Abdominale Hysterektomie als chirurgischer Ansatz bei großen Myomen

Uterusmyome, auch Leiomyome genannt, sind in der Regel gutartige Massen, die am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter auftreten. Myome sind in der Regel asymptomatisch und neigen dazu, Zufallsbefunde im Ultraschall zu sein. Wenn es jedoch klinisch relevant ist, berichten die Patienten über Symptome wie Menorrhagie, Beckenschmerzen und volumenbedingte Symptome. Die Behandlung symptomatischer Myome kann pharmazeutisch mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, radiologisch mittels MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschallchirurgie (oder magnetresonanzgeführtem fokussiertem Ultraschall) oder minimal-invasiver Embolisation der Gebärmutterarterie erfolgen, aber die Behandlung ist weitgehend chirurgisch. Es gibt viele verschiedene chirurgische Ansätze, die angewendet werden können, einschließlich Myomektomie oder Hysterektomie. Die Wahl der Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die Schwere der Symptome, die Größe der Myome und der Wunsch des Patienten, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Von all den verschiedenen verfügbaren Operationstechniken ist die Hysterektomie jedoch die einzige endgültige Behandlung für diese Patienten. Hier wurde eine abdominale Hysterektomie an einer 45-jährigen Patientin mit symptomatischen Uterusmyomen durchgeführt. 

Leiomyom; Hysterektomie; Menorrhagie; Beckenschmerzen; Unfruchtbarkeit.

Leiomyome, auch Myome genannt, sind die häufigsten gutartigen Tumoren bei Frauen im gebärfähigen Alter. Laut Boosz et al. können Myome bei bis zu 80–90% der Frauen beobachtet werden. ¹ Aufgrund ihrer hohen Prävalenz stellt sie auch eine grosse wirtschaftliche Belastung dar; Die geschätzten Gesundheitskosten für die Behandlung von Myomen belaufen sich in den Vereinigten Staaten auf bis zu zwei Milliarden Dollar pro Jahr. ^{arabische Ziffer}

Diese Tumoren stammen aus dem Myometrium der Gebärmutter, und daher wird ihr Wachstum durch die weiblichen Hormone Östrogen und Progesteron beeinflusst. Infolgedessen ist ein erhöhtes Alter bis zur Menopause einer der Risikofaktoren für die Entwicklung von Myomen. ³ Andere Risikofaktoren, wie z. B. die afroamerikanische Rasse, die frühe Menarche, Nulliparität, Fettleibigkeit und die Familienanamnese von Myomen. ³ Myome werden behandelt, wenn sie bei Patienten symptomatisch sind. Die Behandlung symptomatischer Myome kann pharmazeutisch mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, radiologisch mittels MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschallchirurgie (oder magnetresonanzgesteuertem fokussiertem Ultraschall) oder minimal-invasive Embolisation der Uterusarterie erfolgen, aber die Behandlung ist weitgehend chirurgisch und umfasst Myomektomie oder Hysterektomie. Die Hysterektomie ist die effektivste Behandlung. ² Symptomatische Myome machen bis zu 39 % aller Hysterektomien aus, die jährlich in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden. ³ In diesem Fall wurde eine abdominale Hysterektomie an einer 45-jährigen Frau durchgeführt, die symptomatische Leiomyome aufwies.

Die Symptome bei Patienten mit Myomen sind je nach Größe und Lage dieser Massen vielfältig. Häufige Symptome sind Metrorrhagie, Menorrhagie oder eine Kombination aus beiden. Zu den weiteren Symptomen, die beurteilt werden müssen, gehören Dyspareunie, Beckenschmerzen oder -druck, Verstopfung, häufige Harntätigkeit, Unfruchtbarkeit, wiederkehrende Fehlgeburten sowie Anzeichen und Symptome im Zusammenhang mit Anämie. Die Patienten können auch völlig asymptomatisch sein, mit einem zufälligen Befund von Myomen in der Bildgebung. ³

Die Symptome können von asymptomatisch bis hin zu erheblichen Komplikationen wie Unfruchtbarkeit reichen. Bei der Pathogenese von Myomen handelt es sich um lokale anatomische Veränderungen in der Gebärmutter, die zu einer Störung der Endometriumfunktion führen, wie z. B. eine erhöhte Kontraktilität und eine Beeinträchtigung der Blutversorgung der Gebärmutter. ² Diese funktionellen Veränderungen manifestieren sich klinisch als starke Menstruationsblutungen und Beckenschmerzen, die die häufigsten Symptome der Patientinnen sind. ¹ Wenn diese Massen groß genug werden, können diese Patienten auch volumenbezogene Symptome wie Beckendruck, Darmfunktionsstörungen, Harndrang und Harndrang oder -verhalt, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Verstopfung und vorstehendes Abdomen aufweisen. Manchmal können Myome während einer routinemäßigen Beckenuntersuchung abgetastet werden. Diese Massen können aber auch mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen werden, die stattdessen für eine offizielle Diagnose herangezogen werden. Die körperliche Untersuchung beginnt mit einer abdominalen Untersuchung, die eine Inspektion des Bauches zur Beurteilung einer sichtbaren Dehnung oder Asymmetrie und ein sanftes Abtasten zur Feststellung einer vergrößerten oder unregelmäßig geformten Gebärmutter umfassen sollte. Die Beckenuntersuchung umfasst eine externe Untersuchung der Genitalien, eine Spekulumuntersuchung und eine bimanuelle Untersuchung, um die Größe, Form und Konsistenz der Gebärmutter zu beurteilen und vaginale oder zervikale Pathologien zu erkennen. Das Vorhandensein einer unregelmäßigen, festen Masse ist ein Hinweis auf Myome. In bestimmten Fällen kann eine rektovaginale Untersuchung durchgeführt werden, um das hintere Aussehen der Gebärmutter besser beurteilen zu können. ³

Transvaginaler Ultraschall ist der Goldstandard für die Diagnose von Leiomyomen. ³ Myome, die im Ultraschall festgestellt werden, sind aufgrund ihres asymptomatischen Charakters typischerweise Zufallsbefunde. Daher wird Ärzten nicht empfohlen, bei asymptomatischen Patienten auf Myome zu untersuchen. ¹ Die Hysteroskopie ist ein weiteres diagnostisches Instrument, das bei der Unterscheidung von intrakavitären Myomen und Polypen besonders hilfreich sein kann. ² Unabhängig davon ist der bildgebende Nachweis von Myomen in Verbindung mit den Symptomen des Patienten und den Befunden der körperlichen Untersuchung ausreichend, um die Diagnose von Myomen zu bestätigen. 

Derzeit umfasst die FIGO-Klassifikation (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) insgesamt neun Arten von Myomen - Typen 0 bis 8:

1. Submukösal
   • 0 - Gestieltes intrakavitäres Myom (d. h. submuköses Myom ohne intramurale Erweiterung).
   • 1- Submuköses Myom mit intramuraler Ausdehnung < 50%.
   • 2 - Submuköses Myom mit intramuraler Ausdehnung > 50%.
2. Intramural
   • 3 - Intramurales Myom, das mit dem Endometrium in Kontakt kommt, aber nicht in die Gebärmutterhöhle oder die seröse Oberfläche reicht.
   • 4 - Intramurales Myom ohne Kontakt mit dem Endome-Trium und ohne Ausdehnung in die Gebärmutterhöhle oder die seröse Oberfläche.
3. Subserös
   • 5 -  Subsersales Myom mit intramuraler Ausdehnung > 50 % und < 50 % subserosal.
   • 6 - Subserösales Myom mit intramuraler Ausdehnung < 50 % und > 50 % subserosal.
   • 7 - Subserösales gestieltes Myom.
4. Sonstige - 8 - Andere Arten von Myomen (z. B. zervikale, breite Bänder und parasitäre Myome).
5. Hybridtyp - 2–5 -  Hybridklassifikation, die verwendet wird, wenn sich ein Myom von der Gebärmutterschleimhaut bis zur Serosa erstreckt und aus zwei Zahlen besteht, die durch einen Bindestrich getrennt sind, wobei die erste die Beziehung zwischen dem Myom und dem Endometrium und die zweite ihre Beziehung zur Serosa charakterisiert. ¹³

Die MUSA-Kriterien (Morphological Uterus Sonographic Assessment) dienen der Standardisierung der Ultraschalluntersuchung von Uterusmyomen.

• "Messung der Länge, des anteroposterioren Durchmessers, des Querdurchmessers und des Volumens der Gebärmutter.
• Die erosale Kontur ist regelmäßig oder gelappt.
• Myometriale Wände sind symmetrisch oder asymmetrisch.
• Das Myometrium ist homogen oder heterogen.
• Myometriale Läsionen:
  • Ränder: gut definiert oder schlecht definiert.
  • Anzahl der Läsionen und ihre Lage: anterior, posterior, fundal, rechts/links lateral oder global.
  • Typ: gemäß der FIGO-Klassifikation.
  • Größe: mit drei senkrechten Durchmessern.
  • Äußerer läsionsfreier Rand: Abstand von der serösen Oberfläche.
  • Innerer läsionsfreier Rand.
  • Abstand von der Oberfläche des Endometriums.
  • Echogenität: Echoarm, isoechoarm oder echoarm. ¹³

Unbehandelte Myome führen nicht nur zu einer Verschlechterung der Symptome, sondern verursachen auch erhebliche Komplikationen wie Eisenmangel, Anämie und Unfruchtbarkeit. Die Pathophysiologie der Unfruchtbarkeit infolge von Myomen beinhaltet hormonelle Veränderungen, die den Gametentransport beeinträchtigen und/oder die Blastozystenimplantation reduzieren können. ² Patientinnen, die sich mit Unfruchtbarkeit vorstellen, sollten daher auf Myome untersucht und entfernt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Frauen mit Uterusmyomen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Kaiserschnitt, Steißlage, vorzeitiger vorzeitiger Blasensprung (PPROM), Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche und postpartale Blutungen infolge einer Uterusatonie haben. ³ Daher wird empfohlen, dass schwangere Patientinnen mit Myomen engmaschig überwacht werden, um diese Komplikationen zu vermeiden.

Glücklicherweise haben diese gutartigen Massen ein sehr geringes Risiko, sich zu bösartigen Tumoren zu entwickeln. Die Prävention von Malignität allein ist daher keine Indikation für eine Hysterektomie.

Die Behandlung von Myomen ist weitgehend chirurgisch, wobei die Hysterektomie die einzige endgültige Behandlung für diese Erkrankung ist. ² Die Indikation für einen chirurgischen Eingriff hängt jedoch von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren ab, wie z.B. der Schwere der Beschwerden sowie dem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Daher müssen die Patienten zu ihrem Wunsch nach Erhalt der Fruchtbarkeit konsultiert werden, bevor sie sich für eine Behandlung entscheiden. 

Zu den weiteren therapeutischen Techniken gehört die Embolisation der Uterusarterie (UAE), ein minimal-invasives Verfahren für Patientinnen, bei dem Verschlussmittel in die Uterusarterien injiziert werden, um die Blutversorgung der Myome zu begrenzen. ³ Darüber hinaus sind Verfahren wie MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall und Myomektomie alternative Behandlungsoptionen, die besonders für Patientinnen indiziert sind, die in Zukunft schwanger werden möchten. ³

Gelegentlich werden medikamentöse Therapien als Vorbehandlung für chirurgische Eingriffe eingesetzt. Aufgrund der Pathogenese der Myomentwicklung können Medikamente wie Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga und selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren (SPRMs), die die Wirkung von Östrogen bzw. Progesteron antagonisieren, verabreicht werden, um diese Massen vor einem chirurgischen Eingriff zu schrumpfen. ^{arabische Ziffer}

Das Ziel der Behandlung ist es, Myome zu entfernen, wenn dies angezeigt ist, um Symptome und andere Komplikationen zu lindern, die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen können.

Patienten sollten immer gefragt werden, ob sie ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten oder nicht, bevor sie sich für eine Therapie entscheiden. Für Patienten, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, ist der MRT-gesteuerte fokussierte Ultraschall oder die Myomektomie die beste Option. Andernfalls sind Eingriffe wie Hysterektomie und UAE die bevorzugten Behandlungsoptionen.

In diesem Fall wurde eine erfolgreiche abdominale Hysterektomie mit Erhalt der Eierstöcke an einer 45-jährigen Patientin durchgeführt, die sich mit symptomatischen Leiomyomen vorstellte. Die Hysterektomie ist nach dem Kaiserschnitt die am zweithäufigsten durchgeführte Operation der Welt. ⁴ Es ist die wirksamste Behandlung von symptomatischen Myomen und kann auf verschiedene Weise durchgeführt werden: laparoskopischer, vaginaler, abdominaler oder robotergestützter Ansatz. ^{arabische Ziffer}

Die Wahl der Operationstechnik hängt von mehreren Faktoren ab, wie z. B. der Größe und Lage der Myome, der Größe und Form der Vagina und der Gebärmutter, der Zugänglichkeit der Gebärmutter, dem Ausmaß der Eileitererkrankung, dem Bedarf an begleitenden Eingriffen, der Ausbildung und Erfahrung des Chirurgen, dem durchschnittlichen chirurgischen Volumen, der verfügbaren Krankenhaustechnologie, den Geräten und der Unterstützung, unabhängig davon, ob es sich um einen Notfall oder eine elektive Behandlung handelt, und den Patientenpräferenzen. ⁸

In diesem Fall wurde die Wahl des abdominalen Ansatzes aufgrund der Größe der Myome und aufgrund der engen Vagina getroffen.

Die vaginale Hysterektomie ist mit positiven Ergebnissen wie kürzerer Operationszeit, verringertem Blutverlust, kürzerem Krankenhausaufenthalt, reduzierten postoperativen Schmerzen und früherer Rückkehr zur normalen Aktivität verbunden. ^3-4 Alternativ wird die laparoskopische Hysterektomie immer beliebter und ist auch mit positiven Ergebnissen verbunden, die der vaginalen Hysterektomie ähneln. Tatsächlich ist die Rate der durchgeführten laparoskopischen Hysterektomien in den letzten zwanzig Jahren gestiegen, von 0,3 % im Jahr 1990 auf 11,8 % im Jahr 2003. ⁵ Es ist zu beachten, dass die laparoskopische Entfernung der Gebärmutter manchmal mit Morcellation durchgeführt wird. Daher sollte die laparoskopische Hysterektomie nur bei Patientinnen ohne Verdacht auf oder bekanntem Gebärmutterkrebs durchgeführt werden, um die Ausbreitung von potenziell bösartigem Gewebe zu verhindern.

Die laparoskopische Hysterektomie verlängert die Dauer der Operation und erfordert eine spezielle Ausrüstung. Die Analyse der Hysterektomieraten weltweit zeigt, dass die abdominale Hysterektomie am häufigsten durchgeführt wird. ⁹ Diese Ansätze sind jedoch nicht indiziert, wenn Patienten größere Myome aufweisen, da sie ein erhöhtes Risiko für Komplikationen darstellen. Die laparoskopische Extraktion der Gebärmutter kann eine besondere Herausforderung darstellen, da das Einsetzen des Trokars schwieriger ist und die Gebärmutter und/oder die intraabdominalen Organe direkt verletzen kann, was zu übermäßigen Blutungen und damit zu einer Verlängerung der Operationszeit führt. Laut Hwang et al. sind Uterusmyome mit einer Größe von mehr als 13 cm sowohl bei der vaginalen als auch bei der laparoskopischen Hysterektomie kontraindiziert, und die abdominale Hysterektomie, die in diesem Video durchgeführt wurde, ist stattdessen die Behandlung der Wahl. ⁴

Zu den Indikationen für eine abdominale Hysterektomie gehören eine vergrößerte oder voluminöse Gebärmutter, eine Vorgeschichte von Bauchoperationen, eine enge Vagina und ein enger Schambogen, ein unbeweglicher Gebärmutterhochstand, eine suprazervikale Hysterektomie oder das Vorliegen einer extrauterinen Erkrankung (z. B. Adnexpathologie, schwere Endometriose, Adhäsionen) oder gynäkologische Malignome. Diese Bedingungen machen einen minimal-invasiven Ansatz oft technisch anspruchsvoll. ^7,9 Außerdem ist diese Technik im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie einfacher durchzuführen und zu erlernen. Die abdominale Hysterektomie hat jedoch eine dreimal höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate als die laparoskopische Hysterektomie. Zu den Nachteilen der abdominalen Hysterektomie gehören höhere Raten von postoperativen Infektionen, Schnitthernien, thromboembolischen Komplikationen und intraoperativem Blutverlust. ⁹

Der Mittellinien-Längsschnitt ist der Goldstandard für die Beckenchirurgie, um den Eingriff zu erleichtern und Verletzungen lebenswichtiger Strukturen zu vermeiden, selbst in der modernen Ära der laparoskopischen Chirurgie. Die Bauchdecke wird in Längsrichtung vom Schambein in Richtung Nabel eingeschnitten, gefolgt von der Faszie und dem Bauchfell. Ein Querschnitt wird nur dann bevorzugt, wenn die Gebärmutter nicht zu groß ist. ¹⁰

UAE ist ein alternatives Verfahren, das mehrere Indikationen hat: multiple Myome, sehr große Myome, eingeschränkte Operabilität, eine Vorgeschichte von mehreren operativen Eingriffen im Bauchraum und der Wunsch der Patientin, ihre Gebärmutter zu erhalten. ³ VAE ist mit mehreren positiven Patientenergebnissen verbunden, wie z. B. reduziertem Blutverlust, kürzeren Verfahrenszeiten und kürzeren Krankenhausaufenthalten. ¹ Auf der anderen Seite wurde die VAE auch mit einem höheren Risiko für Reinterventionen und unerwünschte Wirkungen wie vollständige Amenorrhoe, Bauchschmerzen durch ischämische Nekrose von Myomen und Infektionsrisiko in Verbindung gebracht. ² In einer von van der Kooij et al. durchgeführten Studie lagen die Reinterventions- oder sekundären Hysterektomieraten während eines 5-jährigen Nachbeobachtungszeitraums bei 26–34 %. ⁶ Darüber hinaus kann die UAE mit einer subklinischen Verschlechterung der Eierstockfunktion verbunden sein. Daher wird dieses Verfahren nicht für Patienten empfohlen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Weitere Kontraindikationen sind Schwangerschaft, aktive Gebärmutter- oder Adnexinfektionen, IV-Kontrastmittelallergie und Niereninsuffizienz. ³

MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall ist eine weitere Behandlungsoption für diejenigen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Die MRT wird verwendet, um die Masse sichtbar zu machen und zu zielen, bevor die Ultraschallenergie zur Induktion einer Gerinnungsgewebsnekrose verwendet wird. ² Dieses Verfahren wird im Allgemeinen gut vertragen; Bei den Patienten besteht jedoch das Risiko, Komplikationen wie Hautverbrennungen, Schmerzen, Übelkeit und allergische Reaktionen zu entwickeln. ¹ Ein weiterer Nachteil dieses Verfahrens ist die relativ hohe Rezidivrate. In einer fünfjährigen Follow-up-Studie lag die Reoperationsrate bei Patienten, die sich diesem Eingriff unterzogen, bei bis zu 59 %. ³ Dieses Verfahren ist auch bei schwangeren Patientinnen oder solchen, die bereits Kontraindikationen für die MRT haben, kontraindiziert.

Die Myomektomie ist eine weitere Option für Patientinnen, die in Zukunft schwanger werden möchten. Insbesondere die hysteroskopische Myomektomie ist ein minimalinvasives Standardverfahren bei submukösen Myomen kleiner als 2 cm und kann ambulant durchgeführt werden. ² Alternativ kann die laparoskopische Myomektomie auch bei kleineren Myomen indiziert sein und ist im Vergleich zur abdominalen Myomektomie mit einer kürzeren Genesung und einer geringeren postoperativen Morbidität verbunden. Mehrere Studien haben jedoch keine Unterschiede in den Ergebnissen zwischen den beiden Ansätzen berichtet. ² Es gibt mehrere Kontraindikationen für eine laparoskopische Myomektomie, wie z. B. intramurale Myome von mehr als 10–12 cm und multiple Myome (>4) an verschiedenen Stellen der Gebärmutter, die mehrere Schnitte erfordern würden. ² Wie beim UAE- und MRT-gesteuerten fokussierten Ultraschall haben Studien jedoch gezeigt, dass ein Wiederauftreten symptomatischer Myome nach einer Myomektomie bei bis zu 10 % der Patienten innerhalb des nächsten Jahrzehnts auftreten kann. ³

Unter bestimmten Umständen wird bei Patienten zusätzlich zu chirurgischen Eingriffen eine medikamentöse Hormontherapie wie GnRH-Analoga, selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs), Aromatasehemmer und SPRMs eingesetzt. In einer von Boosz et al. veröffentlichten Studie wurde gezeigt, dass Medikamente wie GnRH-Analoga zu einer Volumenreduktion von Myomen führen; Sie haben jedoch auch eine Vielzahl von Nebenwirkungen wie Schwindel, Hitzewallungen und Verlust der Knochenmineraldichte, die eine langfristige Anwendung ausschließen. ¹ Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass Myome wieder auf ihre ursprüngliche Größe zurückwachsen, wenn diese Medikamente bei Patienten aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils abgesetzt werden. ¹ Andere Medikamente, die die östrogene Wirkung antagonisieren, wie Aromatasehemmer und SERMS, haben aufgrund von Hypoöstrogenismus ähnliche Nebenwirkungen. ³ Auf der anderen Seite haben SPRMs, insbesondere Ulipristalacetat, ein viel besseres Nebenwirkungsprofil und haben auch eine anhaltende Wirkung bei einer reduzierten Myomgröße nach Absetzen. ² Infolgedessen werden diese Medikamente in der Regel gegenüber GnRH-Analoga bevorzugt. 

Es gibt jedoch nur wenige Hinweise darauf, dass die Vorbehandlung mit diesen medikamentösen Therapien die Resektabilität verbessert oder die Operationszeit verkürzt. ¹ Darüber hinaus ist es noch zu früh, um festzustellen, ob diese Medikamente als Monotherapie anstelle eines chirurgischen Eingriffs eingesetzt werden können oder nicht. Daher sind weitere Forschungen erforderlich, um festzustellen, welche Rolle diese Therapien, wenn überhaupt, bei der Behandlung von Myomen spielen.

Serienausstattung.

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