Reparatur eines rechten Leistenbruchs bei einem 1-jährigen Jungen während eines chirurgischen Eingriffs

KAPITEL 1

Das ist ein einjähriger honduranischer Junge, den ich in der Klinik mit einer riesigen Schwellung im Hodensack gesehen habe. Du kannst es reduzieren, und wenn er weint, kommt die Schwellung zurück. Und er hatte es seit seinem zweiten Lebensmonat. Und das ist viel größer, als man normalerweise in den USA sieht, denn wenn in den USA ein Leistenbruch auftaucht, wusste die Familie sofort, dass etwas nicht stimmt, sie gehen zum Arzt und werden sofort an mich überwiesen, so dass die meisten Hernien, die wir sehen, nicht groß sind. Ich nenne das eine Missionshernie, typischerweise, wenn man das sieht, und bei einer Missionshernie ist die Anatomie gestört, weil die Kremasterfasern, das ist ein Muskel, der um das Rückenmark herum ist, sehr dick wird - wir nennen es Hypertrophie, und so kann man verwirrt sein, aber das ist hier nicht so schlimm. Ich habe schon Schlimmeres gesehen. Das ist also nicht so schlimm wie das, was ich in der Vergangenheit gesehen habe, also ist es viel einfacher. Der Name dieses Verfahrens - es ist nur eine einfache Herniorrhaphie der rechten Leisten, aber es ist viel komplexer in der Art und Weise, dass - das ist meine eigene Technik, denn die meisten Menschen machen das, was sie eine hohe Ligatur nennen, also wenn sie eine hohe Ligatur machen, gehen sie einfach so weit wie möglich. Sie haben Angst, die Nabelschnur zu berühren, weil man die Nabelschnur verletzen kann, aber was ich tue, ist, dass ich so hoch wie möglich gehe, wo ich sehen kann, wie die Samenleiter medial und die Gefäße seitlich gehen. Wenn du das nicht siehst, bist du nicht hoch genug, weil du dann nicht im inneren Ring bist, weil du diesen inneren Ring schließen musst - wenn du einen großen Leistenbruch hast, ist der innere Ring groß - wenn du also einen jungen Erwachsenen machst, ist es eine ähnliche Technik, du musst wirklich hoch gehen und tatsächlich, Man muss wirklich sehen, dass der VAS medial verläuft und die Gefäße seitlich gehen. Wenn Sie das nicht sehen, haben Sie Ihre Arbeit nicht getan. Sie werden eine Wiederholung haben. Und das Wichtige an der Dissektion ist, dass die Dissektion des Sacks distal durchgeführt wird. Das ist der Schlüssel, denn die meisten Chirurgen fangen an - wenn sie einen Herniensack sehen, sind sie aufgeregt und beginnen, ihn proximal zu präparieren, oben im Bauchbereich. Wenn das bei einem Kind passiert, kann man den Sack so schnell zerreißen und dann verirrt man sich, weil man nicht weiß, wo die Rückseite des Sacks oder der vordere Teil des Sacks ist - er ist völlig zerrissen, aber wenn man zuerst distal präpariert, dann identifiziert man den Sack, und wenn man den Sack öffnet - an diesem Punkt, Du bist distal, du hast noch eine Menge Sack zu sezieren. Und der Schlüssel ist, dass es eine Struktur gibt, die wir gubernaculum nennen. Und das - diese Struktur gehört zum Hodensack, und der Sack und das Gubernaculum sind aneinander geklebt, aber man kann sie trennen, und wenn man sie sorgfältig trennen könnte, braucht man keine Technologie, man braucht keinen Kauter oder das Abbinden von Blutgefäßen, denn das ist ein avaskulärer Raum, und man kann sie tatsächlich trennen. Und wenn du sie trennst, dann bringst du den Sack mit deinem Finger auf Spannung und hebst den Sack zum Himmel, ich nenne es das. So lässt es sich am besten beschreiben. Du kannst einen Blutstiller oder was auch immer du hast, aber meistens deinen Finger und du hebst ihn in den Himmel. Und wenn man es in den Himmel hebt und das hintere Ende der hinteren Wand des Sacks sehen kann, kann man die Nabelschnur sehen, und dann beginnt man, die Nabelschnur vom Sack weg zu sezieren. Es gibt eine tatsächliche Trennung zwischen der Nabelschnur und dem Sack. Wenn man einfach eine DeBakey-Pinzette in diese Schichten steckt, kann man tatsächlich wie in einem Tunnel hineingehen und sie einfach wegschieben, und sie wird einfach vom Sack weggezogen. Und dann ist die Hauptsache der Samenleiter - und er ist wirklich mit dem Sack verklebt, aber auch hier gibt es eine vollständige Trennung, wenn man weiß, wo diese Schicht ist. Und wenn Sie kein erfahrener Chirurg in der Kinderchirurgie sind, werden Sie sich einfach verlaufen. Und wenn Sie einen Sack stören, der sich in der Nähe der Vas befindet, werden Sie in Schwierigkeiten geraten. Es wird lange dauern, bis du dich erholt hast. Deshalb ist es wichtig, die Dissektion des Sacks distal zu beginnen - denn man kann sich erholen, wenn man ein Loch bekommt, man kann sich erholen, aber wenn man die Dissektion proximal macht, ist es schwierig, sich zu erholen, weil dann alles auseinanderfällt. In diesem Fall untersuchten wir die gegenüberliegende Seite, nachdem wir die primäre Operation durchgeführt hatten, da der Leistenbruch des Kindes im Alter von zwei Monaten auftrat, so dass - typischerweise, wenn der Leistenbruch unter zwei Jahren gesehen wird - ein Leistenbruch auf einer Seite - die Wahrscheinlichkeit, einen potenziellen Leistenbruch auf der gegenüberliegenden Seite zu finden, höher ist, wenn man ein Kind sieht. Bei Männern unter zwei Jahren ist auf der gegenüberliegenden Seite ein Herniensack zu sehen. Nach zwei Jahren erforscht man nicht mehr, sondern nur noch die eine Seite, die man sieht, es sei denn, auf der gegenüberliegenden Seite befindet sich ein klinischer Leistenbruch. Wir werden den Schnitt machen.

KAPITEL 2

Die erste Lektion ist, dass wir - ich markiere den Bereich des Einschnitts mit dem Hämostaten, und wir wollen eine Hautlinie. Okay. Und dann machen wir einen senkrechten Schnitt, damit es nicht so stark blutet. Okay, eine Schere. Okay, kauterisieren Sie es. DeBakey. Nur zu. Retraktor. Also gingen wir durch Scarpas Faszie. Ja, wir... Und wir versuchen jetzt, zu den äußeren schrägen Bauchmuskeln zu gelangen? Ja. Perfekt. Okay. Also... Können Sie das Licht einstellen? Und Sie haben die Aponeurose da drüben? ja. Es ist das äußere Schräge - es ist genau hier. Mm hmm. Wir sehen also die äußere schräge Aponeurose jetzt, genau hier. Und ich werde einen Schnitt machen, damit wir die Nabelschnur sehen können. So nicht. Ich möchte distal sehen, so. Okay, Messer. Oh, das Messer schneidet nicht. Dort. Okay, eine Schere. Was wir also suchen müssen - wonach wir suchen sind der Nerv - der Nervus ilioinguinalis - noch nicht - da ist der Nerv genau dort. Sie können den Nervus ilioinguinalis freilegen. Sie können sich auf den äußeren Ring zubewegen. Schneide es nur ein wenig ab. Okay? Dann ziehe ich den äußeren schrägen Bauchmuskel zurück. Was wir jetzt also tun, ist, dass wir durch die cremasterische Faszie gehen, um zum Sack zu gelangen. Es sollte ein sehr großer Sack sein.

KAPITEL 3

Und man hebt den Sack auf, und dann sucht man nach dem - der kritische Punkt hier ist, nach dem Gubernaculum zu suchen. Und in diesem Bereich des Gouvernaculums kann man sehen, dass man, wenn man das wegtrennen könnte, den Sack im Grunde in den Himmel ziehen kann. Siehe? Siehe? Wenn du diese Struktur siehst, kannst du den Sack viel besser nach oben bringen, so dass du diese Struktur hier nicht störst. Das ist der Punkt, an dem die meisten Menschen in Schwierigkeiten geraten, weil sie die Anatomie sofort stören. Sie können sehen, wie die cremasterischen Fasern sehr gut entwickelt sind, denn die Hernie dieses Kindes ist hier, seit er zwei Monate alt ist, also hat sie sich gedehnt. Holen Sie sich hier ein Blutstillungsmittel und - Hämostat. Sehen Sie, der Schlüssel ist, Ihre Dissektion distal durchzuführen. Du versuchst es, jetzt, wo ich den Sack habe, kann ich ihn so hochziehen und schälen, ich nenne das ein Peeling, du schältst das Gewebe. Dieses Gewebe gehört hier zum Hodensack. Dieses Gewebe gehört hier nach oben. Sie können sehen, wenn Sie das Gewebe nach oben bringen, wird der Sack sichtbarer. Und dann kannst du deinen Finger darunter legen. Setzen Sie genau hier ein weiteres Blutstillungsmittel ein. Und das ist es, was ich meinte. Sehen Sie, die cremasterischen Fasern sind bei einer Missionshernie sehr gut entwickelt, wir nennen sie eine Missionshernie. Und das verwirrt die Leute oft. Hier ist also dieses Gewebe avaskulär, dieser Teil. Und ab und zu siehst du vielleicht - du kannst ein Blutgefäß darin sehen, du könntest es verätzen oder verbrennen oder so, aber wir werden sehen, ob du das nicht tun musst. Dort kannst du sehen, dass sich der Sack jetzt entwickelt. Mm hmm. Und das sollte ein - ich bin mir nicht sicher, ob das mit der Tunika kommuniziert oder nicht.... Das geht den ganzen Weg hinunter bis zum Hodensack, bis zum Sack, denn ich habe ihn gesehen - er war groß, es war ein großer Sack. Aber das ist das Gewebe, das ich abziehe, siehst du? Genau hier können Sie die Abgrenzung sehen, Sie können diese Struktur sehen. Das ist das Überbleibsel des Gouvernements, siehst du? Da ist - das geht alles - das gehört zum Hodensack. Und dann, siehst du, mein Finger? Ich drücke den Sack und du kannst sehen, wie die Nabelschnur anfängt, sich zu zeigen. Die Anwendung dieser Technik erspart Ihnen viel Zeit und Ärger. Siehst du? Ich bin... Siehst du, der Hoden fängt auch an, sich zu zeigen, aber sieh es genau hier, das - siehst du, wie sich die Struktur ablöst? Der Sack ist sehr dünn - eigentlich papierdünn, wenn man also nicht aufpasst, kann man ihn zerbrechen, aber ich mache die ganze Dissektion zunächst distal, zum Hodensack hin, aber nicht hier oben. Ich bin noch nicht einmal am internen Ring. Der Fehler, den ich finde, ist, dass die Leute hier oben anfangen, zu sezieren. Das ist schlecht. Beginnen Sie ganz weit zurück. Okay. Du beginnst distal und kannst sehen, dass sich alles in einer Sekunde trennen wird. Es geht mir gut. Und wenn man es nur schält, schiebt es sich buchstäblich weg. Es drückt weg, bis du siehst, dass sich die Nabelschnurstrukturen trennen. ja. Wir sind immer noch intakt. Wir haben den Sack noch nicht gestört. Wenn Sie den Sack aufbrechen, tritt Flüssigkeit aus, wenn Sie ihn also gestört haben... Jetzt kann man dort die Nabelschnurstruktur sehen, einen Teil der Samengefäße. Und du solltest den Samenleiter hinter all dem sehen. Sollte bald auftauchen. Und es gibt tatsächlich eine enge Trennung zwischen dem Sack und der Nabelschnur, also wenn man diese Trennung findet, wird sie intakt herauskommen, verstehst du? Wenn man das einfach tut und diesen Gubernaculum-Überrest abzieht, kommt der ganze Sack an die Oberfläche. Ich habe den Vas noch nicht gesehen, also müssen wir ... Ich brauche das nicht mehr, also kannst du das rausnehmen. Jetzt können Sie sehen, ich bin jetzt um das Kabel am Sack herum, also werden wir herausfinden, wo sich der Samenleiter befindet. Es sollte bald sichtbar sein. Ja, sollte da drin sein. Was ich also normalerweise mache, ist, dass ich mir einfach eine Gaze nehme, um das zu halten. Seht, das ist die Schnur, ein Teil davon. Und die Vas, ich glaube, sie ist genau hier drin. Da ist deine Schnur, siehst du? Das war's, da sind die Vas. Genau da sind die Vas. Mm hmm. Dein Vas ist genau da. Da, da sind die Vas. Ein winziges Ding. Sie können - dies - einen Teil dieser Schnur haben, das sind nur die Gefäße. Ich habe den Vas noch nicht drumherum. Gehen Sie einfach so, sanft. Und dann lege ich den Vas darauf. Okay, noch nicht ganz. So, du hast es. Jetzt haben wir das Kabel geschützt. Jetzt können Sie dies mit Kauter teilen - Sie legen los.

Also teilen wir zuerst den Sack? Wir werden den Sack jetzt teilen, weil wir die Schnur geschützt haben. Okay, gut. Jetzt haben wir also den Sack hier. Dies ist die distale Komponente des Sacks - wir werden sie von der Schnurstruktur trennen. Sie können dies auf diese Weise abrufen.

Und hier sollte es einen Platz geben, den Sie veröden können - Sie können kauterisieren, machen Sie weiter. Okay. Ich kann die Samenleiter da drin sehen. Ja, der VAS ist genau hier. Den kannst du teilen, den hier. Mm hmm. Okay. Das kann man aufteilen. Mm hmm. Okay, der Sack hat also nicht kommuniziert, er hat mit nichts kommuniziert, also müssen wir nichts damit zu tun haben. Kein Problem. Ja, kein Problem mit dem SAC, ja. Es ging nicht bis zum Hodensack. Also jetzt - was wir jetzt tun, wir trennen das nur... Diese Fasern. Verstecken Sie sich fern von... Mm hmm. Okay. Die Fasern. Mm hmm. Und dann das präperitoneale Fett. Mm hmm. Würden Sie das als Nabelschnur-Lipom bezeichnen oder nicht? Nein, es ist nur Fett, aber man kann - jeder nennt es ein Lipom, aber das ist es nicht. Wir sind also fast am Ziel. Und der Endpunkt wird sein, wenn Sie die Blutgefäße sehen, die tiefen epigastrischen Gefäße. Holen Sie sich hier den Retraktor. Ja, der tiefgründige. Ja, das ist gut. Du gehst so weit wie möglich, bis du die Faszien siehst. Und dann solltest du darauf achten, dass der Samenleiter medial und die Gefäße seitlich verlaufen sollten. Mm hmm. Auf dem Weg ins Retroperitoneum. Richtig. Gefäßklemme. Der Vorteil, wenn Sie mit dem Disparieren distal beginnen, besteht also darin, dass Sie die Integrität des Sacks erhalten. Okay. Denn wenn man versucht, proximal zu präparieren, man hat ein sehr dickes mit viel Blutgefäß, kann man sofort in Schwierigkeiten geraten. Sehen Sie, jetzt können Sie sehen, Sie können tatsächlich - ein Trick, Sie können eine Gaze wie diese bekommen, und Sie schieben den Samenstrang weg - weg, als würden Sie retroperitoneal und Sie müssen einfach nicht sehr stark drücken, schieben Sie einfach die Gaze. Sanftes Sezieren. Auf diese Weise, und Sie sehen, dass es sich lösen wird, Sie werden sehen, wohin das Kabel gehen wird, drücken Sie es einfach nach unten. Siehst du? Mm hmm. Sehen Sie, wenn ich die Gaze abnehme, sehen Sie die Trennung, und das ist der Ort, an dem Ihre Naht sein wird, weil Sie eine sehr hohe Ligatur machen, die eigentlich eine Reparatur des inneren Rings ist, nicht die typische hohe Ligatur, die sie uns vorher beigebracht haben, wo Sie Angst haben, dies zu tun. Mm hmm. ja. Das ist der Grund, warum es bei Hernien zu Rezidiven kommt, wenn sie in ihrer Ligatur nicht sehr hoch gehen, verstehst du? Okay, du lässt einen Teil des Sacks übrig. Wir lassen einen Teil des Sacks übrig, ja. Und du bist auch ein schwacher innerer Ring, also hier ist der Unterschied zwischen der Art und Weise, wie sie gelehrt werden, und der Art und Weise, wie ich es mache, weil ich wirklich hoch gehe, sehr hoch. Okay. Und sieh, ich mache es immer noch. Sie sehen, dass es anfängt, eine Falte zu erzeugen. Siehst du? Mm hmm. Dies ist nur eine einfache Technik. Legen Sie einfach diese trockene Gaze auf... Mach es einfach langsam, denn die Gefäße können gestört werden, wenn du zu krass und zu grob bist, du kannst die Blutgefäße stören und die Blutung kann schwer zu kontrollieren sein. Auf diese Weise schiebst du einfach. Siehst du, du drückst einfach, und du drückst, drückst, und du siehst, was passiert, wenn ich es herausnehme. Mm hmm. Jetzt könnt ihr sehen - eine ganze Menge sehen, es ist wirklich ganz oben. Sie können dieses präperitoneale Gewebe sehen. Sehen Sie, es geht direkt in den Peritonealraum, genau dort. Das ist der retroperitoneale Raum, den ihr seht. Das ist jetzt kein Sack, das ist immer noch eine Faszie, also kannst du das noch deutlicher machen. Du brauchst also zuerst 3-0 Vicryl. 3:0 Vicryl. 3:0 Vicryl. Siehst du, ich ziehe es hoch. Siehst du, wie weit ich komme? Mm hmm. Du kannst hier hochziehen, du kannst dort sehen - dort, du kannst Faszien sehen, schöne Faszien, genau dort. Seht, ich mache das Drehen des Sacks nicht, wie man es uns beigebracht hat. Ich verdrehe den Sack nicht oder so. Ich sehe nur anatomisch, wie der Sack aussieht.

KAPITEL 4

Was ich also mache, ist, dass ich meinen Stich ganz hoch setze, so wie hier. Und dann schließe ich auf der anderen Seite. Ich habe das andere... Von der Herde? Ja, und damit ist der Ring geschlossen. Den ganzen Weg. Binde es, Ronny, binde. Mm hmm. Gut. Nur zu, binden - binden Sie noch einen Teil. Und dann gehe ich das durch. Da ist ein Knoten. Mm hmm. Hier geht's. Mm hmm. Und dann legen wir einen Stock auf - wir nähen ganz hoch. Halten Sie das. Okay. Halten Sie diesen Aufroller fest. Und ich bekomme diese dicke Faszie. Ich mag es nicht, zu ligieren, weil die Leute, die ligatisiert haben - tatsächlich hat mein Ex-Partner ligiert, und der Leistenbruch ist wieder aufgetreten, weil die Ligatur es nicht geschafft hat, also mache ich das. Siehe? Okay. Du machst einen Stock-Krawatte. Mm hmm. So kannst du deine Krawatte tatsächlich sichern. Okay. Dadurch wird ein erneutes Auftreten verhindert. Siehe? Jetzt kannst du binden, siehst du? Okay. Das würde es sichern. So verhindern Sie, dass Ihre Hernien erneut auftreten. Binden mag ich nicht. Ich mag das nicht - ich muss einen Stich setzen. Okay. Okay? Ich mag diese Technik nicht, weil ich Probleme damit gesehen habe. Das nächste, was du also tun wirst, ist, genau hier einen weiteren Stich zu setzen, distal. So wie hier. Jetzt, da wir unsere Reparatur des inneren Rings gesichert haben, können wir - wir können eine weitere Krawatte, einen weiteren Stich direkt hineinstecken, ihn binden und dann gehen wir um ihn herum. Binden. Damit ist es gesichert. Und dann gehen wir es durch, und los geht's. Das sichert es. Siehst du, ich lockere mich, damit sie fester binden kann. Schere. Perfekt. Okay, und das sollte dazu führen, dass es ganz verschwindet. Ja. Sobald wir loslassen, weil... Es geht ins Retroperitoneum. Ja, weil - man kann das teilen, das ist nicht notwendig. Tippen Sie darauf herum. Jetzt können wir den Hoden zurückbringen. Wir haben nichts damit gemacht, also wird er nach der Operation keine Hydrozele haben. Denn du nimmst den ganzen Sack ab. Ja, du hast den ganzen Sack. Außerdem kommunizierte der Sack nicht mit der Tunica vaginalis. Ja, hier ist der Hoden jetzt, siehst du? Ja, und das ist das Ende der Operation. Wir schließen nur die... Die Faszie - Aponeurose. Ihr habt wieder so eine dieser Simms? Noch einer?

KAPITEL 5

Okay. Jetzt haben wir - wir haben den Nerv erhalten, den Nervus ilioinguinalis, genau dort. Mm hmm. Was Sie also tun können, ist einen apikalen Stich zu bekommen. Hier ist ein weiterer Trick: Ich mache einfach einen apikalen Stich, und dann bindest du ihn und ziehst ihn dann hoch, damit du die Schichten sehen kannst, die du nähst. Ich gebe Ihnen diese Nadelhalter. Okay. Sehen Sie diesen Nadelhalter? Mm hmm. Das ist meins, also - Sie können es für die Kinderchirurgie haben. Vielen Dank. Ich habe vier davon, vier verschiedene Größen. Okay, Schnitt. Halten Sie den Nerv von dort fern. Siehst du, ich bekomme nur einen Stich auf die Faszie des Scarpa, ich bekomme nicht zu viele. Gerade genug, um sie zusammenzubringen. Nur ungefähr. Mm hmm. Okay, Krawatte. Binden. Und dann stecke ich eine Schere durch. Dann mache ich in der Regel eine unterbrochene - monocryl, ja - unterbrochene Unterhaut. Der Trick für diesen Stich ist, dass man den Rand der Haut angeht. Ich brauche nur zwei davon. Auf die Dermis, und gehe mit der Nadel und komm an die Oberfläche. Gut für Ihren Privatpatienten, übrigens. Mm hmm. Dann stellen Sie sicher, dass Sie gleich weit von der letzten Nadel entfernt sind, von der letzten Naht, die Sie haben. Rand der Haut, bis hinunter zur Dermis, tief. Du gehst mit der Nadel. Es ist in Ordnung, ich habe es verstanden. Dann gehst du mit der Nadel und kommst an die Oberfläche. Die ganze Idee ist, dass man das Gewebe zusammen annähert. Das ganze Gewebe. Alles, was Sie brauchen, ist, dass - wenn Sie binden, sollten sie angenähert werden. Okay. Nett. Okay, Schnitt. Es handelt sich also um eine - man nennt sie eine unterbrochene Unterhaut. Okay, und das ist das Ende - das ist der Schnitt für die Hernienreparatur. Und das wird richtig heilen, weil es auf der Linie steht, und Sie werden in ein paar Monaten keine Narbe mehr sehen.