切口疝的腹膜内补片修复术

切口疝仍然是任何涉及剖腹手术切口的手术的重要术后并发症。尽管大多数切口疝仍然没有症状，但嵌顿和绞窄是需要及时诊断和干预的紧急并发症。近几十年来，网片修复比简单缝合修复更受腹部筋膜缺损的广泛青睐，尽管切口疝的复发率仍然很高。尽管腹腔镜疝修补术的出现，但当遇到大量粘连、腹腔镜通路不安全或腹腔镜手术不易获得时，仍会采用开放方法。我们介绍了一名有剖腹手术和结肠造口术病史的女性大切口疝的开放手术修复，涉及腹部中线和造口旁部位，随后因结肠穿孔而逆转。

切口疝是腹部手术的常见短期和长期并发症，大约有 10-15% 的任何类型的腹部切口患者都会发生。¹ 切口疝是由于先前手术部位筋膜闭合失败或变性而发生的，这是由患者和技术风险因素共同导致的，包括年龄、肥胖、吸烟状况、免疫抑制、感染和次优筋膜闭合。^2-4 根据患者的敏锐度，可以使用开腹或腹腔镜方法进行期待或手术治疗，以减少疝内容物并加强闭合部位，通常使用合成或生物网片。

该患者是一名洪都拉斯本地妇女，表现为持续性腹痛和间歇性梗阻症状，包括恶心、腹部绞痛和腹胀。患者有广泛的手术史，多次剖腹手术，包括紧急剖腹探查术和结肠造口术分流结肠穿孔，随后逆转。鉴于她的临床表现和病史，她接受了这些手术引起的一个或多个切口疝的手术评估。

患者出现疝气缺损，沿腹部中线手动欣赏。先前造口部位的触诊也提示额外的造口旁疝，这在术中得到证实。

切口疝患者通常会注意到在先前手术的部位有可触及的隆起，就像这位患者一样。一般来说，患者可能无症状和/或主要将脑疝视为美容问题，或者可能出现各种症状，包括恶心、呕吐或疼痛肿块，肿块随着用力或其他增加腹内压的动作而增大。^2,5 临床检查足以诊断大多数非肥胖患者。

未根据临床特征和体格检查的大小对当前患者进行影像学检查。一般来说，CT 成像可用于确认临床表现不明确的患者（例如肥胖患者）是否存在切口疝。在资源丰富的地区，大而复杂的腹疝患者>大小为 10 cm）或结构域严重缺失（>20-30% 的腹内容物）的患者应进行术前 CT 成像，⁶ 因为腹腔室综合征的风险更高，疝囊内容物大幅减少，可能需要先进的腹壁重建技术。

许多切口疝将保持无症状，不需要进一步干预，观察等待被确定为一种安全的治疗方法。^7–10 然而，与大多数疝一样，切口疝可表现为嵌顿和/或肠内容物和腹内容物绞窄的证据。当疝囊及其内容物变得不可减少时，就会发生嵌顿，并可能导致 10-15% 的病例出现肠梗阻。¹¹ 当疝囊内容的血液供应由于对供应器官的血管的局部压力而受到损害时，就会发生绞窄。需要及时诊断和手术干预，以防止组织坏死和需要肠切除术。

对于无症状的切口疝，对于不想修复的患者，非手术治疗是一种可接受的选择，建议观察等待。无症状患者或无嵌顿或勒死证据的有症状患者，一旦他们接受了手术的医学优化，就可以接受择期修复术。¹² 有症状的嵌顿或绞窄疝患者需要紧急修复，以确保疝囊内容物的活力。

对于择期修复，切口疝的大小决定了闭合缺损的可用选项。¹² 一般来说，建议将网片修复用于修复所有切口疝，无论大小，因为缝合修复这些缺损复发的可能性很高。在清洁的手术区域，通常需要网状修复以实现长期修复的持久性，尤其是对于 2 厘米>疝。  

对于担心补片相关并发症的患者，可以尝试非补片修复或缝合原发组织修复，只要患者了解复发风险升高。非补片简单缝合修复术的复发率增加 50% 以上，而补片修复术的复发率约为 20%。^13-16 岁

该患者有广泛的手术史，包括结肠造口术改道和随后的逆转。她因腹痛和间歇性阻塞症状到我们诊所就诊。经检查，有一个可触及的中线隆起，在用力时突出，提示腹部中线上方有一个或多个切口疝，也可能在造口部位上方。由于检查时认为缺损较大，因此首选腹膜内补片修复的开放方法，以减少突出的内容物并闭合筋膜层的缺损。

患者成功接受了腹膜内网片放置的开放性疝修补术。术中发现腹部中线缺损，以及体格检查怀疑的邻近造口旁疝。在这两个位置，突出的内容物都减少了，疝囊被切除。组合缺损尺寸为 15x13.5 厘米，通过在衬垫位置将腹膜内 20x15 厘米合成网缝合到两个疝周围的筋膜层中来矫正。对上覆筋膜层进行一期缝合闭合，并放置引流管以防止血清肿形成。

切口疝仍然是任何涉及剖腹手术切口的手术的重要术后并发症。在 20 世纪，随着外科手术的进步导致更多的剖腹手术，切口疝的发病率在美国急剧增加。¹⁷ 截至 2015 年，美国每年进行 4-500 万例剖腹手术，据估计，这些手术后切口疝的发生率可能低至 3% 或高达 50%，最佳估计表明发生率约为 10-15%。¹⁸ 近一半的切口疝发生在手术后的前 2 年内，其中 74% 发生在 3 年内。¹⁶

在 1990 年代中期之前，采用简单缝合修复的开放方法是矫正所有腹疝和切口疝的标准手术。¹⁷ 复发很常见，一期缝合修复与大于 50% 的复发率相关。^13-16 岁近年来，由于复发率显着降低，网片修复已成为绝大多数腹疝的广泛青睐。Luijendijk 等人 （2000） 证明，对于所有腹中线疝，网片修复优于初次缝合修复，3 年后复发率为 24%。¹⁵ 然而，其他研究将补片修复与补片相关并发症的再次手术率略有增加联系起来。^19,20 元

合成和生物网格是可用于网格修复的主要选项。合成网片在大多数临床情况下是首选的，来源于挤出单丝或膨体聚四氟乙烯 （ePTFE）。¹² 在受污染或感染的田地环境中，生物网片可能是首选，尽管这种做法目前存在争议。^21,22 生物网片来源于人类或动物组织，这些组织经过反复洗涤以去除免疫原性痕迹，最终可以生长成天然组织，最终取代它。目前缺乏生物网片的长期数据。 

网片放置可以在相对于前筋膜层的高嵌体、嵌体、子层或底层位置进行。在通过简单的缝合修复切除疝囊和筋膜边缘附近后，在前直肌鞘前方的高嵌体位置放置网片历来与伤口并发症和感染的风险增加有关²³ ，但技术上更容易，并且在某些地区重新流行起来。^{24 元、25} 元通常避免将网状层直接连接到筋膜边缘的嵌体修复，仅用于筋膜缺损太大而无法通过其他方式闭合的情况。中线缺损的开放性下层补片修复，首先由 Rives 和 Stoppa 描述，²⁶ 涉及将补片放置在后直肌鞘的前面和直肌的后面。Underlay 定位或腹膜内高嵌体网片 （IPOM） 将网片放置在腹膜内，随后在开放修复中对上覆筋膜进行初级缝合闭合。¹² 腹腔镜入路主要采用衬垫定位技术。一项对 62 项研究的系统评价表明，与高嵌体或嵌体网状放置相比，使用底层或底层进行开放修复的复发率和并发症发生率较低。²⁷

Leblanc 和 Booth （1993） 介绍了腹腔镜切口疝修补术，作为腹腔镜修补腹股沟疝的延伸。²⁸ 从那时起，腹腔镜手术越来越受欢迎，尽管目前只有大约 25% 的切口疝通过腹腔镜修复，^29,30 尽管有证据表明，与开放手术相比，感染率降低、恢复时间更短、疼痛更少，复发率相当或更高。^31–34 2014 年对 1003 名患者的回顾表明，与开放方法相比，腹腔镜切口疝修补术的伤口引流和伤口感染发生率降低。³³ 然而，人们认为腹腔镜修复术对于容易识别的小尺寸 （<4 cm） 疝患者可能具有不必要的侵入性，并且对于非常肥胖的个体和/或通过疝缺损严重失去区域的患者来说，腹腔镜修复术是相对禁忌的。大于 10 cm 的疝缺损不太可能在腹腔镜下闭合，首选开放修复方法。¹² 4-10 厘米的疝气最适合腹腔镜网片修复，具体取决于外科医生的偏好和舒适度。 

对于 >10 cm 的大疝或大部分腹内容物位于腹腔外的严重区域缺失的疝，成分分离是在生理张力下实现筋膜缺损闭合的一种选择。该技术将部分前腹肌组织分开，将腹直肌推进到中线位置，从而实现筋膜的初次缝合闭合，保留腹壁功能。成分分离可以恢复脐部水平最大 20 cm 宽的缺损的解剖结构和功能。³⁵ 然而，对于腹部肌肉组织破坏、上腹上动脉和/或上腹下深动脉受损、活动性感染或手术区域污染的患者，它是相对禁忌的。建议将网片放置作为补充加固，尽管对疝修补术后成分分离后结果的研究相对较少。^36–38 岁有关组件分离的首选网格定位的数据也不太清楚，但通常首选子框架定位。^35,39 元

使用腹腔镜或开放方法放置网片后，应常规进行后续的一期筋膜闭合，因为它与血清肿形成率降低、不良事件减少和住院时间缩短有关。⁴⁰ 

封闭式抽吸引流管通常在切口疝修补后放置，几乎普遍用于修复大面积疝缺损。2014 年的一项 Cochrane 评价确定，尽管这种做法很受欢迎，但目前的数据不足以支持或反驳这种做法。⁴¹

如上所述，腹疝修复和中线切口疝的研究目前针对使用生物网片、先进的成分分离技术和网片放置。尽管比简单缝合修复有显着改善，但补片修复的总体复发率仍然很高，超过 20%。与切口疝修补相关的发病率较低，感染发生率通常为 5% 或更低，但大而复杂的疝和/或病态肥胖患者的疝的发病率较高。⁴²

在这种情况下，没有使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。