Reparación de hernia inguinal derecha en un niño de 1 año durante una misión quirúrgica

CAPÍTULO 1

Este es un niño hondureño de un año que vi en la clínica con una gran hinchazón en el escroto. Puedes reducirlo, y cuando llora, la hinchazón vuelve. Y lo tuvo desde los dos meses de edad. Y esto es mucho más grande de lo que normalmente se ve en los EE. UU. porque en los EE. UU., cuando aparece una hernia, de inmediato la familia supo que algo andaba mal, van al médico y me los derivan de inmediato, por lo que la mayoría de las hernias que vemos no son grandes. Así que llamo a esto una hernia de misión, por lo general, cuando ves esto, y en una hernia de misión, la anatomía se altera porque las fibras cremastericas, este es un músculo que está alrededor de la médula, se vuelve muy grueso, lo llamamos hipertrofia, y por lo tanto, puedes confundirte, pero esta no es tan mala aquí. He visto cosas peores. Así que esto no es tan malo como lo que he visto en el pasado, así que es mucho más fácil. El nombre de este procedimiento, es solo una simple herniorrafia inguinal derecha, pero es mucho más compleja en la forma en que es, esta es mi propia técnica porque la mayoría de las personas, lo que hacen es hacer lo que llaman una ligadura alta, por lo que cuando hacen una ligadura alta, simplemente van tan lejos como pueden llegar. Tienen miedo de tocar el cordón porque se puede lesionar el cordón, pero lo que hago es ir lo más alto que puedo, donde puedo ver los conductos deferentes que van medialmente y los vasos laterales. Si no ves eso, no estás lo suficientemente alto porque entonces no estás en el anillo interno, porque tienes que cerrar ese anillo interno, cuando tienes una hernia grande, el anillo interno es grande, así que cuando haces un adulto joven, es una técnica similar, realmente tienes que ir alto y de hecho, Realmente hay que ver que los conductos deferentes van medialmente y los vasos van lateralmente. Si no ves eso, no has hecho tu trabajo. Vas a tener una recurrencia. Y lo importante de la disección es realizar la disección del saco distalmente. Esa es la clave porque la mayoría de los cirujanos comienzan: cuando ven un saco de hernia, se emocionan y comienzan a diseccionarlo proximalmente, en el área del vientre. Cuando eso sucede en un niño, puedes romper el saco tan rápidamente y luego te pierdes porque no sabes dónde está la parte posterior del saco o la parte delantera del saco, está completamente alterada, pero si diseccionas distalmente primero, entonces identificas el saco, y si abres el saco, en ese punto, Estás distal, todavía tienes mucho saco para diseccionar. Y la clave es que hay una estructura que llamamos gubernaculum. Y esa estructura pertenece al escroto, y el saco y el gubernáculo están adheridos entre sí, pero se pueden separar, y si se pueden separar con cuidado, no se necesita ninguna tecnología, no se necesita cauterización ni atar ningún vaso sanguíneo porque ese es un espacio avascular, y en realidad se pueden separar. Y una vez que los separas, lo que haces es poner el saco en tensión con tu dedo y levantar el saco hacia el cielo, yo lo llamo. Esa es la mejor manera de describirlo. Puedes poner un hemostático o el medio que tengas, pero sobre todo tu dedo y lo levantas hacia el cielo. Y una vez que lo levantas hacia el cielo, y puedes ver el extremo posterior de la pared posterior del saco, entonces puedes ver el cordón, y luego comienzas a diseccionar el cordón lejos del saco. Hay una separación real entre el cordón y el saco. Si simplemente pones una pinza DeBakey en esas capas, en realidad puedes entrar como un túnel y simplemente empujarlo hacia afuera, y simplemente se separa del saco. Y luego lo principal es el conducto deferente, y realmente está adherido al saco, pero de nuevo, hay una separación completa, si sabes dónde está esa capa. Y a menos que seas un cirujano experimentado en cirugía pediátrica, simplemente te perderás. Y si rompes cualquier saco que esté cerca del vaso, vas a estar en problemas. Te va a llevar mucho tiempo recuperarte. Por eso es importante comenzar la disección del saco distalmente, porque puedes recuperarte si te haces un agujero, puedes recuperarte, pero si haces la disección proximalmente, es difícil recuperarse porque entonces todo se está desmoronando. Entonces, en este caso, exploramos el lado opuesto después de hacer la operación primaria porque la hernia del niño llegó a los dos meses de edad, de modo que, por lo general, cuando la hernia se ve antes de los dos años de edad, una hernia de un lado, las posibilidades de encontrar una hernia potencial en el lado opuesto son mayores cuando ves a un niño. en los varones, menores de dos años, ver un saco herniario en el lado opuesto. Entonces, más allá de los dos años, ya no exploras, solo haces un lado que ves a menos que haya una hernia clínica en el lado opuesto. Vamos a hacer la incisión.

CAPÍTULO 2

La primera lección es que vamos a... marco el área de la incisión con el hemostático, y vamos a querer una línea de piel. Bien. Y luego vamos a hacer una incisión perpendicular para que no sangre tanto. Está bien, tijeras. Está bien, cauterízalo. DeBakey. Adelante. Retractor. Así que pasamos por la fascia de Scarpa. Sí, nosotros... ¿Y ahora estamos tratando de llegar a los oblicuos externos? Sí. Perfecto. Bien. Así que... ¿Se puede ajustar la luz? ¿Y tú tienes la aponeurosis por ahí? Sí. Es el oblicuo externo, está justo aquí. Mm hmm. Así que estamos viendo la aponeurosis oblicua externa ahora, aquí mismo. Y voy a hacer una incisión en él, para que podamos ver el cordón. No es así. Quiero ver distal, así. Está bien, cuchillo. Oh, el cuchillo no corta. Allí. Está bien, tijeras. Así que lo que tenemos que buscar, lo que buscamos es el nervio, el nervio ilioinguinal, todavía no, ahí está el nervio. Se puede ver el nervio ilioinguinal expuesto. Puede ir hacia el anillo externo. Solo córtalo un poco. ¿Bien? Luego voy a retraer el oblicuo externo. Así que lo que hacemos ahora es atravesar la fascia cremasterica para llegar al saco. Debe ser un saco de muy buen tamaño.

CAPÍTULO 3

Y se levanta el saco, y luego se busca el - el punto crítico aquí es buscar el gubernáculo. Y en esta área del gubernáculo, se puede ver que, si se puede separar eso, se puede tirar del saco hacia el cielo, básicamente. ¿Ver? ¿Ver? Al ver esta estructura, puede levantar el saco mucho mejor, por lo que no perturba esta estructura aquí mismo. Aquí es donde la mayoría de las personas se meten en problemas porque alteran la anatomía de inmediato. Se puede ver cómo están las fibras cremastericas, están muy bien desarrolladas porque la hernia de este niño ha estado aquí desde que tenía dos meses de edad, por lo que se ha estado estirando. Consigue un hemostático aquí, y - hemostático. Mira, la clave es hacer la disección distalmente. Intentas, ahora que tengo el saco, puedo levantarlo así, y pelar, yo llamo a esto una cáscara, tú pelas el tejido. Este tejido pertenece al escroto. Este tejido aquí pertenece hacia arriba. Se puede ver que a medida que se levanta el tejido, hacia arriba, el saco se vuelve más visible. Y luego puedes poner tu dedo debajo. Pon otro hemostático aquí mismo. Y esto es lo que quise decir. Verá, las fibras cremastéricas están muy bien desarrolladas en una hernia de misión, la llamamos hernia de misión. Y eso confunde a la gente, muchas veces. Así que aquí, este tejido es avascular, esta parte. Y de vez en cuando se puede ver un vaso sanguíneo allí, se puede cauterizar, o inmolar, o algo así, pero veremos si no tienen que hacer eso. Allí, se puede ver que el saco se está desarrollando ahora. Mm hmm. Y esto debería ser un... No estoy seguro de si esto se comunica con la túnica o no. Esto llega hasta el escroto, hasta el saco, porque lo vi, era grande, era un saco grande. Pero este es el tejido que me estoy quitando, ¿ves? Aquí mismo, se puede ver la demarcación, se puede ver esa estructura. Ese es el remanente del gobierno, ¿ven? Hay, todo lo que va, que pertenece al escroto. Y luego, ¿ves, mi dedo? Estoy empujando el saco y puedes ver que el cordón comienza a aparecer. El uso de esta técnica le ahorrará mucho tiempo y problemas. ¿Lo ves? Estoy... ¿Ves?, el testículo también está empezando a aparecer, pero míralo aquí mismo, ¿ves cómo se despega la estructura? El saco es muy delgado, en realidad, delgado como el papel, así que si no tienes cuidado, puedes romperlo, pero hago toda la disección inicialmente distalmente, hacia el escroto, pero no aquí arriba. Ni siquiera estoy en el anillo interno. El error que encuentro es que la gente empieza a diseccionar aquí arriba. Eso es malo. Empieza muy atrás. Bien. Comienzas distal, y puedes ver, todo se separará en un segundo. Lo estoy haciendo bien. Y si simplemente lo pelas, literalmente se alejará. Se alejará hasta que veas que las estructuras del cordón se separan. Sí. Seguimos intactos. Todavía no hemos roto el saco. Cuando se rompe el saco, sale líquido, así que cuando se ha interrumpido... Ahora se puede ver la estructura del cordón allí, parte de los vasos espermáticos. Y deberías ver los conductos posteriores a todo esto. Debería aparecer pronto. Y en realidad hay una estrecha separación entre el saco y el cordón, por lo que si encuentras esa separación, saldrá intacta, ¿ves? Con solo hacer esto, despegando este remanente de gubernaculum, todo el saco saldrá a la superficie. Todavía no he visto el vas, así que tenemos que... Ya no necesito esto, así que puedes sacarlo. Ahora puedes ver, estoy alrededor del cordón del saco, así que vamos a encontrar dónde se encuentra el conducto deferente. Debería ser visible en el corto plazo. Sí, debería estar ahí. Así que lo que hago, por lo general, es conseguir una gasa para sostener eso. ¿Ven?, esa es la cuerda, parte de ella. Y el vas, creo que está justo aquí. Ahí está tu cordón, ¿ves? Eso es todo, ahí está el vas. Justo ahí está el vas. Mm hmm. Su conducto conducto está justo ahí. Ahí, ahí está el vas. Cosita pequeñita. Ustedes pueden, esto, parte de este cordón, estos son solo los recipientes. Todavía no tengo el conducto conductor a su alrededor. Ve así, suavemente. Y luego voy a poner el conducto va encima de eso. De acuerdo, todavía no. Ahí lo tienes. Así que ahora tenemos el cordón protegido. Ahora puedes dividir esto con cauterización, adelante.

¿Así que vamos a dividir el saco primero? Vamos a dividir el saco ahora porque tenemos el cordón protegido. Está bien, bien. Así que ahora tenemos el saco aquí. Este es el componente distal del saco, vamos a separarlo de la estructura del cordón. Puedes tirar de esto de esta manera.

Y debe haber un espacio aquí en el que se pueda, se pueda cauterizar, adelante. Bien. Puedo ver el conducto deferente allí. Sí, el VAS está justo aquí. Este se puede dividir, este. Mm hmm. Bien. Puedes dividir esto. Mm hmm. Bien, entonces el saco no se comunicó, no se comunicó con nada, así que no tenemos que hacer nada con él. No hay problema. Sí, no hay problema con el SAC, sí. No bajó hasta el escroto. Así que ahora, lo que estamos haciendo ahora, simplemente estamos separando esto... Estas fibras. Sac lejos de la... Mm hmm. Bien. Las fibras. Mm hmm. Y luego la grasa preperitoneal. Mm hmm. ¿Llamarías a eso un lipoma de cordón umbilical o no lo sería realmente? No, es solo grasa, pero se puede, todo el mundo lo llama lipoma, pero no lo es. Así que ya casi llegamos. Y el punto final será cuando veas los vasos sanguíneos, los vasos epigástricos profundos. Consigue el retractor aquí. Sí, el profundo. Sí, eso es bueno. Vas lo más lejos que puedes hasta que ves la fascia. Y luego deberías ver que los conductos deben ser mediales y los vasos deben ser laterales. Mm hmm. De camino al retroperitoneo. Correcto. Hemostático. Por lo tanto, la ventaja de comenzar la disección distalmente es que mantiene la integridad del saco. Bien. Porque si intentas diseccionar proximalmente, tienes uno muy grueso con muchos vasos sanguíneos, puedes meterte en problemas de inmediato. Mira, ahora puedes ver, en realidad puedes, un truco, puedes conseguir una gasa como esta, y empujas el cordón espermático hacia afuera, lejos, como si fueras retroperitoneal y simplemente, no tienes que empujar muy fuerte, solo empujar la gasa. Disección suave. Así, y verás que se va a separar, vas a ver dónde va a ir el cable, simplemente empuja esto hacia abajo. ¿Lo ves? Mm hmm. Verás, cuando me quito la gasa, vas a ver la separación, y ahí es donde va a estar tu sutura porque estás haciendo una ligadura muy alta, que en realidad es una reparación de anillo interna, no la típica ligadura alta que nos enseñaron antes donde tienes miedo de hacer esto. Mm hmm. Sí. Es por eso que hay recidivas en las hernias cuando no suben mucho en su ligadura, ¿ves? Está bien, dejas alguna parte del saco. Dejamos parte del saco, sí. Y también, eres un anillo interno débil, así que aquí, la diferencia entre la forma en que se les enseña y la forma en que yo lo hago es porque realmente voy alto, muy alto. Bien. Y mira, todavía lo estoy haciendo. Ves que está empezando a crear un pliegue. ¿Lo ves? Mm hmm. Esta es solo una técnica simple. Solo tienes que poner esta gasa seca... Hazlo lentamente porque los vasos pueden alterarse si eres demasiado grosero y brusco, puedes alterar los vasos sanguíneos y el sangrado puede ser difícil de controlar. Así que de esta manera, simplemente empujas. Mira, solo empujas, y empujas, empujas, y ves lo que sucede cuando lo saco. Mm hmm. Ahora puedes ver, ver bastante, está realmente muy alto. Se puede ver este tejido preperitoneal. ¿Ven?, va directo al espacio peritoneal, allí mismo. Ese es el espacio retroperitoneal que estás viendo. Ahora bien, esto no es un saco, esto sigue siendo fascia, así que puedes dejarlo aún más claro. Así que primero necesitas 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. 3-0 Vicryl. ¿Ven?, lo estoy levantando. ¿Ves hasta dónde estoy tirando? Mm hmm. Puedes detenerte aquí, puedes ver allá, allí, puedes ver la fascia, una bonita fascia, justo ahí. ¿Ven?, yo no hago la torsión del saco, como lo que nos enseñaron a hacer. No retuerzo el saco ni nada. Solo veo anatómicamente cómo se ve el saco.

CAPÍTULO 4

Así que lo que hago es poner mi puntada muy alta, así. Y luego cierro en el otro lado. Puse el otro... ¿Del redil? Sí, y con eso se cierra el ring. Hasta el final. Átalo, Ronny, átalo. Mm hmm. Bien. Adelante, ata, ata una parte más. Y luego lo que hago es repasar eso. Hay un nudo. Mm hmm. Ve aquí. Mm hmm. Y luego pondremos un palo, coseremos muy alto. Sostén esto. Bien. Sostenga este retractor. Y me sale esta fascia gruesa. No me gusta ligar porque las personas que han estado ligando, de hecho, mi ex pareja estaba ligando, y la hernia reapareció porque la ligadura no sobrevivió, así que hago esto. ¿Ver? Bien. Haces una pajarita. Mm hmm. Así que puedes asegurar tu corbata haciendo esto. Bien. Esto evitará que se repita. ¿Ver? Ahora puedes atar, ¿ves? Bien. Eso lo aseguraría. Esto evitará que las hernias vuelvan a aparecer. Amarrar, no me gusta. No me gusta el, tengo que poner una puntada. Bien. ¿Bien? No me gusta esa técnica, porque he visto problemas con eso. Así que lo siguiente que vas a hacer es poner otro punto aquí mismo, distalmente. Como aquí. Ahora que hemos asegurado la reparación de nuestro anillo interno, podemos, podemos poner otra corbata, otra puntada, justo allí, atarla, y luego rodearla. Atar. Esto lo asegura. Y luego lo repasamos, y ahí lo tienes. Eso lo asegura. Mira, me relajo para que ella pueda atarse más fuerte. Tijeras. Perfecto. Está bien, y eso debería hacer que desaparezca por completo. Sí. Una vez que nos soltamos porque... Entra en el retroperitoneo. Sí, porque se puede dividir esto, no es necesario. Tócalo alrededor. Ahora podemos recuperar el testículo. No hicimos nada con él, así que no va a tener un hidrocele después de la operación. Porque te quitas todo el saco. Sí, tienes todo el saco. Además, el saco no se comunicaba con la túnica vaginal. Sí, aquí está el testículo ahora, ¿ves? Sí, y ese es el final de la operación. Acabamos de cerrar el... La fascia - aponeurosis. ¿Tienes otro de estos Simms? ¿Una más?

CAPÍTULO 5

Bien. Ahora tenemos, preservamos el nervio, el nervio ilioinguinal allí mismo. Mm hmm. Así que lo que puedes hacer es conseguir una puntada apical. Aquí hay otro truco, solo hago una puntada apical, y luego la atas, y luego la levantas para que puedas ver las capas que estás suturando. Te voy a dar estos portaagujas. Bien. ¿Ves este portaagujas? Mm hmm. Esa es la mía, así que puedes tenerla para cirugía pediátrica. Gracias. Conseguí cuatro de ellos, cuatro tamaños diferentes. Está bien, corta. Mantén el nervio alejado de allí. Mira, solo tengo una puntada en la fascia de Scarpa, no tengo demasiadas. Lo suficiente para unirlos. Solo aproximado. Mm hmm. Está bien, empate. Atar. Y luego le pasé unas tijeras. Luego suelo hacer un interrumpido - Monocryl, sí - subcuticular. El truco para este punto es que vas por el borde de la piel. Solo necesito dos de ellos. En la dermis, y caminar con la aguja y salir a la superficie. Bueno para su paciente privado, por cierto. Mm hmm. Luego te aseguras de estar equidistante de la última aguja, de la última sutura que tienes. Borde de la piel, hasta la dermis, profundo. Caminas con la aguja. Está bien, lo tengo. Luego caminas con la aguja y sales a la superficie. La idea es que se aproximen el tejido juntos. Todo el tejido. Todo lo que necesita es eso: cuando empate, deben ser aproximados. Bien. Bien. Está bien, corta. Por lo tanto, se llama una subcuticular. Bien, y ese es el final de la incisión para la reparación de la hernia. Y esto sanará adecuadamente porque está en juego, y no verá una cicatriz en unos pocos meses.