大きな筋腫における外科的アプローチとしての腹部子宮摘出術

子宮筋腫は平筋腫とも呼ばれ、通常は良性の腫瘤で、主に生殖年齢の女性に多く見られます。筋腫は通常無症状で、超音波検査で偶発的に見つかることが多いです。しかし臨床的に関連がある場合は、患者は月経過多、骨盤痛、バルク関連症状などの症状を報告します。症状のある筋腫の治療は、ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬を用いた医薬品、MRI誘導型焦点超音波手術(または磁気共鳴誘導型焦点超音波)を用いた放射線治療、または低侵襲子宮動脈塞栓術などが行われることがありますが、治療は主に外科的です。子宮筋腫摘出術や子宮摘出術など、さまざまな外科的アプローチが利用可能です。治療の選択は、症状の重症度、筋腫の大きさ、そして患者の生殖能力維持への希望など、複数の要因によって決まります。しかし、利用可能なさまざまな手術技術の中で、子宮摘出術がこれらの患者にとって唯一の決定的な治療法です。ここでは、症状のある子宮筋腫を持つ45歳の患者に対して腹部子宮摘出術が行われました。 

レオミオマ;子宮摘出術;月経過多;骨盤痛;不妊症。

平線筋腫(筋腫とも呼ばれる)は、生殖年齢の女性に最も多い良性腫瘍です。Booszらによると、子宮筋腫は女性の最大80〜90%に見られます。¹ その高い普及率のために、大きな経済的負担ももたらします。筋腫管理にかかる推定医療費は、アメリカ合衆国で年間20億ドルに達しています。²

これらの腫瘍は子宮の筋構造から発生し、そのためその成長は女性ホルモンであるエストロゲンとプロゲステロンの影響を受けます。その結果、閉経までの年齢が伸びることが筋腫発生のリスク要因の一つとなっています。³ アフリカ系アメリカ人、初潮早期、未産、肥満、筋腫の家族歴など、その他のリスク要因があります。³ 筋腫は症状がある場合に治療されます。症状のある筋腫の治療は、ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬を用いた医薬品、MRI誘導型焦点超音波手術(または磁気共鳴誘導型焦点超音波)を用いた放射線治療、または低侵襲子宮動脈塞栓術などが挙げられますが、治療は主に手術的で、筋腫摘出術や子宮摘出術も含まれます。子宮摘出術が最も効果的な治療法です。² 症状のある筋腫は、アメリカ合衆国で年間行われる全子宮摘出手術の最大39%を占めています。³ この場合、症状のある平線筋腫を呈していた45歳の女性に対して腹部子宮摘出術が行われました。

筋腫患者の症状は、腫瘤の大きさや位置によって異なります。一般的な症状には、子宮出血、月経出血、またはその両方の組み合わせがあります。評価すべき追加症状には、性交痛、骨盤痛や圧迫感、便秘、頻尿、不妊、再発流産、貧血に関連する兆候や症状などがあります。また、全く症状がない場合もあり、画像検査で偶発的に筋腫が見つかることもあります。³

症状は無症状から不妊などの重大な合併症までさまざまです。筋腫の病因は、子宮内の局所的な解剖学的変化を伴い、子宮内膜機能に障害が生じ、収縮力の増加や子宮血の供給障害などが起こります。² これらの機能的変化は、臨床的には大量の月経出血や骨盤痛として現れ、患者が最もよく訴える症状です。¹ これらの腫瘤が十分に大きくなると、骨盤圧迫感、腸機能障害、尿頻や尿尿意や尿意貯留、腰痛、便秘、腹部の隆起などのバルク関連症状も呈します。時には、定期的な骨盤検査中に子宮筋腫が触診されることもあります。しかし、これらの腫瘤は画像診断でも検出でき、公式診断に用いられます。身体検査は腹部検査から始まり、腹部の膨張や左右対称の有無を調べ、子宮が肥大または形状が不規則であることを検出するための優しい触診が含まれます。骨盤検査には、性器の外部検査、膣鏡検査、子宮のサイズ、形状、一貫性の評価や膣または子宮頸部の病変の検出を行う両手関節検査が含まれます。不規則で固い腫瘤の存在は筋腫の兆候です。場合によっては、子宮の後方をより正確に評価するために直腸陰膣内検査が行われることがあります。³

経膣超音波検査は、平線筋腫の診断におけるゴールドスタンダードです。³ 超音波検査で検出される筋腫は、症状がないため通常は偶発的な所見です。そのため、無症状患者に対して医師が筋腫のスクリーニングを行うことは推奨されません。¹ 子宮鏡検査は、腔内筋腫とポリープの区別に特に役立つ診断ツールです。^い ずれにせよ、画像検査による子宮筋腫の発見と患者の症状および身体検査所見を組み合わせることで、筋腫の診断を確定するのに十分である。 

現在、FIGO(国際婦人科・産科医師連盟)の分類には、筋腫のタイプ0から8まで合計9種類が含まれています。

1. 粘膜下
   • 0 - 有根腔内筋腫(すなわち、壁内延長のない粘膜下筋腫)。
   • 1- 粘膜下筋腫で壁内突出が50%<。
   • 2 - 粘膜下筋腫で壁内延長が50%>。
2. 校内競技
   • 3 - 子宮内膜に接触しているが子宮腔や漿液面には及ばない壁内筋腫。
   • 4 - 子宮内膜三頭に接触せず、子宮腔や漿液面に延長していない壁内筋腫。
3. 膜下
   • 5 -  漿膜下筋腫で、壁内延長>50%、<50%の漿下。
   • 6 - 漿膜下筋腫で、壁内延長<50%、50%が50%>。
   • 7 - 漿膜下有根筋腫。
4. その他 - 8 - その他のタイプの筋腫(例:頸筋腫、広靭帯筋腫、寄生性筋腫)。
5. ハイブリッド型 - 2–5 -  子宮内膜腔から血清にかけて筋腫が伸びる場合に用いられるハイブリッド分類。2つの数字で構成され、ハイフンで区切られています。最初の数字は筋腫と子宮内膜の関係を示し、2つ目は血清との関係を示します。¹³

MUSA(形態的子宮超音波評価)基準は、子宮筋腫の超音波評価を標準化するために用いられます。

• 「子宮の長さ、前後径、横径、そして子宮の容積の測定。
• 漿膜輪郭は規則的または葉状です。
• 筋膜壁は対称または非対称です。
• 筋層は均一または不均一です。
• 筋膜病変:
  • マージン:明確に定義されているか、曖昧なか。
  • 病変の数とその位置:前方、後方、子宮底側、右・左側方、または全身性。
  • タイプ:FIGO分類によるものです。
  • サイズ:3つの垂直直径を使用。
  • 外側病変なし縁:精液表面からの距離。
  • 内側の病変なしマージン。
  • 子宮内膜表面からの距離。
  • エコージェニシティ:低エコー、アイソエコー、またはハイパーエコー。¹³

治療を怠る筋腫は症状の悪化だけでなく、鉄欠乏、貧血、不妊などの重大な合併症を引き起こします。筋腫による不妊の病態生理は、配偶子輸送を妨げたり胚盤の着床を減少させるホルモン変化を伴います。² 不妊で来院した女性患者は筋腫の有無を評価し、摘出すべきです。複数の研究で、子宮筋腫を持つ女性は帝王切開、逆子、早産の早期膜破裂(PPROM)、妊娠37週未満の出産、子宮無酸素症に起因する産後出血などの合併症のリスクが高まることが示されています。^{したがって} 、筋腫のある妊婦はこれらの合併症を防ぐために綿密に経過観察することが推奨されます。

幸いなことに、これらの良性腫瘤は悪性腫瘍に発展するリスクが非常に低いです。したがって、悪性腫瘍の予防だけでは子宮摘出術の適応にはなりません。

筋腫の管理は主に外科的であり、子宮摘出術がこの状態の唯一の決定的な治療法です。^しかし 、手術的介入の適応は、症状の重症度や妊娠能力維持の意欲など、さまざまな要因に依存します。したがって、患者は治療を決める前に、妊娠能力を維持したいという希望について相談を受ける必要があります。 

その他の治療技術には、子宮動脈塞栓術(UAE)があり、これは子宮筋腫への血流を制限するために閉塞剤を子宮動脈に注入する低侵襲手術です。³ さらに、MRI誘導型焦点超音波や筋腫切除術などの処置は、将来妊娠を計画している患者に特に適応された代替治療の選択肢です。³

薬物療法は、手術介入の前置治療として時折用いられます。筋腫の発症の病因により、エストロゲンとプロゲステロンの効果をそれぞれ抑制する選択的プロゲステロン受容体調節薬(SPRMs)などの薬剤が、手術前にこれらの腫瘤を縮小させるために投与されることがあります。²

治療の目的は、症状や生活の質に影響を与える可能性のある合併症を緩和するために、適応された筋腫を除去することです。

患者は治療を決める前に、必ず妊娠能力を維持したいかどうかを尋ねるべきです。妊娠能力を維持したい患者さんには、MRガイド付き焦点超音波や筋腫切除術が最良の選択肢です。それ以外の治療法としては、子宮摘出術やUAEなどの介入が推奨されます。

この場合、症状のある平線筋腫を呈していた45歳の患者に対して、卵巣を保存した腹部子宮摘出術が成功裏に行われました。子宮摘出術は、帝王切開に次いで世界で2番目に一般的な手術です。⁴ これは症状のある筋腫に対する最も効果的な治療であり、腹腔鏡、膣、腹部、ロボットなどさまざまな方法で実施可能です。²

手術技術の選択は、筋腫の大きさと位置、膣と子宮の大きさと形状、子宮のアクセス可能性、異所性疾患の程度、併用手術の必要性、外科医の訓練と経験、平均手術量、利用可能な病院の技術、機器、サポート、緊急か選択的か、患者の好みなど、さまざまな要因に依存します。⁸

この場合、腹部へのアプローチは筋腫の大きさと膣の狭さを考慮して選ばれています。

膣子宮摘出術は、手術時間の短縮、出血量の減少、入院期間の短縮、術後の痛みの軽減、そしてより早い正常活動への復帰といった良い結果と関連しています。^3-4 一方で、腹腔鏡下子宮摘出術はより人気のある技術となりつつあり、膣子宮摘出術と同様の良好な結果と関連しています。実際、腹腔鏡下子宮摘出術の実施率は過去20年間で増加しており、1990年の0.3%から2003年には11.8%に増加しています。⁵ 子宮の腹腔鏡摘出は時にモルセルレーションで行われることに注意が必要です。したがって、腹腔鏡下子宮摘出術は、悪性組織の拡散を防ぐために、疑わしいまたは既知の子宮がんがない患者にのみ行うべきです。

腹腔鏡下子宮摘出術は手術期間を延長し、特定の器具が必要です。世界中の子宮摘出率の分析によると、腹部子宮摘出術が最も頻繁に行われていることがわかっています。⁹ しかし、合併症のリスクが高いため、より大きな筋腫で来院した患者にはこれらのアプローチは適応されません。子宮の腹腔鏡下摘出は特に困難で、トロカー挿入はより困難で、子宮や腹腔内臓器を直接損傷し、過剰出血を引き起こし、手術時間が長引くことがあります。Hwangらによると、子宮筋腫が13cmを超える場合は膣内および腹腔鏡下の子宮摘出術で禁忌とされており、この動画で行われた腹部子宮摘出術が代わりに選択される治療法です。⁴

腹部子宮摘出術の適応症には、子宮の肥大または膨らみ、腹部手術の既往歴、狭い膣および恥骨弓、下降しない不動子宮、子宮頸部上子宮摘出術、または子宮外疾患(例:腸内膜病変、重度の子宮内膜症、癒着)や婦人科悪性腫瘍の有無が含まれます。これらの条件は、低侵襲アプローチを技術的に難しいものにすることが多いです。^7,9 さらに、この技術は腹腔鏡手術に比べて実施し習得しやすいです。しかし、腹部子宮摘出術は腹腔鏡下子宮摘出術の3倍の罹患率と死亡率を誇ります。腹部子宮摘出術の欠点には、術後感染、切開ヘルニア、血栓塞栓症合併症、術中の出血率の高まりがあります。⁹

正中縦切開は、現代の腹腔鏡手術においても、手術を円滑にし重要な構造への損傷を防ぐための骨盤手術のゴールドスタンダードです。腹壁は恥骨から臍にかけて縦方向に切り込み、その後筋膜と腹膜が続きます。子宮があまり大きくない場合に限り、横切開が推奨されます。¹⁰

UAEは代替手術であり、複数の適応症があります:複数の筋腫、非常に大きな筋腫、手術の制限、腹部での複数回の手術歴、そして子宮を保存したいという患者さんの希望です。³ UAEは、出血量の減少、処置時間の短縮、入院期間の短縮など、いくつかの良好な患者転帰と関連しています。^一方 で、UAEは再介入のリスクが高く、完全閉経、筋腫の虚血性壊死による腹痛、感染リスクなど、望ましくない影響と関連しています。^van der Kooijらによる研究では、5年間の追跡期間中に再介入または二次子宮摘出率が26〜34%に達しました。^さらに 、UAEは卵巣機能の亜臨床的悪化と関連している可能性があります。そのため、この手術は妊娠能力を維持したい患者には推奨されません。その他の禁忌には、妊娠、活動性子宮感染症や付属体感染症、静脈内造影剤アレルギー、腎不全が含まれます。³

MRガイド付き焦点超音波検査は、妊娠能力を維持したい方のための治療オプションの一つです。MRIは、凝固組織壊死を誘発するために超音波エネルギーを使用する前に腫瘤を可視化し標的化するために使われます。² この手技は一般的に良好に耐えられます。しかし、患者は皮膚の火傷、痛み、吐き気、アレルギー反応などの合併症を発症するリスクがあります。¹ この手法のもう一つの欠点は、比較的高い再発率です。5年間の追跡研究では、この手術を受けた患者の再手術率は最大59%に達しました。³ この手術は、妊娠中患者やMRIの既往禁忌がある患者にも禁忌とされています。

将来妊娠を望む患者さんにとって、筋腫摘出術も選択肢の一つです。特に子宮鏡下筋腫摘出術は、2cm未満の粘膜下筋腫に対する標準的な低侵襲手術であり、外来でも実施可能です。^また 、腹腔鏡下筋腫切除術はより小さな筋腫にも適応化され、腹部筋腫切除術に比べて回復が短く、術後の罹患率も低減します。しかし、いくつかの研究では両アプローチ間で結果に差が報告されていません。^腹 腔鏡下筋腫切除術にはいくつかの禁忌があり、例えば10〜12cmを超える壁内筋腫や、子宮の異なる部位に複数回の切開が必要な多発性筋腫(>4)などがあります。^しかし 、UAEやMR誘導型焦点超音波と同様に、研究により筋腫切除術後の症状のある筋腫の再発は、今後10年以内に最大10%の患者で起こることが示されています。³

場合によっては、GnRH類似体、選択的エストロゲン受容体調節剤(SERM)、アロマターゼ阻害剤、SPRMなどのホルモン療法が外科的介入に加えて患者に使用されることもあります。Booszらが発表した研究では、GnRH類似体などの薬剤が筋腫の容積減少をもたらすことが示されています。しかし、めまい、ほてり気味、骨密度の低下など多くの副作用があり、長期使用は困難です。^さらに 、これらの薬剤が副作用のため中止されると、筋腫が元の大きさに戻ることが研究で示されています。¹ 他の薬剤、例えばアロマターゼ阻害剤やSERMsなどのエストロゲン刺激作用も、低エストロゲン症による同様の副作用を伴います。³ 一方で、特にウリプリスタル酢酸のSPRMは副作用がはるかに良く、中止後も筋腫の大きさを持続的に減少させる効果があります。² そのため、これらの薬剤は通常GnRH類似体よりも好まれます。 

しかし、これらの薬物療法による事前治療が切除性を改善したり手術時間を短縮したりするという証拠はほとんどありません。¹ さらに、これらの薬剤が単独療法として外科的介入よりも使用できるかどうかを判断するには、まだ時期尚早です。したがって、これらの治療が筋腫治療において果たす役割があるかどうかを明らかにするためのさらなる研究が必要です。

標準装備です。

特に開示することはない。

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