L’hystérectomie abdominale comme approche chirurgicale dans les gros fibromes
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Procedure Outline
Table of Contents
- Le patient doit être positionné en décubitus dorsal, un cathéter urétral est inséré pour maintenir la vessie vide. La cavité vaginale est préparée avec de la povidone iodée.
- L’opérateur principal se tient à gauche du patient, avec l’assistant à droite. L’assistant aide à la traction et à la visibilité.
- Une incision longitudinale médiane du pubis à l’ombilic est standard, mais une incision transversale est utilisée si l’utérus est petit.
- Les intestins sont déplacés vers le haut avec de la gaze et un écarteur auto-retenant est utilisé pour maintenir le champ opératoire.
- Avant l’opération, l’opérateur examine l’utérus, les annexes et les organes environnants à la recherche d’anomalies ou d’adhérences. Les adhérences sont libérées à moins qu’un cancer ne soit présent.
- L’assistante maintient la traction sur l’utérus à l’aide de pinces Kocher ou à la main. 10,11,12
- Soulevez le ligament rond droit à l’aide d’une pince, identifiez la zone transparente en dessous et placez deux sutures résorbables. Le ligament est ensuite attaché et coupé avec des ciseaux Cooper, permettant à l’air de pénétrer dans la cavité rétropéritonéale et de révéler les tissus conjonctifs lâches.
- Incisez la feuille antérieure du ligament large, en veillant à identifier le point final cible pour éviter les saignements. La ligne d’incision est de forme concave pour minimiser la perte de sang des vaisseaux utérins. Le ligament large est soulevé et les tissus conjonctifs sous-péritonéaux sont détachés avec des ciseaux Cooper avant d’inciser le péritoine mince et transparent. Si les tissus conjonctifs ne sont pas complètement détachés, les veines et les capillaires restent du côté péritonéal, ce qui entraîne des saignements.
- Inciser la feuille médiane du ligament large vers le haut, avec une dissection et une incision similaires vers le ligament infundibulo-pelvien.
- Le ligament ovarien et la trompe de Fallope sont clampés à l’aide de deux pinces, coupés et ligaturés avec des sutures en huit. Une double ligature est nécessaire pour éviter que la suture ne glisse du moignon ligamentaire.
- Toutes les procédures ci-dessus sont également effectuées pour le côté gauche. 10,11,12
- Commencez par la ligne médiane du col de l’utérus pour éviter les saignements des ligaments vésicoutérins latéraux.
- Palper le col de l’utérus par les côtés antérieur et postérieur pour confirmer sa position et évaluer la hauteur de l’extrémité inférieure du col de l’utérus ou du fornix vaginal.
- Soulevez l’extrémité coupée de la feuille antérieure du ligament large.
- Faites la première incision au centre du col de l’utérus, en poussant les ciseaux Cooper verticalement et en coupant les tissus conjonctifs pour exposer le col de l’utérus.
- Disséquez les tissus conjonctifs et la vessie vers le bas du col de l’utérus jusqu’à l’extrémité inférieure du col de l’utérus.
- Traitez les ligaments vésicano-térins latéraux en retirant soigneusement les tissus conjonctifs lâches pour éviter les saignements.
- Mobilisez la vessie à environ 1 cm sous le fornix vaginal.
- Placez un écarteur en forme de L sur la partie détachée pour pousser la vessie vers le bas.10,11,12
- Disséquez soigneusement et retirez le tissu conjonctif lâche de l’artère et de la veine utérines. Retirez les tissus conjonctifs du ligament vésicoutérin pour prévenir les lésions urétérales.
- Squelettiser la branche ascendante de l’artère utérine et des veines. L’assistant maintient l’utérus en traction vers le haut et pousse la vessie vers le bas avec un écarteur en forme de L. L’opérateur palpe l’uretère le long de la feuille postérieure du ligament large pour identifier son niveau.
- Clampez et coupez le ligament cardinal, y compris l’artère utérine et les veines, en deux étapes. Première pince placée à un angle de 45 degrés pour la moitié supérieure du col de l’utérus, assurant un serrage complet des vaisseaux. Confirmez la distance entre l’extrémité de la pince et l’uretère (à 2 à 3 cm de distance). Placez une autre pince supérieure pour éviter les saignements de refoulement.
- Coupez, aiguillez et ligaturez la moitié supérieure du ligament avec une suture résorbable 1-0, en assurant une double ligature de l’artère utérine.
- Placez la deuxième pince le long du col de l’utérus pour l’hémostase des petites veines. Coupez et suturez la moitié inférieure du ligament cardinal, en reconnaissant le plan entre le col de l’utérus et le ligament. Évitez de couper profondément dans le paracolpium pour éviter des saignements importants.
- Toutes les procédures ci-dessus sont également effectuées pour le côté gauche.10,11,12
- Alignez le moignon du ligament cardinal, le ligament vésicuoutérin et les ligaments sacrouterine au même niveau en utilisant la procédure de poussée vers le bas.
- Placez un bras de la pince de Heaney à l’intérieur du ligament sacrouterine et l’autre bras contre la moitié postérieure du ligament cardinal.
- Clampez la surface convexe de la pince en diagonale derrière l’utérus.
- Coupez et ligaturez le ligament sacrouterine.
- Saisissez et rétractez la ligature.10,11,12
- Palpez le col de l’utérus pour identifier la limite. Clampez la paroi vaginale à l’aide d’une pince à angle droit ou d’une pince de Heaney.
- Inciser les adhérences rectales avec un couteau électrique s’il y en a. Répétez le serrage du côté opposé.
- Placez une grande gaze dans la pochette Douglas.
- Palper la zone de transition entre le col de l’utérus et le vagin.
- Insérez un scalpel pointu verticalement dans la partie supérieure de la paroi vaginale antérieure.
- Préparez le port et le vagin avec de la povidone iodée et insérez de la gaze dans la cavité vaginale.
- Placez séquentiellement de longues pinces Kocher droites sur l’extrémité coupée de la paroi vaginale.
- Coupez et clampez simultanément le ligament sacrouterine avec la paroi vaginale.
- Utilisez une pince Kelly incurvée le long du fornix vaginal comme point de repère pour faciliter la coupe du vagin avec un scalpel ou des ciseaux.
- Saisissez et rétractez le col de l’utérus, incisez la paroi vaginale et retirez l’utérus.
- Fermez la voûte vaginale avec des sutures en Z. 10,11,12
- Lavez l’espace rétropéritonéal avec une solution saline chaude et confirmez qu’il n’y a pas de saignements ou de corps étrangers.
- Complétez le comptage de la gaze.
- Suturez le péritoine pelvien avec des sutures continues 2-0 et fermez-le complètement.
- Placez les extrémités coupées des ligaments rétropéritonément, en prenant soin de ne pas blesser l’uretère.
- Retirez l’écarteur et la gaze éponge intrapéritonéale.
- Remettre les intestins dans leur position normale.
- Fermez l’abdomen avec des sutures pour le péritoine, le fascia et la peau. 10,11,12
