大きな筋腫における外科的アプローチとしての腹部子宮摘出術
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Procedure Outline
Table of Contents
- 患者は仰向けで寝かせ、尿道カテーテルを挿入して膀胱を空に保つ必要があります。膣内はポビドンヨウ素で準備されます。
- 主操作者は患者の左側に立ち、助手は右側にいます。アシスタントはトラクションや視界確保を手伝います。
- 恥骨から臍まで中間縦切開が標準ですが、子宮が小さい場合は横切開が用いられます。
- 腸はガーゼで上方に移動させ、自己保持式のリトラクターで手術フィールドを維持します。
- 手術前に、手術者は子宮、付属器官、周辺臓器の異常や癒着の有無を調べます。がんがなければ癒着は解放されます。
- 助手はコッチャークランプや手で子宮の牽引を維持します。10、11、12
- 鉗子で右側の丸靭帯を持ち上げ、その下の透明な部分を特定し、2本の吸収可能な縫合糸を挿入します。靭帯は結ばれ、クーパーハサミで切断され、空気が腹膜後腔に入り、緩んだ結合組織が露出します。
- 広靭帯の前葉を切開し、出血を防ぐために目標の終点を特定します。切開線は子宮の血管からの出血を最小限に抑えるために凹型です。広い靭帯を持ち上げ、クーパーハサミで腹膜下結合組織を切り離し、薄く透明な腹膜を切開します。結合組織が完全に剥離していなければ、静脈や毛細血管は腹膜側に残り、切開によって出血が生じます。
- 広靭帯の中葉を上方に切開し、同様に骨盤漏斗靭帯に向かって切開と剥離を行います。
- 卵巣靭帯と卵管は2本の鉗子で固定され、切断され、8字縫合糸で結紮されます。二重結紮は、縫合糸が靭帯切断から滑り落ちるのを防ぐために必要です。
- 上記のすべての処置は左側にも適用されます。10、11、12
- 子宮頸部の正中から始めて、外側膀胱筋からの出血を防ぎます。
- 子宮頸部の前後両側から触診して位置を確認し、子宮頸部または膣窩の下端の高さを評価してください。
- 広靭帯の前葉の切断端を持ち上げます。
- 子宮頸部の中央に最初の切開を入れ、クーパーハサミを垂直に押し出し、結合組織を切って子宮頸部を露出させます。
- 結合組織と膀胱を子宮頸部から子宮頸部の下端まで下に切り離します。
- 外側の小胞靭帯は、緩んだ結合組織を慎重に除去して出血を防ぎます。
- 膀胱を膣窩孔の約1cm下まで動かします。
- L字型のリトラクターを取り外した部分に置き、膀胱を下に押し込みます。10、11、12
- 子宮動脈と静脈の緩い結合組織を慎重に解剖し除去してください。尿管損傷を防ぐために、膀胱膜靭帯から結合組織を除去してください。
- 子宮動脈と静脈の上行枝を骨格化します。助手は子宮を上方に牽引し、L字型のリトラクターで膀胱を下に押し込みます。操作者は広靭帯の後葉に沿って尿管を触診し、そのレベルを確認します。
- 子宮動脈と静脈を含む主靭帯を2段階でクランプし切断します。最初のクランプは子宮頸部上部に45度の角度で置き、血管を完全にクランプします。クランプ先と尿管の距離(2〜3cm)を確認してください。逆流の出血を防ぐためにもう一つ上部クランプを設置してください。
- 靭帯の上半分を切断し、針で刺し、1-0吸収性縫合糸で結紮し、子宮動脈の二重結紮を確保します。
- 小さな静脈から止血するために、2つ目のクランプを子宮頸部に沿って当てます。子宮頸部と靭帯の間の平面を認識しながら、主軸靭帯の下半分を切断・縫合します。パラコルピウムを深く切開して、大量出血を防ぐようにしてください。
- 上記のすべての処置は左側にも適用されます。10、11、12
- プッシュダウン法で、主靭帯の切断部、水嚢筋、そして脇骨の靭帯を同じ高さに整列させます。
- ヒーニー鉗子の片腕をサクロワリン靭帯の中に、もう一方の腕を主靭帯の後半分に押し当てます。
- 鉗子の凸面を子宮の斜め後ろで挟みます。
- サクロウリン靭帯を切って結紮してください。
- 結紮を握って引き戻します。10、11、12
- 子宮頸部を触診して境界を特定してください。膣壁を直角鉗子かヒーニー鉗子で挟みます。
- 電気ナイフがあれば直腸の癒着を切開してください。反対側でも同じクランプを繰り返します。
- ダグラスポーチに大きなガーゼを置いてください。
- 子宮頸部と膣の間の移行部を触診してください。
- 鋭いメスを前膣壁の最上部に垂直に挿入します。
- ポルティオと膣にポビドンヨウ素を準備し、ガーゼを膣内に挿入します。
- 膣壁の切断端に長く直線的なコッチャークランプを順次置きます。
- 膣壁と同時に仙骨靭帯を切断し、クランプします。
- 膣の網膜に沿って曲がったケリークランプを目印として使い、メスやハサミで膣を切りやすくします。
- 子宮頸部を掴んで引き戻し、膣壁を切開し、子宮を取り出します。
- 膣のボルトをZ字縫合糸で閉じます。10、11、12
- 温かい生理食塩水で腹膜後部を洗浄し、出血や異物がないか確認してください。
- ガーゼの数を全部数えて。
- 骨盤腹膜を2-0の連続縫合で縫合し、完全に閉じます。
- 靭帯の切断端を腹膜後方に位置し、尿管を傷つけないように注意してください。
- リトラクターと腹腔内スポンジガーゼを外してください。
- 腸を元の位置に戻してください。
- 腹膜、筋膜、皮膚の縫合糸で腹部を閉じます。10、11、12
