Histerectomía abdominal como abordaje quirúrgico en fibromas grandes

Los fibromas uterinos, también conocidos como leiomiomas, suelen ser masas benignas que se encuentran con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva. Los fibromas suelen ser asintomáticos y tienden a ser hallazgos incidentales en la ecografía. Sin embargo, cuando son clínicamente relevantes, los pacientes informan síntomas como menorragia, dolor pélvico y síntomas relacionados con el volumen. El tratamiento de los fibromas sintomáticos puede ser farmacéutico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, radiológico mediante cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética (o ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética) o embolización de la arteria uterina mínimamente invasiva, pero el tratamiento es en gran medida quirúrgico. Hay muchos enfoques quirúrgicos diferentes que se pueden utilizar, incluida la miomectomía o la histerectomía. El tratamiento de elección depende de múltiples factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tamaño de los fibromas y el deseo de la paciente de preservar la fertilidad. Sin embargo, de todas las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles, la histerectomía es el único tratamiento definitivo para estas pacientes. En este caso, se realizó una histerectomía abdominal a una paciente de 45 años con miomas uterinos sintomáticos. 

Leiomioma; histerectomía; menorragia; dolor pélvico; esterilidad.

Los leiomiomas, también conocidos como fibromas, son los tumores benignos más comunes en las mujeres en edad reproductiva. Según Boosz et al., los fibromas se pueden ver hasta en el 80-90% de las mujeres. ¹ Debido a su alta prevalencia, también representa una gran carga económica; Los costos estimados de la atención médica para el tratamiento de los fibromas son tan altos como dos mil millones de dólares anuales en los Estados Unidos. ^{número arábigo}

Estos tumores se originan en el miometrio del útero, por lo que su crecimiento se ve afectado por las hormonas femeninas, el estrógeno y la progesterona. Como resultado, el aumento de la edad hasta la menopausia es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de fibromas. ³ Otros factores de riesgo, como la raza afroamericana, la menarquia precoz, la nuliparidad, la obesidad y los antecedentes familiares de fibromas. ³ Los miomas se tratan cuando los pacientes son sintomáticos. El tratamiento de los fibromas sintomáticos puede ser farmacéutico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, radiológico mediante cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética (o ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética) o embolización de la arteria uterina mínimamente invasiva, pero el tratamiento es en gran medida quirúrgico, para incluir miomectomía o histerectomía. La histerectomía es el tratamiento más eficaz. ² Los fibromas sintomáticos representan hasta el 39% de todas las histerectomías realizadas anualmente en los Estados Unidos. ³ En este caso, se realizó una histerectomía abdominal a una mujer de 45 años que presentaba leiomiomas sintomáticos.

Los síntomas en las pacientes con miomas son diversos, dependiendo del tamaño y la ubicación de estas masas. Los síntomas de presentación comunes incluyen metrorragia, menorragia o una combinación de ambos. Los síntomas adicionales a evaluar incluyen dispareunia, dolor o presión pélvica, estreñimiento, frecuencia urinaria, infertilidad, abortos espontáneos recurrentes y signos y síntomas relacionados con la anemia. Las pacientes también pueden ser completamente asintomáticas, con un hallazgo incidental de fibromas en las imágenes. ³

Los síntomas pueden variar desde asintomáticos hasta complicaciones significativas como la infertilidad. La patogenia de los fibromas implica cambios anatómicos locales en el útero que causan una interrupción en la función endometrial, como un aumento de la contractilidad y un deterioro del suministro de sangre uterina. ² Estos cambios funcionales se manifiestan clínicamente como sangrado menstrual abundante y dolor pélvico, que son los síntomas más comunes que presentan las pacientes. ¹ Cuando estas masas crecen lo suficiente, estos pacientes también pueden presentar síntomas relacionados con el volumen, como presión pélvica, disfunción intestinal, frecuencia urinaria y urgencia o retención, dolor lumbar, estreñimiento y abdomen protuberante. A veces, los fibromas se pueden palpar durante un examen pélvico de rutina. Sin embargo, estas masas también se pueden detectar con imágenes, que se utilizan en su lugar para hacer un diagnóstico oficial. El examen físico comienza con un examen abdominal que debe incluir una inspección del abdomen para evaluar cualquier distensión o asimetría visible, y una palpación suave para detectar un útero agrandado o de forma irregular. El examen pélvico incluye el examen externo de los genitales, un examen con espéculo y un examen bimanual para evaluar el tamaño, la forma y la consistencia del útero, y para detectar cualquier patología vaginal o cervical. La presencia de una masa irregular y firme es indicativa de miomas. En ciertos casos, se puede realizar un examen rectovaginal para evaluar mejor la cara posterior del útero. ³

La ecografía transvaginal es el estándar de oro para el diagnóstico de leiomiomas. ³ Los miomas detectados en la ecografía suelen ser hallazgos incidentales debido a su naturaleza asintomática. Como resultado, no se recomienda que los médicos realicen pruebas de detección de fibromas en pacientes asintomáticas. ¹ La histeroscopia es otra herramienta diagnóstica que puede ser particularmente útil para diferenciar los miomas intracavitarios de los pólipos. ² De todos modos, la detección de fibromas con imágenes junto con los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico son suficientes para confirmar un diagnóstico de fibromas. 

Actualmente, la clasificación FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) incluye un total de nueve tipos de fibromas, tipos del 0 al 8:

1. Submucosal
   • 0 - Fibroma intracavitario pedunculado (es decir, mioma submucoso sin extensión intramural).
   • 1- Fibroma submucoso con extensión intramural < 50%.
   • 2 - Miomas submucosos con extensión intramural > 50%.
2. Intramuros
   • 3 - Fibroma intramural en contacto con el endometrio pero sin extenderse hacia la cavidad uterina o la superficie serosa.
   • 4 - Fibroma intramural sin contacto con el endoma-trío y sin extensión a la cavidad uterina o superficie serosa.
3. Subserosal
   • 5 -  Fibroma subseroso con extensión intramural > 50% y < 50% subseroso.
   • 6 - Fibroma subseroso con extensión intramural < 50% y > 50% subseroso.
   • 7 - Mibe pedunculado subseroso.
4. Otros - 8 - Otros tipos de fibromas (por ejemplo, fibromas cervicales, de ligamento ancho y parásitos).
5. Tipo híbrido - 2–5 -  Clasificación híbrida utilizada cuando un mioma se extiende desde la cavidad endometrial hasta la serosa, compuesta por dos números, separados por un guión, el primero caracteriza la relación entre el mioma y el endometrio y el segundo caracteriza su relación con la serosa. ¹³

Los criterios MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) se utilizan para estandarizar la evaluación ecográfica de los miomas uterinos.

• "Medición de la longitud, el diámetro anteroposterior, el diámetro transversal y el volumen del útero.
• El contorno serosa es regular o lobulado.
• Las paredes miometriales son simétricas o asimétricas.
• El miometrio es homogéneo o heterogéneo.
• Lesiones miometriales:
  • Márgenes: bien definidos o mal definidos.
  • Número de lesiones y su localización: anterior, posterior, utular, lateral derecha/izquierda o global.
  • Tipo: según la clasificación FIGO.
  • Tamaño: utilizando tres diámetros perpendiculares.
  • Margen externo libre de lesiones: Distancia a la superficie serosa.
  • Margen interno libre de lesiones.
  • Distancia a la superficie endometrial.
  • Ecogenicidad: Hipoecoica, isoecoica o hiperecogénica. ¹³

Los fibromas que no se tratan no solo conducen a un empeoramiento de los síntomas, sino que también causan complicaciones significativas como deficiencia de hierro, anemia e infertilidad. La fisiopatología de la infertilidad secundaria a los miomas implica cambios hormonales que pueden afectar el transporte de gametos y/o reducir la implantación de blastocistos. ² Por lo tanto, las pacientes femeninas que presentan infertilidad deben ser evaluadas para detectar fibromas y extirparlos. Múltiples estudios han demostrado que las mujeres con fibromas uterinos tienen un mayor riesgo de complicaciones como parto por cesárea, presentación podálica, ruptura prematura de membranas (PPROM), parto antes de las 37 semanas de gestación y hemorragia posparto secundaria a atonía uterina. ³ Por lo tanto, se recomienda que las pacientes embarazadas que tienen fibromas sean monitoreadas de cerca para prevenir estas complicaciones.

Afortunadamente, estas masas benignas tienen un riesgo muy pequeño de convertirse en tumores malignos. Por lo tanto, la prevención de la malignidad por sí sola no es una indicación para la histerectomía.

El tratamiento de los fibromas es en gran medida quirúrgico, y la histerectomía es el único tratamiento definitivo para esta afección. ² Sin embargo, las indicaciones para la intervención quirúrgica dependen de una variedad de factores diferentes, como la gravedad de los síntomas, así como el deseo de mantener la fertilidad. Por lo tanto, se debe consultar a los pacientes sobre su deseo de preservar la fertilidad antes de determinar el tratamiento de elección. 

Otras técnicas terapéuticas incluyen la embolización de la arteria uterina (EAU), un procedimiento mínimamente invasivo para las pacientes que consiste en inyectar agentes ocluyentes en las arterias uterinas para limitar el suministro de sangre a los fibromas. ³ Además, procedimientos como la ecografía focalizada guiada por resonancia magnética y la miomectomía son opciones de tratamiento alternativas que están especialmente indicadas para las pacientes que planean concebir en el futuro. ³

Las terapias farmacológicas se utilizan ocasionalmente como tratamiento previo a la intervención quirúrgica. Debido a la patogénesis del desarrollo de fibromas, se pueden administrar medicamentos como los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM) que antagonizan los efectos del estrógeno y la progesterona, respectivamente, para ayudar a reducir estas masas antes de la intervención quirúrgica. ^{número arábigo}

El objetivo del tratamiento es extirpar los fibromas cuando esté indicado para aliviar los síntomas y otras complicaciones que puedan afectar la calidad de vida de la paciente.

Siempre se debe preguntar a las pacientes si desean o no preservar su fertilidad antes de determinar el tratamiento de elección. Para las pacientes que desean preservar su fertilidad, la ecografía focalizada guiada por resonancia magnética o la miomectomía son la mejor opción. De lo contrario, las intervenciones como la histerectomía y los EAU son las opciones de tratamiento preferidas.

En este caso, se realizó una histerectomía abdominal exitosa con preservación de los ovarios en una paciente de 45 años que presentó leiomiomas sintomáticos. La histerectomía es la segunda cirugía más realizada en el mundo después de la cesárea. ⁴ Es el tratamiento más eficaz para los miomas sintomáticos y se puede realizar a través de diferentes abordajes: laparoscópico, vaginal, abdominal o robótico. ^{número arábigo}

La elección de la técnica quirúrgica depende de varios factores, como el tamaño y la ubicación de los fibromas, el tamaño y la forma de la vagina y el útero, la accesibilidad del útero, la extensión de la enfermedad ectópica, la necesidad de procedimientos concomitantes, la capacitación y experiencia del cirujano, el volumen quirúrgico promedio, la tecnología hospitalaria disponible, los dispositivos y el apoyo, ya sea que el caso sea de emergencia o electivo y la preferencia del paciente. ⁸

En este caso, la elección del abordaje abdominal se ha realizado en función del tamaño de los miomas y debido a la estrechez de la vagina.

La histerectomía vaginal se asocia con resultados positivos como un tiempo operatorio más corto, una disminución de la pérdida de sangre, una hospitalización más corta, una reducción del dolor postoperatorio y un regreso más temprano a la actividad normal. ^3-4 Alternativamente, la histerectomía laparoscópica se está convirtiendo en una técnica más popular y también se asocia con resultados positivos similares a la histerectomía vaginal. De hecho, las tasas de histerectomías laparoscópicas realizadas han aumentado en los últimos veinte años, pasando del 0,3% en 1990 al 11,8% en 2003. ⁵ Cabe señalar que la extirpación laparoscópica del útero a veces se realiza con morcelación. Como resultado, la histerectomía laparoscópica debe realizarse solo en pacientes sin cáncer uterino presunto o conocido para prevenir la diseminación de tejido potencialmente maligno.

La histerectomía laparoscópica alarga la duración de la cirugía, requiere equipo específico. El análisis de las tasas de histerectomía en todo el mundo muestra que la histerectomía abdominal se realiza con mayor frecuencia. ⁹ Sin embargo, estos enfoques no están indicados cuando las pacientes presentan fibromas más grandes, debido a su mayor riesgo de complicaciones. La extracción laparoscópica del útero puede ser especialmente difícil, ya que la inserción del trócar es más difícil y puede lesionar directamente el útero y/o los órganos intraabdominales, causando un sangrado excesivo y, por lo tanto, un tiempo quirúrgico prolongado. Según Hwang et al., los miomas uterinos que miden más de 13 cm están contraindicados tanto en la histerectomía vaginal como en la laparoscópica, y la histerectomía abdominal, que se realizó en este video, es el tratamiento de elección. ⁴

Las indicaciones para la histerectomía abdominal incluyen útero agrandado o voluminoso, antecedentes de cirugía abdominal, vagina y arco púbico estrechos, útero inmóvil no descendido, histerectomía supracervical o la presencia de enfermedad extrauterina (p. ej., patología anexial, endometriosis grave, adherencias) o neoplasias malignas ginecológicas. Estas condiciones a menudo hacen que un enfoque mínimamente invasivo sea técnicamente desafiante. ^{7,9 Además,} esta técnica es más fácil de realizar y aprender en comparación con la cirugía laparoscópica. Sin embargo, la histerectomía abdominal tiene una tasa de morbilidad y mortalidad tres veces mayor que la de la histerectomía laparoscópica. Las desventajas de la histerectomía abdominal incluyen tasas más altas de infecciones postoperatorias, hernias incisionales, complicaciones tromboembólicas y pérdida de sangre intraoperatoria. ⁹

La incisión longitudinal de la línea media es el estándar de oro para la cirugía pélvica para facilitar el procedimiento y evitar lesiones a estructuras vitales, incluso en la era moderna de la cirugía laparoscópica. La pared abdominal se incide longitudinalmente desde el pubis hacia el ombligo, seguido de la fascia y el peritoneo. Se prefiere una incisión transversal solo si el útero no es demasiado grande. ¹⁰

La EAU es un procedimiento alternativo que tiene varias indicaciones: fibromas múltiples, fibromas muy grandes, operatividad restringida, antecedentes de múltiples procedimientos quirúrgicos en el abdomen y el deseo de la paciente de preservar su útero. ³ La EAM se asocia con varios resultados positivos para los pacientes, como una menor pérdida de sangre, tiempos de procedimiento más cortos y estancias hospitalarias más cortas. ¹ Por otro lado, los EAU también se han asociado con un mayor riesgo de reintervención y efectos no deseados como amenorrea completa, dolor abdominal por necrosis isquémica de fibromas y riesgo de infección. ² En un estudio realizado por van der Kooij et al., las tasas de reintervención o histerectomía secundaria fueron tan altas como 26-34% durante un período de seguimiento de 5 años. ⁶ Además, la EAU puede estar asociada con un deterioro subclínico de la función ovárica. Como resultado, este procedimiento no se recomienda para pacientes que deseen preservar su fertilidad. Otras contraindicaciones incluyen embarazo, infecciones uterinas o anexiales activas, alergia al contraste intravenoso e insuficiencia renal. ³

La ecografía focalizada guiada por resonancia magnética es otra opción de tratamiento para quienes desean mantener su fertilidad. La resonancia magnética se utiliza para ayudar a visualizar y apuntar a la masa antes de que la energía del ultrasonido se utilice para inducir la necrosis del tejido de la coagulación. ² Este procedimiento es generalmente bien tolerado; Sin embargo, los pacientes corren el riesgo de desarrollar complicaciones como quemaduras en la piel, dolor, náuseas y reacciones alérgicas. ¹ Otro inconveniente de realizar este procedimiento es su tasa relativamente alta de recurrencia. En un estudio de seguimiento de cinco años, la tasa de reoperatoria para los pacientes que se sometieron a este procedimiento fue de hasta el 59%. ³ Este procedimiento también está contraindicado en pacientes embarazadas o que tienen contraindicaciones preexistentes para la resonancia magnética.

La miomectomía es otra opción para las pacientes que desean concebir en el futuro. La miomectomía histeroscópica, en particular, es un procedimiento mínimamente invasivo estándar para los miomas submucosos de menos de 2 cm y se puede realizar en un entorno ambulatorio. ² Alternativamente, la miomectomía laparoscópica también puede estar indicada para fibromas más pequeños y se asocia con una recuperación más corta y una menor morbilidad postoperatoria en comparación con la miomectomía abdominal. Sin embargo, varios estudios no han informado diferencias en los resultados entre los dos enfoques. ² Existen varias contraindicaciones para la miomectomía laparoscópica, como los miomas intramurales de más de 10 a 12 cm y los miomas múltiples (>4) en diferentes sitios del útero que requerirían múltiples incisiones. ² Sin embargo, al igual que con los EAU y la ecografía focalizada guiada por RMN, los estudios han demostrado que la recurrencia de los fibromas sintomáticos después de la miomectomía puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes dentro de la próxima década. ³

En algunas circunstancias, además de la intervención quirúrgica, se utiliza en pacientes terapia hormonal farmacológica como análogos de la GnRH, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE), inhibidores de la aromatasa y SPRM. En un estudio publicado por Boosz et al., se ha demostrado que medicamentos como los análogos de GnRH conducen a una reducción del volumen de los fibromas; Sin embargo, también conllevan una gran cantidad de efectos secundarios, como mareos, sofocos y pérdida de densidad mineral ósea, lo que impide su uso a largo plazo. ¹ Además, cuando estos medicamentos se suspenden en pacientes debido a sus perfiles de efectos adversos, los estudios han demostrado que los fibromas volverán a crecer a su tamaño original. ¹ Otros medicamentos, que antagonizan los efectos del estrógeno, como los inhibidores de la aromatasa y los MSRE, tienen efectos secundarios similares debido al hipoestrogenismo. ³ Por otro lado, los SPRM, en particular el acetato de ulipristal, tienen un perfil de efectos secundarios mucho mejor y también tienen un efecto sostenido en la reducción del tamaño de los fibromas después de la interrupción. ² Como resultado, estos medicamentos suelen ser preferidos sobre los análogos de la GnRH. 

Sin embargo, hay poca evidencia que demuestre que el pretratamiento con estas terapias farmacológicas mejore la resecabilidad o reduzca el tiempo operatorio. ¹ Además, todavía es demasiado pronto para determinar si estos fármacos pueden utilizarse como monoterapia en lugar de una intervención quirúrgica. Como resultado, se necesita más investigación para determinar el papel que desempeñan estas terapias, si es que lo hacen, en el tratamiento de los fibromas.

Equipamiento de serie.

Nada que revelar.

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