L’hystérectomie abdominale comme approche chirurgicale dans les gros fibromes

Les fibromes utérins, également connus sous le nom de léiomyomes, sont généralement des masses bénignes que l’on trouve le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. Les fibromes sont généralement asymptomatiques et ont tendance à être des signes fortuits à l’échographie. Cependant, lorsque cela est cliniquement pertinent, les patients signalent des symptômes tels que la ménorragie, les douleurs pelviennes et les symptômes liés à la masse. Le traitement des fibromes symptomatiques peut être pharmaceutique avec des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines, radiologique par chirurgie par ultrasons focalisés guidée par IRM (ou ultrasons focalisés guidés par résonance magnétique), ou embolisation de l’artère utérine mini-invasive, mais le traitement est en grande partie chirurgical. Il existe de nombreuses approches chirurgicales différentes qui peuvent être utilisées, notamment la myomectomie ou l’hystérectomie. Le traitement choisi dépend de plusieurs facteurs, notamment la gravité des symptômes, la taille des fibromes et le désir du patient de préserver sa fertilité. Cependant, parmi toutes les différentes techniques chirurgicales disponibles, l’hystérectomie est le seul traitement définitif pour ces patients. Ici, une hystérectomie abdominale a été pratiquée sur une patiente de 45 ans présentant des fibromes utérins symptomatiques. 

Leimyome; hystérectomie; ménorragie; douleurs pelviennes ; infertilité.

Les léiomyomes, également connus sous le nom de fibromes, sont les tumeurs bénignes les plus courantes chez les femmes en âge de procréer. Selon Boosz et al., les fibromes peuvent être observés chez jusqu’à 80 à 90 % des femmes. ¹ En raison de sa prévalence élevée, il représente également un lourd fardeau économique ; les coûts estimés des soins de santé pour la gestion des fibromes s’élèvent à deux milliards de dollars par an aux États-Unis. ^deux

Ces tumeurs proviennent du myomètre de l’utérus, et sa croissance est donc affectée par les hormones féminines, l’œstrogène et la progestérone. En conséquence, l’augmentation de l’âge jusqu’à la ménopause est l’un des facteurs de risque de développement des fibromes. ³ D’autres facteurs de risque, tels que la race afro-américaine, la ménarche précoce, la nulliparité, l’obésité et les antécédents familiaux de fibromes. ³ Les fibromes sont traités lorsqu’ils sont symptomatiques chez les patients. Le traitement des fibromes symptomatiques peut être pharmaceutique avec des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines, radiologique par chirurgie par ultrasons focalisés guidée par IRM (ou ultrasons focalisés guidés par résonance magnétique), ou embolisation de l’artère utérine mini-invasive, mais le traitement est en grande partie chirurgical, pour inclure la myomectomie ou l’hystérectomie. L’hystérectomie est le traitement le plus efficace. ² Les fibromes symptomatiques représentent jusqu’à 39 % de toutes les hystérectomies pratiquées chaque année aux États-Unis. ³ Dans ce cas, une hystérectomie abdominale a été pratiquée sur une femme de 45 ans qui présentait des léiomyomes symptomatiques.

Les symptômes chez les patients atteints de fibromes sont divers, en fonction de la taille et de l’emplacement de ces masses. Les symptômes courants comprennent la métrorragie, la ménorragie ou une combinaison des deux. Les symptômes supplémentaires à évaluer comprennent la dyspareunie, la douleur ou la pression pelvienne, la constipation, la fréquence urinaire, l’infertilité, les fausses couches à répétition et les signes et symptômes liés à l’anémie. Les patients peuvent également être complètement asymptomatiques, avec une découverte fortuite de fibromes à l’imagerie. ³

Les symptômes peuvent aller d’asymptomatiques à des complications importantes telles que l’infertilité. La pathogenèse des fibromes implique des modifications anatomiques locales de l’utérus qui provoquent une perturbation de la fonction endométriale, telles qu’une contractilité accrue et une altération de l’approvisionnement en sang utérin. ² Ces changements fonctionnels se manifestent cliniquement par des saignements menstruels abondants et des douleurs pelviennes, qui sont les symptômes les plus courants chez les patientes. ¹ Lorsque ces masses deviennent suffisamment grosses, ces patients peuvent également présenter des symptômes liés à la vomforme, tels que la pression pelvienne, le dysfonctionnement intestinal, la fréquence et l’urgence ou la rétention urinaires, la lombalgie, la constipation et l’abdomen protubérant. Parfois, les fibromes peuvent être palpés lors d’un examen pelvien de routine. Cependant, ces masses peuvent également être détectées par l’imagerie, qui est plutôt utilisée pour établir un diagnostic officiel. L’examen physique commence par un examen abdominal qui doit inclure une inspection de l’abdomen pour évaluer toute distension ou asymétrie visible, et une palpation douce pour détecter un utérus élargi ou de forme irrégulière. L’examen pelvien comprend un examen externe des organes génitaux, un examen au spéculum et un examen bimanuel pour évaluer la taille, la forme et la consistance de l’utérus et pour détecter toute pathologie vaginale ou cervicale. La présence d’une masse irrégulière et ferme est indicative de fibromes. Dans certains cas, un examen recto-vaginal peut être effectué afin de mieux évaluer la face postérieure de l’utérus. ³

L’échographie transvaginale est l’étalon-or pour diagnostiquer les léiomyomes. ³ Les fibromes détectés à l’échographie sont généralement des signes fortuits en raison de leur nature asymptomatique. Par conséquent, il n’est pas recommandé aux médecins de dépister les fibromes chez les patients asymptomatiques. ¹ L’hystéroscopie est un autre outil de diagnostic qui peut être particulièrement utile pour différencier les myomes intracavitaires des polypes. ² Quoi qu’il en soit, la détection des fibromes par imagerie associée aux symptômes du patient et aux résultats de l’examen physique est suffisante pour confirmer un diagnostic de fibromes. 

Actuellement, la classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) comprend un total de neuf types de fibromes - de types 0 à 8 :

1. Sous-muqueuse
   • 0 - Fibrome intracavitaire pédonculé (c’est-à-dire fibrome sous-muqueux sans extension intramurale).
   • 1- Fibrome sous-muqueux avec extension intra-murale < 50 %.
   • 2 - Fibrome sous-muqueux avec extension intramurale > 50 %.
2. Intra-muros
   • 3 - Fibrome intramural en contact avec l’endomètre mais ne s’étendant pas dans la cavité utérine ou la surface séreuse.
   • 4 - Fibrome intramural sans contact avec l’endome-trium et sans extension dans la cavité utérine ou la surface séreuse.
3. Sous-séreux
   • 5 -  Fibrome sous-séreux avec extension intramurale > 50 % et < 50 % sous-sérosale.
   • 6 - Fibrome sous-séreux avec extension intra-murale < 50 % et > 50 % sous-sérosal.
   • 7 - Fibrome pédonculé sous-séreux.
4. Autres - 8 - Autres types de fibromes (par exemple, fibromes cervicaux, ligaments larges et fibromes parasites).
5. Type hybride - 2–5 -  Classification hybride utilisée lorsqu’un fibrome s’étend de la cavité endométriale à la séreuse, composé de deux chiffres, séparés par un trait d’union, le premier caractérisant la relation entre le fibrome et l’endomètre et le second caractérisant sa relation avec la séreuse. ¹³

Les critères MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) sont utilisés pour normaliser l’évaluation échographique des fibromes utérins.

• Mesure de la longueur, du diamètre antéropostérieur, du diamètre transversal et du volume de l’utérus.
• Le contour sérosal, régulier ou lobulé.
• Les parois myométriales sont symétriques ou asymétriques.
• Le myomètre est homogène ou hétérogène.
• Lésions myométriales :
  • Marges : bien définies ou mal définies.
  • Nombre de lésions et leur localisation : antérieure, postérieure, fundique, latérale droite/gauche ou globale.
  • Type : selon la classification FIGO.
  • Taille : utilisation de trois diamètres perpendiculaires.
  • Marge externe exempte de lésion : Distance de la surface séreuse.
  • Marge interne exempte de lésion.
  • Distance de la surface de l’endomètre.
  • Échogénicité : Hypoéchogène, isoéchogène ou hyperéchoïque. ¹³

Les fibromes qui ne sont pas traités entraînent non seulement une aggravation des symptômes, mais entraînent également des complications importantes telles que la carence en fer, l’anémie et l’infertilité. La physiopathologie de l’infertilité secondaire aux fibromes implique des changements hormonaux qui peuvent altérer le transport des gamètes et/ou réduire l’implantation de blastocystes. ² Les patientes qui présentent une infertilité doivent donc être évaluées pour les fibromes et les faire enlever. De nombreuses études ont montré que les femmes atteintes de fibromes utérins présentent un risque accru de complications telles que l’accouchement par césarienne, la présentation par le siège, la rupture prématurée des membranes (RPPROM), l’accouchement avant 37 semaines de gestation et l’hémorragie post-partum secondaire à l’atonie utérine. ³ Par conséquent, il est recommandé que les patientes enceintes qui ont des fibromes soient surveillées de près pour prévenir ces complications.

Heureusement, ces masses bénignes ont un très faible risque de se transformer en tumeurs malignes. La prévention de la malignité seule n’est donc pas une indication pour l’hystérectomie.

La prise en charge des fibromes est en grande partie chirurgicale, l’hystérectomie étant le seul traitement définitif de cette maladie. ² Cependant, les indications d’une intervention chirurgicale dépendent de divers facteurs tels que la gravité des symptômes ainsi que le désir de maintenir la fertilité. Par conséquent, les patients doivent être consultés sur leur désir de préserver la fertilité avant de déterminer le traitement de choix. 

D’autres techniques thérapeutiques comprennent l’embolisation de l’artère utérine (EAU), une procédure peu invasive pour les patientes qui consiste à injecter des agents occlusifs dans les artères utérines pour limiter l’apport sanguin aux fibromes. ³ De plus, des procédures telles que les ultrasons focalisés guidés par IRM et la myomectomie sont des options de traitement alternatives qui sont particulièrement indiquées pour les patientes qui envisagent de concevoir à l’avenir. ³

Les traitements médicamenteux sont parfois utilisés comme prétraitement à une intervention chirurgicale. En raison de la pathogenèse du développement des fibromes, des médicaments tels que les analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) et les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM) qui antagonisent les effets de l’œstrogène et de la progestérone, respectivement, peuvent être administrés pour aider à réduire ces masses avant l’intervention chirurgicale. ^deux

L’objectif du traitement est d’enlever les fibromes lorsque cela est indiqué afin de soulager les symptômes et autres complications qui peuvent avoir un impact sur la qualité de vie du patient.

Il faut toujours demander aux patientes si elles souhaitent ou non préserver leur fertilité avant de déterminer le traitement de leur choix. Pour les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité, l’échographie focalisée guidée par IRM ou la myomectomie est la meilleure option. Sinon, des interventions telles que l’hystérectomie et les Émirats arabes unis sont les options de traitement préférées.

Dans ce cas, une hystérectomie abdominale réussie avec préservation des ovaires a été réalisée sur une patiente de 45 ans qui présentait des léiomyomes symptomatiques. L’hystérectomie est la deuxième chirurgie la plus pratiquée dans le monde après la césarienne. ⁴ C’est le traitement le plus efficace pour les fibromes symptomatiques et peut être réalisé par différentes approches : laparoscopique, vaginale, abdominale ou robotique. ^deux

Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs facteurs tels que la taille et l’emplacement des fibromes, la taille et la forme du vagin et de l’utérus, l’accessibilité de l’utérus, l’étendue de la maladie ectopique, la nécessité de procédures concomitantes, la formation et l’expérience du chirurgien, le volume chirurgical moyen, la technologie hospitalière disponible, les appareils et le soutien, si le cas est urgent ou électif et la préférence du patient. ⁸

Dans ce cas, le choix de l’approche abdominale a été fait en fonction de la taille des fibromes et en raison de l’étroitesse du vagin.

L’hystérectomie vaginale est associée à des résultats positifs tels qu’une durée opératoire plus courte, une diminution des pertes sanguines, une hospitalisation plus courte, une réduction de la douleur postopératoire et un retour plus précoce à l’activité normale. ^3-4 Alternativement, l’hystérectomie laparoscopique devient une technique de plus en plus populaire et est également associée à des résultats positifs similaires à l’hystérectomie vaginale. En fait, les taux d’hystérectomies laparoscopique pratiquées ont augmenté au cours des vingt dernières années, passant de 0,3 % en 1990 à 11,8 % en 2003. ⁵ Il convient de noter que l’ablation laparoscopique de l’utérus est parfois effectuée avec morcellement. Par conséquent, l’hystérectomie laparoscopique ne doit être pratiquée que chez les patientes sans suspicion ou sans cancer de l’utérus connu afin d’éviter la dissémination de tissus potentiellement malins.

L’hystérectomie laparoscopique allonge la durée de la chirurgie, nécessite un équipement spécifique. L’analyse des taux d’hystérectomie dans le monde montre que l’hystérectomie abdominale est pratiquée le plus fréquemment. ⁹ Cependant, ces approches ne sont pas indiquées lorsque les patients présentent des fibromes plus gros, en raison de leur risque accru de complications. L’extraction laparoscopique de l’utérus peut être particulièrement difficile, car l’insertion du trocart est plus difficile et peut blesser directement l’utérus et/ou les organes intra-abdominaux, provoquant des saignements excessifs et donc une durée opératoire prolongée. Selon Hwang et al., les fibromes utérins de plus de 13 cm sont contre-indiqués dans l’hystérectomie vaginale et laparoscopique, et l’hystérectomie abdominale, qui a été réalisée dans cette vidéo, est plutôt le traitement de choix. ⁴

Les indications de l’hystérectomie abdominale comprennent l’hypertrophie ou l’obésité de l’utérus, des antécédents de chirurgie abdominale, un vagin et un arc pubien étroits, un utérus immobile non descendu, une hystérectomie supracervicale ou la présence d’une maladie extra-utérine (par exemple, pathologie annexielle, endométriose sévère, adhérences) ou de tumeurs malignes gynécologiques. Ces conditions rendent souvent une approche mini-invasive techniquement difficile. ^7,9 De plus, cette technique est plus facile à réaliser et à apprendre par rapport à la chirurgie laparoscopique. Cependant, l’hystérectomie abdominale a un taux de morbidité et de mortalité trois fois plus élevé que celui de l’hystérectomie laparoscopique. Les inconvénients de l’hystérectomie abdominale comprennent des taux plus élevés d’infections postopératoires, de hernies incisionnelles, de complications thromboemboliques et de perte de sang peropératoire. ⁹

L’incision longitudinale médiane est l’étalon-or de la chirurgie pelvienne pour faciliter la procédure et éviter les blessures aux structures vitales, même à l’ère moderne de la chirurgie laparoscopique. La paroi abdominale est incisée longitudinalement du pubis vers l’ombilic, suivie du fascia et du péritoine. Une incision transversale n’est préférée que si l’utérus n’est pas trop grand. ¹⁰

L’EAU est une procédure alternative qui a plusieurs indications : fibromes multiples, fibromes très gros, opérabilité restreinte, antécédents de plusieurs procédures chirurgicales dans l’abdomen et le désir de la patiente de préserver son utérus. ³ Les Émirats arabes unis sont associés à plusieurs résultats positifs pour les patients, tels qu’une réduction des pertes de sang, des durées d’intervention plus courtes et des séjours à l’hôpital plus courts. ¹ D’autre part, les Émirats arabes unis ont également été associés à un risque plus élevé de réintervention et à des effets indésirables tels qu’une aménorrhée complète, des douleurs abdominales dues à une nécrose ischémique des fibromes et un risque d’infection. ² Dans une étude menée par van der Kooij et al., les taux de réintervention ou d’hystérectomie secondaire étaient aussi élevés que 26 à 34 % au cours d’une période de suivi de 5 ans. ⁶ De plus, l’EAU peut être associée à une détérioration subclinique de la fonction ovarienne. Par conséquent, cette procédure n’est pas recommandée pour les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité. D’autres contre-indications comprennent la grossesse, les infections utérines ou annexielles actives, l’allergie au contraste IV et l’insuffisance rénale. ³

Les ultrasons focalisés guidés par IRM sont une autre option de traitement pour ceux qui veulent maintenir leur fertilité. L’IRM est utilisée pour aider à visualiser et à cibler la masse avant que l’énergie des ultrasons ne soit utilisée pour induire la nécrose des tissus de coagulation. ² Cette procédure est généralement bien tolérée ; Cependant, les patients risquent de développer des complications telles que des brûlures cutanées, des douleurs, des nausées et des réactions allergiques. ¹ Un autre inconvénient de la réalisation de cette procédure est son taux de récidive relativement élevé. Dans une étude de suivi de cinq ans, le taux de réintervention chez les patients qui ont subi cette procédure était aussi élevé que 59 %. ³ Cette procédure est également contre-indiquée chez les patientes enceintes ou celles qui ont des contre-indications préexistantes à l’IRM.

La myomectomie est une autre option pour les patients qui souhaitent concevoir à l’avenir. La myomectomie hystéroscopique, en particulier, est une procédure standard peu invasive pour les myomes sous-muqueux de moins de 2 cm et peut être réalisée en ambulatoire. ² Alternativement, la myomectomie laparoscopique peut également être indiquée pour les fibromes plus petits et est associée à une récupération plus courte et à une morbidité postopératoire réduite par rapport à la myomectomie abdominale. Cependant, plusieurs études n’ont rapporté aucune différence dans les résultats entre les deux approches. ² Il existe plusieurs contre-indications à la myomectomie laparoscopique, telles que des myomes intramuraux de plus de 10 à 12 cm et des myomes multiples (>4) dans différents sites de l’utérus qui nécessiteraient plusieurs incisions. ² Cependant, comme pour les ultrasons focalisés guidés par IRM et les Émirats arabes unis, des études ont montré que la récurrence des fibromes symptomatiques après la myomectomie peut survenir chez jusqu’à 10 % des patients au cours de la prochaine décennie. ³

Dans certaines circonstances, l’hormonothérapie médicamenteuse telle que les analogues de la GnRH, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), les inhibiteurs de l’aromatase et les SPRM est utilisée chez les patients en plus de l’intervention chirurgicale. Dans une étude publiée par Boosz et al., il a été démontré que des médicaments tels que les analogues de la GnRH entraînent une réduction du volume des fibromes ; Cependant, ils s’accompagnent également d’une pléthore d’effets secondaires, notamment des étourdissements, des bouffées de chaleur et une perte de densité minérale osseuse, ce qui les empêche d’être utilisés à long terme. ¹ De plus, lorsque ces médicaments sont arrêtés chez les patients en raison de leurs profils d’effets indésirables, des études ont montré que les fibromes repoussent à leur taille d’origine. ¹ D’autres médicaments, antagonisants des effets œstrogènes, tels que les inhibiteurs de l’aromatase et les SERM, ont des effets secondaires similaires dus à l’hypoœstrogénie. ³ D’autre part, les SPRM, notamment l’acétate d’ulipristal, ont un bien meilleur profil d’effets secondaires et ont également un effet durable sur la réduction de la taille des fibromes après l’arrêt. ² Par conséquent, ces médicaments sont généralement favorisés par rapport aux analogues de la GnRH. 

Cependant, il existe peu de preuves montrant que le prétraitement avec ces traitements médicamenteux améliore la résécabilité ou réduit le temps opératoire. ¹ De plus, il est encore trop tôt pour déterminer si ces médicaments peuvent ou non être utilisés en monothérapie plutôt qu’en intervention chirurgicale. Par conséquent, d’autres recherches sont nécessaires pour déterminer le rôle que ces thérapies jouent, le cas échéant, dans le traitement des fibromes.

Équipement standard.

Rien à divulguer.

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