Histerectomía abdominal como abordaje quirúrgico en fibromas grandes
66722 views
Procedure Outline
Table of Contents
- El paciente debe colocarse en decúbito supino, se inserta un catéter uretral para mantener la vejiga vacía. La cavidad vaginal se prepara con povidona yodada.
- El operador principal se encuentra en el lado izquierdo del paciente, con el asistente a la derecha. El asistente ayuda con la tracción y la visibilidad.
- Una incisión longitudinal en la línea media desde el pubis hasta el ombligo es estándar, pero se usa una incisión transversal si el útero es pequeño.
- Los intestinos se mueven hacia arriba con una gasa y se utiliza un retractor autorretenedor para mantener el campo operatorio.
- Antes de la cirugía, el operador examina el útero, los anexos y los órganos circundantes en busca de anomalías o adherencias. Las adherencias se liberan a menos que haya cáncer.
- El asistente mantiene la tracción sobre el útero mediante pinzas Kocher o con la mano. 10,11,12
- Levante el ligamento redondo del lado derecho con pinzas, identifique el área transparente debajo de él y coloque dos suturas absorbibles. A continuación, se ata y corta el ligamento con unas tijeras de Cooper, lo que permite que el aire entre en la cavidad retroperitoneal y revele los tejidos conectivos sueltos.
- Incidir en la hoja anterior del ligamento ancho, asegurándose de identificar el punto final objetivo para evitar sangrado. La línea de incisión tiene forma cóncava para minimizar la pérdida de sangre de los vasos uterinos. Se levanta el ligamento ancho y se separan los tejidos conectivos subperitoneales con unas tijeras de Cooper antes de incidir el peritoneo fino y transparente. Si los tejidos conectivos no se desprenden completamente, las venas y los capilares permanecen en el lado peritoneal, por lo que la incisión provoca sangrado.
- Incidir la hoja media del ligamento ancho hacia arriba, con una disección e incisión similares hacia el ligamento infundibulopélvico.
- El ligamento ovárico y la trompa de Falopio se sujetan con dos pinzas, se cortan y se ligan con suturas en forma de ocho. La doble ligadura es necesaria para evitar que la sutura se deslice del muñón del ligamento.
- Todos los procedimientos anteriores también se realizan para el lado izquierdo. 10,11,12
- Comience en la línea media del cuello uterino para prevenir el sangrado de los ligamentos vesicouterinos laterales.
- Palpar el cuello uterino desde los lados anterior y posterior para confirmar su posición y evaluar la altura del extremo inferior del cuello uterino o fórnix vaginal.
- Levante el extremo cortado de la hoja anterior del ligamento ancho.
- Haz la primera incisión en el centro del cuello uterino, empujando las tijeras de Cooper verticalmente y cortando los tejidos conectivos para exponer el cuello uterino.
- Diseccionar los tejidos conectivos y la vejiga hacia abajo desde el cuello uterino hasta el extremo inferior del cuello uterino.
- Trate los ligamentos vesicouterinos laterales mediante la extracción cuidadosa de los tejidos conectivos sueltos para evitar el sangrado.
- Mover la vejiga aproximadamente 1 cm por debajo del fórnix vaginal.
- Coloque un retractor en forma de L en la parte separada para empujar la vejiga hacia abajo.10,11,12
- Diseccionar y extraer cuidadosamente el tejido conectivo suelto de la arteria y la vena uterina. Extirpar los tejidos conectivos del ligamento vesicouterino para prevenir lesiones ureterales.
- Esqueletizar la rama ascendente de la arteria y las venas uterinas. El asistente mantiene el útero en tracción hacia arriba y empuja la vejiga hacia abajo con un retractor en forma de L. El operador palpa el uréter a lo largo de la hoja posterior del ligamento ancho para identificar su nivel.
- Pinza y corte el ligamento cardinal, incluyendo la arteria uterina y las venas, en dos pasos. Primera pinza colocada en un ángulo de 45 grados para la mitad superior del cuello uterino, asegurando el pinzamiento completo de los vasos. Confirme la distancia entre la punta de la pinza y el uréter (2-3 cm de distancia). Coloque otra pinza superior para evitar el sangrado por reflujo.
- Cortar, agujerear y ligar la mitad superior del ligamento con sutura reabsorbible 1-0, asegurando la doble ligadura de la arteria uterina.
- Coloque la segunda pinza a lo largo del cuello uterino para la hemostasia de las venas pequeñas. Cortar y suturar la mitad inferior del ligamento cardinal, reconociendo el plano entre el cuello uterino y el ligamento. Evite realizar cortes profundos en el paracolpio para evitar hemorragias significativas.
- Todos los procedimientos anteriores también se realizan para el lado izquierdo.10,11,12
- Alinee el muñón del ligamento cardinal, el ligamento vesicouterino y los ligamentos sacrouterinos al mismo nivel utilizando el procedimiento de empuje hacia abajo.
- Coloque un brazo de las pinzas de Heaney dentro del ligamento sacrouterino y el otro brazo contra la mitad posterior del ligamento cardinal.
- Pinza la superficie convexa de las pinzas en diagonal detrás del útero.
- Cortar y ligar el ligamento sacrouterino.
- Agarre y retraiga la ligadura.10,11,12
- Palpa el cuello uterino para identificar el límite. Pinza la pared vaginal con pinzas de ángulo recto o de Heaney.
- Incide las adherencias rectales con un cuchillo eléctrico, si está presente. Repita la sujeción en el lado opuesto.
- Coloque una gasa grande en la bolsa Douglas.
- Palpar el área de transición entre el cuello uterino y la vagina.
- Inserte un bisturí afilado verticalmente en la parte superior de la pared vaginal anterior.
- Prepare la porción y la vagina con povidona yodada e inserte una gasa en la cavidad vaginal.
- Coloque secuencialmente pinzas Kocher largas y rectas en el extremo cortado de la pared vaginal.
- Cortar y pinzar simultáneamente el ligamento sacrouterino con la pared vaginal.
- Use una pinza Kelly curva a lo largo del fórnix vaginal como punto de referencia para facilitar el corte de la vagina con un bisturí o unas tijeras.
- Agarre y retraiga el cuello uterino, haga una incisión en la pared vaginal y extraiga el útero.
- Cierre la bóveda vaginal con suturas en forma de Z. 10,11,12
- Lave el espacio retroperitoneal con solución salina tibia y confirme que no haya sangrados ni cuerpos extraños.
- Completa el conteo de gasas.
- Suturar el peritoneo pélvico con 2-0 suturas continuas y cerrar completamente.
- Coloque los extremos cortados de los ligamentos retroperitonealmente, teniendo cuidado de no lesionar el uréter.
- Retirar el retractor y la esponja-gasa intraperitoneal.
- Restaura los intestinos a su posición normal.
- Cierre el abdomen con suturas para el peritoneo, la fascia y la piel. 10,11,12
