegura. Mira, me aflojo para que ella pueda atar más fuerte. Tijeras. Perfecto. Está bien, y eso debería hacer que desaparezca por completo. Sí. Una vez que nos soltamos porque... Entra en el retroperitoneo. Sí, porque - puedes dividir esto, no es necesario. Toca eso alrededor. Ahora podemos recuperar el testículo. No hicimos nada con él, así que no va a tener un hidrocele después de la operación. Porque te quitas todo el saco. Sí, tienes todo el saco. Además, el saco no se comunicaba con la túnica vaginal. Sí, aquí está el testículo ahora, ¿ves? Sí, y ese es el final de la operación. Acabamos de cerrar la... La fascia - aponeurosis. ¿Tienes otro de estos Simms? ¿Una más? Bien.

CAPÍTULO 5

Ahora lo conseguimos, preservamos el nervio, el nervio ilioinguinal allí mismo. Mm hmm. Así que lo que puedes hacer es obtener una puntada apical. Aquí hay otro truco, solo hago una puntada apical, y luego la atas, y luego la levantas para que puedas ver las capas que estás suturando. Te voy a dar estos portaagujas. Bien. ¿Ves este soporte de aguja? Mm hmm. Esa es la mía, así que puedes tenerla para cirugía pediátrica. Gracias. Conseguí cuatro de ellos, cuatro tamaños diferentes. De acuerdo, corte. Mantenga el nervio alejado de allí. Mira, solo recibo una puntada en la fascia del Scarpa, no recibo demasiadas. Lo suficiente para unirlos. Solo aproximado. Mm hmm. De acuerdo, empate. Atar. Y luego le puse tijeras. Luego suelo hacer un Monocrilo interrumpido, sí. Subcuticular interrumpido - El truco para esta puntada es ir al borde de la piel - solo necesito dos de ellos - en la dermis, y caminar con la aguja y salir a la superficie. Bueno para su paciente privado, por cierto. Mm hmm. Luego te aseguras de estar equidistante a la última aguja, a la última sutura que tienes. Borde de la piel, hasta la dermis, profundo. Caminas con la aguja. Está bien, lo tengo. Luego caminas con la aguja y sales a la superficie. La idea es que aproximes el tejido juntos. Todo el tejido. Todo lo que necesita es eso: cuando ata, deben ser aproximados. Bien. Bien. De acuerdo, corte. Así que es un - se llama un subcuticular interrumpido. De acuerdo, y ese es el final de la - esa es la incisión para la reparación de la hernia. Y esto sanará adecuadamente porque está en juego, y no verá una cicatriz en unos pocos meses.