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  • 1. Einleitung
  • 2. Inzision und Exposition von Herniensack
  • 3. Herniensack-Dissektion und Trennung von Nabelschnurstrukturen
  • 4. Hohe Ligatur des Herniensacks und innere Ringreparatur
  • 5. Schließung
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Infant Right Open Inguinal Hernia Reparatur

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Domingo Alvear, MD1; Yoko Young Sang, MD2

1World Surgical Foundation
2Louisiana State University Shreveport

Transcription

KAPITEL 1

Dies ist ein einjähriger honduranischer Junge, den ich in der Klinik mit einer riesigen Schwellung in seinem Hodensack gesehen habe. Sie können es reduzieren, und wenn er weint, kommt die Schwellung zurück. Und er hatte es seit seinem zweiten Lebensmonat. Und das ist viel größer, als Sie normalerweise in den USA sehen, denn in den USA, wenn ein Leistenbruch auftaucht, wusste die Familie sofort, dass etwas nicht stimmte, sie gehen zum Arzt, und sie werden sofort an mich überwiesen, so dass die meisten Hernien, die wir sehen, nicht groß sind. Also nenne ich das eine Missionshernie, typischerweise, wenn Sie das sehen, und in einer Missionshernie ist die Anatomie gestört, weil die cremasterischen Fasern, das ist ein Muskel, der um die Schnur herum ist, es wird sehr dick - wir nennen es Hypertrophie, und so kann man verwirrt werden, aber das ist hier nicht so schlimm. Ich habe Schlimmeres gesehen. Das ist also nicht so schlimm wie das, was ich in der Vergangenheit gesehen habe, also ist es viel einfacher. Der Name dieses Verfahrens - es ist nur eine einfache rechte Leistenherniorrhaphie, aber es ist viel komplexer in der Art und Weise, wie - das ist meine eigene Technik, weil die meisten Menschen, was sie tun, ist, dass sie das tun, was sie eine hohe Ligatur nennen, also wenn sie eine hohe Ligatur machen, gehen sie einfach so weit, wie sie gehen können. Sie haben Angst, die Schnur zu berühren, weil man die Schnur verletzen kann, aber was ich tue, ist, dass ich tatsächlich so hoch gehe, wie ich gehen kann, wo ich sehen kann, wie die Vas deferens medial gehen und die Gefäße seitlich gehen. Wenn du das nicht siehst, bist du nicht hoch genug, weil du dann nicht im inneren Ring bist, weil du diesen inneren Ring schließen musst - wenn du einen großen Leistenbruch hast, ist der innere Ring groß - also wenn du einen jungen Erwachsenen machst, ist es eine ähnliche Technik, du musst wirklich hoch gehen und tatsächlich, Sie müssen wirklich sehen, wie der VAS medial geht und die Schiffe seitlich gehen. Wenn Sie das nicht sehen, haben Sie Ihren Job nicht gemacht. Sie werden eine Wiederholung haben. Und das Wichtigste an der Dissektion ist, die Dissektion des Sacks distal durchzuführen. Das ist der Schlüssel, denn die meisten Chirurgen fangen an - wenn sie einen Herniensack sehen, werden sie aufgeregt, und sie beginnen, ihn in der Nähe im Bauchbereich zu sezieren. Wenn das bei einem Kind passiert, können Sie den Sack so schnell stören und dann verlieren Sie sich, weil Sie nicht wissen, wo sich die Rückseite des Sacks oder der vordere Teil des Sacks befindet - es ist völlig gestört, aber wenn Sie zuerst distal sezieren, dann identifizieren Sie den Sack, und wenn Sie den Sack öffnen - an diesem Punkt, Du bist distal, du hast noch viel Sack zu sezieren. Und der Schlüssel ist, dass es eine Struktur gibt, die wir Gubernaculum nennen. Und das - diese Struktur gehört zum Hodensack, und der Sack und das Gubernaculum sind aneinander haften, aber man kann sie trennen, und wenn man sie sorgfältig trennen könnte, braucht man keine Technologie, man braucht keine Kauterisation oder Binden von Blutgefäßen, weil das ein avaskulärer Raum ist, und man kann sie tatsächlich trennen. Und sobald du - wenn du sie trennst, was du tust, ist, dass du den Sack mit deinem Finger auf Spannung setzt und den Sack in Richtung Himmel hebst, nenne ich es. Das ist der beste Weg, um es zu beschreiben. Sie können einen Hämostat oder was auch immer Sie haben, aber meistens Ihren Finger und Sie heben ihn in den Himmel. Und sobald Sie es in den Himmel heben und das hintere Ende der hinteren Wand des Sacks sehen können, können Sie die Schnur sehen, und dann fangen Sie an, die Schnur vom Sack weg zu sezieren. Es gibt eine tatsächliche Trennung zwischen der Schnur und dem Sack. Wenn Sie einfach eine DeBakey-Pinzette in diese Schichten legen, können Sie tatsächlich wie in einen Tunnel gehen und Sie schieben sie einfach weg, und sie wird einfach vom Sack weggezogen. Und dann ist die Hauptsache der Vas deferens - und es ist wirklich am Sack haften, aber auch hier gibt es eine vollständige Trennung, wenn Sie wissen, wo diese Schicht ist. Und wenn Sie kein erfahrener Chirurg in der Kinderchirurgie sind, werden Sie sich einfach verlaufen. Und wenn Sie einen Sack stören, der sich in der Nähe der Vas befindet, werden Sie in Schwierigkeiten geraten. Es wird lange dauern, bis du dich erholt hast. Deshalb ist es wichtig, die Dissektion des Sacks distal zu beginnen - weil Sie sich erholen können, wenn Sie ein Loch bekommen, können Sie sich erholen, aber wenn Sie Ihre Dissektion in der Nähe durchführen, ist es schwer zu erholen, weil dann alles auseinander fällt. In diesem Fall haben wir also die Gegenseite untersucht, nachdem wir die primäre Operation durchgeführt hatten, weil die Hernie des Kindes im Alter von zwei Monaten auftrat, so dass - typischerweise, wenn die Hernie unter zwei Jahren gesehen wird - eine Hernie auf einer Seite - die Chancen, eine potenzielle Hernie auf der gegenüberliegenden Seite zu finden, höher sind, wenn Sie ein Kind sehen. bei Männern unter zwei Jahren, um einen Herniensack auf der gegenüberliegenden Seite zu sehen. Also nach zwei Jahren erforschen Sie nicht mehr, Sie machen nur die eine Seite, die Sie sehen, es sei denn, es gibt eine klinische Hernie auf der gegenüberliegenden Seite.

KAPITEL 2

Wir werden den Schnitt machen. Die erste Lektion ist, dass wir - ich markiere den Bereich des Einschnitts mit dem Hämostaten, und wir werden eine Hautlinie wollen. Okay. Und dann machen wir einen senkrechten Einschnitt, damit er nicht so stark blutet. Okay, Schere. Okay, kauterisieren Sie es. DeBakey. Nur zu. Retraktor. Also gingen wir durch Scarpas Faszie. Ja, wir... Und wir versuchen jetzt, zu den äußeren Schräglagen zu gelangen? Ja. Perfekt. Okay. Also... Können Sie das Licht einstellen? Und Sie haben die Aponeurose da drüben? ja. Es ist die äußere Schräge - es ist genau hier. Mm hmm. Wir sehen also die externe schräge Aponeurose jetzt, genau hier. Und ich werde einen Einschnitt darauf machen, damit wir das Kabel sehen können. Nicht so. Ich möchte distal sehen, so etwas. Okay, Messer. Oh, das Messer schneidet nicht. Dort. Okay, Schere. Was wir also suchen müssen - wonach wir suchen, ist der Nerv - der Nervus ilioinguinalis - noch nicht - Da ist der Nerv genau dort. Sie können den Nervus ilioinguinalis freilegen. Sie können in Richtung des äußeren Rings gehen. Schneiden Sie es einfach ein wenig ab. Okay? Dann werde ich die äußere Schräge zurückziehen. Was wir jetzt tun, ist, dass wir durch die Kremasterfaszie gehen, um zum Sack zu gelangen. Es sollte ein sehr guter Sack sein.

KAPITEL 3

Und Sie heben den Sack auf, und dann suchen Sie nach dem - der kritische Punkt hier ist, nach dem Gubernaculum zu suchen. Und in diesem Bereich des Gubernaculums können Sie sehen, dass, wenn Sie das trennen könnten, Sie den Sack im Grunde genommen in Richtung Himmel ziehen können. Siehe? Siehe? Wenn Sie diese Struktur sehen, können Sie den Sack viel besser nach oben bringen, so dass Sie diese Struktur hier nicht stören. Hier geraten die meisten Menschen in Schwierigkeiten, weil sie die Anatomie sofort stören. Sie können sehen, wie die cremasterischen Fasern sind - sind sehr gut entwickelt, weil die Hernie dieses Kindes hier ist, seit er zwei Monate alt war, also hat es sich gedehnt. Holen Sie sich hier einen Hämostat und - Hämostat. Sehen Sie, der Schlüssel ist, Ihre Dissektion distal zu machen. Du versuchst es, jetzt, da ich den Sack bekommen habe, kann ich ihn so hochziehen und schälen, ich nenne das ein Peeling, du schälst das Gewebe. Dieses Gewebe gehört hier zum Hodensack. Dieses Gewebe gehört hier nach oben. Sie können sehen, wenn Sie das Gewebe nach oben bringen, wird der Sack sichtbarer. Und dann können Sie Ihren Finger darunter legen. Setzen Sie hier einen weiteren Hämostat ein. Und das ist es, was ich meinte. Sie sehen, die cremasterischen Fasern sind bei einer Missionshernie sehr gut entwickelt, wir nennen es eine Missionshernie. Und das verwirrt die Menschen, viele Male. Hier ist dieses Gewebe also avaskulär, dieser Teil. Und ab und zu sehen Sie vielleicht - Sie können ein Blutgefäß darin sehen, Sie könnten es kauterisieren oder verbrennen oder so, aber wir werden sehen, ob Sie das nicht tun müssen. Dort können Sie sehen, dass sich der Sack jetzt entwickelt. Mm hmm. Und das sollte ein sein - ich bin mir nicht sicher, ob das mit der Tunika kommuniziert oder nicht. Das... Das geht den ganzen Weg hinunter zum Hodensack, zum Sack, weil ich es gesehen habe - es war groß, es war ein großer Sack. Aber das ist das Gewebe, das ich abziehe, verstehst du? Genau hier können Sie die Abgrenzung sehen, Sie können diese Struktur sehen. Das ist der Gubernaculum-Überrest, verstehst du? Da ist - das geht alles - das gehört zum Hodensack. Und dann, siehst du, mein Finger? Ich drücke den Sack, und Sie können sehen, wie das Kabel auftaucht. Die Verwendung dieser Technik spart Ihnen viel Zeit und Ärger. Siehst du? Ich bin... Sehen Sie, der Hoden beginnt sich auch zu zeigen, aber sehen Sie es hier, das - sehen Sie, wie sich die Struktur ablöst? Der Sack ist sehr dünn - eigentlich papierdünn, also wenn Sie nicht vorsichtig sind, können Sie ihn stören, aber ich mache die ganze Sezierung zunächst distal, in Richtung Hodensack, aber nicht hier oben. Ich bin nicht einmal am internen Ring. Der Fehler, den ich finde, ist, dass die Leute anfangen, hier oben zu sezieren. Das ist schlecht. Beginnen Sie weit zurück dort. Okay. Du fängst distal an, und du kannst sehen, dass sich alles in einer Sekunde trennen wird. Es geht gut. Und wenn Sie es nur schälen, wird es buchstäblich wegdrücken. Es wird weggedrückt, bis Sie sehen, dass sich die Kabelstrukturen trennen. ja. Wir sind noch intakt. Wir haben den Sack noch nicht gestört. Wenn Sie den Sack stören, wird Flüssigkeit herauskommen, also wenn Sie ihn gestört haben ... Jetzt können Sie dort die Nabelschnurstruktur sehen, einen Teil der Samengefäße. Und Sie sollten den Vas posterior zu all dem sehen. Sollte bald auftauchen. Und es gibt tatsächlich eine enge Trennung zwischen dem Sack und der Schnur, also finden Sie diese Trennung, sie wird intakt herauskommen, verstehst du? Indem Sie dies tun, schälen Sie dies ab - Gubernaculum Rest, der ganze Sack wird an die Oberfläche kommen. Ich habe den Samen noch nicht gesehen, also müssen wir... Ich brauche das nicht mehr, also kannst du das rausnehmen. Jetzt können Sie sehen, ich bin jetzt um das Kabel auf dem Sack herum, also werden wir herausfinden, wo sich das Vas befindet. Es sollte in absehbarer Zeit sichtbar sein. Ja, sollte da drin sein. Was ich also normalerweise mache, ist, dass ich nur eine Gaze bekomme, um das zu halten. Sehen Sie, das ist die Schnur, ein Teil davon. Und die Vas, ich denke, es ist genau hier drin. Da ist dein Kabel, verstehst du? Das war's, da sind die Vas. Genau da sind die Vas. Mm hmm. Ihr Visum ist genau dort. Da sind die Vas. Winziges kleines Ding. Sie können - dies - Teil dieser Schnur, das sind nur die Gefäße. Ich habe das Vos noch nicht drum herum. Gehen Sie einfach so, sanft. Und dann werde ich den Samen oben drauf setzen. Okay, noch nicht ganz. Da hast du es verstanden. Also haben wir jetzt das Kabel geschützt. Jetzt können Sie dies mit Kauterisation teilen - Sie machen weiter.

Also teilen wir zuerst den Sack? Wir werden den Sack jetzt teilen, weil wir das Kabel geschützt haben. Okay, gut. So, jetzt haben wir den Sack hier. Dies ist die distale Komponente des Sacks - wir werden sie von der Schnurstruktur trennen. Sie können dies auf diese Weise hochziehen.

Und es sollte hier einen Raum geben, den Sie können - Sie können kauterisieren, machen Sie weiter. Okay. Ich kann den Samen dort sehen. Ja, der VAS ist genau hier. Diesen kannst du teilen, diesen. Mm hmm. Okay. Sie können dies teilen. Mm hmm. Okay, der Sack hat also nicht kommuniziert, er hat mit nichts kommuniziert, also müssen wir nichts damit machen. Kein Problem. Ja, kein Problem mit dem SAC, ja. Es ging nicht bis zum Hodensack. Also jetzt - was wir jetzt tun, wir trennen das nur ... Diese Fasern. Sac weg von der... Mm hmm. Okay. Die Fasern. Mm hmm. Und dann das präperitoneale Fett. Mm hmm. Würden Sie das ein Schnurlipom nennen oder nicht wirklich? Nein, es ist nur fett, aber Sie können - jeder nennt es ein Lipom, aber das ist es nicht. Wir sind also fast da. Und der Endpunkt wird sein, wenn Sie die Blutgefäße sehen, die tiefen epigastrischen Gefäße. Holen Sie sich den Retraktor hier. Ja, die tiefe. Ja, das ist gut. Du gehst so weit du kannst, bis du die Faszie siehst. Und dann sollten Sie sehen, dass der Vas medial gehen sollte und die Gefäße seitlich sein sollten. Mm hmm. Auf dem Weg zum Retroperitoneum. Richtig. Gefäßklemme. Der Vorteil, wenn Sie Ihre Sezierung distal beginnen, besteht also darin, dass Sie die Integrität des Sacks aufrechterhalten. Okay. Denn wenn Sie versuchen, in der Nähe zu sezieren, haben Sie ein sehr dickes mit viel Blutgefäß, Sie können sofort in Schwierigkeiten geraten. Sehen Sie, jetzt können Sie sehen, Sie können tatsächlich - ein Trick, Sie können eine Gaze wie diese bekommen, und Sie schieben den Samenstrang weg - weg, als ob Sie retroperitoneal gehen und Sie einfach, Sie müssen nicht sehr hart drücken, drücken Sie einfach die Gaze. Glatte Sezierung. Auf diese Weise, und Sie sehen, dass es sich trennen wird, Sie werden sehen, wohin das Kabel gehen wird, drücken Sie es einfach nach unten. Siehst du? Mm hmm. Sehen Sie, wenn ich die Gaze abnehme, werden Sie die Trennung sehen, und dort wird Ihre Naht sein, weil Sie eine sehr hohe Ligatur machen, die eigentlich eine interne Ringreparatur ist, nicht die typische hohe Ligatur, die sie uns vorher beigebracht haben, wo Sie Angst haben, dies zu tun. Mm hmm. ja. Deshalb haben Sie Rezidive bei Hernien, wenn sie nicht sehr hoch in ihrer Ligatur sind, verstehst du? Okay, du verlässt einen Teil des Sacks. Wir lassen einen Teil des Sacks zurück, ja. Und auch, wie ein schwacher innerer Ring, also hier, der Unterschied zwischen der Art und Weise, wie sie gelehrt werden und der Art, wie ich es tue, ist, weil ich wirklich hoch gehe, sehr hoch. Okay. Und sehen Sie, ich mache es immer noch. Sie sehen, dass es anfängt, eine Falte zu schaffen. Siehst du? Mm hmm. Dies ist nur eine einfache Technik. Setzen Sie einfach diese trockene Gaze ein ... Tun Sie es einfach langsam, denn die Gefäße können gestört werden, wenn Sie zu krass und zu rau sind, Sie können die Blutgefäße stören und die Blutung kann schwer zu kontrollieren sein. Auf diese Weise schieben Sie einfach. Sehen Sie, Sie drücken einfach, und Sie drücken, schieben, und Sie sehen, was passiert, wenn ich es herausnehme. Mm hmm. Jetzt können Sie sehen - sehen Sie einiges, es ist wirklich weit oben. Sie können dieses präperitoneale Gewebe sehen. Sehen Sie, es geht direkt in den Peritonealraum, genau dort. Das ist der retroperitoneale Raum, den Sie sehen. Nun, das ist kein Sack, das ist immer noch eine Faszie, also können Sie das noch klarer machen. Du brauchst also zuerst 3:0 Vicryl. 3:0 Vicryl. 3:0 Vicryl. Sehen Sie, ich ziehe es hoch. Sehen Sie, wie weit ich ziehe? Mm hmm. Sie können hier hochziehen, Sie können dort sehen - dort können Sie Faszien sehen, schöne Faszien, genau dort. Sehen Sie, ich mache nicht das Verdrehen des Sacks, wie das, was uns beigebracht wurde. Ich drehe den Sack nicht oder so. Ich sehe nur anatomisch, wie der Sack aussieht.

KAPITEL 4

Was ich also tue, ist, dass ich meinen Stich viel hoch setze, so wie hier. Und dann schließe ich auf der anderen Seite. Ich setze die andere... Von der Herde? Ja, und das schließt den Ring. Den ganzen Weg. Binde es, Ronny, Krawatte. Mm hmm. Gut. Machen Sie weiter, binden Sie - binden Sie ein weiteres Teil. Und was ich dann mache, ist, dass ich darüber gehe. Es gibt einen Knoten. Mm hmm. Gehen Sie hier. Mm hmm. Und dann setzen wir einen Stock - wir nähen weit nach oben. Halten Sie dies. Okay. Halten Sie diesen Retraktor gedrückt. Und ich bekomme diese dicke Faszie. Ich mag es nicht, zu ligaten, weil die Leute, die ligiert haben - tatsächlich war mein Ex-Partner ligierend, und die Hernie trat wieder auf, weil die Ligatur es nicht geschafft hat, also mache ich das. Siehe? Okay. Du machst eine Stick-Krawatte. Mm hmm. So können Sie Ihre Krawatte tatsächlich sichern, indem Sie dies tun. Okay. Dadurch wird eine Wiederholung verhindert. Siehe? Jetzt können Sie binden, sehen Sie? Okay. Das würde es sichern. Dies verhindert, dass Ihre Hernien erneut auftreten. Binden gefällt mir nicht. Ich mag das nicht - ich muss einen Stich setzen. Okay. Okay? Ich mag diese Technik nicht, weil ich Probleme damit gesehen habe. Das nächste, was Sie tun werden, ist, dass Sie hier einen weiteren Stich setzen werden, distral. Wie hier. Jetzt, da wir unsere interne Ringreparatur gesichert haben, können wir - wir können eine weitere Krawatte, einen weiteren Stich, genau dort hineinstecken, sie binden, und dann gehen wir um sie herum. Binden. Das sichert sie. Und dann gehen wir darüber hinweg, und da gehst du hin. Das sichert sie. Sehen Sie, ich lockere mich, damit sie fester binden kann. Schere. Perfekt. Okay, und das sollte es den ganzen Weg verschwinden lassen. Ja. Einmal haben wir losgelassen, weil... Es geht in das Retroperitoneum. Ja, weil - Sie können das teilen, es ist nicht notwendig. Tippen Sie darauf. Jetzt können wir den Hoden zurückbringen. Wir haben nichts damit gemacht, also wird er nach der Operation keine Hydrozele haben. Weil du den ganzen Sack abnimmst. Ja, du hast den ganzen Sack bekommen. Auch der Sack kommunizierte nicht mit der Tunica vaginalis. Ja, hier ist jetzt der Hoden, siehst du? Ja, und das ist das Ende der Operation. Wir schließen einfach die... Die Faszie - Aponeurose. Du hast noch einen dieser Simms? Noch eins? Okay.

KAPITEL 5

Jetzt haben wir - wir haben den Nerv, den Nervus ilioinguinalis genau dort konserviert. Mm hmm. Was Sie also tun können, ist einen apikalen Stich zu bekommen. Hier ist ein weiterer Trick, ich mache einfach einen apikalen Stich, und dann bindest du das, und dann ziehst du es hoch, damit du die Schichten sehen kannst, die du nähst. Ich werde Ihnen diese Nadelhalter geben. Okay. Sehen Sie diesen Nadelhalter? Mm hmm. Das ist meins, also - Sie können es für die Kinderchirurgie haben. Vielen Dank. Ich habe vier davon, vier verschiedene Größen. Okay, Schnitt. Halten Sie die Nerven von dort fern. Sehen Sie, ich bekomme nur einen Stich auf die Faszie der Scarpa, ich bekomme nicht zu viele. Gerade genug, um sie zusammenzubringen. Nur ungefähr. Mm hmm. Okay, Unentschieden. Binden. Und dann lege ich eine Schere durch. Dann mache ich normalerweise ein unterbrochenes Monocryl, ja. Unterbrochen subkutikulär - Der Trick für diesen Stich ist, dass Sie an den Rand der Haut gehen - ich brauche nur zwei von ihnen - auf der Dermis, und gehen mit der Nadel und kommen an die Oberfläche. Gut für Ihren Privatpatienten übrigens. Mm hmm. Dann stellen Sie sicher, dass Sie gleich weit von der letzten Nadel, von der letzten Naht, die Sie haben, entfernt sind. Hautrand, bis hinunter zur Dermis, tief. Du gehst mit der Nadel. Es ist okay, ich habe es verstanden. Dann gehst du mit der Nadel und kommst an die Oberfläche. Die ganze Idee ist, dass Sie das Gewebe zusammen annähern. Das ganze Gewebe. Alles, was Sie brauchen, ist das - wenn Sie binden, sollten sie angenähert werden. Okay. Nett. Okay, Schnitt. Es ist also eine - es wird eine unterbrochene subkutikuläre genannt. Okay, und das ist das Ende des - das ist der Schnitt für die Hernienreparatur. Und das wird richtig heilen, weil es auf dem Spiel steht, und Sie werden in etwa ein paar Monaten keine Narbe sehen.