Histerectomia abdominal como abordagem cirúrgica em miomas grandes
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Procedure Outline
Table of Contents
- O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, o cateter uretral é inserido para manter a bexiga vazia. A cavidade vaginal é preparada com iodopovidona.
- O operador principal fica do lado esquerdo do paciente, com o assistente à direita. O assistente ajuda na tração e visibilidade.
- Uma incisão longitudinal na linha média do púbis ao umbigo é padrão, mas uma incisão transversal é usada se o útero for pequeno.
- Os intestinos são movidos para cima com gaze e um afastador auto-retentor é usado para manter o campo operatório.
- Antes da cirurgia, o operador examina o útero, anexos e órgãos circundantes em busca de anormalidades ou aderências. As aderências são liberadas, a menos que o câncer esteja presente.
- O assistente mantém a tração no útero usando pinças Kocher ou manualmente. 10,11,12
- Levante o ligamento redondo do lado direito com uma pinça, identifique a área transparente abaixo dele e coloque duas suturas absorvíveis. O ligamento é então amarrado e cortado com tesoura de Cooper, permitindo que o ar entre na cavidade retroperitoneal e revele os tecidos conjuntivos soltos.
- Incisar a folha anterior do ligamento largo, garantindo a identificação do ponto final alvo para evitar sangramento. A linha de incisão é côncava para minimizar a perda de sangue dos vasos uterinos. O ligamento largo é levantado e os tecidos conjuntivos subperitoneais são destacados com uma tesoura de Cooper antes de incisar o peritônio fino e transparente. Se os tecidos conjuntivos estiverem incompletamente descolados, as veias e capilares permanecem no lado peritoneal e, portanto, a incisão resulta em sangramento.
- Incisar a folha média do ligamento largo para cima, com dissecção e incisão semelhantes em direção ao ligamento infundíbulo-pélvico.
- O ligamento ovariano e a trompa de Falópio são pinçados com duas pinças, cortados e ligados com suturas em forma de oito. A ligadura dupla é necessária para evitar que a sutura escorregue do coto do ligamento.
- Todos os procedimentos acima são feitos para o lado esquerdo também. 10,11,12
- Comece na linha média do colo do útero para evitar sangramento dos ligamentos vesicouterinos laterais.
- Palpe o colo do útero dos lados anterior e posterior para confirmar sua posição e avaliar a altura da extremidade inferior do colo do útero ou fórnice vaginal.
- Levante a extremidade cortada da folha anterior do ligamento largo.
- Faça a primeira incisão no centro do colo do útero, empurrando a tesoura de Cooper verticalmente e cortando os tecidos conjuntivos para expor o colo do útero.
- Disseque os tecidos conjuntivos e a bexiga para baixo do colo do útero até a extremidade inferior do colo do útero.
- Trate os ligamentos vesicouterinos laterais removendo cuidadosamente os tecidos conjuntivos soltos para evitar sangramento.
- Mobilize a bexiga aproximadamente 1 cm abaixo do fórnice vaginal.
- Coloque um afastador em forma de L na parte destacada para empurrar a bexiga para baixo.10,11,12
- Disseque e remova cuidadosamente o tecido conjuntivo solto da artéria e veia uterina. Remova os tecidos conjuntivos do ligamento vesicouterino para evitar lesões ureterais.
- Esqueletizar o ramo ascendente da artéria e veias uterinas. O assistente mantém o útero em tração para cima e empurra a bexiga para baixo com um afastador em forma de L. O operador palpa o ureter ao longo da folha posterior do ligamento largo para identificar seu nível.
- Clampeie e corte o ligamento cardinal, incluindo a artéria e as veias uterinas, em duas etapas. Primeira pinça colocada em um ângulo de 45 graus para a metade superior do colo do útero, garantindo a fixação completa dos vasos. Confirme a distância entre clamp ponta e ureter (2–3 cm de distância). Coloque outro grampo superior para evitar sangramento de refluxo.
- Corte, agulha e ligue a metade superior do ligamento com sutura absorvível 1-0, garantindo dupla ligadura da artéria uterina.
- Coloque a segunda pinça ao longo do colo do útero para hemostasia de veias pequenas. Corte e suture a metade inferior do ligamento cardinal, reconhecendo o plano entre o colo do útero e o ligamento. Evite cortes profundos no paracólpio para evitar sangramento significativo.
- Todos os procedimentos acima são feitos para o lado esquerdo também.10,11,12
- Alinhe o coto do ligamento cardinal, o ligamento vesicouterino e os ligamentos da sacarina no mesmo nível usando o procedimento de push-down.
- Coloque um braço da pinça de Heaney dentro do ligamento sacaridino e o outro braço contra a metade posterior do ligamento cardinal.
- Prenda a superfície convexa da pinça diagonalmente atrás do útero.
- Corte e ligue o ligamento sacrouterino.
- Segure e retraia a ligadura.10,11,12
- Palpe o colo do útero para identificar o limite. Prenda a parede vaginal com uma pinça de ângulo reto ou de Heaney.
- Incise as aderências retais com uma faca elétrica, se houver. Repita o clamping no lado oposto.
- Coloque uma gaze grande na bolsa Douglas.
- Palpe a área de transição entre o colo do útero e a vagina.
- Insira um bisturi afiado verticalmente na parte superior da parede vaginal anterior.
- Prepare o pórtico e a vagina com iodopovidona e insira gaze na cavidade vaginal.
- Coloque sequencialmente grampos Kocher longos e retos na extremidade cortada da parede vaginal.
- Corte e prenda simultaneamente o ligamento sacrouterina com a parede vaginal.
- Use uma pinça Kelly curva ao longo do fórnice vaginal como um ponto de referência para facilitar o corte da vagina com um bisturi ou tesoura.
- Segure e retraia o colo do útero, faça uma incisão na parede vaginal e remova o útero.
- Feche a abóbada vaginal com suturas em forma de Z. 10,11,12
- Lave o espaço retroperitoneal com solução salina morna e confirme se não há sangramentos ou corpos estranhos.
- Complete a contagem de gaze.
- Suturar o peritônio pélvico com suturas contínuas 2-0 e fechar completamente.
- Coloque as extremidades cortadas dos ligamentos retroperitonealmente, tomando cuidado para não ferir o ureter.
- Remover o retrator e a gaze de esponja intraperitoneal.
- Restaure os intestinos à sua posição normal.
- Feche o abdômen com suturas para o peritônio, fáscia e pele. 10,11,12
