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  • 1. 소개
  • 2. 절개 및 복강 접근
  • 3. 자궁 노출
  • 4. 오른쪽 자궁-난소 척추의 분할
  • 5. 왼쪽 자궁-난소 척추의 분할
  • 6. 우측 자궁혈관의 구분
  • 7. 왼쪽 자궁 혈관의 분할
  • 8. 자궁 천골 인대의 결찰 및 태깅
  • 9. 자궁 절제
  • 10. 자궁 경부 절제
  • 11. 질 커프의 폐쇄
  • 12. 폐쇄

큰 자궁 근종에서 외과 적 접근으로서의 복부 자궁 적출술

60528 views

Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Main Text

평활근종으로도 알려진 자궁 근종은 일반적으로 생식 연령의 여성에게서 가장 흔하게 발견되는 양성 종괴입니다. 자궁 근종은 일반적으로 무증상이며 초음파에서 부수적 인 소견 인 경향이 있습니다. 그러나 임상적으로 관련이 있는 경우 환자는 월경불순, 골반 통증 및 대량 관련 증상과 같은 증상을 보고합니다. 증상이있는 자궁 근종의 치료는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제, MRI 유도 집중 초음파 수술 (또는 자기 공명 유도 집중 초음파)을 사용하는 방사선 학적 또는 최소 침습성 자궁 동맥 색전술을 사용하여 제약 적 일 수 있지만 치료는 대부분 수술입니다. 근종 절제술 또는 자궁 적출술을 포함하여 활용할 수 있는 다양한 외과적 접근 방식이 있습니다. 선택 치료법은 증상의 중증도, 자궁 근종의 크기 및 생식력을 보존하려는 환자의 욕구를 포함한 여러 요인에 따라 다릅니다. 그러나 사용 가능한 모든 수술 기술 중에서 자궁 적출술이 이러한 환자에게 유일한 최종 치료법입니다. 여기에서 증상이있는 자궁 근종이있는 45 세 환자에게 복부 자궁 적출술을 시행했습니다.

자궁 근종으로도 알려진 평활근종은 생식 연령의 여성에서 가장 흔한 양성 종양입니다. Boosz et al.에 따르면, 자궁 근종은 여성의 최대 80-90 %에서 볼 수 있습니다. 1 유병률이 높기 때문에 경제적 부담도 큽니다. 자궁 근종 관리를위한 추정 의료 비용은 미국에서 연간 20 억 달러에 달합니다. 2

이 종양은 자궁의 자궁 내막에서 유래하므로 성장은 여성 호르몬, 에스트로겐 및 프로게스테론의 영향을받습니다. 결과적으로 폐경기까지 연령이 증가하는 것은 섬유종 발달의 위험 요소 중 하나입니다. 3 다른 위험 요소는 아프리카 계 미국인 인종, 초기 초경, 무효, 비만 및 자궁 근종의 가족력입니다. 3 자궁 근종은 환자에게 증상이있을 때 치료됩니다. 증상이있는 자궁 근종의 치료는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 작용제, MRI 유도 집중 초음파 수술 (또는 자기 공명 유도 집중 초음파)을 사용하는 방사선 학적 또는 최소 침습성 자궁 동맥 색전술을 사용하여 제약 적 일 수 있지만 치료는 주로 근종 절제술 또는 자궁 적출술을 포함하는 외과 적입니다. 자궁 적출술이 가장 효과적인 치료법입니다. 2 증상이 있는 자궁근종은 미국에서 매년 시행되는 모든 자궁절제술의 최대 39%를 차지한다. 3 이 경우 증상이있는 평활근종을 앓고있는 45 세 여성에게 복부 자궁 적출술을 시행했습니다.

자궁 근종 환자의 증상은 이러한 종괴의 크기와 위치에 따라 다양합니다. 증상은 무증상에서 불임과 같은 심각한 합병증에 이르기까지 다양합니다. 자궁 근종의 병인은 자궁의 국소 해부학 적 변화를 수반하여 수축성 증가 및 자궁 혈액 공급 장애와 같은 자궁 내막 기능의 장애를 유발합니다. 2 이러한 기능적 변화는 임상적으로 심한 월경 출혈과 골반 통증으로 나타나며, 이는 환자가 나타나는 가장 흔한 증상이다. 1 이러한 종괴가 충분히 커지면 이러한 환자는 골반 압력, 장 기능 장애, 빈뇨 및 긴박감 또는 유지, 요통, 변비 및 돌출된 복부와 같은 대량 관련 증상을 나타낼 수도 있습니다. 때로는 일상적인 골반 검사 중에 자궁 근종이 촉지 될 수 있습니다. 그러나 이러한 질량은 공식 진단을 내리는 데 대신 사용되는 이미징으로도 감지 할 수 있습니다.

질식 초음파는 평활근종 진단을위한 황금 표준입니다. 3 초음파에서 검출된 자궁근종은 일반적으로 무증상 특성으로 인해 부수적인 발견이다. 결과적으로 의사가 무증상 환자의 자궁 근종을 선별하는 것은 권장되지 않습니다. 1 자궁경 검사는 강내 근종과 폴립을 구별하는 데 특히 도움이 될 수 있는 또 다른 진단 도구입니다. 2 그럼에도 불구하고, 환자의 증상 및 신체 검사 소견과 결합된 영상으로 자궁근종을 검출하는 것만으로도 자궁근종의 진단을 확인하기에 충분하다.

치료하지 않고 방치한 근종은 증상을 악화시킬 뿐만 아니라 철 결핍성 빈혈 및 불임과 같은 심각한 합병증을 유발합니다. 자궁 근종에 이차적 인 불임의 병태 생리학은 배우자 수송을 손상 시키거나 배반포 이식을 감소시킬 수있는 호르몬 변화를 포함합니다. 2 따라서 불임을 앓고 있는 여성 환자는 자궁근종을 검사하고 제거해야 합니다. 여러 연구에 따르면 자궁 근종이 있는 여성은 제왕절개, 둔부 발표, 조기 막 파열(PPROM), 임신 37주 전 분만, 자궁 무력증에 이차적인 산후 출혈과 같은 합병증의 위험이 증가합니다. 3 따라서 이러한 합병증을 예방하기 위해 자궁 근종이 있는 임산부를 면밀히 모니터링하는 것이 좋습니다.

다행히도 이러한 양성 덩어리는 악성 종양으로 발전 할 위험이 매우 적습니다. 따라서 악성 종양 예방만으로는 자궁 적출술의 징후가 아닙니다.

자궁 근종의 관리는 주로 수술이며, 자궁 적출술은이 상태에 대한 유일한 확실한 치료법입니다. 2 그러나 외과적 개입의 적응증은 증상의 심각성 및 생식력을 유지하려는 욕구와 같은 다양한 요인에 따라 달라집니다. 따라서 환자는 선택 치료법을 결정하기 전에 생식력을 보존하려는 욕구에 대해 상담해야합니다.

다른 치료 기술로는 자궁 동맥 색전술 (UAE)이 있는데, 이는 자궁 동맥에 폐색제를 주입하여 자궁 근종으로의 혈액 공급을 제한하는 환자를위한 최소 침습적 절차입니다. 3 또한, MR 유도 집중 초음파 및 근종 절제술과 같은 절차는 미래에 임신을 계획하고 있는 환자에게 특히 필요한 대체 치료 옵션입니다. 3

약물 요법은 때때로 외과 적 개입의 전처리로 사용됩니다. 섬유종 발달의 발병 기전으로 인해 에스트로겐과 프로게스테론의 효과를 각각 길항하는 성선 자극 호르몬 방출 호르몬 (GnRH) 유사체 및 선택적 프로게스테론 수용체 조절제 (SPRM)와 같은 약물을 투여하여 외과 적 개입 전에 이러한 종괴를 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다. 2

치료의 목표는 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수있는 증상 및 기타 합병증을 완화하기 위해 지시가있을 때 자궁 근종을 제거하는 것입니다.

환자는 선택한 치료법을 결정하기 전에 생식력을 보존할 것인지 여부를 항상 물어봐야 합니다. 생식력을 보존하려는 환자의 경우 MR 유도 집중 초음파 또는 근종 절제술이 최선의 선택입니다. 그렇지 않으면 자궁 적출술 및 UAE와 같은 중재가 선호되는 치료 옵션입니다.

이 경우 증상이있는 평활근종을 앓고있는 45 세의 환자에게 난소 보존과 함께 성공적인 복부 자궁 적출술이 수행되었습니다. 자궁 적출술은 제왕 절개 후 세계에서 두 번째로 일반적으로 수행되는 수술입니다. 4 증상이 있는 근종에 대한 가장 효과적인 치료법이며 복강경, 질 및 복부의 세 가지 접근 방식을 통해 수행할 수 있습니다. 2 수술 기술의 선택은 자궁 근종의 크기와 위치와 같은 여러 요인에 달려 있습니다. 질 자궁 적출술은 수술 시간 단축, 출혈 감소, 입원 시간 단축, 수술 후 통증 감소, 정상 활동으로의 조기 복귀와 같은 긍정적인 결과와 관련이 있습니다. 3-4 또는 복강경 자궁 적출술이 더 대중적인 기술이 되고 있으며 질 자궁 적출술과 유사한 긍정적인 결과와도 관련이 있습니다. 실제로 복강경 자궁 절제술의 비율은 지난 20 년 동안 증가하여 1990 년 0.3 %에서 2003 년 11.8 %로 증가했습니다. 5 자궁의 복강경 제거는 때때로 모셀레이션으로 수행된다는 점에 유의해야합니다. 결과적으로 복강경 자궁 적출술은 잠재적으로 악성 조직의 보급을 막기 위해 자궁암이 의심되거나 알려진 환자에서만 수행해야합니다.

그러나 이러한 접근법은 합병증의 위험이 증가하기 때문에 환자가 더 큰 자궁 근종을 나타낼 때는 표시되지 않습니다. 투관침 삽입이 더 어렵고 자궁 및/또는 복강 내 장기를 직접 손상시켜 과도한 출혈을 유발하여 수술 시간이 길어질 수 있기 때문에 자궁의 복강경 추출은 특히 어려울 수 있습니다. Hwang et al.에 따르면 13cm보다 큰 자궁 근종은 질 및 복강경 자궁 적출술 모두에서 금기이며이 비디오에서 수행 된 복부 자궁 적출술이 대신 선택되는 치료법입니다. 4

UAE는 여러 개의 자궁 근종, 매우 큰 자궁 근종, 제한된 수술성, 복부의 여러 수술 절차의 병력 및 자궁을 보존하려는 환자의 욕구와 같은 여러 징후가있는 대체 절차입니다. 3 UAE는 출혈 감소, 절차 시간 단축, 입원 기간 단축과 같은 몇 가지 긍정적인 환자 결과와 관련이 있습니다. 1 반면에 UAE는 완전한 무월경, 자궁 근종의 허혈성 괴사로 인한 복통 및 감염 위험과 같은 재 개입 및 원치 않는 영향의 위험이 더 높습니다. 2 van der Kooij et al.이 실시한 연구에서 재개입 또는 이차 자궁 적출술 비율은 5년의 추적 기간 동안 26-34%만큼 높았습니다. 6 더욱이, UAE는 난소 기능의 무증상 악화와 관련될 수 있다. 결과적으로이 절차는 생식력을 보존하려는 환자에게는 권장되지 않습니다. 다른 금기 사항으로는 임신, 활동성 자궁 또는 부속기 감염, IV 조영제 알레르기 및 신부전이 있습니다. 3

MR 유도 집중 초음파는 생식력을 유지하려는 사람들을위한 또 다른 치료 옵션입니다. MRI는 초음파 에너지가 응고 조직 괴사를 유도하기 위해 활용되기 전에 질량을 시각화하고 표적화하는 데 사용됩니다. 2 이 절차는 일반적으로 잘 용인됩니다. 그러나 환자는 피부 화상, 통증, 메스꺼움 및 알레르기 반응과 같은 합병증이 발생할 위험이 있습니다. 1 이 절차를 수행할 때의 또 다른 단점은 상대적으로 높은 재발률입니다. 5 년간의 추적 연구에서이 시술을받은 환자의 재수술률은 59 %로 높았습니다. 3 이 절차는 임신 한 환자 또는 MRI에 금기 사항이있는 환자에게도 금기입니다.

근종 절제술은 미래에 임신을 원하는 환자를위한 또 다른 옵션입니다. 특히 자궁경 근종 절제술은 2cm보다 작은 점막하 근종에 대한 표준 최소 침습적 절차이며 외래 환자 환경에서 수행 할 수 있습니다. 2 대안으로, 복강경 근종 절제술은 더 작은 자궁 근종에 대해서도 나타날 수 있으며 복부 근종 절제술에 비해 회복 기간이 짧고 수술 후 이환율이 감소합니다. 그러나 여러 연구에서 두 접근 방식 간의 결과에 차이가 없다고 보고했습니다. 2 복강경 근종 절제술에는 10-12cm 이상의 교내 근종과 여러 절개가 필요한 자궁의 다른 부위의 다발성 근종 (>4)과 같은 몇 가지 금기 사항이 있습니다. 2 그러나 UAE 및 MR 유도 집중 초음파와 마찬가지로 연구에 따르면 근종 절제술 후 증상이있는 자궁 근종의 재발은 향후 10 년 이내에 환자의 최대 10 %에서 발생할 수 있습니다. 3

일부 상황에서는 GnRH 유사체, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (SERM), 아로마 타제 억제제 및 SPRM과 같은 약물 호르몬 요법이 외과 적 개입 외에도 환자에게 사용됩니다. Boosz et al .에 의해 발표 된 연구에서 GnRH 유사체와 같은 약물은 자궁 근종의 부피 감소로 이어지는 것으로 나타났습니다. 그러나 현기증, 안면 홍조, 골밀도 손실 등 많은 부작용이 있어 장기간 사용할 수 없습니다. 1 또한, 이러한 약물이 부작용 프로파일로 인해 환자에서 중단되면 연구 결과에 따르면 자궁 근종은 원래 크기로 다시 자랄 것입니다. 1 아로마타제 억제제 및 SERM과 같은 에스트로겐 길항 효과와 같은 다른 약물도 저에스트로겐 작용으로 인해 유사한 부작용이 있습니다. 3 반면에, SPRMs, 특히 ulipristal 아세테이트는 훨씬 더 나은 부작용 프로파일을 가지며 중단 후 섬유종 크기 감소에 지속적인 효과를 갖는다. 2 결과적으로, 이들 약물은 전형적으로 GnRH 유사체보다 선호된다.

그러나 이러한 약물 요법으로 전처리하면 절제 가능성이 향상되거나 수술 시간이 단축된다는 증거는 거의 없습니다. 1 더욱이, 이러한 약물이 외과적 개입보다 단독 요법으로 사용될 수 있는지 여부를 결정하기에는 아직 이르다. 결과적으로, 자궁 근종 치료에서 이러한 치료법이하는 역할을 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

표준 장비.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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  4. Hwang JL, Seow KM, Tsai YL, Huang LW, Hsieh BC, Lee C. 직경 6cm 이상 또는 자궁이 450g 이상인 자궁 근종에 대한 질, 복강경 보조 질 및 복부 자궁 절제술의 비교 연구 : 전향 적 무작위 연구. Acta obstet gynecol scand. 2002;81(12):1132-1138.  https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.811206.x
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    https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016

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Authors

Filmed At:

Hospital Leonardo Martinez, Honduras

Article Information

Publication Date
Article ID290.3
Production ID0290.3
VolumeN/A
Issue290.3
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.3