PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y Acceso a la Cavidad Abdominal
  • 3. exposición del útero
  • 4. División del pedículo uteroovárico derecho
  • 5. División del pedículo uteroovárico izquierdo
  • 6. División de los vasos uterinos derechos
  • 7. División de los vasos uterinos izquierdos
  • 8. ligadura y etiquetado de ligamentos uterosacros
  • 9. Escisión de útero
  • 10. Escisión de cuello uterino
  • 11. Cierre del manguito vaginal
  • 12. Cierre
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Histerectomía abdominal como abordaje quirúrgico en fibromas grandes

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Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Resumen

Los fibromas uterinos, también conocidos como leiomiomas, suelen ser masas benignas que se encuentran con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva. Los fibromas suelen ser asintomáticos y tienden a ser hallazgos incidentales en la ecografía. Sin embargo, cuando es clínicamente relevante, los pacientes informan síntomas como menorragia, dolor pélvico y síntomas relacionados con el bulto. El tratamiento de los fibromas sintomáticos puede ser farmacéutico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, radiológico mediante cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética (o ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética) o embolización de la arteria uterina mínimamente invasiva, pero el tratamiento es principalmente quirúrgico. Hay muchos enfoques quirúrgicos diferentes que se pueden utilizar, incluida la miomectomía o la histerectomía. El tratamiento de elección depende de múltiples factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tamaño de los fibromas y el deseo del paciente de preservar la fertilidad. Sin embargo, de todas las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles, la histerectomía es el único tratamiento definitivo para estas pacientes. Aquí, se realizó una histerectomía abdominal en una paciente de 45 años con fibromas uterinos sintomáticos.

Descripción general del caso

Fondo

Los leiomiomas, también conocidos como fibromas, son los tumores benignos más comunes en mujeres en edad reproductiva. Según Boosz et al. , los fibromas se pueden ver en hasta el 80-90% de las mujeres. 1 Debido a su alta prevalencia, también supone una gran carga económica; Los costos estimados de atención médica para el manejo de los fibromas ascienden a dos mil millones de dólares anuales en los Estados Unidos. 2

Estos tumores se originan en el miometrio del útero, por lo que su crecimiento se ve afectado por las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona. Como resultado, el aumento de la edad hasta la menopausia es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de fibromas. 3 Otros factores de riesgo, como la raza afroamericana, la menarquia temprana, la nuliparidad, la obesidad y los antecedentes familiares de fibromas. 3 Los fibromas se tratan cuando son sintomáticos en los pacientes. El tratamiento de los fibromas sintomáticos puede ser farmacéutico con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, radiológico mediante cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética (o ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética) o embolización de la arteria uterina mínimamente invasiva, pero el tratamiento es en gran parte quirúrgico, e incluye miomectomía o histerectomía. La histerectomía es el tratamiento más eficaz. 2 Los fibromas sintomáticos representan hasta el 39 % de todas las histerectomías realizadas anualmente en los Estados Unidos. 3 En este caso, se realizó una histerectomía abdominal a una mujer de 45 años que presentó leiomiomas sintomáticos.

Examen físico

Los síntomas en pacientes con fibromas son diversos, según el tamaño y la ubicación de estas masas. Los síntomas pueden variar desde asintomáticos hasta complicaciones significativas como la infertilidad. La patogenia de los fibromas implica cambios anatómicos locales en el útero que provocan una alteración de la función endometrial, como un aumento de la contractilidad y deterioro del riego sanguíneo uterino. 2 Estos cambios funcionales se manifiestan clínicamente como sangrado menstrual abundante y dolor pélvico, que son los síntomas más comunes que presentan las pacientes. 1 Cuando estas masas crecen lo suficiente, estos pacientes también pueden presentar síntomas relacionados con el volumen, como presión pélvica, disfunción intestinal, polaquiuria y urgencia o retención, dolor lumbar, estreñimiento y abdomen protuberante. A veces, los fibromas se pueden palpar durante un examen pélvico de rutina. Sin embargo, estas masas también se pueden detectar con imágenes, que se utilizan en su lugar para hacer un diagnóstico oficial.

Imágenes

La ecografía transvaginal es el estándar de oro para el diagnóstico de leiomiomas. 3 Los fibromas detectados en la ecografía suelen ser hallazgos incidentales debido a su naturaleza asintomática. Como resultado, no se recomienda que los médicos evalúen fibromas en pacientes asintomáticos. 1 La histeroscopia es otra herramienta de diagnóstico que puede ser particularmente útil para diferenciar los miomas intracavitarios de los pólipos. 2 Independientemente, la detección de fibromas con imágenes junto con los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico son suficientes para confirmar un diagnóstico de fibromas.

Historia Natural

Los fibromas que no se tratan no solo empeoran los síntomas, sino que también causan complicaciones importantes, como anemia por deficiencia de hierro e infertilidad. La fisiopatología de la infertilidad secundaria a fibromas involucra cambios hormonales que pueden afectar el transporte de gametos y/o reducir la implantación de blastocistos. 2 Por lo tanto, las pacientes femeninas que presentan infertilidad deben ser evaluadas para detectar fibromas y extirparlos. Múltiples estudios han demostrado que las mujeres con fibromas uterinos tienen un mayor riesgo de complicaciones como parto por cesárea, presentación de nalgas, rotura prematura de membranas antes de término (PPROM), parto antes de las 37 semanas de gestación y hemorragia posparto secundaria a atonía uterina. 3 Por lo tanto, se recomienda que las pacientes embarazadas que tienen fibromas sean monitoreadas de cerca para prevenir estas complicaciones.

Afortunadamente, estas masas benignas tienen un riesgo muy pequeño de convertirse en tumores malignos. Por lo tanto, la prevención de la malignidad por sí sola no es una indicación para la histerectomía.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de los fibromas es en gran parte quirúrgico, siendo la histerectomía el único tratamiento definitivo para esta afección. 2 Sin embargo, las indicaciones para la intervención quirúrgica dependen de una variedad de factores diferentes, como la gravedad de los síntomas y el deseo de mantener la fertilidad. Por lo tanto, se debe consultar a las pacientes sobre su deseo de preservar la fertilidad antes de determinar el tratamiento de elección.

Otras técnicas terapéuticas incluyen la embolización de la arteria uterina (UAE), un procedimiento mínimamente invasivo para pacientes que consiste en inyectar agentes oclusivos en las arterias uterinas para limitar el suministro de sangre a los fibromas. 3 Además, procedimientos como la ecografía enfocada guiada por RM y la miomectomía son opciones de tratamiento alternativas que están particularmente indicadas para pacientes que planean concebir en el futuro. 3

Las terapias farmacológicas se utilizan ocasionalmente como tratamiento previo a la intervención quirúrgica. Debido a la patogenia del desarrollo de los fibromas, se pueden administrar medicamentos como los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM) que antagonizan los efectos del estrógeno y la progesterona, respectivamente, para ayudar a reducir estas masas antes de la intervención quirúrgica. 2

Justificación del tratamiento

El objetivo del tratamiento es extirpar los fibromas cuando esté indicado para aliviar los síntomas y otras complicaciones que pueden afectar la calidad de vida del paciente.

Consideraciones Especiales

Siempre se debe preguntar a los pacientes si les gustaría o no preservar su fertilidad antes de determinar el tratamiento de elección. Para los pacientes que desean preservar su fertilidad, la ecografía enfocada guiada por RM o la miomectomía es la mejor opción. De lo contrario, las intervenciones como la histerectomía y la EAU son las opciones de tratamiento preferidas.

Discusión

En este caso, se realizó una histerectomía abdominal exitosa con preservación de los ovarios en una paciente de 45 años que presentó leiomiomas sintomáticos. La histerectomía es la segunda cirugía más comúnmente realizada en el mundo después de la cesárea. 4 Es el tratamiento más efectivo para los fibromas sintomáticos y se puede realizar a través de tres abordajes diferentes: laparoscópico, vaginal y abdominal. 2 La elección de la técnica quirúrgica depende de varios factores, como el tamaño y la ubicación de los fibromas. La histerectomía vaginal se asocia con resultados positivos, como un tiempo operatorio más breve, una menor pérdida de sangre, una hospitalización más corta, un dolor posoperatorio reducido y un retorno más temprano a la actividad normal. 3-4 Alternativamente, la histerectomía laparoscópica se está convirtiendo en una técnica más popular y también se asocia con resultados positivos similares a la histerectomía vaginal. De hecho, las tasas de histerectomías laparoscópicas realizadas han aumentado en los últimos veinte años, pasando del 0,3% en 1990 al 11,8% en 2003.5 Cabe señalar que la extirpación laparoscópica del útero a veces se realiza con morcelación. Como resultado, la histerectomía laparoscópica debe realizarse solo en pacientes sin cáncer uterino sospechado o conocido para evitar la diseminación de tejido potencialmente maligno.

Sin embargo, estos enfoques no están indicados cuando los pacientes presentan fibromas más grandes, debido a su mayor riesgo de complicaciones. La extracción laparoscópica del útero puede ser especialmente desafiante, ya que la inserción del trocar es más difícil y puede lesionar directamente el útero y/o los órganos intraabdominales, lo que provoca un sangrado excesivo y, por lo tanto, un tiempo quirúrgico prolongado. Según Hwang et al. , los fibromas uterinos que miden más de 13 cm están contraindicados tanto en la histerectomía vaginal como en la laparoscópica, y la histerectomía abdominal, que se realizó en este video, es en cambio el tratamiento de elección. 4

La UAE es un procedimiento alternativo que tiene varias indicaciones: fibromas múltiples, fibromas muy grandes, operabilidad restringida, antecedentes de múltiples procedimientos quirúrgicos en el abdomen y el deseo de la paciente de preservar su útero. 3 La EAU se asocia con varios resultados positivos para los pacientes, como una reducción de la pérdida de sangre, tiempos de procedimiento más cortos y estancias hospitalarias más cortas. 1 Por otro lado, la EAU también se ha asociado con un mayor riesgo de reintervención y efectos no deseados como amenorrea completa, dolor abdominal por necrosis isquémica de los fibromas y riesgo de infección. 2 En un estudio realizado por van der Kooij et al. , las tasas de reintervención o histerectomía secundaria fueron tan altas como 26-34% durante un período de seguimiento de 5 años. 6 Además, la EAU puede estar asociada con el deterioro subclínico de la función ovárica. Como resultado, este procedimiento no se recomienda para pacientes que deseen preservar su fertilidad. Otras contraindicaciones incluyen embarazo, infecciones uterinas o anexiales activas, alergia al medio de contraste intravenoso e insuficiencia renal. 3

La ecografía enfocada guiada por RM es otra opción de tratamiento para quienes desean mantener su fertilidad. La resonancia magnética se utiliza para ayudar a visualizar y detectar la masa antes de que se utilice la energía de ultrasonido para inducir la coagulación de la necrosis del tejido. 2 Este procedimiento es generalmente bien tolerado; sin embargo, los pacientes corren el riesgo de desarrollar complicaciones como quemaduras en la piel, dolor, náuseas y reacciones alérgicas. 1 Otro inconveniente de realizar este procedimiento es su tasa relativamente alta de recurrencia. En un estudio de seguimiento de cinco años, la tasa de reoperación de los pacientes que se sometieron a este procedimiento llegó al 59 %. 3 Este procedimiento también está contraindicado en pacientes embarazadas o que tengan contraindicaciones preexistentes para la RM.

La miomectomía es otra opción para las pacientes que desean concebir en el futuro. La miomectomía histeroscópica, en particular, es un procedimiento mínimamente invasivo estándar para miomas submucosos de menos de 2 cm y se puede realizar en forma ambulatoria. 2 Alternativamente, la miomectomía laparoscópica también puede estar indicada para fibromas más pequeños y se asocia con una recuperación más corta y una morbilidad posoperatoria reducida en comparación con la miomectomía abdominal. Sin embargo, varios estudios no han informado diferencias en los resultados entre los dos enfoques. 2 Existen varias contraindicaciones para la miomectomía laparoscópica, como miomas intramurales mayores de 10 a 12 cm y miomas múltiples (>4) en diferentes sitios del útero que requerirían múltiples incisiones. 2 Sin embargo, al igual que con la UAE y la ecografía enfocada guiada por RM, los estudios han demostrado que la recurrencia de los fibromas sintomáticos después de la miomectomía puede ocurrir en hasta el 10 % de los pacientes en la próxima década. 3

En algunas circunstancias, la terapia hormonal farmacológica como los análogos de GnRH, los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), los inhibidores de la aromatasa y los SPRM se usan en pacientes además de la intervención quirúrgica. En un estudio publicado por Boosz et al. se ha demostrado que los medicamentos como los análogos de GnRH conducen a una reducción del volumen de los fibromas; sin embargo, también vienen con una gran cantidad de efectos secundarios que incluyen mareos, sofocos y pérdida de densidad mineral ósea, lo que impide que se usen a largo plazo. 1 Además, cuando estos medicamentos se suspenden en pacientes debido a sus perfiles de efectos adversos, los estudios han demostrado que los fibromas volverán a crecer hasta su tamaño original. 1 Otros medicamentos, que antagonizan los efectos del estrógeno, como los inhibidores de la aromatasa y los SERM, tienen efectos secundarios similares debido al hipoestrogenismo. 3 Por otro lado, los SPRM, en particular el acetato de ulipristal, tienen un perfil de efectos secundarios mucho mejor y también tienen un efecto sostenido en la reducción del tamaño de los fibromas después de la interrupción. 2 Como resultado, estos medicamentos generalmente se prefieren a los análogos de GnRH.

Sin embargo, hay poca evidencia que muestre que el pretratamiento con estas terapias farmacológicas mejore la resecabilidad o reduzca el tiempo operatorio. 1 Además, aún es demasiado pronto para determinar si estos fármacos pueden o no ser utilizados como monoterapia frente a la intervención quirúrgica. Como resultado, se necesita más investigación para determinar el papel que desempeñan estas terapias, si es que lo hacen, en el tratamiento de los fibromas.

Equipo

Equipamiento estandar.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A. El tratamiento conservador e intervencionista de los fibromas. Dtsch Arztebl Int . 2014;111(51-52):877-883. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0877
  2. Donnez J, Dolmans MM. Manejo del fibroma uterino: del presente al futuro. Actualización de la reproducción de Hum . 2016;22(6):665-686. https://doi.org/10.1093/humupd/dmw023
  3. De La Cruz MS, Buchanan EM. Fibromas Uterinos: Diagnóstico y Tratamiento. Am Fam Médico . 2017;95(2):100-107. PMID: 28084714
  4. Hwang JL, Seow KM, Tsai YL, Huang LW, Hsieh BC, Lee C. Estudio comparativo de histerectomías vaginales y abdominales vaginales asistidas por laparoscopia para mioma uterino de más de 6 cm de diámetro o útero que pesa al menos 450 g: un estudio prospectivo aleatorizado . Acta Obstet Gynecol Scand . 2002;81(12):1132-1138. https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.811206.x
  5. Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, Domush R, Nakagawa S, Jacoby A. Uso nacional de histerectomía laparoscópica en comparación con abordajes abdominal y vaginal. Obstet Gynecol . 2009;114(5):1041-1048. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b9d222
  6. van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJ, Ankum WM, Reekers JA. Embolización de la arteria uterina versus cirugía en el tratamiento de los fibromas sintomáticos: una revisión sistemática y un metanálisis. Soy J Obstet Gynecol . 2011; 205(4).
    https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID290.3
Production ID0290.3
VolumeN/A
Issue290.3
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/290.3