큰 자궁 근종에서 외과 적 접근으로서의 복부 자궁 적출술

평활근종으로도 알려진 자궁근종은 일반적으로 가임기 여성에게 가장 흔하게 발견되는 양성 종괴입니다. 자궁근종은 대개 증상이 없으며 초음파에서 우연히 발견되는 경향이 있습니다. 그러나 임상적으로 관련성이 있는 경우 환자는 월경과다, 골반 통증 및 벌크 관련 증상과 같은 증상을 보고합니다. 증상이 있는 자궁근종의 치료는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제를 이용한 약물 치료, MRI 유도 집속 초음파 수술(또는 자기 공명 유도 집속 초음파)을 이용한 방사선 검사, 최소 침습 자궁 동맥 색전술 등이 있지만 대부분 수술적 치료입니다. 자궁근종절제술이나 자궁절제술을 포함하여 활용할 수 있는 다양한 수술적 접근법이 있습니다. 어떤 치료법을 선택하느냐는 증상의 심각성, 자궁근종의 크기, 가임력 보존에 대한 환자의 욕구 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 그러나 사용 가능한 다양한 수술 기법 중에서 자궁 절제술은 이러한 환자를 위한 유일한 최종 치료법입니다. 여기서는 증상이 있는 자궁근종이 있는 45세 환자에게 복부 자궁절제술을 시행했습니다. 

평활근종; 자군 절제; 월경과다; 골반 통증; 불 임.

자궁근종으로도 알려진 평활근종은 가임기 여성에게 가장 흔한 양성 종양입니다. Boosz et al.에 따르면 자궁근종은 여성의 최대 80-90%에서 볼 수 있습니다. ¹ 유병률이 높기 때문에 경제적 부담도 큽니다. 자궁근종 관리를 위한 의료 비용은 미국에서 연간 20억 달러에 달하는 것으로 추산됩니다. ² 개

이 종양은 자궁의 근막에서 시작되므로 여성 호르몬, 에스트로겐 및 프로게스테론에 의해 성장이 영향을 받습니다. 그 결과, 폐경까지의 연령이 늘어나는 것은 자궁근종 발병의 위험 요인 중 하나입니다. ³ 다른 위험 요인으로는 아프리카계 미국인, 조기 초경, 초경 장애, 비만, 자궁 근종의 가족력 등이 있습니다. ³ 자궁근종은 환자에게 증상이 있을 때 치료합니다. 증상이 있는 자궁근종의 치료는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제를 이용한 약물 치료, MRI 유도 집속 초음파 검사(또는 자기 공명 유도 집속 초음파)를 이용한 방사선 검사, 최소 침습 자궁 동맥 색전술 등이 될 수 있지만, 근종절제술이나 자궁절제술을 포함한 수술적 치료는 주로 수술입니다. 자궁절제술이 가장 효과적인 치료법입니다. ² 증상이 있는 자궁근종은 미국에서 매년 시행되는 모든 자궁절제술의 최대 39%를 차지합니다. ³ 이 경우, 증상이 있는 평활근종(leiomyomas)을 가진 45세 여성에게 복부 자궁절제술을 시행하였다.

자궁근종이 있는 환자의 증상은 종괴의 크기와 위치에 따라 다양하다. 일반적으로 나타나는 증상으로는 메트로건다, 월경과다증 또는 이 둘의 조합이 있습니다. 평가해야 할 추가 증상으로는 성교통, 골반 통증 또는 압박감, 변비, 빈뇨, 불임, 재발성 유산, 빈혈과 관련된 징후 및 증상이 있습니다. 환자는 또한 영상에서 우연히 자궁 근종을 발견하여 완전히 무증상일 수 있습니다. ³ 개

증상은 무증상에서 불임과 같은 심각한 합병증에 이르기까지 다양할 수 있습니다. 자궁근종의 발병기전은 자궁의 국소적인 해부학적 변화를 수반하며, 이로 인해 자궁내막 기능이 저하되어 수축력이 증가하고 자궁혈이 정상적으로 공급되는 경우가 발생합니다. ² 이러한 기능적 변화는 임상적으로 과다한 월경 출혈과 골반 통증으로 나타나며, 이는 환자가 나타내는 가장 흔한 증상입니다. ¹ 이러한 종괴가 충분히 커지면 이러한 환자는 골반 압박, 장 기능 장애, 빈뇨 및 절박뇨 또는 저류, 요통, 변비 및 돌기 복부와 같은 대량 관련 증상도 나타날 수 있습니다. 간혹 자궁근종이 정기적인 골반 검사 중에 촉진될 수 있습니다. 그러나 이러한 종괴는 공식 진단을 내리는 데 대신 사용되는 이미징으로도 감지할 수 있습니다. 신체 검사는 눈에 보이는 팽창이나 비대칭을 평가하기 위한 복부 검사와 확대되거나 불규칙한 모양의 자궁을 감지하기 위한 부드러운 촉진을 포함하는 복부 검사로 시작됩니다. 골반 검사에는 자궁의 크기, 모양 및 일관성을 평가하고 질 또는 자궁 경부 병리를 감지하기 위한 생식기 외부 검사, 검경 검사 및 양수동 검사가 포함됩니다. 불규칙하고 단단한 종괴의 존재는 자궁근종의 징후입니다. 어떤 경우에는 자궁의 후방을 더 잘 평가하기 위해 직장 검사를 수행할 수 있습니다. ³ 개

질식 초음파는 평활근종 진단을 위한 황금 표준입니다. ³ 초음파에서 발견되는 자궁근종은 일반적으로 무증상이기 때문에 우연히 발견되는 소견입니다. 따라서 의사가 무증상 환자의 자궁근종을 검사하는 것은 권장되지 않습니다. ¹ 자궁경 검사는 강내 근종과 용종을 구별하는 데 특히 도움이 될 수 있는 또 다른 진단 도구입니다. ² 어쨌든 환자의 증상 및 신체 검사 소견과 함께 영상으로 자궁근종을 발견하면 자궁근종의 진단을 확정하기에 충분합니다. 

현재 FIGO(Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) 분류에는 0형부터 8형까지 총 9가지 유형의 자궁근종이 포함됩니다.

1. 점막하
   • 0 - Pedunculated intracavitary fibroid(즉, 벽내 확장이 없는 점막하 fibroid).
   • 1- 점막하 자궁근종(intramural extension)이 50%<.
   • 2 - 점막하 자궁근종으로 벽내 확장이 50% >.
2. 교내
   • 3 - 자궁내막과 접촉하지만 자궁강 또는 장액 표면으로 확장되지 않는 교내 자궁근종.
   • 4 - 자궁내막-삼부와 접촉하지 않고 자궁강 또는 장액 표면으로 확장되지 않은 교내 자궁근종.
3. 장막하
   • 5 -  벽내 확장이 50%이고 <혈청하 >확장이 50%인 장막하근종 있습니다.
   • 6 - 벽내 확장이 50%이고 > 50%의 혈청하 확장이 있는 장막하 섬유종< 있습니다.
   • 7 - 장막하 꽃자루 근종.
4. 기타 - 8 - 다른 유형의 자궁근종(예: 경추, 광인대, 기생충 자궁근종).
5. 잡종형 - 2–5 -  자궁근종이 자궁내막강에서 장막까지 확장될 때 사용되는 하이브리드 분류로, 하이픈으로 구분된 두 개의 숫자로 구성되며, 첫 번째는 자궁근종과 자궁내막의 관계를 특징짓고 두 번째는 자궁근종과의 관계를 특징짓습니다. ¹³명

MUSA(Morphological Uterus Sonographic Assessment) 기준은 자궁근종의 초음파 평가를 표준화하는 데 사용됩니다.

• "자궁의 길이, 전후 직경, 횡 방향 직경 및 부피 측정.
• 장막(serosal contour)은 규칙적이거나 소엽(lobulated)이다.
• 근종벽은 대칭 또는 비대칭입니다.
• 자궁근막은 균질하거나 이질적입니다.
• 자궁근종 병변:
  • 여백: 잘 정의되거나 잘못 정의됨.
  • 병변의 수 및 위치: 전방, 후방, 유저부, 우측/좌측 또는 전역.
  • 유형: FIGO 분류에 따름.
  • 크기 : 3 개의 수직 직경 사용.
  • 외부 병변이 없는 여백: 장막면으로부터의 거리.
  • 내부 병변이 없는 여백.
  • 자궁내막 표면으로부터의 거리.
  • Echogenicity: 저에코성, 등에코성 또는 과반향성. ¹³명

자궁근종을 치료하지 않고 방치하면 증상이 악화될 뿐만 아니라 철분 결핍, 빈혈, 불임 등의 심각한 합병증을 유발합니다. 자궁근종에 의한 이차성 불임의 병태생리학은 배우자 수송을 손상시키거나 배반포 착상을 감소시킬 수 있는 호르몬 변화를 포함합니다. ² 따라서 불임이 있는 여성 환자는 자궁근종을 검사하고 제거해야 합니다. 여러 연구에 따르면 자궁근종이 있는 여성은 제왕절개 분만, 산두 발현, 조기 양막 파열(PPROM), 임신 37주 이전 분만, 자궁 무력증에 의한 이차성 산후 출혈과 같은 합병증의 위험이 증가합니다. ³ 따라서 자궁근종이 있는 임산부는 이러한 합병증을 예방하기 위해 면밀히 관찰하는 것이 권장된다.

다행히도 이러한 양성 종괴는 악성 종양으로 발전할 위험이 매우 적습니다. 따라서 악성 종양을 예방하는 것만으로는 자궁절제술의 적응증이 될 수 없습니다.

자궁근종의 관리는 대부분 수술로 이루어지며, 자궁절제술이 자궁근종에 대한 유일한 최종 치료법입니다. ² 그러나 외과적 개입에 대한 적응증은 증상의 심각성 및 생식 능력을 유지하려는 욕구와 같은 다양한 요인에 따라 달라집니다. 그러므로, 환자는 치료법을 선택하기 전에 가임력을 보존하고자 하는 욕구에 대해 상담을 받아야 합니다. 

다른 치료법으로는 자궁 동맥 색전술(UAE)이 있는데, 이는 자궁 동맥에 폐색제를 주입하여 자궁근종으로의 혈액 공급을 제한하는 환자를 위한 최소 침습 시술입니다. ³ 또한 MR 유도 집속 초음파 및 자궁근종절제술과 같은 시술은 미래에 임신을 계획하고 있는 환자에게 특히 필요한 대체 치료 옵션입니다. ³ 개

약물 요법은 때때로 외과적 개입의 전처리로 사용됩니다. 자궁근종 발병의 발병기전으로 인해, 에스트로겐과 프로게스테론의 효과를 각각 길항하는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬(GnRH) 유사체 및 선택적 프로게스테론 수용체 조절제(SPRM)와 같은 약물을 투여하여 외과적 개입 전에 이러한 종괴를 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다. ² 개

치료의 목표는 환자의 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 증상 및 기타 합병증을 완화하기 위해 자궁근종을 제거하는 것입니다.

환자는 선택한 치료법을 결정하기 전에 항상 가임력을 보존하고 싶은지 여부를 물어봐야 합니다. 가임력을 보존하고자 하는 환자에게는 MR 유도 집속 초음파 또는 자궁근종절제술이 최선의 선택입니다. 그렇지 않으면 자궁 절제술 및 UAE와 같은 중재가 선호되는 치료 옵션입니다.

이 경우, 증상이 있는 평활근종(leiomyomas)을 가진 45세 환자에게 난소를 보존하는 복부 자궁절제술을 성공적으로 시행했습니다. 자궁절제술은 제왕절개 다음으로 세계에서 두 번째로 많이 시행되는 수술입니다. ⁴ 증상이 있는 자궁근종에 대한 가장 효과적인 치료법이며 복강경, 질, 복부 또는 로봇 요법 등 다양한 접근법을 통해 시행할 수 있습니다. ² 개

수술 기법의 선택은 자궁근종의 크기와 위치, 질과 자궁의 크기와 모양, 자궁의 접근성, 자궁외 질환의 정도, 동반 시술의 필요성, 외과 의사의 교육 및 경험, 평균 수술 횟수, 사용 가능한 병원 기술, 장치 및 지원, 응급 또는 선택 사례인지 여부, 환자 선호도와 같은 여러 요인에 따라 달라집니다. ⁸ 개

이 경우 자궁근종의 크기와 질의 폭이 좁기 때문에 복부 접근법을 선택했습니다.

질 자궁절제술은 수술 시간 단축, 출혈 감소, 입원 기간 단축, 수술 후 통증 감소, 조기 정상 활동 복귀와 같은 긍정적인 결과와 관련이 있습니다. ^3-4 또는 복강경 자궁절제술이 더욱 대중적인 기법이 되고 있으며 질 자궁절제술과 유사한 긍정적인 결과와도 관련이 있습니다. 실제로 복강경 자궁절제술을 시행하는 비율은 지난 20년 동안 증가하여 1990년 0.3%에서 2003년 11.8%로 증가했습니다. ⁵ 복강경으로 자궁을 제거하는 방법은 때때로 자궁 절제술을 시행한다는 점에 유의해야 한다. 결과적으로, 복강경 자궁절제술은 자궁암이 의심되거나 알려진 적이 없는 환자에게만 시행하여 잠재적으로 악성 조직의 전파를 방지해야 합니다.

복강경 자궁절제술은 수술 기간을 연장하고 특정 장비가 필요합니다. 전 세계 자궁절제술 비율을 분석한 결과, 복부 자궁절제술이 가장 빈번하게 시행되는 것으로 나타났습니다. ⁹ 개그러나 이러한 접근법은 환자가 더 큰 자궁근종을 가지고 있는 경우에는 합병증의 위험이 증가하기 때문에 적응증이 되지 않습니다. 복강경 자궁 적출은 투관침 삽입이 더 어렵고 자궁 및/또는 복강 내 장기를 직접 손상시켜 과도한 출혈을 일으켜 수술 시간을 연장할 수 있기 때문에 특히 어려울 수 있습니다. Hwang et al.에 따르면 13cm 이상의 자궁근종은 질과 복강경 자궁절제술 모두에서 금기이며, 이 비디오에서 시행된 복부 자궁절제술이 대신 선택되는 치료법입니다. ⁴ 개

복부 자궁 절제술의 적응증에는 자궁 비대하거나 부피가 커진 자궁, 복부 수술 병력, 좁은 질 및 치골 아치, 하강하지 않은 부동성 자궁, 자궁 절제술 또는 자궁 외 질환(예: 부속기 병리, 중증 자궁내막증, 유착) 또는 부인과 악성 종양의 존재가 포함됩니다. 이러한 상태는 종종 최소 침습적 접근 방식을 기술적으로 어렵게 만듭니다. ^7,9 게다가 이 기술은 복강경 수술에 비해 수행하고 배우기가 더 쉽습니다. 그러나 복부 자궁절제술은 복강경 자궁절제술보다 이환율과 사망률이 3배 높습니다. 복부 자궁절제술의 단점으로는 수술 후 감염, 절개 탈장, 혈전색전증 합병증, 수술 중 출혈 등이 있습니다. ⁹ 개

정중선 종방향 절개는 현대 복강경 수술 시대에도 절차를 용이하게 하고 중요한 구조물의 부상을 방지하기 위한 골반 수술의 황금 표준입니다. 복벽은 치골에서 배꼽 쪽으로 세로로 절개되고 근막과 복막이 이어집니다. 가로 절개는 자궁이 너무 크지 않은 경우에만 선호됩니다. ¹⁰명

UAE는 다발성 자궁근종, 매우 큰 자궁근종, 제한된 수술성, 복부에 여러 차례 수술을 받은 병력, 자궁을 보존하려는 환자의 욕구 등 여러 가지 징후가 있는 대체 시술입니다. ³ UAE는 출혈 감소, 시술 시간 단축, 입원 기간 단축과 같은 여러 가지 긍정적인 환자 결과와 관련이 있습니다. ¹ 반면, UAE는 완전 무월경, 자궁근종의 허혈성 괴사로 인한 복통, 감염 위험과 같은 재개입 및 원치 않는 영향의 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다. ² van der Kooij et al.이 수행한 연구에 따르면 5년의 추적 기간 동안 재개입 또는 2차 자궁절제술 비율이 26–34%만큼 높았습니다. ⁶ 또한, UAE는 난소 기능의 무증상 저하와 관련이 있을 수 있습니다. 결과적으로, 이 시술은 가임력을 보존하고자 하는 환자에게는 권장되지 않습니다. 다른 금기 사항으로는 임신, 활동성 자궁 또는 부속기 감염, IV 조영제 알레르기 및 신부전이 있습니다. ³ 개

MR 유도 집속 초음파는 가임력을 유지하고자 하는 사람들을 위한 또 다른 치료 옵션입니다. MRI는 초음파 에너지가 응고 조직 괴사를 유도하는 데 사용되기 전에 종괴를 시각화하고 표적화하는 데 사용됩니다. ² 이 절차는 일반적으로 잘 견뎌냅니다. 그러나 환자는 피부 화상, 통증, 메스꺼움 및 알레르기 반응과 같은 합병증이 발생할 위험이 있습니다. ¹ 이 시술을 수행하는 또 다른 단점은 재발률이 상대적으로 높다는 것입니다. 5년간의 추적 연구에서 이 시술을 받은 환자의 재수술률은 59%에 달했습니다. ³ 이 시술은 임산부 환자나 MRI에 대한 기존 금기 사항이 있는 사람들에게도 금기입니다.

자궁근종절제술은 미래에 임신을 원하는 환자를 위한 또 다른 옵션입니다. 특히 자궁경 근종절제술은 2cm 미만의 점막하 근종에 대한 표준 최소 침습 시술이며 외래 환경에서 수행할 수 있습니다. ² 또는 복강경 자궁근종절제술은 작은 자궁근종에도 적용될 수 있으며, 복부 근종절제술에 비해 회복 기간이 짧고 수술 후 이환율이 감소하는 것과 관련이 있습니다. 그러나 여러 연구에서 두 접근법 간의 결과에 차이가 없다고 보고했습니다. ² 복강경 근종절제술에는 10-12cm 이상의 벽내 근종과 자궁의 다른 부위에 여러 개의 절개가 필요한 다발성 근종(>4)과 같은 몇 가지 금기 사항이 있습니다. ² 그러나 UAE 및 MR 유도 집속 초음파와 마찬가지로 연구에 따르면 근종절제술 후 증상이 있는 자궁근종의 재발은 향후 10년 이내에 환자의 최대 10%에서 발생할 수 있습니다. ³ 개

일부 상황에서는 GnRH 유사체, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM), 아로마타제 억제제 및 SPRM과 같은 약물 호르몬 요법이 외과적 개입 외에도 환자에게 사용됩니다. Boosz et al.이 발표한 연구에 따르면 GnRH 유사체와 같은 약물은 자궁근종의 부피를 줄이는 것으로 나타났습니다. 그러나 어지러움, 안면 홍조, 골밀도 손실 등 다양한 부작용이 있어 장기간 사용하는 것을 방해합니다. ¹ 또한, 부작용 프로파일로 인해 환자에서 이러한 약물을 중단하면 자궁근종이 원래 크기로 다시 자라는 것으로 나타났습니다. ¹ 아로마타제 억제제 및 SERM과 같은 에스트로겐 효과를 길항하는 다른 약물은 저에스트로겐증으로 인해 유사한 부작용이 있습니다. ³ 반면에, SPRMs, 특히 ulipristal acetate는 훨씬 더 나은 부작용 프로필을 가지고 있으며 중단 후 자궁 근종 크기 감소에 지속적인 효과를 가지고 있습니다. ² 결과적으로, 이러한 약물은 일반적으로 GnRH 유사체보다 선호됩니다. 

그러나 이러한 약물 요법으로 전처리하면 절제성이 향상되거나 수술 시간이 단축된다는 증거는 거의 없습니다. ¹ 더욱이, 이러한 약물이 외과적 개입에 대한 단일 요법으로 사용될 수 있는지 여부를 결정하기에는 아직 너무 이르다. 결과적으로, 이러한 치료법이 자궁근종 치료에서 어떤 역할을 하는지 결정하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

표준 장비.

공개할 것이 없습니다.

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