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  • 1। परिचय
  • 2. उदर गुहा तक चीरा और पहुंच
  • 3. गर्भाशय का एक्सपोजर
  • 4. दाएं गर्भाशय-डिम्बग्रंथि के पेडिकल का विभाजन
  • 5. बाएं गर्भाशय-डिम्बग्रंथि के पेडिकल का विभाजन
  • 6. दाएं गर्भाशय वाहिकाओं का विभाजन
  • 7. बाएं गर्भाशय के जहाजों का विभाजन
  • 8. यूटेरोसैक्रल लिगामेंट्स की लिगेशन और टैगिंग
  • 9. गर्भाशय का छांटना
  • 10. गर्भाशय ग्रीवा का छांटना
  • 11. योनि कफ का बंद होना
  • 12. बंद करना
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बड़े फाइब्रॉएड में सर्जिकल दृष्टिकोण के रूप में उदर हिस्टेरेक्टॉमी

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Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

सार

गर्भाशय फाइब्रॉएड, जिसे लेयोमायोमा के रूप में भी जाना जाता है, आमतौर पर सौम्य द्रव्यमान होते हैं जो आमतौर पर प्रजनन आयु की महिलाओं में पाए जाते हैं। फाइब्रॉएड आमतौर पर स्पर्शोन्मुख होते हैं और अल्ट्रासाउंड पर आकस्मिक निष्कर्ष होते हैं। हालांकि, चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक होने पर, मरीज़ मेनोरेजिया, पैल्विक दर्द और बल्क-संबंधी लक्षणों जैसे लक्षणों की रिपोर्ट करते हैं। रोगसूचक फाइब्रॉएड का उपचार गोनैडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन एगोनिस्ट के साथ फार्मास्यूटिकल हो सकता है, एमआरआई-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड सर्जरी (या चुंबकीय अनुनाद-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड), या न्यूनतम इनवेसिव गर्भाशय धमनी एम्बोलिज़ेशन का उपयोग करके रेडियोलॉजिकल हो सकता है, लेकिन उपचार काफी हद तक सर्जिकल है। कई अलग-अलग सर्जिकल दृष्टिकोण हैं जिनका उपयोग किया जा सकता है, जिसमें मायोमेक्टॉमी या हिस्टेरेक्टॉमी शामिल हैं। पसंद का उपचार कई कारकों पर निर्भर करता है, जिसमें लक्षणों की गंभीरता, फाइब्रॉएड का आकार और रोगी की प्रजनन क्षमता को बनाए रखने की इच्छा शामिल है। हालांकि, उपलब्ध सभी विभिन्न सर्जिकल तकनीकों में से, इन रोगियों के लिए हिस्टेरेक्टॉमी ही एकमात्र निश्चित उपचार है। यहां, लक्षणात्मक गर्भाशय फाइब्रॉएड वाले 45 वर्षीय रोगी पर पेट की हिस्टेरेक्टॉमी की गई थी।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

लेयोमायोमा, जिसे फाइब्रॉएड भी कहा जाता है, प्रजनन आयु की महिलाओं में सबसे आम सौम्य ट्यूमर हैं। बूज़ एट अल के अनुसार। , फाइब्रॉएड 80-90% महिलाओं में देखा जा सकता है। 1 अपने उच्च प्रसार के कारण, यह एक बड़ा आर्थिक बोझ भी रखता है; संयुक्त राज्य अमेरिका में फाइब्रॉएड के प्रबंधन के लिए अनुमानित स्वास्थ्य देखभाल लागत सालाना दो बिलियन डॉलर तक है। 2

ये ट्यूमर गर्भाशय के मायोमेट्रियम से उत्पन्न होते हैं, और इस प्रकार इसकी वृद्धि महिला हार्मोन, एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टेरोन से प्रभावित होती है। नतीजतन, रजोनिवृत्ति तक बढ़ती उम्र फाइब्रॉएड के विकास के जोखिम कारकों में से एक है। 3 अन्य जोखिम कारक, जैसे अफ्रीकी अमेरिकी नस्ल, प्रारंभिक मासिक धर्म, अशक्तता, मोटापा, और फाइब्रॉएड का पारिवारिक इतिहास। 3 रोगियों में रोगसूचक होने पर फाइब्रॉएड का उपचार किया जाता है। रोगसूचक फाइब्रॉएड का उपचार गोनैडोट्रोपिन-विमोचन हार्मोन एगोनिस्ट के साथ फार्मास्यूटिकल हो सकता है, एमआरआई-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड सर्जरी (या चुंबकीय अनुनाद-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड) का उपयोग करके रेडियोलॉजिकल, या न्यूनतम इनवेसिव गर्भाशय धमनी एम्बोलिज़ेशन, लेकिन उपचार काफी हद तक सर्जिकल है, जिसमें मायोमेक्टोमी या शामिल है। हिस्टेरेक्टॉमी। हिस्टेरेक्टॉमी सबसे प्रभावी उपचार है। 2 संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रतिवर्ष किए जाने वाले सभी हिस्टेरेक्टॉमी में 39% तक लक्षणात्मक फाइब्रॉएड होते हैं। 3 इस मामले में, एक 45 वर्षीय महिला पर एक उदर हिस्टेरेक्टॉमी किया गया था, जिसने रोगसूचक लेयोमायोमास प्रस्तुत किया था।

शारीरिक परीक्षा

फाइब्रॉएड के रोगियों में लक्षण इन द्रव्यमानों के आकार और स्थान के आधार पर विविध होते हैं। लक्षण स्पर्शोन्मुख से लेकर महत्वपूर्ण जटिलताओं जैसे बांझपन तक हो सकते हैं। फाइब्रॉएड के रोगजनन में गर्भाशय में स्थानीय शारीरिक परिवर्तन शामिल होते हैं जो एंडोमेट्रियल फ़ंक्शन में व्यवधान पैदा करते हैं, जैसे कि बढ़ी हुई सिकुड़न और गर्भाशय की रक्त आपूर्ति में हानि। 2 ये कार्यात्मक परिवर्तन चिकित्सकीय रूप से भारी मासिक धर्म रक्तस्राव और पैल्विक दर्द के रूप में प्रकट होते हैं, जो रोगियों के साथ मौजूद सबसे आम लक्षण हैं। 1 जब ये द्रव्यमान काफी बड़े हो जाते हैं, तो ये रोगी बल्क-संबंधी लक्षणों के साथ भी उपस्थित हो सकते हैं, जैसे कि पैल्विक दबाव, आंत्र रोग, मूत्र आवृत्ति और तात्कालिकता या प्रतिधारण, पीठ के निचले हिस्से में दर्द, कब्ज और उदर उभार। कभी-कभी, नियमित पैल्विक परीक्षा के दौरान फाइब्रॉएड का पता लगाया जा सकता है। हालांकि, इन लोगों को इमेजिंग के साथ भी पता लगाया जा सकता है, जिसका उपयोग आधिकारिक निदान करने के बजाय किया जाता है।

इमेजिंग

ट्रांसवेजिनल अल्ट्रासाउंड लेयोमायोमा के निदान के लिए स्वर्ण मानक है। 3 अल्ट्रासाउंड पर पाए गए फाइब्रॉएड आमतौर पर उनके स्पर्शोन्मुख प्रकृति के कारण आकस्मिक निष्कर्ष होते हैं। नतीजतन, चिकित्सकों को स्पर्शोन्मुख रोगियों में फाइब्रॉएड की जांच करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। 1 हिस्टेरोस्कोपी एक अन्य नैदानिक उपकरण है जो पॉलीप्स से इंट्राकेवेटरी मायोमा को अलग करने में विशेष रूप से सहायक हो सकता है। 2 भले ही, फाइब्रॉएड के निदान की पुष्टि करने के लिए रोगी के लक्षणों और शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों के साथ इमेजिंग के साथ फाइब्रॉएड का पता लगाना पर्याप्त है।

प्राकृतिक इतिहास

फाइब्रॉएड जिनका इलाज नहीं किया जाता है, वे न केवल लक्षणों के बिगड़ने का कारण बनते हैं, बल्कि आयरन की कमी से होने वाले एनीमिया और बांझपन जैसी महत्वपूर्ण जटिलताओं का कारण बनते हैं। फाइब्रॉएड के लिए माध्यमिक बांझपन के पैथोफिज़ियोलॉजी में हार्मोनल परिवर्तन शामिल हैं जो युग्मक परिवहन को बाधित कर सकते हैं और / या ब्लास्टोसिस्ट आरोपण को कम कर सकते हैं। 2 महिला रोगी जो बांझपन के साथ उपस्थित हैं, इसलिए फाइब्रॉएड के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए और उन्हें हटा दिया जाना चाहिए। कई अध्ययनों से पता चला है कि गर्भाशय फाइब्रॉएड वाली महिलाओं में सिजेरियन डिलीवरी, ब्रीच प्रेजेंटेशन, मेम्ब्रेन का प्रीटरम प्रीमैच्योर टूटना (PPROM), 37 सप्ताह के गर्भ से पहले डिलीवरी, और पोस्टपार्टम हेमरेज सेकेंडरी टू यूटेरिन एटोनी जैसी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। 3 इसलिए, यह अनुशंसा की जाती है कि इन जटिलताओं को रोकने के लिए फाइब्रॉएड वाले गर्भवती रोगियों की बारीकी से निगरानी की जाए।

सौभाग्य से, इन सौम्य लोगों में घातक ट्यूमर में विकसित होने का बहुत कम जोखिम होता है। इसलिए अकेले दुर्दमता की रोकथाम हिस्टेरेक्टॉमी के लिए एक संकेत नहीं है।

उपचार के विकल्प

फाइब्रॉएड का प्रबंधन काफी हद तक सर्जिकल है, जिसमें हिस्टेरेक्टॉमी इस स्थिति के लिए एकमात्र निश्चित उपचार है। 2 हालांकि, सर्जिकल हस्तक्षेप के संकेत विभिन्न कारकों पर निर्भर करते हैं जैसे लक्षणों की गंभीरता और साथ ही प्रजनन क्षमता बनाए रखने की इच्छा। इसलिए, पसंद के उपचार का निर्धारण करने से पहले रोगियों को प्रजनन क्षमता को बनाए रखने की उनकी इच्छा पर परामर्श किया जाना चाहिए।

अन्य चिकित्सीय तकनीकों में गर्भाशय धमनी एम्बोलिज़ेशन (यूएई) शामिल है, जो रोगियों के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है जिसमें फाइब्रॉएड को रक्त की आपूर्ति को सीमित करने के लिए गर्भाशय की धमनियों में अवरोधक एजेंटों को इंजेक्ट करना शामिल है। 3 इसके अतिरिक्त, एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड और मायोमेक्टॉमी जैसी प्रक्रियाएं वैकल्पिक उपचार विकल्प हैं जो विशेष रूप से उन रोगियों के लिए संकेतित हैं जो भविष्य में गर्भ धारण करने की योजना बना रहे हैं। 3

ड्रग थेरेपी को कभी-कभी सर्जिकल हस्तक्षेप के पूर्व उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है। फाइब्रॉएड विकास के रोगजनन के कारण, गोनैडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन (GnRH) एनालॉग्स और चयनात्मक प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर (SPRMs) जैसी दवाएं, जो क्रमशः एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टेरोन के प्रभावों का विरोध करती हैं, सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले इन द्रव्यमानों को कम करने में मदद करने के लिए दी जा सकती हैं। 2

उपचार के लिए तर्क

उपचार का लक्ष्य फाइब्रॉएड को हटाना है, जब लक्षणों और अन्य जटिलताओं को दूर करने के लिए संकेत दिया जाता है जो रोगी के जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित कर सकते हैं।

विशेष ध्यान

मरीजों से हमेशा पूछा जाना चाहिए कि क्या वे पसंद के उपचार का निर्धारण करने से पहले अपनी प्रजनन क्षमता को संरक्षित करना चाहते हैं या नहीं। उन रोगियों के लिए जो अपनी प्रजनन क्षमता को बनाए रखना चाहते हैं, एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड या मायोमेक्टोमी सबसे अच्छा विकल्प है। अन्यथा, हिस्टरेक्टॉमी और यूएई जैसे हस्तक्षेप पसंदीदा उपचार विकल्प हैं।

विचार-विमर्श

इस मामले में, अंडाशय के संरक्षण के साथ एक सफल उदर हिस्टेरेक्टॉमी एक 45 वर्षीय रोगी पर किया गया था, जिसने रोगसूचक लेयोमायोमास प्रस्तुत किया था। सिजेरियन सेक्शन के बाद हिस्टेरेक्टॉमी दुनिया में दूसरी सबसे अधिक की जाने वाली सर्जरी है। 4 यह रोगसूचक फाइब्रॉएड के लिए सबसे प्रभावी उपचार है और इसे तीन अलग-अलग तरीकों से किया जा सकता है: लैप्रोस्कोपिक, योनि और पेट। 2 सर्जिकल तकनीक का चुनाव फाइब्रॉएड के आकार और स्थान जैसे कई कारकों पर निर्भर करता है। योनि हिस्टेरेक्टॉमी सकारात्मक परिणामों के साथ जुड़ा हुआ है जैसे कि कम ऑपरेटिव समय, रक्त की कमी में कमी, कम अस्पताल में भर्ती, पोस्टऑपरेटिव दर्द में कमी, और पहले सामान्य गतिविधि में वापसी। 3-4 वैकल्पिक रूप से, लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी एक अधिक लोकप्रिय तकनीक बन रही है और योनि हिस्टेरेक्टॉमी के समान सकारात्मक परिणामों से भी जुड़ी है। वास्तव में, पिछले बीस वर्षों में प्रदर्शन किए गए लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी की दर में वृद्धि हुई है, जो 1990 में 0.3% से बढ़कर 2003 में 11.8% हो गई है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गर्भाशय के लेप्रोस्कोपिक हटाने को कभी-कभी रद्दीकरण के साथ किया जाता है। नतीजतन, संभावित घातक ऊतक के प्रसार को रोकने के लिए लैप्रोस्कोपिक हिस्टरेक्टॉमी केवल संदिग्ध या ज्ञात गर्भाशय कैंसर के बिना रोगियों में ही किया जाना चाहिए।

हालांकि, इन दृष्टिकोणों का संकेत तब नहीं दिया जाता है जब रोगी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम के कारण बड़े फाइब्रॉएड के साथ उपस्थित होते हैं। गर्भाशय का लेप्रोस्कोपिक निष्कर्षण विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है, क्योंकि ट्रोकार सम्मिलन अधिक कठिन होता है और यह सीधे गर्भाशय और/या पेट के अंगों को घायल कर सकता है, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है और इस प्रकार लंबे समय तक संचालन समय हो सकता है। ह्वांग एट अल के अनुसार। , गर्भाशय फाइब्रॉएड जो 13 सेमी से अधिक हैं, योनि और लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी दोनों में contraindicated हैं, और पेट की हिस्टेरेक्टॉमी, जो इस वीडियो में किया गया था, इसके बजाय पसंद का उपचार है। 4

संयुक्त अरब अमीरात एक वैकल्पिक प्रक्रिया है जिसमें कई संकेत हैं: कई फाइब्रॉएड, बहुत बड़े फाइब्रॉएड, प्रतिबंधित संचालन, पेट में कई ऑपरेटिव प्रक्रियाओं का इतिहास, और रोगी की अपने गर्भाशय को संरक्षित करने की इच्छा। 3 संयुक्त अरब अमीरात कई सकारात्मक रोगी परिणामों से जुड़ा है, जैसे कि कम रक्त हानि, कम प्रक्रियात्मक समय और कम अस्पताल में रहना। 1 दूसरी ओर, संयुक्त अरब अमीरात भी पुनर्निवेश और अवांछित प्रभावों जैसे पूर्ण एमेनोरिया, फाइब्रॉएड के इस्केमिक नेक्रोसिस से पेट में दर्द और संक्रमण के जोखिम के एक उच्च जोखिम से जुड़ा हुआ है। 2 वैन डेर कुइज एट अल द्वारा किए गए एक अध्ययन में। 5 साल की अनुवर्ती अवधि के दौरान पुन: हस्तक्षेप या माध्यमिक हिस्टरेक्टॉमी दर 26-34% जितनी अधिक थी। 6 इसके अलावा, संयुक्त अरब अमीरात डिम्बग्रंथि समारोह के उपनैदानिक गिरावट से जुड़ा हो सकता है। नतीजतन, यह प्रक्रिया उन रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है जो अपनी प्रजनन क्षमता को संरक्षित करना चाहते हैं। अन्य contraindications में गर्भावस्था, सक्रिय गर्भाशय या एडनेक्सल संक्रमण, IV विपरीत एलर्जी और गुर्दे की कमी शामिल हैं। 3

एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड उन लोगों के लिए एक अन्य उपचार विकल्प है जो अपनी प्रजनन क्षमता को बनाए रखना चाहते हैं। जमावट ऊतक परिगलन को प्रेरित करने के लिए अल्ट्रासाउंड ऊर्जा का उपयोग करने से पहले एमआरआई का उपयोग द्रव्यमान को देखने और लक्षित करने में मदद के लिए किया जाता है। 2 यह प्रक्रिया आम तौर पर अच्छी तरह से सहन की जाती है; हालांकि, रोगियों को त्वचा में जलन, दर्द, मतली और एलर्जी जैसी जटिलताओं के विकसित होने का खतरा होता है। 1 इस प्रक्रिया को करने में एक और कमी इसकी पुनरावृत्ति की अपेक्षाकृत उच्च दर है। पांच साल के अनुवर्ती अध्ययन में, इस प्रक्रिया से गुजरने वाले रोगियों के लिए पुनर्संयोजन दर 59% जितनी अधिक थी। 3 यह प्रक्रिया गर्भवती रोगियों या उन लोगों के लिए भी contraindicated है जिनके पास एमआरआई के लिए पहले से मौजूद मतभेद हैं।

मायोमेक्टॉमी उन रोगियों के लिए एक और विकल्प है जो भविष्य में गर्भधारण करना चाहते हैं। हिस्टेरोस्कोपिक मायोमेक्टॉमी, विशेष रूप से, 2 सेमी से छोटे सबम्यूकोसल मायोमा के लिए एक मानक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है और इसे एक आउट पेशेंट सेटिंग में किया जा सकता है। 2 वैकल्पिक रूप से, लेप्रोस्कोपिक मायोमेक्टॉमी को छोटे फाइब्रॉएड के लिए भी संकेत दिया जा सकता है और पेट के मायोमेक्टोमी की तुलना में कम वसूली और कम पोस्टऑपरेटिव रुग्णता के साथ जुड़ा हुआ है। हालांकि, कई अध्ययनों ने दो दृष्टिकोणों के बीच परिणामों में कोई अंतर नहीं बताया है। 2 लैप्रोस्कोपिक मायोमेक्टॉमी के लिए कई मतभेद हैं, जैसे कि 10-12 सेमी से अधिक इंट्राम्यूरल मायोमा और गर्भाशय के विभिन्न स्थानों में कई मायोमा (> 4) जिसमें कई चीरों की आवश्यकता होती है। 2 हालांकि, संयुक्त अरब अमीरात और एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड के साथ, अध्ययनों से पता चला है कि अगले दशक के भीतर 10% रोगियों में रोगसूचक फाइब्रॉएड पोस्ट-मायोमेक्टोमी की पुनरावृत्ति हो सकती है। 3

कुछ परिस्थितियों में, सर्जिकल हस्तक्षेप के अलावा रोगियों में ड्रग हार्मोनल थेरेपी जैसे GnRH एनालॉग्स, सेलेक्टिव एस्ट्रोजन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर (SERMs), एरोमाटेज़ इनहिबिटर और SPRMs का उपयोग किया जाता है। बूज़ एट अल द्वारा प्रकाशित एक अध्ययन में। जीएनआरएच एनालॉग्स जैसी दवाएं फाइब्रॉएड में मात्रा में कमी लाने के लिए दिखाई गई हैं; हालांकि, वे चक्कर आना, गर्म फ्लश, और अस्थि खनिज घनत्व के नुकसान सहित कई दुष्प्रभावों के साथ आते हैं, जो उन्हें लंबे समय तक उपयोग करने से रोकते हैं। 1 इसके अतिरिक्त, जब इन दवाओं को उनके प्रतिकूल प्रभाव प्रोफाइल के कारण रोगियों में बंद कर दिया जाता है, तो अध्ययनों से पता चला है कि फाइब्रॉएड अपने मूल आकार में वापस बढ़ जाएगा। 1 अन्य दवाएं, एस्ट्रोजेन प्रभाव का विरोध, जैसे एरोमाटेज इनहिबिटर और एसईआरएम, हाइपोएस्ट्रोजेनिज्म के कारण समान दुष्प्रभाव के साथ आते हैं। 3 दूसरी ओर, SPRMs, विशेष रूप से ulipristal एसीटेट, का एक बेहतर साइड इफेक्ट प्रोफाइल है और बंद होने के बाद फाइब्रॉएड के कम आकार में भी निरंतर प्रभाव पड़ता है। 2 नतीजतन, इन दवाओं को आमतौर पर GnRH एनालॉग्स पर पसंद किया जाता है।

हालांकि, इस बात के बहुत कम सबूत हैं कि इन दवा उपचारों के साथ पूर्व-उपचार से शोधन क्षमता में सुधार होता है या ऑपरेटिव समय कम हो जाता है। 1 इसके अलावा, यह निर्धारित करना अभी भी बहुत जल्दी है कि इन दवाओं को शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप पर मोनोथेरेपी के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है या नहीं। नतीजतन, फाइब्रॉएड के उपचार में इन उपचारों की भूमिका निर्धारित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है।

उपकरण

मानक उपकरण।

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

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    https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016

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Publication DateN/A
Article ID290.3
Production ID0290.3
VolumeN/A
Issue290.3
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.3