큰 자궁 근종에서 외과 적 접근으로서의 복부 자궁 적출술
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평활근종으로도 알려진 자궁 근종은 일반적으로 생식 연령의 여성에게서 가장 흔하게 발견되는 양성 종괴입니다. 자궁 근종은 일반적으로 무증상이며 초음파에서 부수적 인 소견 인 경향이 있습니다. 그러나 임상적으로 관련이 있는 경우 환자는 월경불순, 골반 통증 및 대량 관련 증상과 같은 증상을 보고합니다. 증상이있는 자궁 근종의 치료는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제, MRI 유도 집중 초음파 수술 (또는 자기 공명 유도 집중 초음파)을 사용하는 방사선 학적 또는 최소 침습성 자궁 동맥 색전술을 사용하여 제약 적 일 수 있지만 치료는 대부분 수술입니다. 근종 절제술 또는 자궁 적출술을 포함하여 활용할 수 있는 다양한 외과적 접근 방식이 있습니다. 선택 치료법은 증상의 중증도, 자궁 근종의 크기 및 생식력을 보존하려는 환자의 욕구를 포함한 여러 요인에 따라 다릅니다. 그러나 사용 가능한 모든 수술 기술 중에서 자궁 적출술이 이러한 환자에게 유일한 최종 치료법입니다. 여기에서 증상이있는 자궁 근종이있는 45 세 환자에게 복부 자궁 적출술을 시행했습니다.
자궁 근종으로도 알려진 평활근종은 생식 연령의 여성에서 가장 흔한 양성 종양입니다. Boosz et al.에 따르면, 자궁 근종은 여성의 최대 80-90 %에서 볼 수 있습니다. 1 유병률이 높기 때문에 경제적 부담도 큽니다. 자궁 근종 관리를위한 추정 의료 비용은 미국에서 연간 20 억 달러에 달합니다. 2
이 종양은 자궁의 자궁 내막에서 유래하므로 성장은 여성 호르몬, 에스트로겐 및 프로게스테론의 영향을받습니다. 결과적으로 폐경기까지 연령이 증가하는 것은 섬유종 발달의 위험 요소 중 하나입니다. 3 다른 위험 요소는 아프리카 계 미국인 인종, 초기 초경, 무효, 비만 및 자궁 근종의 가족력입니다. 3 자궁 근종은 환자에게 증상이있을 때 치료됩니다. 증상이있는 자궁 근종의 치료는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제, MRI 유도 집중 초음파 수술 (또는 자기 공명 유도 집중 초음파)을 사용하는 방사선 학적 또는 최소 침습성 자궁 동맥 색전술을 사용하여 제약 적 일 수 있지만 치료는 주로 근종 절제술 또는 자궁 적출술을 포함하는 외과 적입니다. 자궁 적출술이 가장 효과적인 치료법입니다. 2 증상이 있는 자궁근종은 미국에서 매년 시행되는 모든 자궁절제술의 최대 39%를 차지한다. 3 이 경우 증상이있는 평활근종을 앓고있는 45 세 여성에게 복부 자궁 적출술을 시행했습니다.
자궁 근종 환자의 증상은 이러한 종괴의 크기와 위치에 따라 다양합니다. 증상은 무증상에서 불임과 같은 심각한 합병증에 이르기까지 다양합니다. 자궁 근종의 병인은 자궁의 국소 해부학 적 변화를 수반하여 수축성 증가 및 자궁 혈액 공급 장애와 같은 자궁 내막 기능의 장애를 유발합니다. 2 이러한 기능적 변화는 임상적으로 심한 월경 출혈과 골반 통증으로 나타나며, 이는 환자가 나타나는 가장 흔한 증상이다. 1 이러한 종괴가 충분히 커지면 이러한 환자는 골반 압력, 장 기능 장애, 빈뇨 및 긴박감 또는 유지, 요통, 변비 및 돌출된 복부와 같은 대량 관련 증상을 나타낼 수도 있습니다. 때로는 일상적인 골반 검사 중에 자궁 근종이 촉지 될 수 있습니다. 그러나 이러한 질량은 공식 진단을 내리는 데 대신 사용되는 이미징으로도 감지 할 수 있습니다.
질식 초음파는 평활근종 진단을위한 황금 표준입니다. 3 초음파에서 검출된 자궁근종은 일반적으로 무증상 특성으로 인해 부수적인 발견이다. 결과적으로 의사가 무증상 환자의 자궁 근종을 선별하는 것은 권장되지 않습니다. 1 자궁경 검사는 강내 근종과 폴립을 구별하는 데 특히 도움이 될 수 있는 또 다른 진단 도구입니다. 2 그럼에도 불구하고, 환자의 증상 및 신체 검사 소견과 결합된 영상으로 자궁근종을 검출하는 것만으로도 자궁근종의 진단을 확인하기에 충분하다.
치료하지 않고 방치한 근종은 증상을 악화시킬 뿐만 아니라 철 결핍성 빈혈 및 불임과 같은 심각한 합병증을 유발합니다. 자궁 근종에 이차적 인 불임의 병태 생리학은 배우자 수송을 손상 시키거나 배반포 이식을 감소시킬 수있는 호르몬 변화를 포함합니다. 2 따라서 불임을 앓고 있는 여성 환자는 자궁근종을 검사하고 제거해야 합니다. 여러 연구에 따르면 자궁 근종이 있는 여성은 제왕절개, 둔부 발표, 조기 막 파열(PPROM), 임신 37주 전 분만, 자궁 무력증에 이차적인 산후 출혈과 같은 합병증의 위험이 증가합니다. 3 따라서 이러한 합병증을 예방하기 위해 자궁 근종이 있는 임산부를 면밀히 모니터링하는 것이 좋습니다.
다행히도 이러한 양성 덩어리는 악성 종양으로 발전 할 위험이 매우 적습니다. 따라서 악성 종양 예방만으로는 자궁 적출술의 징후가 아닙니다.
자궁 근종의 관리는 주로 수술이며, 자궁 적출술은이 상태에 대한 유일한 확실한 치료법입니다. 2 그러나 외과적 개입의 적응증은 증상의 심각성 및 생식력을 유지하려는 욕구와 같은 다양한 요인에 따라 달라집니다. 따라서 환자는 선택 치료법을 결정하기 전에 생식력을 보존하려는 욕구에 대해 상담해야합니다.
다른 치료 기술로는 자궁 동맥 색전술 (UAE)이 있는데, 이는 자궁 동맥에 폐색제를 주입하여 자궁 근종으로의 혈액 공급을 제한하는 환자를위한 최소 침습적 절차입니다. 3 또한, MR 유도 집중 초음파 및 근종 절제술과 같은 절차는 미래에 임신을 계획하고 있는 환자에게 특히 필요한 대체 치료 옵션입니다. 3
약물 요법은 때때로 외과 적 개입의 전처리로 사용됩니다. 섬유종 발달의 발병 기전으로 인해 에스트로겐과 프로게스테론의 효과를 각각 길항하는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 (GnRH) 유사체 및 선택적 프로게스테론 수용체 조절제 (SPRM)와 같은 약물을 투여하여 외과 적 개입 전에 이러한 종괴를 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다. 2
치료의 목표는 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수있는 증상 및 기타 합병증을 완화하기 위해 지시가있을 때 자궁 근종을 제거하는 것입니다.
환자는 선택한 치료법을 결정하기 전에 생식력을 보존할 것인지 여부를 항상 물어봐야 합니다. 생식력을 보존하려는 환자의 경우 MR 유도 집중 초음파 또는 근종 절제술이 최선의 선택입니다. 그렇지 않으면 자궁 적출술 및 UAE와 같은 중재가 선호되는 치료 옵션입니다.
이 경우 증상이있는 평활근종을 앓고있는 45 세의 환자에게 난소 보존과 함께 성공적인 복부 자궁 적출술이 수행되었습니다. 자궁 적출술은 제왕 절개 후 세계에서 두 번째로 일반적으로 수행되는 수술입니다. 4 증상이 있는 근종에 대한 가장 효과적인 치료법이며 복강경, 질 및 복부의 세 가지 접근 방식을 통해 수행할 수 있습니다. 2 수술 기술의 선택은 자궁 근종의 크기와 위치와 같은 여러 요인에 달려 있습니다. 질 자궁 적출술은 수술 시간 단축, 출혈 감소, 입원 시간 단축, 수술 후 통증 감소, 정상 활동으로의 조기 복귀와 같은 긍정적인 결과와 관련이 있습니다. 3-4 또는 복강경 자궁 적출술이 더 대중적인 기술이 되고 있으며 질 자궁 적출술과 유사한 긍정적인 결과와도 관련이 있습니다. 실제로 복강경 자궁 절제술의 비율은 지난 20 년 동안 증가하여 1990 년 0.3 %에서 2003 년 11.8 %로 증가했습니다. 5 자궁의 복강경 제거는 때때로 모셀레이션으로 수행된다는 점에 유의해야합니다. 결과적으로 복강경 자궁 적출술은 잠재적으로 악성 조직의 보급을 막기 위해 자궁암이 의심되거나 알려진 환자에서만 수행해야합니다.
그러나 이러한 접근법은 합병증의 위험이 증가하기 때문에 환자가 더 큰 자궁 근종을 나타낼 때는 표시되지 않습니다. 투관침 삽입이 더 어렵고 자궁 및/또는 복강 내 장기를 직접 손상시켜 과도한 출혈을 유발하여 수술 시간이 길어질 수 있기 때문에 자궁의 복강경 추출은 특히 어려울 수 있습니다. Hwang et al.에 따르면 13cm보다 큰 자궁 근종은 질 및 복강경 자궁 적출술 모두에서 금기이며이 비디오에서 수행 된 복부 자궁 적출술이 대신 선택되는 치료법입니다. 4
UAE는 여러 개의 자궁 근종, 매우 큰 자궁 근종, 제한된 수술성, 복부의 여러 수술 절차의 병력 및 자궁을 보존하려는 환자의 욕구와 같은 여러 징후가있는 대체 절차입니다. 3 UAE는 출혈 감소, 절차 시간 단축, 입원 기간 단축과 같은 몇 가지 긍정적인 환자 결과와 관련이 있습니다. 1 반면에 UAE는 완전한 무월경, 자궁 근종의 허혈성 괴사로 인한 복통 및 감염 위험과 같은 재 개입 및 원치 않는 영향의 위험이 더 높습니다. 2 van der Kooij et al.이 실시한 연구에서 재개입 또는 이차 자궁 적출술 비율은 5년의 추적 기간 동안 26-34%만큼 높았습니다. 6 더욱이, UAE는 난소 기능의 무증상 악화와 관련될 수 있다. 결과적으로이 절차는 생식력을 보존하려는 환자에게는 권장되지 않습니다. 다른 금기 사항으로는 임신, 활동성 자궁 또는 부속기 감염, IV 조영제 알레르기 및 신부전이 있습니다. 3
MR 유도 집중 초음파는 생식력을 유지하려는 사람들을위한 또 다른 치료 옵션입니다. MRI는 초음파 에너지가 응고 조직 괴사를 유도하기 위해 활용되기 전에 질량을 시각화하고 표적화하는 데 사용됩니다. 2 이 절차는 일반적으로 잘 용인됩니다. 그러나 환자는 피부 화상, 통증, 메스꺼움 및 알레르기 반응과 같은 합병증이 발생할 위험이 있습니다. 1 이 절차를 수행할 때의 또 다른 단점은 상대적으로 높은 재발률입니다. 5 년간의 추적 연구에서이 시술을받은 환자의 재수술률은 59 %로 높았습니다. 3 이 절차는 임신 한 환자 또는 MRI에 금기 사항이있는 환자에게도 금기입니다.
근종 절제술은 미래에 임신을 원하는 환자를위한 또 다른 옵션입니다. 특히 자궁경 근종 절제술은 2cm보다 작은 점막하 근종에 대한 표준 최소 침습적 절차이며 외래 환자 환경에서 수행 할 수 있습니다. 2 대안으로, 복강경 근종 절제술은 더 작은 자궁 근종에 대해서도 나타날 수 있으며 복부 근종 절제술에 비해 회복 기간이 짧고 수술 후 이환율이 감소합니다. 그러나 여러 연구에서 두 접근 방식 간의 결과에 차이가 없다고 보고했습니다. 2 복강경 근종 절제술에는 10-12cm 이상의 교내 근종과 여러 절개가 필요한 자궁의 다른 부위의 다발성 근종 (>4)과 같은 몇 가지 금기 사항이 있습니다. 2 그러나 UAE 및 MR 유도 집중 초음파와 마찬가지로 연구에 따르면 근종 절제술 후 증상이있는 자궁 근종의 재발은 향후 10 년 이내에 환자의 최대 10 %에서 발생할 수 있습니다. 3
일부 상황에서는 GnRH 유사체, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (SERM), 아로마 타제 억제제 및 SPRM과 같은 약물 호르몬 요법이 외과 적 개입 외에도 환자에게 사용됩니다. Boosz et al .에 의해 발표 된 연구에서 GnRH 유사체와 같은 약물은 자궁 근종의 부피 감소로 이어지는 것으로 나타났습니다. 그러나 현기증, 안면 홍조, 골밀도 손실 등 많은 부작용이 있어 장기간 사용할 수 없습니다. 1 또한, 이러한 약물이 부작용 프로파일로 인해 환자에서 중단되면 연구 결과에 따르면 자궁 근종은 원래 크기로 다시 자랄 것입니다. 1 아로마타제 억제제 및 SERM과 같은 에스트로겐 길항 효과와 같은 다른 약물도 저에스트로겐 작용으로 인해 유사한 부작용이 있습니다. 3 반면에, SPRMs, 특히 ulipristal 아세테이트는 훨씬 더 나은 부작용 프로파일을 가지며 중단 후 섬유종 크기 감소에 지속적인 효과를 갖는다. 2 결과적으로, 이들 약물은 전형적으로 GnRH 유사체보다 선호된다.
그러나 이러한 약물 요법으로 전처리하면 절제 가능성이 향상되거나 수술 시간이 단축된다는 증거는 거의 없습니다. 1 더욱이, 이러한 약물이 외과적 개입보다 단독 요법으로 사용될 수 있는지 여부를 결정하기에는 아직 이르다. 결과적으로, 자궁 근종 치료에서 이러한 치료법이하는 역할을 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
표준 장비.
공개 할 것이 없습니다.
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Citations
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https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016
Procedure Outline
Table of Contents
- 둥근 인대의 구분
- 복막의 전층 분리
- 척추의 절개
- 절개 확장
- 둥근 인대의 구분
- 복막의 전층 분리
- 척추의 절개
- 표본 검사
Transcription
챕터 1
좋아, 우리는 정중선 복부 절개를 통한 복부 자궁 적출술 - 낮은 정중선을 할 것입니다. 환자는 증상이있는 평활근 종이있는 45 세입니다. 그리고 그녀는 수술 예정이었고 정밀 검사 후 수술을 진행하고 싶다고 말했고 우리는 지금 당장 그렇게 할 것입니다. 우리가 가장 먼저 하는 일 - 그녀는 척추 마취제를 받았고 - 그리고 나서 우리는 항상 그녀가 통증이 없는지 확인할 것입니다. 그리고 그녀는 거기에 어떤 고통이 있습니까? 그렇게... 피부가 여기 있으니 페레즈 박사는 그의 편에 약간의 긴장감을 줄 것이고, 나는 내 편에 약간의 긴장을 가할 것입니다. 우리는 갈 준비가되었습니다.
챕터 2
그리고 우리는 절개를 할 것입니다. 그녀는 이것을 느끼고 있는지 못하고 있습니까? 아니요. 아니요. 이것은 - 우리는이 둔한 칼로 절개를하고 있습니다. 그리고 우리는 지방 조직, 지방층에 접근하고 있으며 그녀는 약간 과도한 지방 조직을 가지고 있습니다. 우리는 지방 조직을 절단하고 있습니다. 모든 것이 정상으로 보입니다. 그리고 우리는 근막에 접근하고 있습니다. 바로 여기에 근막이 있습니다 - 그래서 우리는 근막으로 내려갈 것입니다. 우리는 근막에서 지방 조직을 분리하고 있습니다. 메츠가 있습니까? 근막은 근육을 덮는 강한 조직입니다. 그리고 우리는 칼로 근막을 열 것입니다. 켈리? 켈리가 없습니다. 이 칼은 아주 날카 롭지 않습니다. 그리고 페레즈 박사는 여기서 분리하고 있고, 나는 소작기로 근막을 열 것입니다. 그래. 그래서 우리는 피부, 지방 조직 및 근막을 열었습니다. 이제 우리가 할 수 있는 일은 복강으로 들어가는 것입니다. 그리고 나는 그것을 약간 분리하고 있습니다 - 당신은 Metzenbaums를 가지고 있습니까? 그리고 우리는 내부 장기를 다치게하고 싶지 않기 때문에 매우 부드럽게 분리하고 있습니다. 여기 배가 보이는데 피가 나지 않도록 소작할 것입니다. 그리고 우리는 점점 가까워지고 있습니다 ... 켈리? 여기에 복부 내용물이 있고 조금 더 늘릴 것입니다. 때때로 우리는 손가락으로 복강에 들어갈 수 있지만 이것은 가위로 열어야 할 것 같습니다. 페레즈 박사가 방금 손가락으로 열었고 그것이 그것을 하는 방법 중 하나입니다. 여기... 그리고 그는 그것을 조금 늘리는 것을 좋아합니다. 우리는 복막 층과 내부 근막을 엽니 다. 이 둔한 메첸바움 가위로. 내부 장기를 다치게하지 않도록 매우주의하십시오. 이 가위는 자르도록 만들어진 것처럼 자르지 않는 것을 볼 수 있지만 괜찮습니다. 우리는 그것을 조금 늘릴 것입니다.
챕터 3
그리고 나서 우리가 할 일은 지방 조직을 그녀의 머리 쪽으로 omentum이라고 불리는 것에 밀어 넣은 다음 내 손을 안으로 뻗어 우리가 다루고 있는 것을 느끼는 것입니다. 켈리? 두 번. 또 다른 켈리. 넥타이. 이것은 접착력입니다. 나는 아래로 손을 뻗을 것이고, 나는 느낄 수 있습니다 - 나는 지금 그녀의 왼쪽 난소를 느끼고 있습니다, 그것은 정상적인 크기입니다. 그리고 나는 낭종이있는 그녀의 권리를 느끼고 있습니다. 거기에 작은 낭종이있는 난소를 볼 수 있습니다. 나는 자궁 뒤에 있습니다. 자궁 근종을 느낄 수 있습니다. 그리고 그것은 - 당신은 앞에서 자궁 근종을 느낄 수 있습니다, 그래서 우리는 우리가 무엇을 다루고 있는지 정확히 알고 있습니다. 일반적으로 자궁은 레몬 크기입니다. 그리고 잠시 후에 볼 수 있듯이 그녀의 것은 훨씬 더 큽니다. 그래. 기다려. 나는 몇 가지가 있다고 생각한다. 유착? 자, 알았어. 여기 자궁 근종이 있습니다. 내가 말했듯이, 그것은 일반적으로 레몬의 크기이고, 그녀의 크기는 - 아마도 큰 망고, 응? 나는 오른쪽을보고 있는데, 당신은 그녀가 거기에 작은 낭종을 가지고 있음을 알 수 있습니다. 그리고 그녀는 낭성 난소를 가지고 있습니다. 그리고 여기... 이쪽에 낭종이 보이지 않습니다. 하지만 가장 좋은 방법은 견인기를 넣는 것입니다. 이것은 자기 유지 견인기 (self-retention retractor)라고 불리는 것입니다. 그런 다음 여기에 방광 칼날을 넣어 방광을 아래로 당깁니다. 그래서 우리는 이제 조금 더 나은 노출을 얻었으므로 이제 작업을 준비할 수 있습니다. 나는 단지 그것을 조금 높일 것입니다. 예,하지만 일단 출시하면...
챕터 4
이 장비는 블레이드가 너무 짧기 때문에 실제로 적절하지 않지만 우리가하는 일은 올바른 부속기를 방출하려고 노력하는 것입니다. 그래서 그것은 두 가지 일을 할 것입니다 - 그것은 장기로의 혈액 공급의 일부를 통제하고 또한 방출 할 것입니다 - 그래서 우리는 조금 더 이동성을 얻을 것입니다. 그리고 이것은 그가 지금 결찰하고 있는 원형 인대(오른쪽 원형 인대)입니다. 그런 다음 둥근 인대의 말단 부분에 태그를 붙일 것입니다. 좋아, 그는 둥근 인대의 일부를 결찰했고, 이제 그는 그 주위에 다른 합자를 놓을 것이고, 우리는 둥근 인대를 분리 할 것입니다. 그래서 그는 둥근 인대를 두 개 - 두 개의 영역으로 연결했는데, 이제 그가 할 일은 그것을 분리하는 것입니다. 내가 사용한 메첸바움이 있니?
이제 그는 자궁 부분에서 복막을 분리하고 있습니다. 픽업. 픽업을 주세요. 이빨로. 그래. Heaney를 얻으십시오 - 소작을 얻고... 히니.
또 하나. 좋아, 우리는 방금 - 오른쪽 자궁-난소 척추, 오른쪽의 나팔관 부분을 포함하고 자궁-난소 혈관 그리고 우리는 그것을 두 번 묶을 것입니다, 출혈이 없는지 확인하기 위해 항상 두 번 묶는 것이 좋습니다. 그래서 이런 식으로 난소가 그쪽에 보존될 것입니다, 이제 우리는 기억해야 합니다, 우리는 일이 어떻게 진행되고 어떻게 생겼는지에 따라 마지막에 그것을 꺼내게 될 수도 있지만, 지금 우리는 난소에 작은 낭종이 있다는 것을 알고 있습니다. 우리가 사용하는 이 봉합사는 비교적 강한 봉합사이며 우리가 지연 흡수성이라고 부르는 것입니다. 흡수되기까지 약 3 개월이 걸리고 완전히 사라집니다. 그러나 그것은 복부에서 분해됩니다. 로체스터-핀 클램프가 있습니까? 나는 무엇을 가지고 있습니까? 당신은 그 큰 로체스터 - 피안을 가지고 있습니까?
이 절개를 조금 연장하겠습니다.
챕터 5
이것은 내가 지금 접근하고있는 왼쪽 원형 인대이며,이 봉합사로 돌아 다닐 것입니다. 그런 다음 돌아와서 같은 봉합사로 통과 할 것입니다. 태그를 지정하시겠습니까? 예. 나는 조직이 희미 해질 때까지 그것을 껴안을 것입니다 - 그것은 당신이 그것을 통해 혈액의 흐름을 제어한다는 것을 의미합니다. 그런 다음 페레즈 박사가 했던 것처럼 오른쪽, 즉 왼쪽에 두 번째 봉합사를 삽입할 것입니다. 알겠어요. 그리고 다시, 나는 돌아 다니고 그것을 통과합니다. Vicryl은 이것보다 묶기가 더 쉽습니다. 이것은 Vicryl입니다, 그렇죠? 예. 이것은 비크릴입니까? 네, 비크릴입니다. 3-0. 좋아,이 Vicryl은 다른 것보다 묶기가 더 쉽습니다. 왼쪽 원형 인대를 횡단하고 있습니다. 메첸바움을 준비하세요.
그리고 저도 같은 일을 할 것입니다. 전 복막층을 분리하겠습니다. 상대적으로 무혈관층입니다. 어쩌면 우리는 스폰지 스틱해야합니까? 여기를 줄이시겠습니까? 내가하려는 것은 악기를 착용하기 전에 조금 더 나은 노출이있는 곳으로 만드는 것입니다. 우리는 그것을 탈골격화라고 부릅니다.
우리는 거기에서 배를 볼 수 있습니다. 좋아, 해니 몇 개를 준비해. 그래. 좋아, 나는 왼쪽을 두 번 고정했다 - 왼쪽 자궁 - 난소 인대, 나팔관과 주요 혈관과 통합. 그리고 방금 트랜스펙트했으니 프리타이를 매겠습니다. 자를 준비를하십시오. 그리고 나는 막대기 넥타이를 가져갈 것입니다. 좋아, 우리는 그 주위에 자유 합자를 넣고 항상 그것을 두 번 묶습니다. 이제 봉합사 합자를 그 주위에 놓을 것입니다. 주요 선박이 그곳을 통과하기 때문입니다. 자, 이제 우리는 그것을 처리했습니다. 이제 우리가 먼저 어떤 측면에서 일할 것인지 봅시다.
챕터 6
그는 우리가 가능한 한 빨리 확보하기를 원하는 오른쪽 자궁 동맥으로 내려갈 수 있도록 조직을 해부하고 있습니다. 이것은 작업의 매우 중요한 물린입니다. 그리고 우리는 그것을 더블 클램프 할 것입니다. 그는 용기를 이중 클램핑하고 클램프 사이를 절단하고 있습니다. 그 팩 중 하나가 있습니까? 그 무릎 스폰지? 예. 예, 여기서 끝나면 어떻게 생겼는지 볼 것입니다. 오, 이건 비크릴이 아니야, 그렇지? 그것은 비크릴입니다. 그것은? 그렇게 보이지 않습니다. 아니요, 정상입니다. 그렇게 보이지 않습니다. 보세요 - 아니요, 그는 Vicryl을 사용하고 있습니다. 알겠습니다.
챕터 7
내가 얻을 수 있습니다 ... 내 곁에 있어줘. 우리가이 좋은 것을 결찰하는 것이 매우 중요합니다, 이것은 왼쪽 자궁 동맥과 정맥입니다.
챕터 8
칼. 이것도 태그하겠습니다. 좋아, 진정해. 좋아, 태그를 붙이고 이것을 잘라. 나는 항상 이것을하지는 않지만, 이것이 ... 나는 자궁 천골의 근위 부분을 결찰하고 있습니다 ... 이것. 좋아요, 저는 봉합사로 태그가 붙은 근위 자궁 천골을 가지고 있으므로 항상 자궁의 해당 부분을 제어 할 수 있습니다. 태그? 그래. 칼. 태그. 칼. 그래. 좋다? 음 흠.
챕터 9
칼. 알았어, 알았어, 알았어. 오, 당신은 ...? 좋아, 완벽해. 예. 나는 좋은 그립을 얻었다. 여기 우리가 방금 제거한 자궁 경부가없는 자궁이 있습니다. 이 칼 좀 봐, 존.
제10장
그래서 우리는 좋은 전망을 가지고 있습니다. 우리는 그것을 아래로 밀어 넣을 것입니다. 그래. 이 절차를 좀 더 쉽게 만들 수 있는 특정 도구가 있지만 지금은 사용할 수 없으므로 즉흥적으로 만들고 있습니다. 그런 다음 몇 개의 전신 봉합사가 필요합니다. 좋아, 안에 넣어...? 네 네.
제11장
이것을 태그하십시오. 그들이 크면 보통이 구석에 있습니다. 자궁과 자궁경부를 제거했습니다. 우리는 여기에있는 임상 상황 때문에 두 부분으로 나뉩니다. 그리고 우리는 큰 출혈이 없었습니다. 우리는 갈 것입니다 - 지금 우리는 질을 닫고 있습니다. 잘라주세요. 그래. 삭감. 완화, 완화. 삭감. 태그를 지정합니다. 우리는 방광에서 벗어나고 싶습니다. 그건 나쁘다... 태그. 얼마나 더? 하나 더... 약간 긴 부분 봉합사 중 하나가 있으면 사용할 수 있습니다. 그래. 하나 더하면 얻을 수 있습니다. 거기에 두는 것이 가장 좋습니다. 이 부분을 그 전에 자르십시오. 봉합사를 자르시겠습니까? 모든 것. 예. 우리는 지금 관개하고 있습니다. 출혈이나 누출이 없는지 확인하고 식염수인 관개 유체를 제거합니다. 그리고 그것은 우리가 그것을 부르는 멋지고 건조합니다. 그래서 우리는 자궁 제거, 난소 보존, 자궁 두 조각으로 제거 상황. 저 있잖아요? 나는 갈거야 - 내가 뭘 할 것인지 말해 줄게 - 나는이 uterosacrals를 취할 것이다 ... 나는 이 uterosacrals에 태그를 지정하여 다음을 확인하는 것을 좋아합니다. 보자, 이게 뭐야? 그것은 다른 태그입니다.
제12장
우리는 우리가 넣은 스폰지를 제거하고 있습니다. 그런 다음 여기에서 절차를 종료하기 전에 출혈이 있는지 확인하겠습니다., 그리고 그것은 좋고 건조하고, 모든 것이 좋아 보입니다. 그래서 우리는 부분적으로 작동하는 견인기를 제거 할 것입니다. 그리고 우리는 문을 닫을 준비를 할 것입니다. 나는 지방 조직의이 플랩 인 omentum을 내려 놓고 장과 내부 장기를 덮는 것을 좋아합니다. 그리고 우리는 복부를 층으로 닫을 것입니다. 나는 약 1-1.5cm로 가는 것을 좋아합니다...