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बड़े फाइब्रॉएड में एक सर्जिकल दृष्टिकोण के रूप में पेट हिस्टेरेक्टॉमी

Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Main Text

गर्भाशय फाइब्रॉएड, जिसे लीओमायोमास के रूप में भी जाना जाता है, आमतौर पर सौम्य द्रव्यमान होते हैं जो प्रजनन आयु की महिलाओं में सबसे अधिक पाए जाते हैं। फाइब्रॉएड आमतौर पर स्पर्शोन्मुख होते हैं और अल्ट्रासाउंड पर आकस्मिक निष्कर्ष होते हैं। नैदानिक रूप से प्रासंगिक होने पर, हालांकि, रोगी मेनोरेजिया, श्रोणि दर्द और थोक से संबंधित लक्षणों जैसे लक्षणों की रिपोर्ट करते हैं। रोगसूचक फाइब्रॉएड का उपचार गोनाडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन एगोनिस्ट के साथ फार्मास्युटिकल हो सकता है, एमआरआई-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड सर्जरी (या चुंबकीय अनुनाद-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड), या न्यूनतम इनवेसिव गर्भाशय धमनी एम्बोलाइजेशन का उपयोग करके रेडियोलॉजिकल हो सकता है, लेकिन उपचार काफी हद तक सर्जिकल है। कई अलग-अलग सर्जिकल दृष्टिकोण हैं जिनका उपयोग किया जा सकता है, जिसमें मायोमेक्टॉमी या हिस्टेरेक्टॉमी शामिल है। पसंद का उपचार कई कारकों पर निर्भर करता है, जिसमें लक्षणों की गंभीरता, फाइब्रॉएड का आकार और प्रजनन क्षमता को संरक्षित करने की रोगी की इच्छा शामिल है। हालांकि, उपलब्ध सभी विभिन्न सर्जिकल तकनीकों में से, हिस्टेरेक्टॉमी इन रोगियों के लिए एकमात्र निश्चित उपचार है। यहां, रोगसूचक गर्भाशय फाइब्रॉएड के साथ 45 वर्षीय रोगी पर एक पेट हिस्टेरेक्टॉमी की गई थी।

Leiomyomas, जिसे फाइब्रॉएड के रूप में भी जाना जाता है, प्रजनन आयु की महिलाओं में सबसे आम सौम्य ट्यूमर हैं। बूज़ एट अल के अनुसार, फाइब्रॉएड को 80-90% महिलाओं में देखा जा सकता है। 1 अपने उच्च प्रसार के कारण, यह एक बड़ा आर्थिक बोझ भी पैदा करता है; फाइब्रॉएड के प्रबंधन के लिए अनुमानित स्वास्थ्य देखभाल लागत संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना दो अरब डॉलर के रूप में अधिक है। 2

ये ट्यूमर गर्भाशय के मायोमेट्रियम से उत्पन्न होते हैं, और इस प्रकार इसकी वृद्धि महिला हार्मोन, एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टेरोन से प्रभावित होती है। नतीजतन, रजोनिवृत्ति तक बढ़ी हुई उम्र फाइब्रॉएड विकास के लिए जोखिम कारकों में से एक है। 3 अन्य जोखिम कारक, जैसे अफ्रीकी अमेरिकी दौड़, प्रारंभिक मेनार्चे, शून्यता, मोटापा, और फाइब्रॉएड के पारिवारिक इतिहास हैं। 3 फाइब्रॉएड का इलाज तब किया जाता है जब रोगियों में रोगसूचक होता है। रोगसूचक फाइब्रॉएड का उपचार गोनाडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन एगोनिस्ट के साथ दवा हो सकता है, एमआरआई-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड सर्जरी (या चुंबकीय अनुनाद-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड), या न्यूनतम इनवेसिव गर्भाशय धमनी एम्बोलाइजेशन का उपयोग करके रेडियोलॉजिकल, या न्यूनतम इनवेसिव गर्भाशय धमनी एम्बोलाइजेशन, लेकिन उपचार काफी हद तक सर्जिकल है, जिसमें मायोमेक्टॉमी या हिस्टेरेक्टॉमी शामिल है। हिस्टेरेक्टॉमी सबसे प्रभावी उपचार है। 2 रोगसूचक फाइब्रॉएड संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना किए जाने वाले सभी हिस्टेरेक्टॉमी के 39% तक के लिए खाते हैं। 3 इस मामले में, एक 45 वर्षीय महिला पर एक पेट हिस्टेरेक्टॉमी की गई थी, जिसने रोगसूचक लियोमायोमास के साथ प्रस्तुत किया था।

फाइब्रॉएड वाले रोगियों में लक्षण इन द्रव्यमानों के आकार और स्थान के आधार पर विविध होते हैं। लक्षण स्पर्शोन्मुख से लेकर बांझपन जैसी महत्वपूर्ण जटिलताओं तक हो सकते हैं। फाइब्रॉएड के रोगजनन में गर्भाशय में स्थानीय शारीरिक परिवर्तन शामिल होते हैं जो एंडोमेट्रियल फ़ंक्शन में व्यवधान का कारण बनते हैं, जैसे कि बढ़ी हुई संकुचनशीलता और गर्भाशय रक्त की आपूर्ति की हानि। 2 ये कार्यात्मक परिवर्तन चिकित्सकीय रूप से भारी मासिक धर्म रक्तस्राव और श्रोणि दर्द के रूप में प्रकट होते हैं, जो सबसे आम लक्षण हैं जो रोगियों के साथ मौजूद हैं। 1 जब ये द्रव्यमान काफी बड़े हो जाते हैं, तो ये रोगी थोक से संबंधित लक्षणों के साथ भी पेश कर सकते हैं, जैसे कि श्रोणि दबाव, आंत्र रोग, मूत्र आवृत्ति और तात्कालिकता या प्रतिधारण, कम पीठ दर्द, कब्ज और पेट के साथ। कभी-कभी, फाइब्रॉएड को नियमित श्रोणि परीक्षा के दौरान पैलेट किया जा सकता है। हालांकि, इन द्रव्यमानों को इमेजिंग के साथ भी पता लगाया जा सकता है, जिसका उपयोग आधिकारिक निदान करने के बजाय किया जाता है।

Transvaginal अल्ट्रासाउंड leiomyomas के निदान के लिए सोने का मानक है। अल्ट्रासाउंड पर पाए गए 3 फाइब्रॉएड आमतौर पर उनकी स्पर्शोन्मुख प्रकृति के कारण आकस्मिक निष्कर्ष होते हैं। नतीजतन, चिकित्सकों के लिए स्पर्शोन्मुख रोगियों में फाइब्रॉएड के लिए स्क्रीन करने की सिफारिश नहीं की जाती है। 1 हिस्टेरोस्कोपी एक और नैदानिक उपकरण है जो पॉलीप्स से इंट्राकैविटरी मायोमास को अलग करने में विशेष रूप से सहायक हो सकता है। 2 इसके बावजूद, रोगी के लक्षणों और शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों के साथ मिलकर इमेजिंग के साथ फाइब्रॉएड का पता लगाना फाइब्रॉएड के निदान की पुष्टि करने के लिए पर्याप्त है।

फाइब्रॉएड जो अनुपचारित छोड़ दिए जाते हैं, न केवल लक्षणों के बिगड़ने का कारण बनते हैं, बल्कि लोहे की कमी वाले एनीमिया और बांझपन जैसी महत्वपूर्ण जटिलताओं का कारण बनते हैं। फाइब्रॉएड के लिए द्वितीयक बांझपन के पैथोफिजियोलॉजी में हार्मोनल परिवर्तन शामिल हैं जो युग्मक परिवहन को खराब कर सकते हैं और / या ब्लास्टोसिस्ट आरोपण को कम कर सकते हैं। 2 महिला रोगी जो बांझपन के साथ मौजूद हैं, इसलिए फाइब्रॉएड के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए और उन्हें हटा दिया जाना चाहिए। कई अध्ययनों से पता चला है कि गर्भाशय फाइब्रॉएड वाली महिलाओं में सिजेरियन डिलीवरी, ब्रीच प्रस्तुति, झिल्ली के समय से पहले टूटना (पीपीआरओएम), 37 सप्ताह के गर्भ से पहले प्रसव, और गर्भाशय के प्रायश्चित के लिए माध्यमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव जैसी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। 3 इसलिए, यह सिफारिश की जाती है कि गर्भवती रोगियों को इन जटिलताओं को रोकने के लिए फाइब्रॉएड वाले गर्भवती रोगियों की बारीकी से निगरानी की जाए।

सौभाग्य से, इन सौम्य जनता में घातक ट्यूमर में विकसित होने का बहुत कम जोखिम होता है। अकेले दुर्दमता की रोकथाम इसलिए हिस्टेरेक्टॉमी के लिए एक संकेत नहीं है।

फाइब्रॉएड का प्रबंधन काफी हद तक सर्जिकल है, हिस्टेरेक्टॉमी इस स्थिति के लिए एकमात्र निश्चित उपचार के रूप में कार्य करता है। 2 हालांकि, सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए संकेत विभिन्न कारकों पर निर्भर करते हैं जैसे कि लक्षणों की गंभीरता के साथ-साथ प्रजनन क्षमता बनाए रखने की इच्छा। इसलिए, रोगियों को पसंद के उपचार का निर्धारण करने से पहले प्रजनन क्षमता को संरक्षित करने की उनकी इच्छा पर परामर्श किया जाना चाहिए।

अन्य चिकित्सीय तकनीकों में गर्भाशय धमनी एम्बोलाइजेशन (यूएई) शामिल है, जो रोगियों के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है जिसमें फाइब्रॉएड को रक्त की आपूर्ति को सीमित करने के लिए गर्भाशय की धमनियों में ऑक्लडिंग एजेंटों को इंजेक्ट करना शामिल है। इसके अतिरिक्त, MR-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड और मायोमेक्टॉमी जैसी प्रक्रियाएं वैकल्पिक उपचार विकल्प हैं जो विशेष रूप से उन रोगियों के लिए संकेत दिए जाते हैं जो भविष्य में गर्भ धारण करने की योजना बना रहे हैं। 3

दवा उपचार कभी-कभी सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए एक pretreatment के रूप में उपयोग किया जाता है। फाइब्रॉएड विकास के रोगजनन के कारण, गोनाडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन (जीएनआरएच) एनालॉग्स और चयनात्मक प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर (एसपीआरएम) जैसी दवाएं जो क्रमशः एस्ट्रोजन और प्रोजेस्टेरोन के प्रभावों को विरोधी करती हैं, को सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले इन द्रव्यमानों को कम करने में मदद करने के लिए दिया जा सकता है। 2

उपचार का लक्ष्य लक्षणों और अन्य जटिलताओं को दूर करने के लिए संकेत मिलने पर फाइब्रॉएड को हटाना है जो रोगी के जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित कर सकते हैं।

रोगियों से हमेशा पूछा जाना चाहिए कि क्या वे पसंद के उपचार को निर्धारित करने से पहले अपनी प्रजनन क्षमता को संरक्षित करना चाहते हैं या नहीं। उन रोगियों के लिए जो अपनी प्रजनन क्षमता को संरक्षित करना चाहते हैं, एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड या मायोमेक्टॉमी सबसे अच्छा विकल्प है। अन्यथा, हिस्टेरेक्टॉमी और यूएई जैसे हस्तक्षेप पसंदीदा उपचार विकल्प हैं।

इस मामले में, अंडाशय के संरक्षण के साथ एक सफल पेट हिस्टेरेक्टॉमी एक 45 वर्षीय रोगी पर किया गया था, जिसने रोगसूचक लियोमायोमास के साथ प्रस्तुत किया था। हिस्टेरेक्टॉमी सिजेरियन सेक्शन के बाद दुनिया में दूसरी सबसे अधिक की जाने वाली सर्जरी है। 4 यह रोगसूचक फाइब्रॉएड के लिए सबसे प्रभावी उपचार है और तीन अलग-अलग तरीकों के माध्यम से किया जा सकता है: लेप्रोस्कोपिक, योनि और पेट। 2 सर्जिकल तकनीक का चुनाव कई कारकों पर निर्भर करता है जैसे कि फाइब्रॉएड के आकार और स्थान। योनि हिस्टेरेक्टॉमी सकारात्मक परिणामों से जुड़ा हुआ है जैसे कि कम ऑपरेटिव समय, रक्त की कमी, कम अस्पताल में भर्ती, पोस्टऑपरेटिव दर्द में कमी, और पहले सामान्य गतिविधि में वापसी। 3-4 वैकल्पिक रूप से, लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी एक अधिक लोकप्रिय तकनीक बन रही है और योनि हिस्टेरेक्टॉमी के समान सकारात्मक परिणामों से भी जुड़ी हुई है। वास्तव में, पिछले बीस वर्षों में किए गए लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी की दर में वृद्धि हुई है, जो 1990 में 0.3% से बढ़कर 2003 में 11.8% हो गई है। 5 यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गर्भाशय का लेप्रोस्कोपिक निष्कासन कभी-कभी मोर्सेलेशन के साथ किया जाता है। नतीजतन, लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी को केवल संदिग्ध या ज्ञात गर्भाशय कैंसर के बिना रोगियों में किया जाना चाहिए ताकि संभावित घातक ऊतक के प्रसार को रोका जा सके।

हालांकि, इन दृष्टिकोणों का संकेत नहीं दिया जाता है जब रोगी बड़े फाइब्रॉएड के साथ मौजूद होते हैं, जटिलताओं के बढ़ते जोखिम के कारण। गर्भाशय का लेप्रोस्कोपिक निष्कर्षण विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है, क्योंकि ट्रोकार सम्मिलन अधिक कठिन है और सीधे गर्भाशय और / या इंट्राएब्डोमिनल अंगों को घायल कर सकता है, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव होता है और इस प्रकार लंबे समय तक ऑपरेटिव समय होता है। ह्वांग एट अल के अनुसार, गर्भाशय फाइब्रॉएड जो 13 सेमी से अधिक हैं, योनि और लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी दोनों में contraindicated हैं, और पेट हिस्टेरेक्टॉमी, जो इस वीडियो में किया गया था, इसके बजाय पसंद का उपचार है। 4

संयुक्त अरब अमीरात एक वैकल्पिक प्रक्रिया है जिसमें कई संकेत हैं: कई फाइब्रॉएड, बहुत बड़े फाइब्रॉएड, प्रतिबंधित ऑपरेबिलिटी, पेट में कई ऑपरेटिव प्रक्रियाओं का इतिहास, और रोगी की उसके गर्भाशय को संरक्षित करने की इच्छा। 3 संयुक्त अरब अमीरात कई सकारात्मक रोगी परिणामों से जुड़ा हुआ है, जैसे कि कम रक्त हानि, कम प्रक्रियात्मक समय, और कम अस्पताल में रहना। दूसरी ओर, संयुक्त अरब अमीरात भी पुन: हस्तक्षेप और अवांछित प्रभावों के उच्च जोखिम से जुड़ा हुआ है जैसे कि पूर्ण एमेनोरिया, फाइब्रॉएड के इस्केमिक नेक्रोसिस से पेट में दर्द, और संक्रमण का खतरा। वैन डेर कुइज एट अल द्वारा किए गए एक अध्ययन में, 5 साल की अनुवर्ती अवधि के दौरान 26-34% के रूप में पुन: हस्तक्षेप या माध्यमिक हिस्टेरेक्टॉमी दर 26-34% के रूप में अधिक थी। 6 इसके अलावा, संयुक्त अरब अमीरात डिम्बग्रंथि समारोह के सबक्लिनिकल गिरावट के साथ जुड़ा हो सकता है। नतीजतन, यह प्रक्रिया उन रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है जो अपनी प्रजनन क्षमता को संरक्षित करना चाहते हैं। अन्य contraindications गर्भावस्था, सक्रिय गर्भाशय या adnexal संक्रमण, चतुर्थ विपरीत एलर्जी, और गुर्दे की अपर्याप्तता शामिल हैं। 3

एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड उन लोगों के लिए एक और उपचार विकल्प है जो अपनी प्रजनन क्षमता को बनाए रखना चाहते हैं। एमआरआई का उपयोग जमावट ऊतक परिगलन को प्रेरित करने के लिए अल्ट्रासाउंड ऊर्जा का उपयोग करने से पहले द्रव्यमान को देखने और लक्षित करने में मदद करने के लिए किया जाता है। 2 यह प्रक्रिया आम तौर पर अच्छी तरह से सहन की जाती है; हालांकि, रोगियों को त्वचा जलने, दर्द, मतली और एलर्जी प्रतिक्रियाओं जैसी जटिलताओं के विकास के लिए जोखिम होता है। 1 इस प्रक्रिया को करने के लिए एक और दोष पुनरावृत्ति की अपेक्षाकृत उच्च दर है। पांच साल के अनुवर्ती अध्ययन में, इस प्रक्रिया से गुजरने वाले रोगियों के लिए पुन: ऑपरेटिव दर 59% तक अधिक थी। 3 यह प्रक्रिया गर्भवती रोगियों या उन लोगों में भी contraindicated है जिनके पास एमआरआई के लिए पहले से मौजूद contraindications हैं।

मायोमेक्टोमी उन रोगियों के लिए एक और विकल्प है जो भविष्य में गर्भ धारण करना चाहते हैं। हिस्टेरोस्कोपिक मायोमेक्टॉमी, विशेष रूप से, 2 सेमी से छोटे सबम्यूकोसल मायोमास के लिए एक मानक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है और इसे आउट पेशेंट सेटिंग में किया जा सकता है। 2 वैकल्पिक रूप से, लेप्रोस्कोपिक मायोमेक्टोमी को छोटे फाइब्रॉएड के लिए भी इंगित किया जा सकता है और पेट के मायोमेक्टॉमी की तुलना में कम वसूली और कम पोस्टऑपरेटिव रुग्णता से जुड़ा हुआ है। हालांकि, कई अध्ययनों ने दो दृष्टिकोणों के बीच परिणामों में कोई अंतर नहीं बताया है। 2 लेप्रोस्कोपिक मायोमेक्टॉमी के लिए कई मतभेद हैं, जैसे कि 10-12 सेमी से अधिक इंट्राम्यूरल मायोमास और गर्भाशय की विभिन्न साइटों में मल्टीपल मायोमास (>4) जिन्हें कई चीरों की आवश्यकता होगी। 2 हालांकि, संयुक्त अरब अमीरात और एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड के साथ, अध्ययनों से पता चला है कि रोगसूचक फाइब्रॉएड पोस्ट-मायोमेक्टॉमी की पुनरावृत्ति अगले दशक के भीतर 10% रोगियों में हो सकती है। 3

कुछ परिस्थितियों में, दवा हार्मोनल थेरेपी जैसे कि जीएनआरएच एनालॉग्स, चयनात्मक एस्ट्रोजन रिसेप्टर मॉड्यूलेटर (एसईआरएम), एरोमाटेज इनहिबिटर और एसपीआरएम का उपयोग सर्जिकल हस्तक्षेप के अलावा रोगियों में किया जाता है। Boosz et al. द्वारा प्रकाशित एक अध्ययन में, GnRH एनालॉग्स जैसी दवाओं को फाइब्रॉएड में मात्रा में कमी का कारण बनने के लिए दिखाया गया है; हालांकि, वे चक्कर आना, गर्म फ्लश, और हड्डी खनिज घनत्व के नुकसान सहित साइड इफेक्ट्स की अधिकता के साथ भी आते हैं, जो उन्हें लंबे समय तक उपयोग किए जाने से रोकते हैं। इसके अतिरिक्त, जब इन दवाओं को उनके प्रतिकूल प्रभाव प्रोफाइल के कारण रोगियों में रोक दिया जाता है, तो अध्ययनों से पता चला है कि फाइब्रॉएड अपने मूल आकार में वापस बढ़ेंगे। 1 अन्य दवाएं, एस्ट्रोजन प्रभावों का विरोध करना, जैसे कि एरोमाटेज़ इनहिबिटर और एसईआरएम हाइपोएस्ट्रोजेनिज्म के कारण समान दुष्प्रभावों के साथ आते हैं। 3 दूसरी ओर, SPRMs, विशेष रूप से ulipristal एसीटेट, एक बेहतर साइड इफेक्ट प्रोफ़ाइल है और भी बंद करने के बाद कम फाइब्रॉएड आकार में एक निरंतर प्रभाव पड़ता है। 2 नतीजतन, इन दवाओं को आमतौर पर जीएनआरएच एनालॉग्स पर इष्ट किया जाता है।

हालांकि, बहुत कम सबूत हैं जो दिखाते हैं कि इन दवा उपचारों के साथ pretreatment उच्छेदन में सुधार करता है या ऑपरेटिव समय को कम करता है। इसके अलावा, यह निर्धारित करना अभी भी बहुत जल्दी है कि इन दवाओं को सर्जिकल हस्तक्षेप पर मोनोथेरेपी के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है या नहीं। नतीजतन, इस भूमिका को निर्धारित करने के लिए आगे के शोध की आवश्यकता है कि ये उपचार फाइब्रॉएड के उपचार में, यदि बिल्कुल भी खेलते हैं।

मानक उपकरण।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

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  3. डी ला क्रूज़ एमएस, बुकानन ईएम। गर्भाशय फाइब्रॉएड: निदान और उपचार। एम फैम चिकित्सक. 2017;95(2):100-107. PMID: 28084714
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