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  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y acceso a la cavidad abdominal
  • 3. Exposición del útero
  • 4. División del pedículo utero-ovárico derecho
  • 5. División del pedículo utero-ovárico izquierdo
  • 6. División de los vasos uterinos derechos
  • 7. División de los vasos uterinos izquierdos
  • 8. Ligadura y marcaje de ligamentos uterosacros
  • 9. Escisión del útero
  • 10. Escisión del cuello uterino
  • 11. Cierre del manguito vaginal
  • 12. Cierre
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Histerectomía abdominal como abordaje quirúrgico en fibromas grandes

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Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Transcription

CAPÍTULO 1

De acuerdo, vamos a hacer una - una histerectomía abdominal a través de una incisión abdominal de la línea media - una línea media baja. El paciente es un hombre de 45 años con un leiomyomata uteri sintomático. Y, ella estaba programada para una cirugía, y después de un examen dijo que quería continuar con la operación, y vamos a hacerlo ahora mismo. Lo primero que hacemos, ella ha tenido un anestésico espinal, y luego siempre vamos a verificar para asegurarnos de que no tenga ningún dolor. ¿Y tiene algún dolor allá arriba? Así que... La piel está aquí, así que el Dr. Pérez va a poner un poco de tensión de su lado, y yo voy a poner un poco de tensión de mi lado. Estamos listos para ir chicos.

CAPÍTULO 2

Y vamos a hacer la incisión. Ella no está viendo si está sintiendo esto, ¿verdad? No. No. Esto - estamos haciendo una incisión con este cuchillo opaco. Y nos estamos acercando al tejido adiposo, la capa de grasa, y ella tiene un poco de tejido adiposo excesivo. Estamos cortando a través del tejido adiposo. Todo parece normal. Y nos estamos acercando a la fascia. Aquí está la fascia, así que vamos a abrir a la fascia. Estamos separando el tejido adiposo de la fascia. ¿Tienes Metz? La fascia es el tejido fuerte que cubre el músculo. Y vamos a abrir la fascia con un cuchillo. ¿Kelly? No Kelly's. Este cuchillo no es del todo afilado. Y el Dr. Pérez se está separando aquí, y voy a abrir la fascia con el cauterismo. Bien. Así que tenemos la piel, el tejido adiposo y la fascia abiertos. Y ahora lo que podemos hacer es entrar en la cavidad peritoneal, y - puedo ver dónde está la línea media justo aquí. Y lo estoy separando un poco, ¿tienes algunos Metzenbaums? Y lo estamos separando muy suavemente porque no queremos dañar ninguno de los órganos internos. Veo una vasija aquí, y vamos a cauterizarla para que no sangre. Y nos estamos acercando a la... ¿Kelly? Contenido abdominal aquí, y voy a estirarlo un poco más. A veces podemos entrar en la cavidad peritoneal con los dedos, pero parece que esta la vamos a tener que abrir con unas tijeras. Bueno, el Dr. Pérez acaba de abrirlo con los dedos, y esa es una de las formas de hacerlo. Aquí... Y le gusta estirarlo un poco. Abrimos la capa peritoneal, y la fascia interna. Con estas tijeras metzenbaum aburridas. Tenga mucho cuidado de no dañar los órganos internos. Ves que estas tijeras no cortan como si estuvieran hechas para cortar, pero está bien, haremos que funcione. Vamos a estirarlo un poco.

CAPÍTULO 3

Y luego lo que vamos a hacer es empujar el tejido adiposo sobre lo que se llama el epiplón hacia su cabeza, y luego alcanzar mi mano hacia adentro para sentir lo que estamos tratando. ¿Kelly? Dos veces. Otra Kelly. Atar. Esta es una adhesión. Voy a llegar hacia abajo, y puedo sentir, estoy sintiendo su ovario izquierdo en este momento, que es de tamaño normal. Y la siento demasiado, que tiene un quiste. Se puede ver el ovario con el pequeño quiste allí. Me estoy poniendo detrás del útero. Puedo sentir los fibromas. Y es que puedes sentir los fibromas en frente, por lo que sabemos exactamente con qué estamos tratando. Normalmente, el útero es del tamaño de un limón. Y la suya, como verás en un segundo, es mucho más grande. Bien. Espera. Creo que hay algunos... ¿Adherencias? Ahí lo tienes, está bien. Aquí está el útero fibroide. Como digo, normalmente es del tamaño de un limón, y el suyo es del tamaño de un - un gran mango tal vez, ¿eh? Estoy mirando en el lado derecho, y ves que tiene un pequeño quiste allí. Y ella tiene ese ovario quístico. Y luego por aquí... No veo ningún quiste en este lado. Pero creo que lo mejor que se puede hacer es poner un retractor. Esto es un - lo que se llama un retractor auto-retenedor. Y luego vamos a poner una hoja de vejiga aquí, para tirar de la vejiga hacia abajo. Así que ahora tenemos una exposición un poco mejor, así que ahora podemos prepararnos para hacer la operación. Solo voy a elevarlo un poco. Sí, pero una vez que liberemos el...

CAPÍTULO 4

Este instrumento no es realmente adecuado porque las cuchillas son demasiado cortas, pero lo que estamos haciendo es tratar de liberar los anexos correctos. Así que eso hará dos cosas: controlará parte del suministro de sangre al órgano y también lo liberará, por lo que obtendremos un poco más de movilidad. Y este es el ligamento redondo, el ligamento redondo derecho, que está ligando en este momento. Y luego vamos a etiquetar la parte distal del ligamento redondo. Está bien, está ligado parte del ligamento redondo, ahora va a poner otra ligadura alrededor de él, y vamos a separar el ligamento redondo. Así que tiene el ligamento redondo ligado en dos, dos áreas, ahora lo que va a hacer es separarlo. ¿Tienes ese Metzenbaum que usé?

Ahora está separando el peritoneo de la porción del útero. Pastillas. Dame una camioneta. Con dientes. Bien. Consigue el Heaney - consigue el cautery y... Heaney.

Otro. De acuerdo, acabamos de transectar el pedículo utero-ovárico derecho, que incluye la porción de la trompa de Falopio en el lado derecho, y los vasos uterino-ováricos Y vamos a atar dos veces, siempre es bueno atarlo dos veces para asegurarse de que no tenga ningún sangrado. Así que de esta manera el ovario se conservará en ese lado, ahora tenemos que recordar, podríamos terminar sacándolo al final, dependiendo de cómo vayan las cosas y cómo se vea, pero ahora mismo sabemos que el ovario tiene un pequeño quiste. Esta sutura que usamos es una sutura relativamente fuerte, y es lo que llamamos un retardado-absorbible. Toma alrededor de tres meses antes de que se absorba y se haya ido por completo. Pero se desintegra en el abdomen. ¿Tienes una abrazadera Rochester-Pean? ¿Tengo un qué? ¿Tienes algún Rochester-Pean, como esos grandes...

Vamos a extender un poco esta incisión.

CAPÍTULO 5

Este es el ligamento redondo izquierdo al que me estoy acercando en este momento, lo voy a rodear con esta sutura. Luego voy a volver y pasar por ella con la misma sutura. ¿Vas a etiquetar eso? Sí. Voy a ajustarlo hasta que el tejido se blanquee, eso significa que controlas el flujo de sangre a través de él. Y luego voy a poner una segunda sutura como lo hizo el Dr. Pérez en el lado derecho, en el lado izquierdo. Entiendo. Y de nuevo, voy por ahí y luego a través de él. Vicryl es más fácil de atar que esto. Esta es Vicryl, ¿no? Sí. ¿Esta es Vicryl? Esa es Vicryl, sí. 3-0. De acuerdo, esta Vicryl es más fácil de empatar que la otra. Estoy transectando el ligamento redondo izquierdo. Prepara los Metzenbaums.

Y voy a hacer lo mismo. Voy a separar la capa peritoneal anterior. Es una capa relativamente avascular. ¿Tal vez deberíamos esponjar el palo? ¿Reducirías por aquí? Lo que estoy tratando de hacer es simplemente hacerlo donde tenga una exposición un poco mejor antes de comenzar a ponerme instrumentos. Lo llamamos deskeletonizing.

Podemos ver el barco allí. Está bien, prepara un par de Haeneys. Bien. De acuerdo, he doble pinzado el ligamento utero-ovárico izquierdo, incorporándose con la trompa de Falopio y los vasos principales. Y acabo de transectar, así que le voy a poner una corbata libre. Prepárate para cortar. Y tomaré una corbata de palo. De acuerdo, le pusimos una ligadura libre alrededor, y siempre la ato dos veces. Así que ahora voy a poner una ligadura de sutura alrededor de ella. Porque los principales buques pasan por allí. Bien, así que ahora tenemos eso solucionado. Ahora veamos en qué lado vamos a trabajar primero.

CAPÍTULO 6

Está diseccionando el tejido para que podamos llegar a la arteria uterina derecha, que queremos asegurar lo más rápido posible. Esta es una mordida muy importante de la operación. Y vamos a sujetarlo dos veces. Tiene el recipiente doblemente sujeto, y está cortando entre las abrazaderas. ¿Tienes uno de esos paquetes? ¿Esas esponjas de regazo? Sí. Sí, cuando terminemos aquí, vamos a ver cómo se ve. Oh, esto no es Vicryl, ¿verdad? Esa es Vicryl. ¿Lo es? No lo parece. No, eso es normal. No lo parece. Mira, no, él está usando Vicryl. Está bien, ya veo, ya veo.

CAPÍTULO 7

Permítanme obtener un ... Mantente cerca de mí. Es muy importante que ligamos este bien, esta es la arteria y vena uterina izquierda.

CAPÍTULO 8

Cuchillo. Etiquetaremos esto también. Está bien, aléjalo. Está bien, etiqueta eso y corta esto. No siempre hago esto, pero quiero etiquetarlos porque esto es ... Estoy ligando la porción proximal del útero... Esta. De acuerdo, tengo los uterosacrales proximales marcados con una sutura, por lo que siempre podemos tener el control de esa porción del útero. ¿Etiqueta? Bien. Cuchillo. Etiqueta. Cuchillo. Bien. ¿Bien? Mm hmm.

CAPÍTULO 9

Cuchillo. Lo conseguí, lo conseguí, lo conseguí. Oh, ¿tienes el...? De acuerdo, perfecto. Sí. Conseguí un buen agarre. Aquí está el útero sin el cuello uterino que acabamos de extirpar. Mira este cuchillo, John.

CAPÍTULO 10

Así que tenemos una buena vista, allí, mucho mejor. Simplemente lo empujaremos hacia abajo, y luego ... Bien. Hay ciertos instrumentos que harían este procedimiento un poco más fácil, pero no están disponibles en este momento, así que estamos improvisando. Entonces necesitamos un par de suturas de cuerpo entero. ¿De acuerdo, ponlo dentro ...? Sí, sí.

CAPÍTULO 11

Etiqueta este. Si son grandes, generalmente es en estos rincones. Nos extirpan el útero y el cuello uterino. Lo hicimos en dos partes por la situación clínica que tenemos aquí. Y no hemos tenido sangrado importante, lo cual fue bueno. Vamos a - ahora mismo estamos cerrando la vagina. Corte, por favor. Bien. Cortar. Tranquilízalo, apacálcalo. Cortar. Etiqueta eso. Queremos mantenernos fuera de la vejiga, aquí. Eso es malo... Etiqueta. ¿Cuánto más? Uno más y luego... Si tienes una de esas suturas parciales que es un poco larga, él puede usarla. Bien. Uno más y lo conseguiste. Lo mejor es dejarlos allí. Corta esta parte antes de ella. ¿Cortar la sutura? Todo el asunto. Sí. Estamos regando en este momento. Asegurándonos de que no haya sangrado ni fugas, y seguiremos adelante y eliminaremos el líquido de riego, que es solución salina. Y es agradable y seco lo llamamos. Así que hemos extirpado el útero, preservado los ovarios y extirpado el útero en dos pedazos debido a la situación. ¿Sabes qué? Voy a - les diré lo que voy a hacer - voy a tomar estos uterosacrales... Me gusta etiquetar estos uterosacrales para asegurarme de que... A ver, ¿en qué consiste esto? Esa es la otra etiqueta.

CAPÍTULO 12

Estamos quitando las esponjas que ponemos. Y luego vamos a verificar si hay sangrado antes de terminar el procedimiento aquí, y es agradable y seco, todo se ve bien. Así que vamos a seguir adelante y quitar el retractor, que está funcionando parcialmente. Y nos vamos a preparar para cerrar. Me gusta poner el epiplón, que es este colgajo de tejido adiposo hacia abajo, y cubrir el intestino y los órganos internos. Y vamos a cerrar el abdomen en capas. Me gusta ir unos 1-1,5 cm...