PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 3. Exposition der Gebärmutter
  • 4. Teilung des rechten utero-ovariellen Stiekels
  • 5. Teilung des linken utero-ovariellen Stiekels
  • 6. Aufteilung der rechten Gebärmuttergefäße
  • 7. Teilung der linken Gebärmuttergefäße
  • 8. Ligatur und Markierung von Uterosacralen Bändern
  • 9. Exzision der Gebärmutter
  • 10. Exzision von Gebärmutterhals
  • 11. Verschluss der Vaginalmanschette
  • 12. Schließung
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Abdominale Hysterektomie als chirurgischer Ansatz bei großen Myomen

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Jasmine Phun1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University
2Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

Main Text

Uterusmyome, auch bekannt als Leiomyome, sind in der Regel gutartige Massen, die am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter gefunden werden. Myome sind in der Regel asymptomatisch und neigen dazu, zufällige Befunde im Ultraschall zu sein. Wenn sie klinisch relevant sind, berichten Patienten jedoch über Symptome wie Menorrhagie, Beckenschmerzen und massenbedingte Symptome. Die Behandlung von symptomatischen Myomen kann pharmazeutisch mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, radiologische mit MRT-geführter fokussierter Ultraschallchirurgie (oder magnetresonanzgeführtem fokussiertem Ultraschall) oder minimal-invasive Uterusarterie-Embolisation sein, aber die Behandlung ist weitgehend chirurgisch. Es gibt viele verschiedene chirurgische Ansätze, die verwendet werden können, einschließlich Myomektomie oder Hysterektomie. Die Behandlung der Wahl hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Schwere der Symptome, der Größe der Myome und des Wunsches des Patienten, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Von allen verschiedenen verfügbaren Operationstechniken ist die Hysterektomie jedoch die einzige definitive Behandlung für diese Patienten. Hier wurde bei einem 45-jährigen Patienten mit symptomatischen Uterusmyomen eine abdominale Hysterektomie durchgeführt.

Leiomyome, auch bekannt als Myome, sind die häufigsten gutartigen Tumoren bei Frauen im gebärfähigen Alter. Laut Boosz et al. können Myome bei bis zu 80-90% der Frauen beobachtet werden. 1 Aufgrund ihrer hohen Prävalenz stellt sie auch eine grosse wirtschaftliche Belastung dar; Die geschätzten Gesundheitskosten für die Behandlung von Myomen betragen in den Vereinigten Staaten jährlich bis zu zwei Milliarden Dollar. arabische Ziffer

Diese Tumoren entstehen aus dem Myometrium der Gebärmutter, und daher wird ihr Wachstum durch weibliche Hormone, Östrogen und Progesteron beeinflusst. Infolgedessen ist ein erhöhtes Alter bis zur Menopause einer der Risikofaktoren für die Myomentwicklung. 3 Andere Risikofaktoren, wie afroamerikanische Rasse, frühe Menarche, Nulliparität, Fettleibigkeit und Familiengeschichte von Myomen. 3 Myome werden behandelt, wenn sie bei Patienten symptomatisch sind. Die Behandlung von symptomatischen Myomen kann pharmazeutisch mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, radiologische mit MRT-geführter fokussierter Ultraschallchirurgie (oder magnetresonanzgeführtem fokussiertem Ultraschall) oder minimal-invasiver Uterusarterie-Embolisation sein, aber die Behandlung ist weitgehend chirurgisch, einschließlich Myomektomie oder Hysterektomie. Hysterektomie ist die effektivste Behandlung. 2 Symptomatische Myome machen bis zu 39% aller Hysterektomien aus, die in den Vereinigten Staaten jährlich durchgeführt werden. 3 In diesem Fall wurde eine abdominale Hysterektomie bei einer 45-jährigen Frau durchgeführt, die symptomatische Leiomyome aufwies.

Die Symptome bei Patienten mit Myomen sind vielfältig, abhängig von der Größe und Lage dieser Massen. Die Symptome können von asymptomatisch bis hin zu signifikanten Komplikationen wie Unfruchtbarkeit reichen. Die Pathogenese von Myomen beinhaltet lokale anatomische Veränderungen in der Gebärmutter, die eine Störung der Endometriumfunktion verursachen, wie erhöhte Kontraktilität und Beeinträchtigung der Blutversorgung der Gebärmutter. 2 Diese funktionellen Veränderungen manifestieren sich klinisch als starke Menstruationsblutungen und Beckenschmerzen, die die häufigsten Symptome von Patienten sind. 1 Wenn diese Massen groß genug werden, können diese Patienten auch mit massenhaften Symptomen wie Beckendruck, Darmfunktionsstörungen, Harnfrequenz und Dringlichkeit oder Retention, Rückenschmerzen, Verstopfung und ausstülptierendem Bauch auftreten. Manchmal können Myome während einer routinemäßigen Beckenuntersuchung palpiert werden. Diese Massen können jedoch auch mit der Bildgebung nachgewiesen werden, die stattdessen verwendet wird, um eine offizielle Diagnose zu stellen.

Transvaginaler Ultraschall ist der Goldstandard für die Diagnose von Leiomyomen. 3 Im Ultraschall nachgewiesene Myome sind aufgrund ihrer asymptomatischen Natur typischerweise zufällige Befunde. Infolgedessen wird es Ärzten nicht empfohlen, bei asymptomatischen Patienten nach Myomen zu suchen. 1 Die Hysteroskopie ist ein weiteres diagnostisches Werkzeug, das besonders hilfreich sein kann, um intrakavitäre Myome von Polypen zu unterscheiden. 2 Unabhängig davon reicht der Nachweis von Myomen mit bildgebender Bildgebung in Verbindung mit Patientensymptomen und körperlichen Untersuchungsbefunden aus, um eine Diagnose von Myomen zu bestätigen.

Myome, die unbehandelt bleiben, führen nicht nur zu einer Verschlechterung der Symptome, sondern verursachen auch erhebliche Komplikationen wie Eisenmangelanämie und Unfruchtbarkeit. Die Pathophysiologie der Unfruchtbarkeit infolge von Myomen beinhaltet hormonelle Veränderungen, die den Gametentransport beeinträchtigen und / oder die Blastozystenimplantation reduzieren können. 2 Weibliche Patienten, die eine Unfruchtbarkeit aufweisen, sollten daher auf Myome untersucht und entfernt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Frauen mit Uterusmyomen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Kaiserschnitt, Steißpräsentation, vorzeitige vorzeitige Ruptur der Membranen (PPROM), Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche und postpartale Blutung infolge einer Uterusatonie haben. 3 Daher wird empfohlen, dass schwangere Patienten mit Myomen genau überwacht werden, um diese Komplikationen zu vermeiden.

Glücklicherweise haben diese gutartigen Massen ein sehr geringes Risiko, sich zu bösartigen Tumoren zu entwickeln. Die Prävention von Malignität allein ist daher kein Hinweis auf eine Hysterektomie.

Die Behandlung von Myomen ist weitgehend chirurgisch, wobei die Hysterektomie als einzige endgültige Behandlung für diesen Zustand dient. 2 Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff hängen jedoch von einer Vielzahl verschiedener Faktoren ab, wie der Schwere der Symptome sowie dem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Daher müssen die Patienten zu ihrem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu erhalten, konsultiert werden, bevor sie die Behandlung der Wahl bestimmen.

Andere therapeutische Techniken umfassen die Gebärmutterarterienembolisation (UAE), ein minimal-invasives Verfahren für Patienten, bei dem verstopfte Mittel in die Gebärmutterarterien injiziert werden, um die Blutversorgung der Myome zu begrenzen. 3 Darüber hinaus sind Verfahren wie MR-geführter fokussierter Ultraschall und Myomektomie alternative Behandlungsoptionen, die besonders für Patienten indiziert sind, die in Zukunft schwanger werden wollen. 3

Medikamentöse Therapien werden gelegentlich als Vorbehandlung für chirurgische Eingriffe eingesetzt. Aufgrund der Pathogenese der Myomentwicklung können Medikamente wie Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Analoga und selektive Progesteronrezeptormodulatoren (SPRMs), die die Wirkung von Östrogen bzw. Progesteron antagonisieren, verabreicht werden, um diese Massen vor dem chirurgischen Eingriff zu schrumpfen. arabische Ziffer

Das Ziel der Behandlung ist es, Myome zu entfernen, wenn dies indiziert ist, um Symptome und andere Komplikationen zu lindern, die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen können.

Patienten sollten immer gefragt werden, ob sie ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten oder nicht, bevor sie die Behandlung der Wahl bestimmen. Für Patienten, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, ist MR-geführter fokussierter Ultraschall oder Myomektomie die beste Option. Ansonsten sind Interventionen wie Hysterektomie und VAE die bevorzugten Behandlungsoptionen.

In diesem Fall wurde eine erfolgreiche abdominale Hysterektomie mit Erhaltung der Eierstöcke bei einer 45-jährigen Patientin durchgeführt, die symptomatische Leiomyome aufwies. Die Hysterektomie ist nach dem Kaiserschnitt die am zweithäufigsten durchgeführte Operation der Welt. 4 Es ist die wirksamste Behandlung für symptomatische Myome und kann über drei verschiedene Ansätze durchgeführt werden: laparoskopisch, vaginal und abdominal. 2 Die Wahl der Operationstechnik hängt von mehreren Faktoren wie der Größe und Lage der Myome ab. Die vaginale Hysterektomie ist mit positiven Ergebnissen wie kürzerer Operationszeit, vermindertem Blutverlust, kürzerem Krankenhausaufenthalt, reduzierten postoperativen Schmerzen und früherer Rückkehr zur normalen Aktivität verbunden. 3-4 Alternativ wird die laparoskopische Hysterektomie zu einer immer beliebteren Technik und ist auch mit positiven Ergebnissen verbunden, die der vaginalen Hysterektomie ähneln. Tatsächlich sind die Raten der durchgeführten laparoskopischen Hysterektomien in den letzten zwanzig Jahren von 0,3% im Jahr 1990 auf 11,8% im Jahr 2003 gestiegen. 5 Es ist zu beachten, dass die laparoskopische Entfernung der Gebärmutter manchmal mit Morcellation durchgeführt wird. Daher sollte eine laparoskopische Hysterektomie nur bei Patienten ohne Verdacht auf oder bekannten Gebärmutterkrebs durchgeführt werden, um die Ausbreitung von potenziell bösartigem Gewebe zu verhindern.

Diese Ansätze sind jedoch nicht indiziert, wenn Patienten mit größeren Myomen auftreten, da sie ein erhöhtes Risiko für Komplikationen haben. Die laparoskopische Extraktion der Gebärmutter kann besonders herausfordernd sein, da die Trokareinführung schwieriger ist und die Gebärmutter und/oder die intraabdominalen Organe direkt verletzen kann, was zu übermäßigen Blutungen und damit zu einer verlängerten Operationszeit führen kann. Laut Hwang et al. sind Uterusmyome, die größer als 13 cm sind, sowohl bei der vaginalen als auch bei der laparoskopischen Hysterektomie kontraindiziert, und die abdominale Hysterektomie, die in diesem Video durchgeführt wurde, ist stattdessen die Behandlung der Wahl. 4

VAE ist ein alternatives Verfahren, das mehrere Indikationen hat: mehrere Myome, sehr große Myome, eingeschränkte Operabilität, eine Geschichte von mehreren operativen Eingriffen im Bauch und der Wunsch der Patientin, ihre Gebärmutter zu erhalten. 3 Die VAE sind mit mehreren positiven Patientenergebnissen verbunden, wie z. B. reduziertem Blutverlust, kürzeren Verfahrenszeiten und kürzeren Krankenhausaufenthalten. 1 Auf der anderen Seite wurden die VAE auch mit einem höheren Risiko für eine erneute Intervention und unerwünschte Wirkungen wie vollständige Amenorrhoe, Bauchschmerzen durch ischämische Nekrose von Myomen und Infektionsrisiko in Verbindung gebracht. 2 In einer von van der Kooij et al. durchgeführten Studie lagen die Reinterventions- oder sekundären Hysterektomieraten während einer 5-jährigen Nachbeobachtungszeit bei 26-34%. 6 Darüber hinaus können VAE mit einer subklinischen Verschlechterung der Ovarialfunktion in Verbindung gebracht werden. Daher wird dieses Verfahren nicht für Patienten empfohlen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Andere Kontraindikationen sind Schwangerschaft, aktive Gebärmutter- oder Adnexinfektionen, IV-Kontrastmittelallergie und Niereninsuffizienz. 3

MR-geführter fokussierter Ultraschall ist eine weitere Behandlungsoption für diejenigen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. MRT wird verwendet, um die Masse zu visualisieren und zu zielen, bevor Ultraschallenergie verwendet wird, um Gerinnungsgewebenekrose zu induzieren. 2 Dieses Verfahren wird im Allgemeinen gut vertragen; Patienten sind jedoch gefährdet, Komplikationen wie Hautverbrennungen, Schmerzen, Übelkeit und allergische Reaktionen zu entwickeln. 1 Ein weiterer Nachteil bei der Durchführung dieses Verfahrens ist die relativ hohe Wiederholungsrate. In einer fünfjährigen Follow-up-Studie lag die reoperative Rate für Patienten, die sich diesem Verfahren unterzogen, bei bis zu 59%. 3 Dieses Verfahren ist auch bei schwangeren Patientinnen oder Patienten mit bereits bestehenden Kontraindikationen für die MRT kontraindiziert.

Myomektomie ist eine weitere Option für Patienten, die in Zukunft schwanger werden möchten. Insbesondere die hysteroskopische Myomektomie ist ein minimal-invasives Standardverfahren für submuköse Myome, die kleiner als 2 cm sind und ambulant durchgeführt werden können. 2 Alternativ kann die laparoskopische Myomektomie auch bei kleineren Myomen indiziert sein und ist im Vergleich zur abdominalen Myomektomie mit einer kürzeren Erholung und einer reduzierten postoperativen Morbidität verbunden. Mehrere Studien haben jedoch keine Unterschiede in den Endpunkten zwischen den beiden Ansätzen berichtet. 2 Es gibt mehrere Kontraindikationen für eine laparoskopische Myomektomie, wie intramurale Myome größer als 10-12 cm und multiple Myome (>4) an verschiedenen Stellen der Gebärmutter, die mehrere Einschnitte erfordern würden. 2 Wie bei UAE und MR-geführtem fokussiertem Ultraschall haben Studien jedoch gezeigt, dass ein Wiederauftreten symptomatischer Myome nach der Myomektomie bei bis zu 10% der Patienten innerhalb des nächsten Jahrzehnts auftreten kann. 3

Unter bestimmten Umständen wird eine medikamentöse Hormontherapie wie GnRH-Analoga, selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs), Aromatasehemmer und SPRMs bei Patienten zusätzlich zum chirurgischen Eingriff eingesetzt. In einer von Boosz et al. veröffentlichten Studie wurde gezeigt, dass Medikamente wie GnRH-Analoga zu einer Volumenreduktion bei Myomen führen; Sie kommen jedoch auch mit einer Fülle von Nebenwirkungen wie Schwindel, Hitzewallungen und Verlust der Knochenmineraldichte, die verhindern, dass sie langfristig verwendet werden. 1 Wenn diese Medikamente bei Patienten aufgrund ihrer Nebenwirkungsprofile abgesetzt werden, haben Studien gezeigt, dass Myome wieder auf ihre ursprüngliche Größe anwachsen. 1 Andere Medikamente, antagonisierende Östrogenwirkungen, wie Aromatasehemmer und SERMs, haben ähnliche Nebenwirkungen aufgrund von Hypoöstrogenismus. 3 Auf der anderen Seite haben SPRMs, insbesondere Ulipristalacetat, ein viel besseres Nebenwirkungsprofil und haben auch eine anhaltende Wirkung bei reduzierter Myomgröße nach Absetzen. 2 Infolgedessen werden diese Medikamente typischerweise gegenüber GnRH-Analoga bevorzugt.

Es gibt jedoch wenig Hinweise darauf, dass eine Vorbehandlung mit diesen medikamentösen Therapien die Operabilität verbessert oder die Operationszeit verkürzt. 1 Darüber hinaus ist es noch zu früh, um festzustellen, ob diese Medikamente als Monotherapie gegenüber chirurgischen Eingriffen eingesetzt werden können oder nicht. Infolgedessen ist weitere Forschung erforderlich, um die Rolle zu bestimmen, die diese Therapien, wenn überhaupt, bei der Behandlung von Myomen spielen.

Serienausstattung.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A. Die konservative und interventionelle Behandlung von Myomen. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(51-52):877-883.  https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0877
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  4. Hwang JL, Seow KM, Tsai YL, Huang LW, Hsieh BC, Lee C. Vergleichende Studie zu vaginalen, laparoskopisch unterstützten vaginalen und abdominalen Hysterektomien bei Uterusmyomen mit einem Durchmesser von mehr als 6 cm oder Uterus mit einem Gewicht von mindestens 450 g: eine prospektive randomisierte Studie. Acta Obstet Gynecol gescannt. 2002;81(12):1132-1138.  https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.811206.x
  5. Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, Domush R, Nakagawa S, Jacoby A. Landesweite Anwendung der laparoskopischen Hysterektomie im Vergleich zu abdominalen und vaginalen Ansätzen. Obstet Gynecol. 2009;114(5):1041-1048.  https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b9d222
  6. van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJ, Ankum WM, Reekers JA. Embolisation der Gebärmutterarterie versus Operation bei der Behandlung von symptomatischen Myomen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(4).
    https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.016