Büyük Miyomlarda Cerrahi Yaklaşım Olarak Abdominal Histerektomi

Leiomyomlar olarak da bilinen rahim miyomları, genellikle üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen iyi huylu kitlelerdir. Miyomlar genellikle asemptomatiktir ve ultrasonda tesadüfi bulgular olma eğilimindedir. Bununla birlikte, klinik olarak anlamlı olduğunda, hastalar menoraji, pelvik ağrı ve toplu ile ilgili semptomlar gibi semptomlar bildirirler. Semptomatik fibroidlerin tedavisi, gonadotropin salgılatıcı hormon agonistleri ile farmasötik, MRG kılavuzluğunda odaklanmış ultrason cerrahisi (veya manyetik rezonans kılavuzluğunda odaklanmış ultrason) veya minimal invaziv uterin arter embolizasyonu kullanılarak radyolojik olabilir, ancak tedavi büyük ölçüde cerrahidir. Miyomektomi veya histerektomi dahil olmak üzere kullanılabilecek birçok farklı cerrahi yaklaşım vardır. Tercih edilen tedavi, semptomların şiddeti, miyomların boyutu ve hastanın doğurganlığı koruma arzusu gibi birçok faktöre bağlıdır. Bununla birlikte, mevcut tüm farklı cerrahi teknikler arasında, histerektomi bu hastalar için tek kesin tedavidir. Burada semptomatik uterin fibroidleri olan 45 yaşındaki hastaya abdominal histerektomi yapıldı. 

Leyomiyom; Histerektomi; menoraji; pelvik ağrı; Infertilite.

Miyom olarak da bilinen leiomyomlar, üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen iyi huylu tümörlerdir. Boosz ve arkadaşlarına göre, miyomlar kadınların %80-90'ında görülebilir. ¹ Yüksek prevalansı nedeniyle aynı zamanda büyük bir ekonomik yük oluşturmaktadır; Fibroidlerin yönetimi için tahmini sağlık bakım maliyetleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda iki milyar dolar kadar yüksektir. ²

Bu tümörler uterusun myometriyumundan kaynaklanır ve bu nedenle büyümesi kadınlık hormonları, östrojen ve progesterondan etkilenir. Sonuç olarak menopoza kadar olan yaşın artması miyom gelişimi için risk faktörlerinden biridir. ³ Diğer risk faktörleri, örneğin Afro-Amerikan ırkı, erken menarş, nulliparite, obezite ve ailede fibroid öyküsüdür. ³ Miyomlar hastalarda semptomatik olduğunda tedavi edilir. Semptomatik fibroidlerin tedavisi, gonadotropin salgılatıcı hormon agonistleri ile farmasötik, MRG kılavuzluğunda odaklanmış ultrason cerrahisi (veya manyetik rezonans kılavuzluğunda odaklanmış ultrason) veya minimal invaziv uterin arter embolizasyonu kullanılarak radyolojik olabilir, ancak tedavi miyomektomi veya histerektomiyi içerecek şekilde büyük ölçüde cerrahidir. Histerektomi en etkili tedavi yöntemidir. ² Semptomatik fibroidler, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl gerçekleştirilen tüm histerektomilerin %39'unu oluşturur. ³ Bu olguda, semptomatik leiomyom ile başvuran 45 yaşında bir kadına abdominal histerektomi yapıldı.

Miyomlu hastalarda semptomlar, bu kitlelerin büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak çeşitlidir. Yaygın başvuru semptomları arasında metroraji, menoraji veya ikisinin bir kombinasyonu bulunur. Değerlendirilecek ek semptomlar arasında disparoni, pelvik ağrı veya basınç, kabızlık, idrar sıklığı, kısırlık, tekrarlayan düşükler ve anemi ile ilgili belirti ve semptomlar bulunur. Hastalar ayrıca görüntülemede tesadüfen miyom bulgusu ile tamamen asemptomatik olabilir. ³

Semptomlar asemptomatikten kısırlık gibi önemli komplikasyonlara kadar değişebilir. Miyomların patogenezi uterusta lokal anatomik değişiklikleri içerir ve bu da endometriyal fonksiyonda bir bozulmaya neden olur, örneğin artmış kasılma ve uterus kan akışının bozulması gibi. ² Bu fonksiyonel değişiklikler klinik olarak hastaların en sık başvurduğu semptomlar olan ağır adet kanaması ve pelvik ağrı olarak kendini gösterir. ¹ Bu kitleler yeterince büyüdüğünde, bu hastalar pelvik basınç, bağırsak disfonksiyonu, idrar sıklığı ve aciliyet veya retansiyon, bel ağrısı, kabızlık ve çıkıntılı karın gibi toplu ile ilgili semptomlarla da başvurabilirler. Bazen, rutin bir pelvik muayene sırasında fibroidler palpe edilebilir. Bununla birlikte, bu kitleler resmi bir tanı koymak için kullanılan görüntüleme ile de tespit edilebilir. Fizik muayene, herhangi bir görünür şişkinlik veya asimetriyi değerlendirmek için karın muayenesini ve genişlemiş veya düzensiz şekilli bir uterusu tespit etmek için hafif palpasyonu içermesi gereken bir karın muayenesi ile başlar. Pelvik muayene, uterusun boyutunu, şeklini ve kıvamını değerlendirmek ve herhangi bir vajinal veya servikal patolojiyi tespit etmek için genital organın dış muayenesini, spekulum muayenesini ve bimanuel muayeneyi içerir. Düzensiz, sert bir kitlenin varlığı miyomların göstergesidir. Bazı durumlarda, uterusun arka yönünü daha iyi değerlendirmek için rektovajinal muayene yapılabilir. ³

Transvajinal ultrason, leiomyomların teşhisi için altın standarttır. ³ Ultrasonda saptanan miyomlar asemptomatik olmaları nedeniyle tipik olarak tesadüfi bulgulardır. Sonuç olarak, doktorların asemptomatik hastalarda miyom taraması yapması önerilmez. ¹ Histeroskopi, intrakaviter miyomları poliplerden ayırt etmede özellikle yardımcı olabilecek başka bir tanı aracıdır. ² Ne olursa olsun, hasta semptomları ve fizik muayene bulguları ile birlikte görüntüleme ile miyomların saptanması, miyom tanısını doğrulamak için yeterlidir. 

Şu anda, FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) sınıflandırması, 0 ila 8 arasındaki toplam dokuz tip fibroid içerir:

1. Submukozal
   • 0 - Saplı intrakaviter fibroid (ör., intramural uzantısı olmayan submukozal fibroid).
   • 1- İntramural uzantılı submukozal miyom < %50.
   • 2 - % 50 > intramural yayılımlı submukozal fibroid.
2. Okul içi
   • 3 - Endometriyum ile temas halinde olan ancak rahim boşluğuna veya seröz yüzeye uzanmayan intramural fibroid.
   • 4 - Endome-trium ile teması olmayan ve uterus boşluğuna veya seröz yüzeye uzanma olmaksızın intramural fibroid.
3. Subserozal
   • 5 -  İntramural uzantılı subserozal fibroid> %50 ve < %50 subserozal.
   • 6 - İntramural uzantılı subserozal fibroid< %50 ve > %50 subserozal.
   • 7 - Subserozal saplı miyom.
4. Diğer - 8 - Diğer miyom türleri (örneğin, servikal, geniş bağ ve parazitik miyomlar).
5. Hibrit tip - 2–5 -  Bir fibroid endometriyal boşluktan serozaya uzandığında kullanılan, bir tire ile ayrılmış iki sayıdan oluşan, ilki fibroid ile endometriyum arasındaki ilişkiyi karakterize eden ve ikincisi seroza ile ilişkisini karakterize eden hibrit sınıflandırma. ¹³

Uterus miyomlarının ultrason değerlendirmesini standardize etmek için MUSA (Morfolojik Uterus Sonografik Değerlendirmesi) kriterleri kullanılır.

• "Uterusun uzunluğunun, anteroposterior çapının, enine çapının ve hacminin ölçülmesi.
• Serozal kontur düzenli veya lobülasyonludur.
• Miyometriyal duvarlar simetrik veya asimetriktir.
• Myometrium homojen veya heterojendir.
• Miyometrial lezyonlar:
  • Kenar boşlukları: iyi tanımlanmış veya kötü tanımlanmış.
  • Lezyonların sayısı ve yerleri: ön, arka, fundal, sağ/sol lateral veya küresel.
  • Tip: FIGO sınıflandırmasına göre.
  • Boyut: üç dikey çap kullanarak.
  • Dış lezyonsuz sınır: Serozal yüzeyden uzaklık.
  • İç lezyonsuz kenar.
  • Endometriyal yüzeyden uzaklık.
  • Ekojenite: Hipoekoik, izoekoik veya hiperekoik. ¹³

Tedavi edilmeyen miyomlar sadece semptomların kötüleşmesine yol açmakla kalmaz, aynı zamanda demir eksikliği, anemi ve kısırlık gibi önemli komplikasyonlara da neden olur. Miyomlara sekonder infertilitenin patofizyolojisi, gamet taşınmasını bozabilecek ve/veya blastosist implantasyonunu azaltabilecek hormonal değişiklikleri içerir. ² Bu nedenle infertilite ile başvuran kadın hastalar miyom açısından değerlendirilmeli ve miyomları aldırılmalıdır. Çok sayıda çalışma, uterus miyomu olan kadınların sezaryen doğum, makat prezentasyon, erken erken membran rüptürü (PPROM), 37. gebelik haftasından önce doğum ve uterus atonisine sekonder doğum sonrası kanama gibi komplikasyon riskinin arttığını göstermiştir. ³ Bu nedenle, bu komplikasyonları önlemek için miyomu olan gebe hastaların yakından izlenmesi önerilir.

Neyse ki, bu iyi huylu kitlelerin kötü huylu tümörlere dönüşme riski çok düşüktür. Bu nedenle tek başına malignitenin önlenmesi histerektomi için bir endikasyon değildir.

Miyomların yönetimi büyük ölçüde cerrahidir ve histerektomi bu durum için tek kesin tedavi olarak hizmet eder. ² Bununla birlikte, cerrahi müdahale endikasyonları, semptomların şiddeti ve doğurganlığı sürdürme arzusu gibi çeşitli farklı faktörlere bağlıdır. Bu nedenle, tercih edilen tedaviyi belirlemeden önce hastalara doğurganlığı koruma istekleri konusunda danışılmalıdır. 

Diğer terapötik teknikler arasında, fibroidlere kan akışını sınırlamak için uterus arterlerine tıkayıcı ajanların enjekte edilmesini içeren hastalar için minimal invaziv bir prosedür olan uterin arter embolizasyonu (BAE) yer alır. ³ Ek olarak, MR kılavuzluğunda odaklanmış ultrason ve miyomektomi gibi prosedürler, özellikle gelecekte gebe kalmayı planlayan hastalar için endike olan alternatif tedavi seçenekleridir. ³

İlaç tedavileri bazen cerrahi müdahaleye ön tedavi olarak kullanılır. Miyom gelişiminin patogenezi nedeniyle, cerrahi girişim öncesi bu kitlelerin küçültülmesine yardımcı olmak için sırasıyla östrojen ve progesteronun etkilerini antagonize eden gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analogları ve seçici progesteron reseptör modülatörleri (SPRM'ler) gibi ilaçlar verilebilir. ²

Tedavinin amacı, hastanın yaşam kalitesini etkileyebilecek semptomları ve diğer komplikasyonları hafifletmek için endike olduğunda miyomları çıkarmaktır.

Hastalara, tercih edilen tedaviyi belirlemeden önce her zaman doğurganlıklarını korumak isteyip istemedikleri sorulmalıdır. Doğurganlığını korumak isteyen hastalar için MR eşliğinde fokuslu ultrason veya miyomektomi en iyi seçenektir. Aksi takdirde histerektomi ve BAE gibi müdahaleler tercih edilen tedavi seçenekleridir.

Bu olguda, semptomatik leiomyomlar ile başvuran 45 yaşındaki bir hastaya yumurtalıkların korunarak başarılı bir abdominal histerektomi yapıldı. Histerektomi sezaryenden sonra dünyada en sık yapılan ikinci ameliyattır. ⁴ Semptomatik miyomlar için en etkili tedavidir ve farklı yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir: laparoskopik, vajinal, abdominal veya robotik yaklaşım. ²

Cerrahi tekniğin seçimi, miyomların büyüklüğü ve yerleşimi, vajina ve uterusun büyüklüğü ve şekli, uterusun ulaşılabilirliği, dış hastalığın yaygınlığı, eşlik eden işlem ihtiyacı, cerrah eğitimi ve deneyimi, ortalama cerrahi hacmi, mevcut hastane teknolojisi, cihazları ve desteği, vakanın acil mi yoksa elektif mi olduğu ve hasta tercihi gibi birçok faktöre bağlıdır. ⁸

Bu durumda miyomların büyüklüğüne ve vajinanın dar olmasına bağlı olarak abdominal yaklaşım seçimi yapılmıştır.

Vajinal histerektomi, daha kısa ameliyat süresi, daha kısa kan kaybı, daha kısa hastanede kalış süresi, daha az postoperatif ağrı ve normal aktiviteye daha erken dönüş gibi olumlu sonuçlarla ilişkilidir. ^3-4 Alternatif olarak, laparoskopik histerektomi daha popüler bir teknik haline gelmektedir ve vajinal histerektomiye benzer olumlu sonuçlarla da ilişkilidir. Aslında, yapılan laparoskopik histerektomi oranları son yirmi yılda artmış ve 1990'da %0,3'ten 2003'te %11,8'e yükselmiştir. ⁵ Uterusun laparoskopik olarak çıkarılmasının bazen morselasyon ile birlikte yapıldığına dikkat edilmelidir. Sonuç olarak, laparoskopik histerektomi, potansiyel olarak malign dokunun yayılmasını önlemek için sadece şüpheli veya bilinen rahim kanseri olmayan hastalarda yapılmalıdır.

Laparoskopik histerektomi ameliyat süresini uzatır, özel ekipman gerektirir. Dünya genelinde histerektomi oranlarının analizi, abdominal histerektominin en sık yapıldığını göstermektedir. ⁹ Bununla birlikte, bu yaklaşımlar, artmış komplikasyon riski nedeniyle daha büyük fibroidlerle başvuran hastalarda endike değildir. Uterusun laparoskopik olarak çıkarılması özellikle zor olabilir, çünkü trokar yerleştirilmesi daha zordur ve uterusa ve/veya karın içi organlara doğrudan zarar vererek aşırı kanamaya ve dolayısıyla ameliyat süresinin uzamasına neden olabilir. Hwang ve arkadaşlarına göre, 13 cm'den büyük uterus fibroidleri hem vajinal hem de laparoskopik histerektomide kontrendikedir ve bu videoda yapılan abdominal histerektomi bunun yerine tercih edilen tedavidir. ⁴

Abdominal histerektomi endikasyonları arasında genişlemiş veya hacimli uterus, abdominal cerrahi öyküsü, dar vajina ve kasık kemeri, inmemiş hareketsiz uterus, supraservikal histerektomi veya ekstrauterin hastalık varlığı (örn. adneksiyal patoloji, şiddetli endometriozis, adezyonlar) veya jinekolojik maligniteler bulunur. Bu koşullar genellikle minimal invaziv bir yaklaşımı teknik olarak zorlaştırır. ^7,9 Ayrıca bu tekniğin uygulanması ve öğrenilmesi laparoskopik cerrahiye göre daha kolaydır. Ancak abdominal histerektomi, laparoskopik histerektomiye göre üç kat daha yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir. Abdominal histerektominin dezavantajları arasında daha yüksek postoperatif enfeksiyon oranları, insizyonel herniler, tromboembolik komplikasyonlar ve intraoperatif kan kaybı sayılabilir. ⁹

Orta hat boyuna insizyon, modern laparoskopik cerrahi çağında bile prosedürü kolaylaştırmak ve hayati yapıların yaralanmasını önlemek için pelvik cerrahi için altın standarttır. Karın duvarı, pubisten göbek deliğine doğru uzunlamasına kesilir, ardından fasya ve periton gelir. Enine bir kesi sadece uterus çok büyük değilse tercih edilir. ¹⁰

BAE, çeşitli endikasyonları olan alternatif bir prosedürdür: çoklu fibroidler, çok büyük fibroidler, kısıtlı operatiflik, karında çoklu operatif prosedürlerin öyküsü ve hastanın rahmini koruma arzusu. ³ BAE, daha az kan kaybı, daha kısa prosedür süreleri ve daha kısa hastanede kalış süreleri gibi çeşitli olumlu hasta sonuçlarıyla ilişkilidir. ¹ Öte yandan, BAE ayrıca daha yüksek yeniden müdahale riski ve tam amenore, fibroidlerin iskemik nekrozundan kaynaklanan karın ağrısı ve enfeksiyon riski gibi istenmeyen etkiler ile ilişkilendirilmiştir. ² Van der Kooij ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, 5 yıllık takip süresi boyunca yeniden girişim veya sekonder histerektomi oranları %26-34 kadar yüksek bulunmuştur. ⁶ Ayrıca, BAE, yumurtalık fonksiyonunun subklinik bozulması ile ilişkili olabilir. Sonuç olarak, doğurganlığını korumak isteyen hastalar için bu işlem önerilmez. Diğer kontrendikasyonlar arasında gebelik, aktif uterus veya adneksiyal enfeksiyonlar, IV kontrast alerjisi ve böbrek yetmezliği bulunur. ³

MR eşliğinde fokuslu ultrason, doğurganlığını korumak isteyenler için başka bir tedavi seçeneğidir. MRG, pıhtılaşma dokusu nekrozunu indüklemek için ultrason enerjisi kullanılmadan önce kitleyi görselleştirmeye ve hedeflemeye yardımcı olmak için kullanılır. ² Bu prosedür genellikle iyi tolere edilir; Bununla birlikte, hastalar cilt yanıkları, ağrı, mide bulantısı ve alerjik reaksiyonlar gibi komplikasyonlar geliştirme riski altındadır. ¹ Bu prosedürü gerçekleştirmenin bir başka dezavantajı, nispeten yüksek nüks oranıdır. Beş yıllık bir takip çalışmasında, bu prosedür uygulanan hastalar için reoperatif oran %59 kadar yüksekti. ³ Bu prosedür aynı zamanda hamile hastalarda veya MRG'ye önceden kontrendikasyonları olan hastalarda da kontrendikedir.

Miyomektomi, gelecekte gebe kalmak isteyen hastalar için başka bir seçenektir. Histeroskopik miyomektomi, özellikle, 2 cm'den küçük submukozal miyomlar için standart minimal invaziv bir prosedürdür ve ayaktan tedavi ortamında yapılabilir. ² Alternatif olarak, laparoskopik miyomektomi daha küçük miyomlar için de endike olabilir ve abdominal miyomektomiye kıyasla daha kısa iyileşme ve daha düşük postoperatif morbidite ile ilişkilidir. Bununla birlikte, birkaç çalışma, iki yaklaşım arasında sonuçlarda herhangi bir fark olmadığını bildirmiştir. ² Laparoskopik miyomektomi için 10-12 cm'den büyük intramural miyomlar ve uterusun farklı bölgelerinde birden fazla insizyon gerektirecek multipl miyomlar (>4) gibi çeşitli kontrendikasyonlar vardır. ² Bununla birlikte, BAE ve MR kılavuzluğunda odaklanmış ultrasonda olduğu gibi, çalışmalar, miyomektomi sonrası semptomatik fibroidlerin nüksünün önümüzdeki on yıl içinde hastaların% 10'una kadar ortaya çıkabileceğini göstermiştir. ³

Bazı durumlarda hastalarda cerrahi girişime ek olarak GnRH analogları, seçici östrojen reseptör modülatörleri (SERM'ler), aromataz inhibitörleri ve SPRM'ler gibi ilaç hormon tedavisi kullanılır. Boosz ve arkadaşları tarafından yayınlanan bir çalışmada, GnRH analogları gibi ilaçların fibroidlerde hacim azalmasına yol açtığı gösterilmiştir; Bununla birlikte, baş dönmesi, sıcak basması ve kemik mineral yoğunluğu kaybı gibi çok sayıda yan etki ile birlikte gelirler ve bu da uzun süreli kullanılmalarını engeller. ¹ Ek olarak, bu ilaçlar yan etki profilleri nedeniyle hastalarda kesildiğinde, çalışmalar miyomların orijinal boyutlarına geri döneceğini göstermiştir. ¹ Aromataz inhibitörleri ve SERM'ler gibi östrojen etkilerini antagonize eden diğer ilaçlar, hipoöstrojenizme bağlı olarak benzer yan etkilere sahiptir. ³ Öte yandan, SPRM'ler, özellikle ulipristal asetat, çok daha iyi bir yan etki profiline sahiptir ve ayrıca kesildikten sonra fibroid boyutunun azalmasında sürekli bir etkiye sahiptir. ² Sonuç olarak, bu ilaçlar tipik olarak GnRH analoglarına göre tercih edilir. 

Bununla birlikte, bu ilaç tedavileri ile ön tedavinin rezektabiliteyi iyileştirdiğini veya ameliyat süresini azalttığını gösteren çok az kanıt vardır. ¹ Ayrıca, bu ilaçların cerrahi müdahale yerine monoterapi olarak kullanılıp kullanılamayacağını belirlemek için henüz çok erkendir. Sonuç olarak, bu tedavilerin fibroidlerin tedavisinde oynadığı rolü belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Standart donanım.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.