Histerectomia abdominal como abordagem cirúrgica em miomas grandes

Os miomas uterinos, também conhecidos como leiomiomas, são geralmente massas benignas mais comumente encontradas em mulheres em idade reprodutiva. Os miomas geralmente são assintomáticos e tendem a ser achados incidentais na ultrassonografia. Quando clinicamente relevante, no entanto, os pacientes relatam sintomas como menorragia, dor pélvica e sintomas relacionados ao volume. O tratamento de miomas sintomáticos pode ser farmacêutico com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, radiológico usando cirurgia de ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (ou ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética) ou embolização minimamente invasiva da artéria uterina, mas o tratamento é amplamente cirúrgico. Existem muitas abordagens cirúrgicas diferentes que podem ser utilizadas, incluindo miomectomia ou histerectomia. O tratamento de escolha depende de vários fatores, incluindo a gravidade dos sintomas, o tamanho dos miomas e o desejo do paciente de preservar a fertilidade. No entanto, de todas as diferentes técnicas cirúrgicas disponíveis, a histerectomia é o único tratamento definitivo para esses pacientes. Aqui, uma histerectomia abdominal foi realizada em uma paciente de 45 anos com miomas uterinos sintomáticos. 

Leiomioma; histerectomia; menorragia; dor pélvica; infertilidade.

Os leiomiomas, também conhecidos como miomas, são os tumores benignos mais comuns em mulheres em idade reprodutiva. De acordo com Boosz et al., miomas podem ser vistos em até 80-90% das mulheres. ¹ Devido à sua alta prevalência, também representa um grande fardo econômico; os custos estimados de saúde para o tratamento de miomas chegam a dois bilhões de dólares anualmente nos Estados Unidos. ^algarismo

Esses tumores se originam do miométrio do útero e, portanto, seu crescimento é afetado pelos hormônios femininos, estrogênio e progesterona. Como resultado, o aumento da idade até a menopausa é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de miomas. ³ Outros fatores de risco, como raça afro-americana, menarca precoce, nuliparidade, obesidade e história familiar de miomas. ³ Os miomas são tratados quando sintomáticos em pacientes. O tratamento de miomas sintomáticos pode ser farmacêutico com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas, radiológico usando cirurgia de ultrassonografia focalizada guiada por ressonância magnética (ou ultrassonografia focalizada guiada por ressonância magnética) ou embolização minimamente invasiva da artéria uterina, mas o tratamento é amplamente cirúrgico, incluindo miomectomia ou histerectomia. A histerectomia é o tratamento mais eficaz. ² Os miomas sintomáticos representam até 39% de todas as histerectomias realizadas nos Estados Unidos anualmente. ³ Neste caso, uma histerectomia abdominal foi realizada em uma mulher de 45 anos que apresentava leiomiomas sintomáticos.

Os sintomas em pacientes com miomas são diversos, dependendo do tamanho e da localização dessas massas. Os sintomas manifestos comuns incluem metrorragia, menorragia ou uma combinação dos dois. Os sintomas adicionais a serem avaliados incluem dispareunia, dor ou pressão pélvica, constipação, polaciúria, infertilidade, abortos espontâneos recorrentes e sinais e sintomas relacionados à anemia. Os pacientes também podem ser completamente assintomáticos, com um achado incidental de miomas nos exames de imagem. ³

Os sintomas podem variar de assintomáticos a complicações significativas, como infertilidade. A patogênese dos miomas envolve alterações anatômicas locais no útero que causam uma interrupção na função endometrial, como aumento da contratilidade e comprometimento do suprimento sanguíneo uterino. ² Essas alterações funcionais se manifestam clinicamente como sangramento menstrual intenso e dor pélvica, que são os sintomas mais comuns que os pacientes apresentam. ¹ Quando essas massas crescem o suficiente, esses pacientes também podem apresentar sintomas relacionados ao volume, como pressão pélvica, disfunção intestinal, frequência urinária e urgência ou retenção, lombalgia, constipação e abdome protuberante. Às vezes, os miomas podem ser palpados durante um exame pélvico de rotina. No entanto, essas massas também podem ser detectadas com imagens, que são usadas para fazer um diagnóstico oficial. O exame físico começa com um exame abdominal que deve incluir inspeção do abdômen para avaliar qualquer distensão ou assimetria visível e palpação suave para detectar um útero aumentado ou de formato irregular. O exame pélvico inclui exame externo da genitália, um exame especular e um exame bimanual para avaliar o tamanho, a forma e a consistência do útero e para detectar qualquer patologia vaginal ou cervical. A presença de uma massa irregular e firme é indicativa de miomas. Em certos casos, um exame retovaginal pode ser realizado para avaliar melhor o aspecto posterior do útero. ³

A ultrassonografia transvaginal é o padrão-ouro para o diagnóstico de leiomiomas. ³ Os miomas detectados na ultrassonografia são tipicamente achados incidentais devido à sua natureza assintomática. Como resultado, não é recomendado que os médicos rastreiem miomas em pacientes assintomáticos. ¹ A histeroscopia é outra ferramenta diagnóstica que pode ser particularmente útil na diferenciação de miomas intracavitários de pólipos. ² Independentemente disso, a detecção de miomas com exames de imagem juntamente com sintomas do paciente e achados de exame físico são suficientes para confirmar o diagnóstico de miomas. 

Atualmente, a classificação FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) inclui um total de nove tipos de miomas - tipos 0 a 8:

1. Submucosa
   • 0 - Mioma intracavitário pedunculado (ou seja, mioma submucoso sem extensão intramural).
   • 1- Mioma submucoso com extensão intramural < 50%.
   • 2 - Mioma submucoso com extensão intramural > 50%.
2. Intramural
   • 3 - Mioma intramural em contato com o endométrio, mas não se estendendo para a cavidade uterina ou superfície serosa.
   • 4 - Mioma intramural sem contato com o endômtrio e sem extensão para a cavidade uterina ou superfície serosa.
3. Subserosal
   • 5 -  Mioma subseroso com extensão intramural > 50% e < 50% subseroso.
   • 6 - Mioma subseroso com extensão intramural < 50% e > 50% subserosal.
   • 7 - Mioma pedunculado subseroso.
4. Outros - 8 - Outros tipos de miomas (por exemplo, miomas cervicais, ligamentos largos e parasitas).
5. Tipo híbrido - 2–5 -  Classificação híbrida utilizada quando um mioma se estende da cavidade endometrial até a serosa, composta por dois números, separados por um hífen, o primeiro caracterizando a relação entre o mioma e o endométrio e o segundo caracterizando sua relação com a serosa. ¹³

Os critérios MUSA (Avaliação Ultrassonográfica Morfológica do Útero) são usados para padronizar a avaliação ultrassonográfica de miomas uterinos.

• "Medição do comprimento, diâmetro ântero-posterior, diâmetro transversal e volume do útero.
• O contorno serosa é regular ou lobulado.
• As paredes do miométrio são simétricas ou assimétricas.
• O miométrio é homogêneo ou heterogêneo.
• Lesões miometriais:
  • Margens: bem definidas ou mal definidas.
  • Número de lesões e sua localização: anterior, posterior, fúndica, lateral direita/esquerda ou global.
  • Tipo: de acordo com a classificação FIGO.
  • Tamanho: usando três diâmetros perpendiculares.
  • Margem externa livre de lesões: Distância da superfície serosa.
  • Margem interna livre de lesões.
  • Distância da superfície endometrial.
  • Ecogenicidade: Hipoecoico, isoecoico ou hiperecoico. ¹³

Os miomas que não são tratados não apenas levam ao agravamento dos sintomas, mas também causam complicações significativas, como anemia por deficiência de ferro e infertilidade. A fisiopatologia da infertilidade secundária a miomas envolve alterações hormonais que podem prejudicar o transporte de gametas e/ou reduzir a implantação de blastocistos. ² Pacientes do sexo feminino que apresentam infertilidade devem, portanto, ser avaliadas quanto a miomas e removê-las. Vários estudos mostraram que mulheres com miomas uterinos têm um risco aumentado de complicações, como parto cesáreo, apresentação pélvica, ruptura prematura de membranas (ruptura prematura de membranas), parto antes de 37 semanas de gestação e hemorragia pós-parto secundária à atonia uterina. ³ Portanto, recomenda-se que as pacientes grávidas com miomas sejam monitoradas de perto para evitar essas complicações.

Felizmente, essas massas benignas têm um risco muito pequeno de se transformar em tumores malignos. A prevenção da malignidade por si só não é, portanto, uma indicação para histerectomia.

O tratamento de miomas é em grande parte cirúrgico, com a histerectomia servindo como o único tratamento definitivo para essa condição. ² No entanto, as indicações de intervenção cirúrgica dependem de uma variedade de fatores diferentes, como a gravidade dos sintomas, bem como o desejo de manter a fertilidade. Portanto, os pacientes devem ser consultados sobre seu desejo de preservar a fertilidade antes de determinar o tratamento de escolha. 

Outras técnicas terapêuticas incluem a embolização da artéria uterina (EAU), um procedimento minimamente invasivo para pacientes que envolve a injeção de agentes ocluídos nas artérias uterinas para limitar o suprimento de sangue aos miomas. ³ Além disso, procedimentos como ultrassom focalizado guiado por RM e miomectomia são opções alternativas de tratamento particularmente indicadas para pacientes que planejam engravidar no futuro. ³

As terapias medicamentosas são ocasionalmente usadas como pré-tratamento para intervenção cirúrgica. Devido à patogênese do desenvolvimento de miomas, medicamentos como análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e moduladores seletivos do receptor de progesterona (SPRMs) que antagonizam os efeitos do estrogênio e da progesterona, respectivamente, podem ser administrados para ajudar a diminuir essas massas antes da intervenção cirúrgica. ^algarismo

O objetivo do tratamento é remover miomas quando indicado, a fim de aliviar sintomas e outras complicações que podem afetar a qualidade de vida do paciente.

Os pacientes devem sempre ser questionados se desejam ou não preservar sua fertilidade antes de determinar o tratamento de escolha. Para pacientes que desejam preservar sua fertilidade, a ultrassonografia focalizada guiada por RM ou a miomectomia é a melhor opção. Caso contrário, intervenções como histerectomia e EAU são as opções de tratamento preferidas.

Neste caso, uma histerectomia abdominal bem-sucedida com preservação dos ovários foi realizada em uma paciente de 45 anos que apresentava leiomiomas sintomáticos. A histerectomia é a segunda cirurgia mais realizada no mundo após a cesariana. ⁴ É o tratamento mais eficaz para miomas sintomáticos e pode ser realizado por meio de diferentes abordagens: laparoscópica, vaginal, abdominal ou robótica. ^algarismo

A escolha da técnica cirúrgica depende de vários fatores, como tamanho e localização dos miomas, tamanho e forma da vagina e do útero, acessibilidade do útero, extensão da doença ectópica, necessidade de procedimentos concomitantes, treinamento e experiência do cirurgião, volume cirúrgico médio, tecnologia hospitalar disponível, dispositivos e suporte, se o caso é de emergência ou eletivo e preferência do paciente. ⁸

Neste caso, a escolha da abordagem abdominal foi feita com base no tamanho dos miomas e devido à vagina estreita.

A histerectomia vaginal está associada a desfechos positivos, como menor tempo operatório, diminuição da perda sanguínea, menor hospitalização, redução da dor pós-operatória e retorno mais precoce à atividade normal. ^3-4 Alternativamente, a histerectomia laparoscópica está se tornando uma técnica mais popular e também está associada a resultados positivos semelhantes à histerectomia vaginal. De fato, as taxas de histerectomias laparoscópicas realizadas aumentaram nos últimos vinte anos, passando de 0,3% em 1990 para 11,8% em 2003. ⁵ Deve-se notar que a remoção laparoscópica do útero às vezes é realizada com morcelação. Como resultado, a histerectomia laparoscópica deve ser realizada apenas em pacientes sem suspeita ou conhecimento de câncer uterino, a fim de evitar a disseminação de tecido potencialmente maligno.

A histerectomia laparoscópica prolonga a duração da cirurgia, requer equipamentos específicos. A análise das taxas de histerectomia em todo o mundo mostra que a histerectomia abdominal é realizada com mais frequência. ⁹ No entanto, essas abordagens não são indicadas quando os pacientes apresentam miomas maiores, devido ao aumento do risco de complicações. A extração laparoscópica do útero pode ser especialmente desafiadora, pois a inserção do trocarte é mais difícil e pode ferir diretamente o útero e/ou órgãos intra-abdominais, causando sangramento excessivo e, portanto, tempo operatório prolongado. De acordo com Hwang et al., miomas uterinos maiores que 13 cm são contraindicados na histerectomia vaginal e laparoscópica, e a histerectomia abdominal, realizada neste vídeo, é o tratamento de escolha. ⁴

As indicações para histerectomia abdominal incluem útero aumentado ou volumoso, história de cirurgia abdominal, vagina e arco púbico estreitos, útero imóvel que não desceu, histerectomia supracervical ou presença de doença extrauterina (p. ex., patologia anexial, endometriose grave, aderências) ou neoplasias ginecológicas. Essas condições geralmente tornam uma abordagem minimamente invasiva tecnicamente desafiadora. ^7,9 Além disso, essa técnica é mais fácil de executar e aprender em comparação com a cirurgia laparoscópica. No entanto, a histerectomia abdominal tem uma taxa de morbidade e mortalidade três vezes maior que a histerectomia laparoscópica. As desvantagens da histerectomia abdominal incluem taxas mais altas de infecções pós-operatórias, hérnias incisionais, complicações tromboembólicas e perda sanguínea intraoperatória. ⁹

A incisão longitudinal da linha média é o padrão-ouro para a cirurgia pélvica para facilitar o procedimento e evitar lesões em estruturas vitais, mesmo na era moderna da cirurgia laparoscópica. A parede abdominal é incisada longitudinalmente do púbis em direção ao umbigo, seguida pela fáscia e pelo peritônio. Uma incisão transversal é preferida apenas se o útero não for muito grande. ¹⁰

A UAE é um procedimento alternativo que tem várias indicações: miomas múltiplos, miomas muito grandes, operabilidade restrita, histórico de múltiplos procedimentos cirúrgicos no abdômen e o desejo da paciente de preservar seu útero. ³ Os Emirados Árabes Unidos estão associados a vários resultados positivos para os pacientes, como redução da perda de sangue, tempos de procedimento mais curtos e internações hospitalares mais curtas. ¹ Por outro lado, a EAU também tem sido associada a um maior risco de reintervenção e efeitos indesejados, como amenorreia completa, dor abdominal por necrose isquêmica de miomas e risco de infecção. ² Em um estudo conduzido por van der Kooij et al., as taxas de reintervenção ou histerectomia secundária foram tão altas quanto 26-34% durante um período de acompanhamento de 5 anos. ⁶ Além disso, os EAU podem estar associados à deterioração subclínica da função ovariana. Como resultado, este procedimento não é recomendado para pacientes que desejam preservar sua fertilidade. Outras contraindicações incluem gravidez, infecções uterinas ou anexiais ativas, alergia ao contraste IV e insuficiência renal. ³

O ultrassom focalizado guiado por RM é outra opção de tratamento para quem deseja manter sua fertilidade. A ressonância magnética é usada para ajudar a visualizar e direcionar a massa antes que a energia do ultrassom seja utilizada para induzir a necrose do tecido de coagulação. ² Este procedimento é geralmente bem tolerado; no entanto, os pacientes correm o risco de desenvolver complicações, como queimaduras na pele, dor, náuseas e reações alérgicas. ¹ Outra desvantagem de realizar esse procedimento é sua taxa relativamente alta de recorrência. Em um estudo de acompanhamento de cinco anos, a taxa de reoperatório para pacientes submetidos a esse procedimento foi de até 59%. ³ Este procedimento também é contraindicado em pacientes grávidas ou com contraindicações pré-existentes à ressonância magnética.

A miomectomia é outra opção para pacientes que desejam engravidar no futuro. A miomectomia histeroscópica, em particular, é um procedimento minimamente invasivo padrão para miomas submucosos menores que 2 cm e pode ser feita em ambiente ambulatorial. ² Alternativamente, a miomectomia laparoscópica também pode ser indicada para miomas menores e está associada a uma recuperação mais curta e morbidade pós-operatória reduzida em comparação com a miomectomia abdominal. No entanto, vários estudos não relataram diferenças nos resultados entre as duas abordagens. ² Existem várias contraindicações para a miomectomia laparoscópica, como miomas intramurais maiores que 10–12 cm e miomas múltiplos (>4) em diferentes locais do útero que exigiriam múltiplas incisões. ² No entanto, assim como na ultrassonografia focalizada guiada por EAU e RM, estudos mostraram que a recorrência de miomas sintomáticos pós-miomectomia pode ocorrer em até 10% dos pacientes na próxima década. ³

Em algumas circunstâncias, a terapia hormonal medicamentosa, como análogos de GnRH, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), inibidores da aromatase e SPRMs, é usada em pacientes, além da intervenção cirúrgica. Em um estudo publicado por Boosz et al., medicamentos como análogos de GnRH demonstraram levar a uma redução de volume em miomas; No entanto, eles também vêm com uma infinidade de efeitos colaterais, incluindo tonturas, ondas de calor e perda de densidade mineral óssea, o que os impede de serem usados a longo prazo. ¹ Além disso, quando esses medicamentos são interrompidos em pacientes devido aos seus perfis de efeitos adversos, estudos mostraram que os miomas voltam ao seu tamanho original. ¹ Outros medicamentos, antagonizando os efeitos do estrogênio, como inibidores da aromatase e SERMs, apresentam efeitos colaterais semelhantes devido ao hipoestrogenismo. ³ Por outro lado, os SPRMs, notadamente o acetato de ulipristal, têm um perfil de efeitos colaterais muito melhor e também têm um efeito sustentado na redução do tamanho do mioma após a descontinuação. ² Como resultado, esses medicamentos são normalmente favorecidos em relação aos análogos do GnRH. 

No entanto, há poucas evidências que mostrem que o pré-tratamento com essas terapias medicamentosas melhora a ressecabilidade ou reduz o tempo operatório. ¹ Além disso, ainda é muito cedo para determinar se esses medicamentos podem ou não ser usados como monoterapia em vez da intervenção cirúrgica. Como resultado, mais pesquisas são necessárias para determinar o papel que essas terapias desempenham, se é que desempenham, no tratamento de miomas.

Equipamento padrão.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.