Histerectomía abdominal como abordaje quirúrgico en fibromas grandes

CAPÍTULO 1

Bien, vamos a hacer una histerectomía abdominal a través de una incisión abdominal en la línea media, una línea media baja. La paciente es una persona de 45 años con un leiomioma uterino sintomático. Y estaba programada para una cirugía, y después de un examen dijo que quería proceder con la operación, y lo vamos a hacer ahora mismo. Lo primero que hacemos es que le hayan puesto anestesia raquídea, y luego siempre vamos a comprobar que no tiene ningún dolor. ¿Y tiene algún dolor allá arriba? Así que... La piel está aquí, así que el Dr. Pérez va a poner un poco de tensión en su costado, y yo voy a poner un poco de tensión en mi costado. Estamos listos para comenzar, chicos.

CAPÍTULO 2

Y vamos a hacer la incisión. Ella no está viendo si está sintiendo esto, ¿verdad? No. No. Esto: estamos haciendo una incisión con este cuchillo sin filo. Y nos estamos acercando al tejido adiposo, la capa de grasa, y ella tiene un poco de tejido adiposo excesivo. Estamos cortando a través del tejido adiposo. Todo parece normal. Y nos estamos acercando a la fascia. Justo aquí está la fascia, así que vamos a abrir hasta la fascia. Estamos separando el tejido adiposo de la fascia. ¿Tienes Metz? La fascia es el tejido fuerte que cubre el músculo. Y vamos a abrir la fascia con un cuchillo. ¿Kelly? Este cuchillo no está del todo afilado. Y el Dr. Pérez se está separando aquí, y voy a abrir la fascia con el cauterio. Bien. Así que tenemos la piel, el tejido adiposo y la fascia abiertos. Y ahora lo que podemos hacer es entrar en la cavidad peritoneal, y puedo ver dónde está la línea media aquí mismo. Y lo estoy separando un poco: ¿tienes algunos Metzenbaums? Y lo estamos separando muy suavemente porque no queremos lesionar ninguno de los órganos internos. Veo un vaso aquí, y vamos a cauterizarlo para que no sangre. Y nos estamos acercando a la... ¿Kelly? Contenido abdominal aquí, y voy a estirarlo un poco más. A veces podemos entrar en la cavidad peritoneal con los dedos, pero parece que en esta vamos a tener que abrirla con unas tijeras. Bueno, el Dr. Pérez acaba de abrirlo con los dedos, y esa es una de las formas de hacerlo. Aquí... Y le gusta estirarlo un poco. Abrimos la capa peritoneal, y la fascia interna. Con estas tijeras Metzenbaum desafiladas. Hay que tener mucho cuidado de no lesionar los órganos internos. Ves que estas tijeras no cortan como están hechas para cortar, pero está bien, haremos que funcione. Vamos a estirarlo un poco.

CAPÍTULO 3

Y luego lo que vamos a hacer es empujar el tejido adiposo sobre lo que se llama el epiplón hacia su cabeza, y luego meter mi mano dentro para sentir con qué estamos lidiando. ¿Kelly? Por dos. Otro Kelly. Atar. Se trata de una adhesión. Voy a meter la mano y puedo sentir, estoy sintiendo su ovario izquierdo en este momento, que es de tamaño normal. Y la estoy palpando justo encima, que tiene un quiste. Allí se puede ver el ovario con el pequeño quiste. Me estoy colocando detrás del útero. Puedo sentir los fibromas. Y es que puedes sentir los fibromas al frente, por lo que sabemos exactamente con qué estamos lidiando. Normalmente, el útero es del tamaño de un limón. Y la suya, como verás en un segundo, es mucho más grande. Bien. Espera. Creo que hay algo... ¿Adherencias? Ahí lo tienes, está bien. Aquí está el útero fibroide. Como digo, normalmente es del tamaño de un limón, y el de ella es del tamaño de un mango grande tal vez, ¿eh? Estoy mirando hacia el lado derecho, y ves que ella tiene un pequeño quiste allí. Y ella tiene ese ovario quístico. Y luego por aquí... No veo ningún quiste de este lado. Pero creo que lo mejor que se puede hacer es poner un retractor. Esto es lo que se llama un retractor autorretenedor. Y luego vamos a poner una cuchilla de vejiga aquí, para tirar de la vejiga hacia abajo. Así que ahora tenemos un poco mejor de exposición, así que ahora podemos prepararnos para hacer la operación. Voy a elevarlo un poco. Sí, pero una vez que lancemos el...

CAPÍTULO 4

Este instrumento no es realmente adecuado porque las cuchillas son demasiado cortas, pero lo que estamos haciendo es intentar liberar los anexos correctos. Así que eso hará dos cosas: controlará parte del suministro de sangre al órgano, y también liberará, por lo que obtendremos un poco más de movilidad. Y este es el ligamento redondo, el ligamento redondo derecho, que está ligando en este momento. Y luego vamos a etiquetar la parte distal del ligamento redondo. Bien, ha ligado parte del ligamento redondo, ahora va a poner otra ligadura alrededor y vamos a separar el ligamento redondo. Así que tiene el ligamento redondo ligado en dos o dos áreas, ahora lo que va a hacer es separarlo. ¿Tienes ese Metzenbaum que usé?

Ahora está separando el peritoneo de la porción del útero. Pastillas. Dame unas pastillas. Con dientes. Bien. Consigue el Heaney, consigue el cauterio y... Heaney.

Otro. Bien, acabamos de seccionar el pedículo útero-ovárico derecho, que incluye la porción de la trompa de Falopio en el lado derecho, y los vasos uterino-ováricos. Y vamos a atarlo dos veces, siempre es bueno atarlo dos veces para asegurarse de que no tenga sangrado. Entonces, de esta manera el ovario se conservará de ese lado, ahora tenemos que recordar, podríamos terminar sacándolo al final, dependiendo de cómo vayan las cosas y cómo se vea, pero en este momento sabemos que el ovario tiene un pequeño quiste. Esta sutura que usamos es una sutura relativamente fuerte, y es lo que llamamos una sutura retardada. Tarda unos tres meses en absorberse y desaparece por completo. Pero sí se desintegra en el abdomen. ¿Tiene una pinza Rochester-Pean? ¿Tengo un qué? ¿Tienes algún Rochester-Pean, como esos grandes...

Vamos a extender un poco esta incisión.

CAPÍTULO 5

Este es el ligamento redondo izquierdo al que me estoy acercando en este momento, voy a rodearlo con esta sutura. Luego voy a volver y lo voy a atravesar con la misma sutura. ¿Vas a etiquetar eso? Sí. Voy a acurrucarlo hasta que el tejido se blanquee, lo que significa que controlas el flujo de sangre a través de él. Y luego voy a poner una segunda sutura como lo hizo el Dr. Pérez en el lado derecho, en el lado izquierdo. Entiendo. Y de nuevo, doy vueltas y luego lo atravieso. Vicryl es más fácil de atar que esto. Esto es Vicryl, ¿no? Sí. ¿Esto es Vicryl? Eso es Vicryl, sí. 3-0. Está bien, este Vicryl es más fácil de atar que el otro. Estoy seccionando el ligamento redondo izquierdo. Prepara los Metzenbaums.

Y yo voy a hacer lo mismo. Voy a separar la capa peritoneal anterior. Es una capa relativamente avascular. ¿Quizás deberíamos hacer un palito de esponja? ¿Cortarías por aquí? Lo que estoy tratando de hacer es hacerlo donde tenga un poco más de exposición antes de comenzar a ponerme los instrumentos. Lo llamamos desesqueletización.

Allí podemos ver la embarcación. Bien, prepara un par de Haeneys. Bien. Bien, he sujetado dos veces el ligamento útero-ovárico izquierdo, incorporándolo con la trompa de Falopio y los vasos principales. Y acabo de hacer un transecto, así que le voy a poner un lazo libre. Prepárate para cortar. Y me llevaré una corbata de palo. Bien, le pusimos una ligadura libre y siempre lo ato dos veces. Así que ahora voy a ponerle una ligadura de sutura alrededor. Porque por allí pasan los grandes buques. Bien, ahora nos hemos ocupado de eso. Ahora veamos de qué lado vamos a trabajar primero.

CAPÍTULO 6

Está diseccionando el tejido para que podamos llegar a la arteria uterina derecha, que queremos asegurar lo más rápido posible. Este es un bocado muy importante de la operación. Y vamos a sujetarlo dos veces. Tiene la vasija con doble abrazadera y está cortando entre las abrazaderas. ¿Tienes uno de esos paquetes? ¿Esas esponjas de regazo? Sí. Sí, cuando terminemos aquí, vamos a ver cómo se ve. Oh, esto no es Vicryl, ¿verdad? Eso es Vicryl. ¿Lo es? No lo parece. No, es normal. No lo parece. Mira, no, está usando Vicryl. Está bien, ya veo, ya veo.

CAPÍTULO 7

Déjame conseguir un... Mantente cerca de mí. Es muy importante que ligamos esto bien, esto es la arteria y la vena uterina izquierda.

CAPÍTULO 8

Cuchillo. Nosotros también etiquetaremos esto. Está bien, relájalo. Está bien, etiqueta eso y corta esto. No siempre hago esto, pero quiero etiquetarlos porque esto es... Estoy ligando la porción proximal del uterosacro... Esta. Bien, tengo los uterosacras proximales marcados con una sutura, para que siempre podamos tener el control de esa porción del útero. ¿Etiqueta? Bien. Cuchillo. Etiqueta. Cuchillo. Bien. ¿Bien? Mmmmmm.

CAPÍTULO 9

Cuchillo. Lo tengo, lo tengo, lo tengo. Oh, ¿tienes el...? Está bien, perfecto. Sí. Tengo un buen agarre. Aquí está el útero sin el cuello uterino que acabamos de extirpar. Mira este cuchillo, John.

CAPÍTULO 10

Así que tenemos una buena vista, allí, mucho mejor. Simplemente lo empujaremos hacia abajo, y luego... Bien. Hay ciertos instrumentos que facilitarían un poco este procedimiento, pero no están disponibles en este momento, así que estamos improvisando. Luego necesitamos un par de suturas completas. Está bien, ¿ponerlo adentro...? Sí, sí.

CAPÍTULO 11

Etiqueta este. Si son grandes, suele ser en estos rincones. Nos extirpan el útero y el cuello uterino. Lo hicimos en dos partes debido a la situación clínica que tenemos aquí. Y no hemos tenido ninguna hemorragia importante, lo cual fue bueno. Vamos a... ahora mismo estamos cerrando la vagina. Corten, por favor. Bien. Cortar. Bájalo, bájalo. Cortar. Etiquétalo con eso. Queremos mantenernos fuera de la vejiga, aquí. Eso es malo... Etiqueta. ¿Cuánto más? Una más y luego... Si tienes una de esas suturas parciales que es un poco larga, él puede usarla. Bien. Una más y lo conseguiste. Mejor dejarlos ahí. Corta esta parte antes de ella. ¿Cortar la sutura? Todo. Sí. Estamos regando en este momento. Asegurándonos de que no haya sangrado ni fugas, y procederemos a eliminar el líquido de irrigación, que es salino. Y es agradable y seco, lo llamamos. Así que hemos extirpado el útero, preservado los ovarios y hemos extirpado el útero en dos pedazos debido a la situación. ¿Sabes qué? Voy a, te diré lo que voy a hacer, voy a tomar estos uterosacrals... Me gusta etiquetar a estos uterosacrales para asegurarme de que... A ver, ¿en qué consiste esto? Esa es la otra etiqueta.

CAPÍTULO 12

Estamos quitando las esponjas que pusimos. Y luego vamos a verificar si hay algún sangrado antes de terminar el procedimiento aquí, y es agradable y seco, todo se ve bien. Así que vamos a seguir adelante y quitar el retractor, que está funcionando parcialmente. Y nos vamos a preparar para cerrar. Me gusta poner el epiplón, que es este colgajo de tejido adiposo, y cubrir el intestino y los órganos internos. Y vamos a cerrar el abdomen en capas. Me gusta ir de 1 a 1,5 cm...