PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y acceso a la cavidad abdominal
  • 3. Exposición del útero
  • 4. División del pedículo utero-ovárico derecho
  • 5. División del pedículo utero-ovárico izquierdo
  • 6. División de los vasos uterinos derechos
  • 7. División de los vasos uterinos izquierdos
  • 8. Ligadura y marcaje de ligamentos uterosacros
  • 9. Escisión del útero
  • 10. Escisión del cuello uterino
  • 11. Cierre del manguito vaginal
  • 12. Cierre
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Histerectomía abdominal como abordaje quirúrgico en fibromas grandes

Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Main Text

Los fibromas uterinos, también conocidos como leiomiomas, suelen ser masas benignas que se encuentran con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva. Los fibromas suelen ser asintomáticos y tienden a ser hallazgos incidentales en la ecografía. Sin embargo, cuando son clínicamente relevantes, los pacientes informan síntomas como menorragia, dolor pélvico y síntomas relacionados con el volumen. El tratamiento de los fibromas sintomáticos puede ser farmacéutico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, radiológico mediante cirugía de ultrasonido focalizada guiada por resonancia magnética (o ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética) o embolización de la arteria uterina mínimamente invasiva, pero el tratamiento es en gran parte quirúrgico. Hay muchos enfoques quirúrgicos diferentes que se pueden utilizar, incluyendo la miomectomía o la histerectomía. El tratamiento de elección depende de múltiples factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tamaño de los fibromas y el deseo del paciente de preservar la fertilidad. Sin embargo, de todas las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles, la histerectomía es el único tratamiento definitivo para estos pacientes. Aquí, se realizó una histerectomía abdominal en una paciente de 45 años con fibromas uterinos sintomáticos.

Los leiomiomas, también conocidos como fibromas, son los tumores benignos más comunes en mujeres en edad reproductiva. Según Boosz et al., los fibromas se pueden ver en hasta el 80-90% de las mujeres. 1 Debido a su alta prevalencia, también representa una gran carga económica; Los costos estimados de atención médica para el manejo de los fibromas son tan altos como dos mil millones de dólares anuales en los Estados Unidos. número arábigo

Estos tumores se originan en el miometrio del útero, y por lo tanto su crecimiento se ve afectado por las hormonas femeninas, el estrógeno y la progesterona. Como resultado, el aumento de la edad hasta la menopausia es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de fibromas. 3 Otros factores de riesgo, como la raza afroamericana, la menarquia temprana, la nuliparidad, la obesidad y los antecedentes familiares de fibromas. 3 Los fibromas se tratan cuando son sintomáticos en pacientes. El tratamiento de los fibromas sintomáticos puede ser farmacéutico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, radiológico mediante cirugía de ultrasonido focalizada guiada por resonancia magnética (o ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética) o embolización de la arteria uterina mínimamente invasiva, pero el tratamiento es en gran parte quirúrgico, para incluir miomectomía o histerectomía. La histerectomía es el tratamiento más efectivo. 2 Los fibromas sintomáticos representan hasta el 39% de todas las histerectomías realizadas en los Estados Unidos anualmente. 3 En este caso, se realizó una histerectomía abdominal en una mujer de 45 años que presentaba leiomiomas sintomáticos.

Los síntomas en pacientes con fibromas son diversos, dependiendo del tamaño y la ubicación de estas masas. Los síntomas pueden variar desde asintomáticos hasta complicaciones significativas como la infertilidad. La patogénesis de los fibromas implica cambios anatómicos locales en el útero que causan una interrupción en la función endometrial, como el aumento de la contractilidad y el deterioro del suministro de sangre uterina. 2 Estos cambios funcionales se manifiestan clínicamente como sangrado menstrual abundante y dolor pélvico, que son los síntomas más comunes que presentan las pacientes. 1 Cuando estas masas crecen lo suficiente, estos pacientes también pueden presentar síntomas relacionados con el volumen, como presión pélvica, disfunción intestinal, frecuencia urinaria y urgencia o retención, dolor lumbar, estreñimiento y abdomen protuberante. A veces, los fibromas se pueden palpar durante un examen pélvico de rutina. Sin embargo, estas masas también se pueden detectar con imágenes, que se utilizan en su lugar para hacer un diagnóstico oficial.

El ultrasonido transvaginal es el estándar de oro para diagnosticar leiomiomas. 3 Los fibromas detectados en la ecografía suelen ser hallazgos incidentales debido a su naturaleza asintomática. Como resultado, no se recomienda que los médicos examinen los fibromas en pacientes asintomáticos. 1 La histeroscopia es otra herramienta de diagnóstico que puede ser particularmente útil para diferenciar los miomas intracavitarios de los pólipos. 2 En cualquier caso, la detección de fibromas con imágenes junto con los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico son suficientes para confirmar un diagnóstico de fibromas.

Los fibromas que no se tratan no solo conducen a un empeoramiento de los síntomas, sino que también causan complicaciones significativas como anemia por deficiencia de hierro e infertilidad. La fisiopatología de la infertilidad secundaria a los fibromas implica cambios hormonales que pueden perjudicar el transporte de gametos y/o reducir la implantación de blastocistos. 2 Por lo tanto, las pacientes femeninas que presentan infertilidad deben ser evaluadas para detectar fibromas y extirparlas. Múltiples estudios han demostrado que las mujeres con fibromas uterinos tienen un mayor riesgo de complicaciones como parto por cesárea, presentación de nalgas, ruptura prematura prematura de membranas (PPROM), parto antes de las 37 semanas de gestación y hemorragia posparto secundaria a atonía uterina. 3 Por lo tanto, se recomienda que las pacientes embarazadas que tienen fibromas sean monitoreadas de cerca para prevenir estas complicaciones.

Afortunadamente, estas masas benignas tienen un riesgo muy pequeño de convertirse en tumores malignos. Por lo tanto, la prevención de la neoplasia maligna por sí sola no es una indicación para la histerectomía.

El manejo de los fibromas es en gran parte quirúrgico, con la histerectomía sirviendo como el único tratamiento definitivo para esta condición. 2 Sin embargo, las indicaciones para la intervención quirúrgica dependen de una variedad de factores diferentes, como la gravedad de los síntomas, así como el deseo de mantener la fertilidad. Por lo tanto, los pacientes deben ser consultados sobre su deseo de preservar la fertilidad antes de determinar el tratamiento de elección.

Otras técnicas terapéuticas incluyen la embolización de la arteria uterina (EAU), un procedimiento mínimamente invasivo para pacientes que consiste en inyectar agentes ocluyentes en las arterias uterinas para limitar el suministro de sangre a los fibromas. 3 Además, los procedimientos como la ecografía focalizada guiada por RMn y la miomectomía son opciones de tratamiento alternativas que están particularmente indicadas para pacientes que planean concebir en el futuro. 3

Las terapias farmacológicas se utilizan ocasionalmente como un tratamiento previo a la intervención quirúrgica. Debido a la patogénesis del desarrollo de fibromas, se pueden administrar medicamentos como análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM) que antagonizan los efectos del estrógeno y la progesterona, respectivamente, para ayudar a reducir estas masas antes de la intervención quirúrgica. número arábigo

El objetivo del tratamiento es eliminar los fibromas cuando esté indicado para aliviar los síntomas y otras complicaciones que pueden afectar la calidad de vida del paciente.

Siempre se debe preguntar a los pacientes si les gustaría o no preservar su fertilidad antes de determinar el tratamiento de elección. Para los pacientes que desean preservar su fertilidad, la ecografía enfocada guiada por RMn o la miomectomía es la mejor opción. De lo contrario, las intervenciones como la histerectomía y los EAU son las opciones de tratamiento preferidas.

En este caso, se realizó una histerectomía abdominal exitosa con preservación de los ovarios en una paciente de 45 años que presentó leiomiomas sintomáticos. La histerectomía es la segunda cirugía más comúnmente realizada en el mundo después de la cesárea. 4 Es el tratamiento más efectivo para los fibromas sintomáticos y se puede realizar a través de tres enfoques diferentes: laparoscópico, vaginal y abdominal. 2 La elección de la técnica quirúrgica depende de varios factores, como el tamaño y la ubicación de los fibromas. La histerectomía vaginal se asocia con resultados positivos como un tiempo quirúrgico más corto, disminución de la pérdida de sangre, hospitalización más corta, reducción del dolor postoperatorio y un retorno más temprano a la actividad normal. 3-4 Alternativamente, la histerectomía laparoscópica se está convirtiendo en una técnica más popular y también se asocia con resultados positivos similares a la histerectomía vaginal. De hecho, las tasas de histerectomías laparoscópicas realizadas han aumentado en los últimos veinte años, pasando del 0,3% en 1990 al 11,8% en 2003. 5 Cabe señalar que la extirpación laparoscópica del útero a veces se realiza con morcelación. Como resultado, la histerectomía laparoscópica debe realizarse solo en pacientes sin sospecha o conocimiento de cáncer uterino para evitar la diseminación de tejido potencialmente maligno.

Sin embargo, estos enfoques no están indicados cuando los pacientes presentan fibromas más grandes, debido a su mayor riesgo de complicaciones. La extracción laparoscópica del útero puede ser especialmente difícil, ya que la inserción del trócar es más difícil y puede lesionar directamente el útero y / o los órganos intraabdominales, causando sangrado excesivo y, por lo tanto, un tiempo quirúrgico prolongado. Según Hwang et al., los fibromas uterinos que miden más de 13 cm están contraindicados tanto en la histerectomía vaginal como en la laparoscópica, y la histerectomía abdominal, que se realizó en este video, es en cambio el tratamiento de elección. 4

Los EAU son un procedimiento alternativo que tiene varias indicaciones: fibromas múltiples, fibromas muy grandes, operatividad restringida, antecedentes de múltiples procedimientos quirúrgicos en el abdomen y el deseo de la paciente de preservar su útero. 3 Los EAU se asocian con varios resultados positivos para los pacientes, como la reducción de la pérdida de sangre, los tiempos de procedimiento más cortos y las estancias hospitalarias más cortas. 1 Por otro lado, los EAU también se han asociado con un mayor riesgo de reintervención y efectos no deseados como amenorrea completa, dolor abdominal por necrosis isquémica de fibromas y riesgo de infección. 2 En un estudio realizado por van der Kooij et al., las tasas de reintervención o histerectomía secundaria fueron tan altas como 26-34% durante un período de seguimiento de 5 años. 6 Además, la EAU puede estar asociada con el deterioro subclínico de la función ovárica. Como resultado, este procedimiento no se recomienda para pacientes que desean preservar su fertilidad. Otras contraindicaciones incluyen embarazo, infecciones uterinas o anexiales activas, alergia al contraste intravenoso e insuficiencia renal. 3

El ultrasonido enfocado guiado por RMN es otra opción de tratamiento para aquellos que desean mantener su fertilidad. La resonancia magnética se utiliza para ayudar a visualizar y apuntar a la masa antes de que se utilice la energía del ultrasonido para inducir la necrosis del tejido de coagulación. 2 Este procedimiento es generalmente bien tolerado; sin embargo, los pacientes corren el riesgo de desarrollar complicaciones como quemaduras en la piel, dolor, náuseas y reacciones alérgicas. 1 Otro inconveniente de realizar este procedimiento es su tasa relativamente alta de recurrencia. En un estudio de seguimiento de cinco años, la tasa de reoperación para los pacientes que se sometieron a este procedimiento fue tan alta como el 59%. 3 Este procedimiento también está contraindicado en pacientes embarazadas o aquellas que tienen contraindicaciones preexistentes para la resonancia magnética.

La miomectomía es otra opción para los pacientes que desean concebir en el futuro. La miomectomía histeroscópica, en particular, es un procedimiento mínimamente invasivo estándar para los miomas submucosos menores de 2 cm y se puede realizar en un entorno ambulatorio. 2 Alternativamente, la miomectomía laparoscópica también puede estar indicada para fibromas más pequeños y se asocia con una recuperación más corta y una morbilidad postoperatoria reducida en comparación con la miomectomía abdominal. Sin embargo, varios estudios no han informado diferencias en los resultados entre los dos enfoques. 2 Existen varias contraindicaciones para la miomectomía laparoscópica, como los miomas intramurales mayores de 10-12 cm y los miomas múltiples (>4) en diferentes sitios del útero que requerirían múltiples incisiones. 2 Sin embargo, al igual que con los EAU y el ultrasonido enfocado guiado por RMN, los estudios han demostrado que la recurrencia de los fibromas sintomáticos después de la miomectomía puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes en la próxima década. 3

En algunas circunstancias, la terapia hormonal farmacológica como los análogos de la GnRH, los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), los inhibidores de la aromatasa y los SPRM se utilizan en los pacientes, además de la intervención quirúrgica. En un estudio publicado por Boosz et al. , se ha demostrado que medicamentos como los análogos de GnRH conducen a una reducción de volumen en los fibromas; sin embargo, también vienen con una gran cantidad de efectos secundarios que incluyen mareos, sofocos y pérdida de densidad mineral ósea, que impiden que se usen a largo plazo. 1 Además, cuando estos medicamentos se suspenden en pacientes debido a sus perfiles de efectos adversos, los estudios han demostrado que los fibromas volverán a crecer a su tamaño original. 1 Otros medicamentos, efectos antagonizantes del estrógeno, como los inhibidores de la aromatasa y los SERM, vienen con efectos secundarios similares debido al hipoestrogenismo. 3 Por otro lado, los SPRM, especialmente el acetato de ulipristal, tienen un perfil de efectos secundarios mucho mejor y también tienen un efecto sostenido en el tamaño reducido de los fibromas después de la interrupción. 2 Como resultado, estos medicamentos generalmente se favorecen sobre los análogos de GnRH.

Sin embargo, hay poca evidencia que demuestre que el pretratamiento con estas terapias farmacológicas mejore la resecabilidad o reduzca el tiempo quirúrgico. 1 Además, todavía es demasiado pronto para determinar si estos fármacos pueden utilizarse o no como monoterapia sobre la intervención quirúrgica. Como resultado, se necesita más investigación para determinar el papel que desempeñan estas terapias, si es que lo hacen, en el tratamiento de los fibromas.

Equipamiento de serie.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A. El tratamiento conservador e intervencionista de los fibromas. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(51-52):877-883.  https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0877
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  3. De La Cruz MS, Buchanan EM. Fibromas uterinos: diagnóstico y tratamiento. Am Fam Médico. 2017;95(2):100-107. PMID: 28084714
  4. Hwang JL, Seow KM, Tsai YL, Huang LW, Hsieh BC, Lee C. Estudio comparativo de histerectomías vaginales, vaginales y abdominales asistidas por laparoscopia para mioma uterino de más de 6 cm de diámetro o útero con un peso de al menos 450 g: un estudio aleatorizado prospectivo. Acta Obstet Gynecol Escaneado. 2002;81(12):1132-1138.  https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.811206.x
  5. Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, Domush R, Nakagawa S, Jacoby A. Uso nacional de la histerectomía laparoscópica en comparación con los enfoques abdominales y vaginales. Obstet Gynecol. 2009;114(5):1041-1048.  https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b9d222
  6. van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJ, Ankum WM, Reekers JA. Embolización de la arteria uterina versus cirugía en el tratamiento de los fibromas sintomáticos: una revisión sistemática y un metaanálisis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(4).
    https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016