经腹子宫切除术作为大肌瘤的手术方法

子宫肌瘤，也称为平滑肌瘤，通常是良性肿块，最常见于育龄妇女。肌瘤通常无症状，往往是超声检查的偶然发现。然而，当临床相关时，患者报告了月经过多、盆腔疼痛和体积相关症状等症状。有症状的肌瘤的治疗可以是药物用促性腺激素释放激素激动剂，放射学使用 MRI 引导的聚焦超声手术（或磁共振引导的聚焦超声）或微创子宫动脉栓塞术，但治疗主要是手术。可以使用许多不同的手术方法，包括子宫肌瘤切除术或子宫切除术。治疗的选择取决于多种因素，包括症状的严重程度、肌瘤的大小以及患者保持生育能力的愿望。然而，在所有可用的不同手术技术中，子宫切除术是这些患者唯一的确定性治疗方法。在这里，对一名患有症状性子宫肌瘤的 45 岁患者进行了经腹子宫切除术。 

平滑肌瘤;子宫切除术;月经过多;盆腔疼痛;不孕症。

平滑肌瘤，也称为肌瘤，是育龄妇女中最常见的良性肿瘤。根据 Boosz 等人的说法，高达 80-90% 的女性可以看到肌瘤。¹ 由于患病率高，它也造成了很大的经济负担;在美国，估计每年管理肌瘤的医疗保健费用高达 20 亿美元。^{阿拉伯数字}

这些肿瘤起源于子宫的子宫肌层，因此其生长受女性荷尔蒙、雌激素和黄体酮的影响。因此，更年期年龄增加是肌瘤发展的危险因素之一。³ 其他风险因素，如非裔美国人种、月经初潮早、未产、肥胖和肌瘤家族史。³ 当患者出现症状时，应治疗肌瘤。症状性肌瘤的治疗可以是药物用促性腺激素释放激素激动剂，使用 MRI 引导的聚焦超声手术（或磁共振引导的聚焦超声）进行放射学治疗，或微创子宫动脉栓塞术，但治疗主要是手术，包括子宫肌瘤切除术或子宫切除术。子宫切除术是最有效的治疗方法。² 有症状的子宫肌瘤占美国每年进行的所有子宫切除术的 39%。³ 在这种情况下，对一名患有症状性平滑肌瘤的 45 岁女性进行了经腹子宫切除术。

肌瘤患者的症状多种多样，具体取决于这些肿块的大小和位置。常见的首发症状包括子宫出血、月经过多或两者兼而有之。需要评估的其他症状包括痛、盆腔疼痛或压迫感、便秘、尿频、不孕症、复发性流产以及与贫血相关的体征和症状。患者也可能完全无症状，影像学检查偶然发现肌瘤。³

症状范围从无症状到严重的并发症，例如不孕症。肌瘤的发病机制涉及子宫的局部解剖变化，这些变化会导致子宫内膜功能中断，例如收缩力增加和子宫血液供应受损。² 这些功能变化在临床上表现为月经量过多和盆腔疼痛，这是患者最常见的症状。¹ 当这些肿块长得足够大时，这些患者还会出现与体积相关的症状，例如盆腔压迫、肠道功能障碍、尿频和尿急或潴留、腰痛、便秘和腹部隆起。有时，可以在常规盆腔检查中触诊肌瘤。然而，这些肿块也可以通过成像来检测，而成像则用于做出正式诊断。体格检查从腹部检查开始，应包括腹部检查以评估任何可见的膨胀或不对称，以及轻柔触诊以检测子宫增大或形状不规则。盆腔检查包括外生殖器检查、窥器检查和双合诊检查，以评估子宫的大小、形状和稠度，并检测任何阴道或宫颈病变。存在不规则、坚硬的肿块表明存在肌瘤。在某些情况下，可能会进行直肠阴道检查以更好地评估子宫的后部。³

经阴道超声是诊断平滑肌瘤的金标准。³ 由于无症状，超声检测到的肌瘤通常是偶然发现的。因此，不建议医生对无症状患者进行肌瘤筛查。¹ 宫腔镜检查是另一种诊断工具，对区分腔内肌瘤和息肉特别有帮助。² 无论如何，通过影像学检查发现肌瘤，结合患者症状和体格检查结果，足以确认肌瘤的诊断。 

目前，FIGO （Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique） 分类总共包括九种类型的肌瘤 - 0 型到 8 型：

1. 粘膜下层
   • 0 - 带蒂的腔内肌瘤（即，无壁内扩展的粘膜下肌瘤）。
   • 1- 壁内延伸 50% 的粘膜下肌瘤<。
   • 2 - 粘膜下肌瘤，壁内延伸> 50%。
2. 内部
   • 3 - 壁内肌瘤与子宫内膜接触，但未延伸到子宫腔或浆膜表面。
   • 4 - 壁内肌瘤，不与子宫内膜接触，不延伸到子宫腔或浆膜表面。
3. 浆膜下
   • 5 -  浆膜下肌瘤，壁内延伸> 50% 和 < 50% 浆膜下。
   • 6 - 浆膜下肌瘤，壁内延伸< 50% 和 > 50% 浆膜下。
   • 7 - 浆膜下带蒂肌瘤。
4. 其他 - 8 - 其他类型的肌瘤（例如，宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤和寄生虫肌瘤）。
5. 混合型 - 2-5 -  当肌瘤从子宫内膜腔延伸到浆膜时使用的混合分类，由两个数字组成，用连字符分隔，第一个表征肌瘤和子宫内膜之间的关系，第二个表征它与浆膜的关系。¹³

MUSA（子宫形态学超声评估）标准用于标准化子宫肌瘤的超声评估。

• “测量子宫的长度、前后径、横径和体积。
• 浆膜轮廓规则或分叶状。
• 子宫肌层壁是对称或不对称的。
• 子宫肌层是均质的或异质的。
• 子宫肌层病变：
  • 边距：定义明确或不明确。
  • 病变数量及其位置：前部、后部、宫底、右/左外侧或整体。
  • 类型：根据 FIGO 分类。
  • 尺寸：使用三个垂直直径。
  • 外侧无病灶边缘：距浆膜表面的距离。
  • 内部无病灶边缘。
  • 与子宫内膜表面的距离。
  • 回声：低回声、等回声或高回声。¹³

如果不及时治疗，肌瘤不仅会导致症状恶化，还会引起严重的并发症，例如缺铁、贫血和不孕症。继发于子宫肌瘤的不孕症的病理生理学涉及激素变化，这些变化可能会损害配子运输和/或减少囊胚植入。² 因此，应评估不孕症的女性患者是否患有子宫肌瘤并将其切除。多项研究表明，患有子宫肌瘤的女性发生并发症的风险增加，例如剖宫产、臀位、未足月胎膜早破 （PPROM）、妊娠 37 周前分娩和继发于子宫收缩乏力的产后出血。³ 因此，建议密切监测患有子宫肌瘤的孕妇，以防止这些并发症。

幸运的是，这些良性肿块发展成恶性肿瘤的风险非常小。因此，仅预防恶性肿瘤并不是子宫切除术的指征。

肌瘤的治疗主要是手术，子宫切除术是这种情况的唯一确定性治疗方法。² 然而，手术干预的适应症取决于各种不同的因素，例如症状的严重程度以及保持生育能力的愿望。因此，在确定选择治疗方法之前，必须咨询患者是否希望保留生育能力。 

其他治疗技术包括子宫动脉栓塞术 （UAE），这是一种针对患者的微创手术，涉及将闭塞剂注射到子宫动脉中以限制肌瘤的血液供应。³ 此外，MR 引导下的聚焦超声和子宫肌瘤切除术等手术是替代治疗选择，特别适用于计划在未来怀孕的患者。³

药物治疗偶尔用作手术干预的预处理。由于肌瘤发展的发病机制，可以给予分别拮抗雌激素和孕激素作用的药物，如促性腺激素释放激素 （GnRH） 类似物和选择性孕激素受体调节剂 （SPRMs），以帮助在手术干预前缩小这些肿块。^{阿拉伯数字}

治疗的目标是在有需要时切除肌瘤，以缓解可能影响患者生活质量的症状和其他并发症。

在确定选择的治疗方法之前，应始终询问患者是否愿意保持生育能力。对于想要保留生育能力的患者，MR 引导下的聚焦超声或子宫肌瘤切除术是最佳选择。否则，子宫切除术和 UAE 等干预措施是首选的治疗方案。

在这种情况下，对一名 45 岁患有症状性平滑肌瘤的患者进行了成功的经腹子宫切除术并保留了卵巢。子宫切除术是世界上仅次于剖宫产的第二大最常见的手术。⁴ 它是治疗有症状肌瘤的最有效方法，可以通过不同的方法进行：腹腔镜、阴道、腹部或机器人方法。^{阿拉伯数字}

手术技术的选择取决于几个因素，例如肌瘤的大小和位置、阴道和子宫的大小和形状、子宫的可及性、异位病变的范围、伴随手术的需求、外科医生的培训和经验、平均手术量、可用的医院技术、设备和支持，无论是紧急情况还是择期病例以及患者的意愿。⁸

在这种情况下，腹部入路的选择是根据肌瘤的大小和阴道狭窄做出的。

阴道子宫切除术与积极结果相关，例如手术时间缩短、失血量减少、住院时间缩短、术后疼痛减轻和更早恢复正常活动。^3-4 或者，腹腔镜子宫切除术正成为一种更流行的技术，并且还与类似于阴道子宫切除术的积极结果相关。事实上，腹腔镜子宫切除术的发生率在过去 20 年中有所增加，从 1990 年的 0.3% 增加到 2003 年的 11.8%。⁵ 应该注意的是，腹腔镜切除子宫有时与分碎术一起进行。因此，腹腔镜子宫切除术应仅在没有疑似或已知子宫癌的患者进行，以防止潜在恶性组织的播散。

腹腔镜子宫切除术延长了手术时间，需要特定的设备。对全球子宫切除术率的分析表明，经腹子宫切除术是最常见的。⁹ 然而，当患者出现较大的肌瘤时，这些方法不适用于这些方法，因为它们会增加并发症的风险。腹腔镜子宫拔除尤其具有挑战性，因为穿刺针插入更加困难，并且会直接损伤子宫和/或腹腔内器官，导致出血过多，从而延长手术时间。根据 Hwang 等人的说法，大于 13 cm 的子宫肌瘤在阴道和腹腔镜子宫切除术中都是禁忌的，而本视频中进行的经腹子宫切除术是首选治疗方法。⁴

经腹子宫切除术的适应症包括子宫增大或体积庞大、腹部手术史、阴道和耻骨弓狭窄、未降不动子宫、宫颈上子宫切除术或存在宫外疾病（例如 附件病变、严重子宫内膜异位症、粘连）或妇科恶性肿瘤。这些情况通常使微创方法在技术上具有挑战性。^7,9 此外，与腹腔镜手术相比，这项技术更容易执行和学习。然而，经腹子宫切除术的发病率和死亡率是腹腔镜子宫切除术的三倍。经腹子宫切除术的缺点包括术后感染率较高、切口疝、血栓栓塞并发症和术中失血。⁹

中线纵向切口是盆腔手术的黄金标准，即使在现代腹腔镜手术中也是如此，以促进手术并避免对重要结构造成伤害。腹壁从耻骨纵向切开到脐部，然后是筋膜和腹膜。只有在子宫不太大的情况下，才首选横向切口。¹⁰

UAE 是一种替代手术，具有多种适应症：多发性肌瘤、非常大的肌瘤、可作性受限、腹部多次手术史以及患者希望保留子宫。³ UAE 与一些积极的患者结局相关，例如减少失血、缩短手术时间和缩短住院时间。¹ 另一方面，阿联酋也与更高的再干预风险和不良影响有关，例如完全闭经、肌瘤缺血性坏死引起的腹痛和感染风险。² 在 van der Kooij 等人进行的一项研究中，在 26 年的随访期间，再干预或二次子宫切除术率高达 34-5%。⁶ 此外，UAE 可能与卵巢功能的亚临床恶化有关。因此，不建议想要保持生育能力的患者进行此手术。其他禁忌证包括妊娠、活动性子宫或附件感染、IV 造影剂过敏和肾功能不全。³

MR 引导的聚焦超声是那些想要保持生育能力的人的另一种治疗选择。MRI 用于在利用超声能量诱导凝血组织坏死之前帮助可视化和定位肿块。² 这种手术通常耐受性良好;然而，患者有发生并发症的风险，例如皮肤灼伤、疼痛、恶心和过敏反应。¹ 执行此过程的另一个缺点是其复发率相对较高。在一项为期五年的随访研究中，接受该手术的患者的再手术率高达 59%。³ 此程序也禁用于怀孕患者或已有 MRI 禁忌症的患者。

子宫肌瘤切除术是希望将来怀孕的患者的另一种选择。特别是宫腔镜子宫肌瘤切除术，是针对小于 2 cm 的粘膜下肌瘤的标准微创手术，可以在门诊进行。² 或者，腹腔镜子宫肌瘤切除术也可用于较小的肌瘤，与腹部子宫肌瘤切除术相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术恢复时间短，术后发病率降低。然而，几项研究报告了两种方法之间的结局没有差异。² 腹腔镜子宫肌瘤切除术有几种禁忌症，例如大于 10-12 厘米的壁内肌瘤和子宫不同部位的多发性肌瘤 （>4） 需要多个切口。² 然而，与 UAE 和 MR 引导的聚焦超声一样，研究表明，在未来十年内，多达 10% 的患者在子宫肌瘤切除术后症状性肌瘤复发。³

在某些情况下，除了手术干预外，患者还使用 GnRH 类似物、选择性雌激素受体调节剂 （SERM）、芳香化酶抑制剂和 SPRM 等药物激素治疗。在 Boosz 等人发表的一项研究中，GnRH 类似物等药物已被证明会导致肌瘤体积减少;然而，它们也带来了大量的副作用，包括头晕、潮热和骨矿物质密度下降，这使它们无法长期使用。¹ 此外，当患者因不良反应而停止使用这些药物时，研究表明肌瘤会恢复到原来的大小。¹ 其他药物，拮抗雌激素作用，如芳香化酶抑制剂和 SERM，由于雌激素减退而具有类似的副作用。³ 另一方面，SPRMs，特别是醋酸乌利司他，具有更好的副作用，并且在停药后对减小肌瘤大小也有持续作用。² 因此，这些药物通常比 GnRH 类似物更受欢迎。 

然而，几乎没有证据表明这些药物治疗的预处理可以提高可切除性或缩短手术时间。¹ 此外，现在确定这些药物是否可以用作单一疗法而不是手术干预还为时过早。因此，需要进一步的研究来确定这些疗法在肌瘤治疗中的作用（如果有的话）。

标准设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。