Abdominale Hysterektomie als chirurgischer Ansatz bei großen Myomen
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Uterusmyome, auch bekannt als Leiomyome, sind in der Regel gutartige Massen, die am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter gefunden werden. Myome sind in der Regel asymptomatisch und neigen dazu, zufällige Befunde im Ultraschall zu sein. Wenn sie klinisch relevant sind, berichten Patienten jedoch über Symptome wie Menorrhagie, Beckenschmerzen und massenbedingte Symptome. Die Behandlung von symptomatischen Myomen kann pharmazeutisch mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, radiologische mit MRT-geführter fokussierter Ultraschallchirurgie (oder magnetresonanzgeführtem fokussiertem Ultraschall) oder minimal-invasive Uterusarterie-Embolisation sein, aber die Behandlung ist weitgehend chirurgisch. Es gibt viele verschiedene chirurgische Ansätze, die verwendet werden können, einschließlich Myomektomie oder Hysterektomie. Die Behandlung der Wahl hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Schwere der Symptome, der Größe der Myome und des Wunsches des Patienten, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Von allen verschiedenen verfügbaren Operationstechniken ist die Hysterektomie jedoch die einzige definitive Behandlung für diese Patienten. Hier wurde bei einem 45-jährigen Patienten mit symptomatischen Uterusmyomen eine abdominale Hysterektomie durchgeführt.
Leiomyome, auch bekannt als Myome, sind die häufigsten gutartigen Tumoren bei Frauen im gebärfähigen Alter. Laut Boosz et al. können Myome bei bis zu 80-90% der Frauen beobachtet werden. 1 Aufgrund ihrer hohen Prävalenz stellt sie auch eine grosse wirtschaftliche Belastung dar; Die geschätzten Gesundheitskosten für die Behandlung von Myomen betragen in den Vereinigten Staaten jährlich bis zu zwei Milliarden Dollar. arabische Ziffer
Diese Tumoren entstehen aus dem Myometrium der Gebärmutter, und daher wird ihr Wachstum durch weibliche Hormone, Östrogen und Progesteron beeinflusst. Infolgedessen ist ein erhöhtes Alter bis zur Menopause einer der Risikofaktoren für die Myomentwicklung. 3 Andere Risikofaktoren, wie afroamerikanische Rasse, frühe Menarche, Nulliparität, Fettleibigkeit und Familiengeschichte von Myomen. 3 Myome werden behandelt, wenn sie bei Patienten symptomatisch sind. Die Behandlung von symptomatischen Myomen kann pharmazeutisch mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, radiologische mit MRT-geführter fokussierter Ultraschallchirurgie (oder magnetresonanzgeführtem fokussiertem Ultraschall) oder minimal-invasiver Uterusarterie-Embolisation sein, aber die Behandlung ist weitgehend chirurgisch, einschließlich Myomektomie oder Hysterektomie. Hysterektomie ist die effektivste Behandlung. 2 Symptomatische Myome machen bis zu 39% aller Hysterektomien aus, die in den Vereinigten Staaten jährlich durchgeführt werden. 3 In diesem Fall wurde eine abdominale Hysterektomie bei einer 45-jährigen Frau durchgeführt, die symptomatische Leiomyome aufwies.
Die Symptome bei Patienten mit Myomen sind vielfältig, abhängig von der Größe und Lage dieser Massen. Die Symptome können von asymptomatisch bis hin zu signifikanten Komplikationen wie Unfruchtbarkeit reichen. Die Pathogenese von Myomen beinhaltet lokale anatomische Veränderungen in der Gebärmutter, die eine Störung der Endometriumfunktion verursachen, wie erhöhte Kontraktilität und Beeinträchtigung der Blutversorgung der Gebärmutter. 2 Diese funktionellen Veränderungen manifestieren sich klinisch als starke Menstruationsblutungen und Beckenschmerzen, die die häufigsten Symptome von Patienten sind. 1 Wenn diese Massen groß genug werden, können diese Patienten auch mit massenhaften Symptomen wie Beckendruck, Darmfunktionsstörungen, Harnfrequenz und Dringlichkeit oder Retention, Rückenschmerzen, Verstopfung und ausstülptierendem Bauch auftreten. Manchmal können Myome während einer routinemäßigen Beckenuntersuchung palpiert werden. Diese Massen können jedoch auch mit der Bildgebung nachgewiesen werden, die stattdessen verwendet wird, um eine offizielle Diagnose zu stellen.
Transvaginaler Ultraschall ist der Goldstandard für die Diagnose von Leiomyomen. 3 Im Ultraschall nachgewiesene Myome sind aufgrund ihrer asymptomatischen Natur typischerweise zufällige Befunde. Infolgedessen wird es Ärzten nicht empfohlen, bei asymptomatischen Patienten nach Myomen zu suchen. 1 Die Hysteroskopie ist ein weiteres diagnostisches Werkzeug, das besonders hilfreich sein kann, um intrakavitäre Myome von Polypen zu unterscheiden. 2 Unabhängig davon reicht der Nachweis von Myomen mit bildgebender Bildgebung in Verbindung mit Patientensymptomen und körperlichen Untersuchungsbefunden aus, um eine Diagnose von Myomen zu bestätigen.
Myome, die unbehandelt bleiben, führen nicht nur zu einer Verschlechterung der Symptome, sondern verursachen auch erhebliche Komplikationen wie Eisenmangelanämie und Unfruchtbarkeit. Die Pathophysiologie der Unfruchtbarkeit infolge von Myomen beinhaltet hormonelle Veränderungen, die den Gametentransport beeinträchtigen und / oder die Blastozystenimplantation reduzieren können. 2 Weibliche Patienten, die eine Unfruchtbarkeit aufweisen, sollten daher auf Myome untersucht und entfernt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Frauen mit Uterusmyomen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Kaiserschnitt, Steißpräsentation, vorzeitige vorzeitige Ruptur der Membranen (PPROM), Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche und postpartale Blutung infolge einer Uterusatonie haben. 3 Daher wird empfohlen, dass schwangere Patienten mit Myomen genau überwacht werden, um diese Komplikationen zu vermeiden.
Glücklicherweise haben diese gutartigen Massen ein sehr geringes Risiko, sich zu bösartigen Tumoren zu entwickeln. Die Prävention von Malignität allein ist daher kein Hinweis auf eine Hysterektomie.
Die Behandlung von Myomen ist weitgehend chirurgisch, wobei die Hysterektomie als einzige endgültige Behandlung für diesen Zustand dient. 2 Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff hängen jedoch von einer Vielzahl verschiedener Faktoren ab, wie der Schwere der Symptome sowie dem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Daher müssen die Patienten zu ihrem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten, konsultiert werden, bevor sie die Behandlung der Wahl bestimmen.
Andere therapeutische Techniken umfassen die Gebärmutterarterienembolisation (UAE), ein minimal-invasives Verfahren für Patienten, bei dem verstopfte Mittel in die Gebärmutterarterien injiziert werden, um die Blutversorgung der Myome zu begrenzen. 3 Darüber hinaus sind Verfahren wie MR-geführter fokussierter Ultraschall und Myomektomie alternative Behandlungsoptionen, die besonders für Patienten indiziert sind, die in Zukunft schwanger werden wollen. 3
Medikamentöse Therapien werden gelegentlich als Vorbehandlung für chirurgische Eingriffe eingesetzt. Aufgrund der Pathogenese der Myomentwicklung können Medikamente wie Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Analoga und selektive Progesteronrezeptormodulatoren (SPRMs), die die Wirkung von Östrogen bzw. Progesteron antagonisieren, verabreicht werden, um diese Massen vor dem chirurgischen Eingriff zu schrumpfen. arabische Ziffer
Das Ziel der Behandlung ist es, Myome zu entfernen, wenn dies indiziert ist, um Symptome und andere Komplikationen zu lindern, die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen können.
Patienten sollten immer gefragt werden, ob sie ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten oder nicht, bevor sie die Behandlung der Wahl bestimmen. Für Patienten, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, ist MR-geführter fokussierter Ultraschall oder Myomektomie die beste Option. Ansonsten sind Interventionen wie Hysterektomie und VAE die bevorzugten Behandlungsoptionen.
In diesem Fall wurde eine erfolgreiche abdominale Hysterektomie mit Erhaltung der Eierstöcke bei einer 45-jährigen Patientin durchgeführt, die symptomatische Leiomyome aufwies. Die Hysterektomie ist nach dem Kaiserschnitt die am zweithäufigsten durchgeführte Operation der Welt. 4 Es ist die wirksamste Behandlung für symptomatische Myome und kann über drei verschiedene Ansätze durchgeführt werden: laparoskopisch, vaginal und abdominal. 2 Die Wahl der Operationstechnik hängt von mehreren Faktoren wie der Größe und Lage der Myome ab. Die vaginale Hysterektomie ist mit positiven Ergebnissen wie kürzerer Operationszeit, vermindertem Blutverlust, kürzerem Krankenhausaufenthalt, reduzierten postoperativen Schmerzen und früherer Rückkehr zur normalen Aktivität verbunden. 3-4 Alternativ wird die laparoskopische Hysterektomie zu einer immer beliebteren Technik und ist auch mit positiven Ergebnissen verbunden, die der vaginalen Hysterektomie ähneln. Tatsächlich sind die Raten der durchgeführten laparoskopischen Hysterektomien in den letzten zwanzig Jahren von 0,3% im Jahr 1990 auf 11,8% im Jahr 2003 gestiegen. 5 Es ist zu beachten, dass die laparoskopische Entfernung der Gebärmutter manchmal mit Morcellation durchgeführt wird. Daher sollte eine laparoskopische Hysterektomie nur bei Patienten ohne Verdacht auf oder bekannten Gebärmutterkrebs durchgeführt werden, um die Ausbreitung von potenziell bösartigem Gewebe zu verhindern.
Diese Ansätze sind jedoch nicht indiziert, wenn Patienten mit größeren Myomen auftreten, da sie ein erhöhtes Risiko für Komplikationen haben. Die laparoskopische Extraktion der Gebärmutter kann besonders herausfordernd sein, da die Trokareinführung schwieriger ist und die Gebärmutter und/oder die intraabdominalen Organe direkt verletzen kann, was zu übermäßigen Blutungen und damit zu einer verlängerten Operationszeit führen kann. Laut Hwang et al. sind Uterusmyome, die größer als 13 cm sind, sowohl bei der vaginalen als auch bei der laparoskopischen Hysterektomie kontraindiziert, und die abdominale Hysterektomie, die in diesem Video durchgeführt wurde, ist stattdessen die Behandlung der Wahl. 4
VAE ist ein alternatives Verfahren, das mehrere Indikationen hat: mehrere Myome, sehr große Myome, eingeschränkte Operabilität, eine Geschichte von mehreren operativen Eingriffen im Bauch und der Wunsch der Patientin, ihre Gebärmutter zu erhalten. 3 Die VAE sind mit mehreren positiven Patientenergebnissen verbunden, wie z. B. reduziertem Blutverlust, kürzeren Verfahrenszeiten und kürzeren Krankenhausaufenthalten. 1 Auf der anderen Seite wurden die VAE auch mit einem höheren Risiko für eine erneute Intervention und unerwünschte Wirkungen wie vollständige Amenorrhoe, Bauchschmerzen durch ischämische Nekrose von Myomen und Infektionsrisiko in Verbindung gebracht. 2 In einer von van der Kooij et al. durchgeführten Studie lagen die Reinterventions- oder sekundären Hysterektomieraten während einer 5-jährigen Nachbeobachtungszeit bei 26-34%. 6 Darüber hinaus können VAE mit einer subklinischen Verschlechterung der Ovarialfunktion in Verbindung gebracht werden. Daher wird dieses Verfahren nicht für Patienten empfohlen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Andere Kontraindikationen sind Schwangerschaft, aktive Gebärmutter- oder Adnexinfektionen, IV-Kontrastmittelallergie und Niereninsuffizienz. 3
MR-geführter fokussierter Ultraschall ist eine weitere Behandlungsoption für diejenigen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. MRT wird verwendet, um die Masse zu visualisieren und zu zielen, bevor Ultraschallenergie verwendet wird, um Gerinnungsgewebenekrose zu induzieren. 2 Dieses Verfahren wird im Allgemeinen gut vertragen; Patienten sind jedoch gefährdet, Komplikationen wie Hautverbrennungen, Schmerzen, Übelkeit und allergische Reaktionen zu entwickeln. 1 Ein weiterer Nachteil bei der Durchführung dieses Verfahrens ist die relativ hohe Wiederholungsrate. In einer fünfjährigen Follow-up-Studie lag die reoperative Rate für Patienten, die sich diesem Verfahren unterzogen, bei bis zu 59%. 3 Dieses Verfahren ist auch bei schwangeren Patientinnen oder Patienten mit bereits bestehenden Kontraindikationen für die MRT kontraindiziert.
Myomektomie ist eine weitere Option für Patienten, die in Zukunft schwanger werden möchten. Insbesondere die hysteroskopische Myomektomie ist ein minimal-invasives Standardverfahren für submuköse Myome, die kleiner als 2 cm sind und ambulant durchgeführt werden können. 2 Alternativ kann die laparoskopische Myomektomie auch bei kleineren Myomen indiziert sein und ist im Vergleich zur abdominalen Myomektomie mit einer kürzeren Erholung und einer reduzierten postoperativen Morbidität verbunden. Mehrere Studien haben jedoch keine Unterschiede in den Endpunkten zwischen den beiden Ansätzen berichtet. 2 Es gibt mehrere Kontraindikationen für eine laparoskopische Myomektomie, wie intramurale Myome größer als 10-12 cm und multiple Myome (>4) an verschiedenen Stellen der Gebärmutter, die mehrere Einschnitte erfordern würden. 2 Wie bei UAE und MR-geführtem fokussiertem Ultraschall haben Studien jedoch gezeigt, dass ein Wiederauftreten symptomatischer Myome nach der Myomektomie bei bis zu 10% der Patienten innerhalb des nächsten Jahrzehnts auftreten kann. 3
Unter bestimmten Umständen wird eine medikamentöse Hormontherapie wie GnRH-Analoga, selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs), Aromatasehemmer und SPRMs bei Patienten zusätzlich zum chirurgischen Eingriff eingesetzt. In einer von Boosz et al. veröffentlichten Studie wurde gezeigt, dass Medikamente wie GnRH-Analoga zu einer Volumenreduktion bei Myomen führen; Sie kommen jedoch auch mit einer Fülle von Nebenwirkungen wie Schwindel, Hitzewallungen und Verlust der Knochenmineraldichte, die verhindern, dass sie langfristig verwendet werden. 1 Wenn diese Medikamente bei Patienten aufgrund ihrer Nebenwirkungsprofile abgesetzt werden, haben Studien gezeigt, dass Myome wieder auf ihre ursprüngliche Größe anwachsen. 1 Andere Medikamente, antagonisierende Östrogenwirkungen, wie Aromatasehemmer und SERMs, haben ähnliche Nebenwirkungen aufgrund von Hypoöstrogenismus. 3 Auf der anderen Seite haben SPRMs, insbesondere Ulipristalacetat, ein viel besseres Nebenwirkungsprofil und haben auch eine anhaltende Wirkung bei reduzierter Myomgröße nach Absetzen. 2 Infolgedessen werden diese Medikamente typischerweise gegenüber GnRH-Analoga bevorzugt.
Es gibt jedoch wenig Hinweise darauf, dass eine Vorbehandlung mit diesen medikamentösen Therapien die Operabilität verbessert oder die Operationszeit verkürzt. 1 Darüber hinaus ist es noch zu früh, um festzustellen, ob diese Medikamente als Monotherapie gegenüber chirurgischen Eingriffen eingesetzt werden können oder nicht. Infolgedessen ist weitere Forschung erforderlich, um die Rolle zu bestimmen, die diese Therapien, wenn überhaupt, bei der Behandlung von Myomen spielen.
Serienausstattung.
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A. Die konservative und interventionelle Behandlung von Myomen. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(51-52):877-883. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0877
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- van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJ, Ankum WM, Reekers JA. Embolisation der Gebärmutterarterie versus Operation bei der Behandlung von symptomatischen Myomen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(4).
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
- 3. Exposition der Gebärmutter
- 4. Teilung des rechten utero-ovariellen Stiekels
- 5. Teilung des linken utero-ovariellen Stiekels
- 6. Aufteilung der rechten Gebärmuttergefäße
- 7. Teilung der linken Gebärmuttergefäße
- 8. Ligatur und Markierung von Uterosacralen Bändern
- 9. Exzision der Gebärmutter
- 10. Exzision von Gebärmutterhals
- 11. Verschluss der Vaginalmanschette
- 12. Schließung
- Teilung der Ligarunde
- Trennung der vorderen Schicht des Peritoneums
- Transsektion des Stiekels
- Verlängerung der Inzision
- Teilung der Ligarunde
- Trennung der vorderen Schicht des Peritoneums
- Transsektion des Stiekels
- Untersuchung der Probe
Transcription
KAPITEL 1
Okay, wir werden eine - eine abdominale Hysterektomie durch einen mittleren Bauchschnitt - eine Low-Midline machen. Der Patient ist ein 45-Jähriger mit einem symptomatischen Leiomyomata uteri. Und sie sollte operiert werden, und nach einer Aufarbeitung sagte sie, sie wolle mit der Operation fortfahren, und wir werden das jetzt tun. Das erste, was wir tun - sie hatte eine Spinalanästhesie - und dann werden wir immer überprüfen, ob sie keine Schmerzen hat. Und hat sie irgendwelche Schmerzen da oben? Also... Die Haut ist hier, also wird Dr. Perez ein wenig Spannung auf seine Seite legen, und ich werde ein wenig Spannung auf meine Seite legen. Wir sind bereit zu gehen, Jungs.
KAPITEL 2
Und wir werden den Schnitt machen. Sie sieht nicht, ob sie das fühlt, oder? Nein. Nein. Dies - wir machen einen Schnitt mit diesem stumpfen Messer. Und wir nähern uns dem Fettgewebe, der Fettschicht, und sie hat ein bisschen übermäßiges Fettgewebe. Wir durchschneiden das Fettgewebe. Es sieht alles normal aus. Und wir nähern uns der Faszie. Genau hier ist die Faszie - also öffnen wir uns bis zur Faszie. Wir trennen das Fettgewebe von der Faszie. Haben Sie Metz? Die Faszie ist das starke Gewebe, das den Muskel bedeckt. Und wir werden die Faszie mit einem Messer öffnen. Kelly? Keine Kelly's. Dieses Messer ist nicht ganz scharf. Und Dr. Perez trennt sich hier, und ich werde die Faszie mit der Kauterisation öffnen. Okay. Wir haben also die Haut, das Fettgewebe und die Faszien geöffnet. Und jetzt können wir in die Peritonealhöhle eintreten, und - ich kann sehen, wo die Mittellinie genau hier ist. Und ich trenne es ein wenig - Sie haben ein paar Metzenbaums? Und wir trennen es sehr sanft, weil wir keines der inneren Organe verletzen wollen. Ich sehe hier ein Gefäß, und wir werden es kauterisieren, damit es nicht blutet. Und wir nähern uns dem... Kelly? Bauchinhalt hier, und ich werde es nur ein bisschen mehr ausdehnen. Manchmal können wir mit unseren Fingern in die Peritonealhöhle eindringen, aber es sieht so aus, als müssten wir sie mit einer Schere öffnen. Nun, Dr. Perez hat es gerade mit seinen Fingern geöffnet, und das ist eine der Möglichkeiten, es zu tun. Hier... Und er dehnt es gerne ein wenig aus. Wir öffnen die Peritonealschicht und die innere Faszie. Mit dieser stumpfen Metzenbaum Schere. Seien Sie sehr vorsichtig, dass wir die inneren Organe nicht verletzen. Sie sehen, diese Schere schneidet nicht so, wie sie zum Schneiden gemacht wurde, aber das ist in Ordnung, wir werden es zum Laufen bringen. Wir werden es ein wenig ausdehnen.
KAPITEL 3
Und dann werden wir das Fettgewebe auf das sogenannte Omentum in Richtung ihres Kopfes schieben und dann meine Hand nach innen greifen, um zu fühlen, womit wir es zu tun haben. Kelly? Mal zwei. Ein weiterer Kelly. Binden. Dies ist eine Haftung. Ich werde nach unten greifen, und ich kann fühlen - ich fühle gerade ihren linken Eierstock, der normale Größe hat. Und ich fühle sie richtig übermütig, die eine Zyste hat. Sie können den Eierstock mit der kleinen Zyste dort sehen. Ich komme hinter die Gebärmutter. Ich kann die Myome fühlen. Und es ist - Sie können die Myome vorne fühlen, so dass wir genau wissen, womit wir es zu tun haben. Normalerweise hat die Gebärmutter die Größe einer Zitrone. Und ihre, wie Sie gleich sehen werden, ist viel größer. Okay. Oh, warte. Ich denke, es gibt einige... Anhaftung? Da gehst du hin, okay. Hier ist das Myom Uterus. Wie gesagt, es hat normalerweise die Größe einer Zitrone, und ihre ist die Größe einer - einer großen Mango vielleicht, oder? Ich schaue auf die rechte Seite, und Sie sehen, dass sie dort eine kleine Zyste hat. Und sie hat diesen zystischen Eierstock. Und dann hier drüben... Ich sehe keine Zyste auf dieser Seite. Aber ich denke, das Beste, was man tun kann, ist, einen Retraktor hineinzustecken. Dies ist ein - was als selbsterhaltender Retraktor bezeichnet wird. Und dann werden wir hier eine Blasenklinge einsetzen - um die Blase nach unten zu ziehen. Wir haben jetzt also eine etwas bessere Belichtung, so dass wir uns jetzt auf die Operation vorbereiten können. Ich werde es nur ein wenig erhöhen. Ja, aber sobald wir die...
KAPITEL 4
Dieses Instrument ist nicht wirklich ausreichend, weil die Klingen zu kurz sind, aber was wir tun, ist, dass wir versuchen werden, die richtige Adnexa freizusetzen. Das wird also zwei Dinge tun - es wird einen Teil der Blutversorgung des Organs kontrollieren und auch freisetzen - also werden wir ein wenig mehr Mobilität davon bekommen. Und das ist das runde Band - das rechte runde Band -, das er gerade ligiert. Und dann werden wir den - den distalen Teil des runden Bandes - markieren. Okay, er hat einen Teil des runden Bandes ligiert, jetzt wird er eine weitere Ligatur darum legen, und wir werden das runde Band trennen. Er hat also das runde Band in zwei - zwei Bereiche - ligiert, was er jetzt tun wird, ist, es zu trennen. Haben Sie den Metzenbaum, den ich benutzt habe?
Jetzt trennt er das Peritoneum von dem Teil der Gebärmutter. Pickups. Gib mir einen Pickup. Mit Zähnen. Okay. Holen Sie sich den Heaney - holen Sie sich den Kauteri und... Heaney.
Noch einer. Okay, wir haben gerade den - den rechten Utero-Ovarial-Pedikel, der den Teil des Eileiters auf der rechten Seite und die Gebärmutter-Eierstock-Gefäße enthält, durchquert Und wir werden es doppelt binden, es ist immer gut, es doppelt zu binden, um sicherzustellen, dass Sie keine Blutungen haben. Auf diese Weise wird der Eierstock auf dieser Seite konserviert, jetzt müssen wir uns daran erinnern, dass wir ihn am Ende herausnehmen könnten, je nachdem, wie die Dinge laufen und wie er aussieht, aber im Moment wissen wir, dass der Eierstock eine kleine Zyste hat. Diese Naht, die wir verwenden, ist eine relativ starke Naht, und es ist das, was wir eine verzögert-absorbierbare nennen. Es dauert ungefähr drei Monate, bis es absorbiert und es ist vollständig verschwunden. Aber es zerfällt im Bauch. Haben Sie eine Rochester-Pean Klemme? Habe ich ein Was? Haben Sie einen Rochester-Pean, wie diese großen...
Wir werden diesen Einschnitt ein wenig erweitern.
KAPITEL 5
Das ist das linke runde Band, dem ich mich gerade nähere, ich werde es mit dieser Naht umrunden. Dann werde ich zurückkommen und es mit der gleichen Naht durchgehen. Werden Sie das markieren? Ja. Ich werde es festklemmen, bis das Gewebe blanchiert - das bedeutet, dass Sie den Blutfluss durch es kontrollieren. Und dann werde ich eine zweite Naht einsetzen, genau wie Dr. Perez auf der rechten Seite - auf der linken Seite. Ich habe es. Und wieder gehe ich herum und dann durch. Vicryl ist einfacher zu binden als das. Das ist Vicryl, nicht wahr? ja. Das ist Vicryl? Das ist Vicryl, ja. 3:0. Okay, dieser Vicryl ist einfacher zu binden als der andere. Ich durchquere das linke runde Band. Bereiten Sie die Metzenbaums vor.
Und ich werde das Gleiche tun. Ich werde die vordere Peritonealschicht trennen. Es ist eine relativ avaskuläre Schicht. Vielleicht sollten wir Schwammstock halten? Würden Sie hier kürzen? Was ich versuche, ist, es einfach so zu machen, dass ich eine etwas bessere Belichtung habe, bevor ich anfange, Instrumente aufzusetzen. Wir nennen es Deskelettierung.
Wir können das Schiff dort sehen. Okay, mach ein paar Haeneys bereit. Okay. Okay, ich habe das linke - das linke Utero-Ovarialband doppelt geklemmt, das mit dem Eileiter und den Hauptgefäßen verbunden ist. Und ich habe gerade transektiert, also werde ich eine freie Krawatte darauf legen. Machen Sie sich bereit zum Schneiden. Und ich nehme eine Stockkrawatte. Okay, wir legen eine freie Ligatur drum herum, und ich binde sie immer doppelt. Also werde ich jetzt eine Nahtligatur darum legen. Weil dort große Schiffe durchkommen. Okay, jetzt haben wir uns darum gekümmert. Lassen Sie uns nun sehen, an welcher Seite wir zuerst arbeiten werden.
KAPITEL 6
Er seziert das Gewebe, damit wir zur richtigen Gebärmutterarterie gelangen können, die wir so schnell wie möglich sichern wollen. Dies ist ein sehr wichtiger Biss der Operation. Und wir werden es doppelt klemmen. Er hat das Gefäß doppelt eingespannt und er schneidet zwischen den Klemmen. Haben Sie eines davon - Packs? Diese Schoßschwämme? ja. Ja, wenn wir hier fertig sind, werden wir sehen, wie es aussieht. Oh, das ist nicht Vicryl, oder? Das ist Vicryl. Wirklich? Sieht nicht danach aus. Nein, das ist normal. Sieht nicht danach aus. Schauen Sie - nein, er benutzt Vicryl. Okay, ich verstehe, ich verstehe.
KAPITEL 7
Lassen Sie mich eine... Bleib nah bei mir. Es ist sehr wichtig, dass wir so gut ligrieren, das ist die linke Gebärmutterarterie und -vene.
KAPITEL 8
Messer. Wir werden das auch markieren. Okay, entspannen Sie es. Okay, markieren Sie das und schneiden Sie das ab. Ich mache das nicht immer, aber ich möchte sie markieren, weil das ... Ich ligiere den proximalen Teil der Gebärmutter ... Dieses. Okay, ich habe die proximale Gebärmutter mit einer Naht markiert, so dass wir immer die Kontrolle über diesen Teil der Gebärmutter haben können. Etikett? Okay. Messer. Etikett. Messer. Okay. Gut? Mm hmm.
KAPITEL 9
Messer. Ich habe es verstanden, ich habe es, ich habe es verstanden. Oh, du hast das...? Okay, perfekt. ja. Ich habe es gut in den Griff bekommen. Hier ist die Gebärmutter ohne den Gebärmutterhals, den wir gerade entfernt haben. Beobachte dieses Messer, John.
KAPITEL 10
Wir haben also eine gute Aussicht - dort viel besser. Wir drücken es einfach nach unten, und dann... Okay. Es gibt bestimmte Instrumente, die dieses Verfahren ein wenig erleichtern würden, aber sie sind im Moment nicht verfügbar, also improvisieren wir. Dann brauchen wir ein paar Nähte in voller Länge. Okay, stecken Sie es hinein ...? Ja, ja.
KAPITEL 11
Markieren Sie diesen. Wenn sie groß sind, ist es normalerweise in diesen Ecken. Wir lassen die Gebärmutter und den Gebärmutterhals entfernen. Wir haben es in zwei Teilen gemacht, wegen der klinischen Situation, die wir hier haben. Und wir hatten keine größeren Blutungen, was gut war. Wir werden - gerade jetzt schließen wir die Vagina. Schneiden, bitte. Okay. Schneiden. Entspannen Sie es, entspannen Sie es. Schneiden. Markieren Sie das. Wir wollen uns hier aus der Blase heraushalten. Das ist schlecht... Etikett. Wie viel mehr? Noch einer und dann... Wenn Sie eine dieser Teilnähte haben, die ein bisschen lang ist, kann er das verwenden. Okay. Noch eins und du hast es verstanden. Am besten lassen Sie sie dort. Schneiden Sie dieses Teil davor aus. Die Naht schneiden? Das Ganze. ja. Wir bewässern gerade. Stellen Sie sicher, dass es keine Blutungen oder Lecks gibt, und wir werden fortfahren und die Bewässerungsflüssigkeit entfernen, die salzhaltig ist. Und es ist schön trocken, nennen wir es. Also haben wir die Gebärmutter entfernt, die Eierstöcke konserviert und die Gebärmutter aufgrund der Situation in zwei Stücken entfernt. Weißt du was? Ich werde - ich werde Ihnen sagen, was ich tun werde - ich werde diese Gebärmutter nehmen ... Ich mag es, diese Gebärmutter zu markieren, um sicherzustellen, dass... Mal sehen, was ist das? Das ist das andere Tag.
KAPITEL 12
Wir entfernen die Schwämme, die wir einsetzen. Und dann werden wir nach Blutungen suchen, bevor wir das Verfahren hier beenden, und es ist schön und trocken, alles sieht gut aus. Also werden wir fortfahren und den Retraktor entfernen, der teilweise funktioniert. Und wir werden uns auf die Schließung vorbereiten. Ich mag es, das Omentum, das dieser Atemsack ist, nach unten zu legen und den Darm und die inneren Organe zu bedecken. Und wir werden den Bauch in Schichten schließen. Ich gehe gerne ca. 1-1,5 cm...