Histerectomia abdominal como abordagem cirúrgica em miomas grandes

CAPÍTULO 1

Ok, vamos fazer uma histerectomia abdominal através de uma incisão abdominal na linha média - uma linha média baixa. A paciente é uma mulher de 45 anos com leiomioma uterino sintomático. E ela estava programada para a cirurgia e, depois de um exame, ela disse que queria prosseguir com a operação, e vamos fazer isso agora. A primeira coisa que fazemos - ela tomou um anestésico espinhal - e então vamos sempre verificar se ela não tem dor. E ela tem alguma dor lá em cima? Então... A pele está aqui, então o Dr. Perez vai colocar um pouco de tensão do lado dele, e eu vou colocar um pouco de tensão do meu lado. Estamos prontos para ir, pessoal.

CAPÍTULO 2

E vamos fazer a incisão. Ela não está vendo se está sentindo isso, está? Não. Não. Isso - estamos fazendo uma incisão com esta faca cega. E estamos nos aproximando do tecido adiposo, da camada de gordura, e ela tem um pouco de tecido adiposo excessivo. Estamos cortando o tecido adiposo. Tudo parece normal. E estamos nos aproximando da fáscia. Aqui está a fáscia - então vamos abrir para a fáscia. Estamos separando o tecido adiposo da fáscia. Você tem Metz? A fáscia é o tecido forte que cobre o músculo. E vamos abrir a fáscia com uma faca. Kelly? Esta faca não é muito afiada. E o Dr. Perez está se separando aqui, e eu vou abrir a fáscia com o cautério. Okey. Então, temos a pele, o tecido adiposo e a fáscia abertos. E agora o que podemos fazer é entrar na cavidade peritoneal, e - eu posso ver onde a linha média está aqui. E estou separando um pouco - você tem alguns Metzenbaums? E estamos separando muito suavemente porque não queremos ferir nenhum dos órgãos internos. Eu vejo um vaso aqui e vamos cauterizá-lo para que não sangre. E estamos chegando perto do... Kelly? Conteúdo abdominal aqui, e eu vou esticá-lo um pouco mais. Às vezes podemos entrar na cavidade peritoneal com os dedos, mas parece que vamos ter que abri-la com uma tesoura. Bem, o Dr. Perez acabou de abri-lo com os dedos, e essa é uma das maneiras de fazer isso. Aqui... E ele gosta de esticar um pouco. Abrimos a camada peritoneal e a fáscia interna. Com essas tesouras Metzenbaum maçantes. Tenha muito cuidado para não ferir os órgãos internos. Você vê que essas tesouras não cortam como se fossem feitas para cortar, mas tudo bem, vamos fazer funcionar. Vamos esticar um pouco.

CAPÍTULO 3

E então o que vamos fazer é empurrar o tecido adiposo para o que é chamado de omento em direção à cabeça dela e, em seguida, colocar minha mão dentro para sentir com o que estamos lidando. Kelly? Vezes dois. Outro Kelly. Amarrar. Isso é uma adesão. Vou me abaixar e posso sentir - estou sentindo o ovário esquerdo dela agora, que é de tamanho normal. E eu estou sentindo-a bem demais, que tem um cisto nele. Você pode ver o ovário com o pequeno cisto lá. Estou ficando atrás do útero. Eu posso sentir os miomas. E é - você pode sentir os miomas na frente, então sabemos exatamente com o que estamos lidando. Normalmente, o útero é do tamanho de um limão. E o dela, como você verá em um segundo, é muito maior. Okey. Oh, espere. Eu acho que há alguns... Aderências? Aí está, ok. Aqui está o útero fibróide. Como eu disse, normalmente é do tamanho de um limão, e o dela é do tamanho de uma - uma manga grande, talvez, hein? Estou olhando para o lado direito, e você vê que ela tem um pequeno cisto lá. E ela tem aquele ovário cístico. E então aqui... Não vejo nenhum cisto deste lado. Mas acho que a melhor coisa a fazer é colocar um afastador. Este é um - o que é chamado de afastador de auto-retenção. E então vamos colocar uma lâmina de bexiga aqui - para puxar a bexiga para baixo. Portanto, temos uma exposição um pouco melhor agora, então agora podemos nos preparar para fazer a operação. Vou elevá-lo um pouco. Sim, mas uma vez que lançamos o...

CAPÍTULO 4

Este instrumento não é realmente adequado porque as lâminas são muito curtas, mas o que estamos fazendo é tentar liberar os anexos corretos. Então isso fará duas coisas - meio que controlará parte do suprimento de sangue para o órgão e também liberará - então, teremos um pouco mais de mobilidade dele. E este é o ligamento redondo - o ligamento redondo direito - que ele está ligando agora. E então vamos marcar a - a parte distal do ligamento redondo. Ok, ele ligou parte do ligamento redondo, agora ele vai colocar outra ligadura em volta dele, e vamos separar o ligamento redondo. Então ele tem o ligamento redondo ligado em duas - duas áreas, agora o que ele vai fazer é separá-lo. Você tem aquele Metzenbaum que eu usei?

Agora ele está separando o peritônio da porção do útero. Pickups. Dê-me um captador. Com dentes. Okey. Pegue o Heaney - pegue o cautério e... Heaney.

Outro. Ok, acabamos de seccionar o - o pedículo útero-ovariano direito, que inclui a porção da trompa de Falópio no lado direito, e os vasos uterino-ovarianos E vamos amarrá-lo duas vezes, é sempre bom amarrá-lo duas vezes para ter certeza de que você não tem nenhum sangramento. Então, desta forma, o ovário será preservado desse lado, agora temos que lembrar, podemos acabar retirando-o no final, dependendo de como as coisas vão e como ele se parece, mas agora sabemos que o ovário tem um pequeno cisto. Esta sutura que usamos é uma sutura relativamente forte e é o que chamamos de absorvível retardado. Demora cerca de três meses antes de ser absorvido e desaparecer completamente. Mas ele se desintegra no abdômen. Você tem uma pinça Rochester-Pean? Eu tenho um quê? Você tem algum Rochester-Pean, como aqueles grandes...

Vamos estender um pouco essa incisão.

CAPÍTULO 5

Este é o ligamento redondo esquerdo que estou abordando agora, vou contorná-lo com essa sutura. Então eu vou voltar e passar por isso com a mesma sutura. Você vai marcar isso? Sim. Vou aconchegá-lo até que o tecido empalideça - isso significa que você controla o fluxo de sangue através dele. E então vou colocar uma segunda sutura, assim como o Dr. Perez fez no lado direito - no lado esquerdo. Acertei. E, novamente, eu dou voltas e depois através dele. Vicryl é mais fácil de amarrar do que isso. Este é o Vicryl, não é? Sim. Este é o Vicryl? Isso é Vicryl, sim. 3-0. Ok, este Vicryl é mais fácil de amarrar do que o outro. Estou seccionando o ligamento redondo esquerdo. Prepare os Metzenbaums.

E eu vou fazer a mesma coisa. Vou separar a camada peritoneal anterior. É uma camada relativamente avascular. Talvez devêssemos usar esponja? Você cortaria aqui? O que estou tentando fazer é fazer com que eu tenha uma exposição um pouco melhor antes de começar a colocar os instrumentos. Chamamos isso de desesqueletização.

Podemos ver o navio lá. Ok, prepare alguns Haeneys. Okey. Ok, eu apertei duas vezes o ligamento útero-ovariano esquerdo esquerdo, incorporando-se à trompa de Falópio e aos vasos principais. E acabei de transeccionar, então vou colocar uma gravata grátis nele. Prepare-se para cortar. E eu vou levar uma gravata. Ok, colocamos uma ligadura livre em volta dele, e eu sempre o amarro duas vezes. Então agora vou colocar uma ligadura de sutura em volta dele. Porque grandes embarcações passam por lá. Ok, agora cuidamos disso. Agora vamos ver de que lado vamos trabalhar primeiro.

CAPÍTULO 6

Ele está dissecando o tecido para que possamos chegar à artéria uterina direita, que queremos proteger o mais rápido possível. Esta é uma mordida muito importante da operação. E vamos prendê-lo duas vezes. Ele tem o vaso preso duas vezes e está cortando entre os grampos. Você tem um desses pacotes? Essas esponjas de colo? Sim. Sim, quando terminarmos aqui, vamos ver como fica. Oh, isso não é Vicryl, é? Isso é Vicryl. É isso? Não parece. Não, isso é normal. Não parece. Olha - não, ele está usando Vicryl. Ok, entendo, entendo.

CAPÍTULO 7

Deixe-me pegar um... Fique perto de mim. É muito importante ligarmos isso bem, esta é a artéria e veia uterina esquerda.

CAPÍTULO 8

Faca. Vamos marcar isso também. Ok, relaxe. Ok, marque isso e corte isso. Eu nem sempre faço isso, mas quero marcá-los porque isso é ... Estou ligando a porção proximal do útero... Este. Ok, eu tenho os úterossacros proximais marcados com uma sutura, para que possamos sempre ter o controle dessa parte do útero. Etiqueta? Okey. Faca. Etiqueta. Faca. Okey. Bom? Mm hmm.

CAPÍTULO 9

Faca. Eu entendi, eu entendi, eu entendi. Oh, você tem o...? Ok, perfeito. Sim. Eu tenho uma boa aderência. Aqui está o útero sem o colo do útero que acabamos de remover. Cuidado com esta faca, John.

CAPÍTULO 10

Portanto, temos uma boa visão - lá, muito melhor. Vamos apenas empurrá-lo para baixo, e então ... Okey. Existem certos instrumentos que tornariam esse procedimento um pouco mais fácil, mas eles não estão disponíveis no momento, então estamos improvisando. Então precisamos de algumas suturas de comprimento total. Ok, colocar dentro...? Sim, sim.

CAPÍTULO 11

Marque este. Se eles são grandes, geralmente é nesses cantos. Temos o útero e o colo do útero removidos. Fizemos isso em duas partes por causa da situação clínica que temos aqui. E não tivemos nenhum sangramento grave, o que foi bom. Nós vamos - agora estamos fechando a vagina. Corte, por favor. Okey. Cortar. Acalme, acalme. Cortar. Marque isso. Queremos ficar fora da bexiga, aqui. Isso é ruim... Etiqueta. Quanto mais? Mais um e então... Se você tiver uma daquelas suturas parciais um pouco longas, ele pode usá-la. Okey. Mais um e você conseguiu. Melhor deixá-los lá. Corte esta parte antes dela. Cortar a sutura? A coisa toda. Sim. Estamos irrigando agora. Certificando-se de que não há sangramento ou vazamentos, e vamos em frente e removeremos o fluido de irrigação, que é soro fisiológico. E é bom e seco, como o chamamos. Então, removemos o útero, preservamos os ovários e removemos o útero em duas partes por causa da situação. Você sabe o que? Eu vou - eu vou te dizer o que eu vou fazer - eu vou pegar esses úterossacros ... Eu gosto de marcar esses uterossacrais para ter certeza de que... Vamos ver, o que é isso? Essa é a outra tag.

CAPÍTULO 12

Estamos removendo as esponjas que colocamos. E então vamos verificar se há algum sangramento antes de encerrarmos o procedimento aqui, e está bom e seco, tudo parece bom. Então, vamos remover o afastador, que está funcionando parcialmente. E vamos nos preparar para fechar. Eu gosto de colocar o omento, que é esse retalho de tecido adiposo para baixo, e cobrir o intestino e os órgãos internos. E vamos fechar o abdômen em camadas. Eu gosto de ir cerca de 1-1,5 cm ...