Büyük Miyomlarda Cerrahi Yaklaşım Olarak Abdominal Histerektomi
73360 views
Procedure Outline
Table of Contents
- Hasta sırtüstü yatırılmalıdır, mesaneyi boş tutmak için üretral kateter yerleştirilir. Vajinal boşluk povidon-iyot ile hazırlanır.
- Birincil operatör hastanın sol tarafında, asistan ise sağda durur. Asistan, çekiş ve görünürlük konusunda yardımcı olur.
- Pubisten göbek deliğine orta hat uzunlamasına bir kesi standarttır, ancak rahim küçükse enine bir kesi kullanılır.
- Bağırsaklar gazlı bezle yukarı doğru hareket ettirilir ve ameliyat alanını korumak için kendi kendini tutan bir ekartör kullanılır.
- Ameliyattan önce operatör rahim, adneksler ve çevresindeki organları anormallikler veya yapışıklıklar açısından inceler. Kanser olmadığı sürece yapışıklıklar serbest bırakılır.
- Asistan, Kocher kelepçeleri kullanarak veya elle uterus üzerinde çekişi sürdürür. 10,11,12
- Sağ taraftaki yuvarlak bağı forseps ile kaldırın, altındaki şeffaf alanı belirleyin ve iki emilebilir dikiş yerleştirin. Bağ daha sonra Cooper makasıyla bağlanır ve kesilir, bu da havanın retroperitoneal boşluğa girmesine ve gevşek bağ dokularının ortaya çıkmasına izin verir.
- Geniş bağın ön yaprağını kesin ve kanamayı önlemek için hedef uç noktayı belirlediğinizden emin olun. Kesi hattı, rahim damarlarından kan kaybını en aza indirmek için içbükey şeklindedir. Geniş ligament kaldırılır ve ince, şeffaf periton kesilmeden önce subperitoneal bağ dokuları Cooper makası ile ayrılır. Bağ dokuları tam olarak ayrılmamışsa, damarlar ve kılcal damarlar periton tarafında kalır ve bu nedenle kesi kanama ile sonuçlanır.
- Geniş ligamanın orta yaprağını yukarı doğru, infundibulopelvik ligamente doğru benzer diseksiyon ve insizyon ile kesin.
- Over bağı ve fallop tüpü iki forseps ile klemplenir, kesilir ve sekiz şeklinde dikişle bağlanır. Dikişin bağ kütüğünden kaymasını önlemek için çift ligasyon gereklidir.
- Yukarıdaki işlemlerin tümü sol taraf için de yapılır. 10,11,12
- Lateral vezikoputerin ligamentlerinden kanamayı önlemek için serviksin orta hattından başlayın.
- Konumunu doğrulamak ve serviks veya vajinal forniksin alt ucunun yüksekliğini değerlendirmek için serviksi hem ön hem de arka taraftan palpe edin.
- Geniş bağın ön yaprağının kesik ucunu kaldırın.
- Rahim ağzının ortasındaki ilk kesiyi yapın, Cooper makasını dikey olarak itin ve rahim ağzını ortaya çıkarmak için bağ dokularını kesin.
- Bağ dokularını ve mesaneyi rahim ağzından rahim ağzının alt ucuna kadar aşağıya doğru inceleyin.
- Kanamayı önlemek için gevşek bağ dokularını dikkatlice çıkararak lateral vezikoputerin bağlarını tedavi edin.
- Mesaneyi vajinal forniksin yaklaşık 1 cm altına kadar mobilize edin.
- Mesaneyi aşağı doğru itmek için ayrılan kısma L şeklinde bir ekartör yerleştirin.10,11,12
- Uterus arteri ve damarındaki gevşek bağ dokusunu dikkatlice inceleyin ve çıkarın. Üreter yaralanmasını önlemek için vezikoputerin ligamentten bağ dokularını çıkarın.
- Uterin arter ve venlerin yükselen dalını iskeletleştirin. Asistan uterusu yukarı doğru çekişte tutar ve L şeklinde bir ekartör ile mesaneyi aşağı doğru iter. Operatör, seviyesini belirlemek için üreteri geniş ligamanın arka yaprağı boyunca palpe eder.
- Uterin arter ve damarlar da dahil olmak üzere kardinal ligamenti iki adımda kelepçeleyin ve kesin. İlk klemp rahim ağzının üst yarısı için 45 derecelik bir açıyla yerleştirilir ve damarların tam olarak klemplenmesini sağlar. Kelepçe ucu ile üreter arasındaki mesafeyi onaylayın (2-3 cm aralıklarla). Geri akış kanamasını önlemek için başka bir üst kelepçe yerleştirin.
- Bağın üst yarısını 1-0 emilebilir sütürle kesin, iğneleyin ve bağlayın, böylece uterin arterin çift ligasyonu sağlandı.
- Küçük damarlardan hemostaz için ikinci kelepçeyi serviks boyunca yerleştirin. Kardinal ligamanın alt yarısını, serviks ve ligament arasındaki düzlemi tanıyarak kesin ve dikin. Önemli kanamayı önlemek için parakolpiyumu derin kesmekten kaçının.
- Yukarıdaki işlemlerin tümü sol taraf için de yapılır.10,11,12
- Aşağı itme prosedürünü kullanarak kardinal ligament kütüğünü, vezikoputerin ligamentini ve sakrouterin ligamentlerini aynı seviyede hizalayın.
- Heaney'in forsepslerinin bir kolunu sakrouterin ligamentinin içine ve diğer kolunu kardinal ligamanın arka yarısına yerleştirin.
- Forsepsin dışbükey yüzeyini uterusun arkasına çapraz olarak sıkıştırın.
- Sakrouterin ligamentini kesin ve bağlayın.
- Bağı kavrayın ve geri çekin.10,11,12
- Sınırı belirlemek için rahim ağzını palpe edin. Vajinal duvarı dik açı veya Heaney forsepsleri ile sıkıştırın.
- Varsa rektal yapışıklıkları elektrikli bir bıçakla kesin. Karşı taraftaki sıkıştırmayı tekrarlayın.
- Douglas kesesine büyük bir gazlı bez yerleştirin.
- Rahim ağzı ve vajina arasındaki geçiş bölgesini palpe edin.
- Ön vajinal duvarın en üst kısmına dikey olarak keskin bir neşter yerleştirin.
- Portio ve vajinayı povidon-iyot ile hazırlayın ve vajinal boşluğa gazlı bez yerleştirin.
- Vajinal duvarın kesik ucuna sırayla uzun düz Kocher kelepçeleri yerleştirin.
- Sakrouterin ligamentini vajinal duvar ile aynı anda kesin ve sıkıştırın.
- Vajinayı bir neşter veya makasla kesmeyi kolaylaştırmak için vajinal forniks boyunca bir dönüm noktası olarak kavisli bir Kelly kelepçesi kullanın.
- Rahim ağzını kavrayın ve geri çekin, vajinal duvarı kesin ve uterusu çıkarın.
- Vajinal kasayı Z figürlü dikişlerle kapatın. 10,11,12
- Retroperitoneal boşluğu ılık tuzlu su ile yıkayın ve kanama veya yabancı cisim olmadığını onaylayın.
- Gazlı bez sayımını tamamlayın.
- Pelvik peritonu 2-0 sürekli dikişlerle dikin ve tamamen kapatın.
- Üretere zarar vermemeye dikkat ederek ligamentlerin kesik uçlarını retroperitoneal olarak yerleştirin.
- Ekartörü ve intraperitoneal sünger gazlı bezi çıkarın.
- Bağırsakları normal pozisyonlarına geri getirin.
- Karnı periton, fasya ve cilt için dikişlerle kapatın. 10,11,12
