İnsizyonel Fıtık için İntraperitoneal Mesh Onarımı

BÖLÜM 1

Benim adım Shabir Abadin. Ben bir genel cerrahım, Honduras'taki Dünya Cerrahi Vakfı Tugayı'ndayız. Ve bir prosedür uygulamak üzereyiz, bir kadında kesi yeri fıtığı onarımı. Çok sayıda laparotomi geçirdi. Birkaç yıl önce delikli bir kolonu olan ve acil bir eksploratik laparotomi geçiren ve saptırıcı bir kolostomi geçiren 75 yaşında bir kadın. Sonunda bunu tersine çevirdi ve bunun ardından orta hattı boyunca ve büyük olasılıkla stoma bölgesinde bir insizyonel fıtık geliştirdi. Bu yüzden semptomları göz önüne alındığında, aralıklı obstrüktif semptomları ve ağrısı var. Hastaya insizyonel fıtık olası yama ile onarım ve ardından olası bir stomal herni için değerlendirme önerdik. Anahtar adımlar şunlardır: insizyondan sonra, fıtık kusurlarının ortaya çıkarılması, tanımlanması, defektin boyutunun değerlendirilmesi ve buna bitişik herhangi bir bağırsağın dikkatlice diseksiyonu ve adezyonunun yapılmaması. Bu korunursa, o zaman boşluğa sentetik bir ağ yerleştirebiliriz ve tipik olarak bunu emilebilir sütür ile altlık şeklinde yapabiliriz.

2. BÖLÜM

Yani bu bir kadın. Hastamız yerli bir Honduraslı, daha önce çok sayıda laparotomi ve prosedür geçirdi. Delikli bağırsakları, delikli kolonları vardı ve kolostomiye ihtiyaç duyduğu yerde acil ameliyat gerekiyordu. Ve bu sırada - dişleri olan bir Adson'unuz var mı? Bu süre zarfında, kolostomi'nin kapatıldığı bu süreden sonra, laparotomi bölgesinden insizyonel bir fıtık geliştirdi. Oğul. Yani bundan kaynaklanan semptomlar ve ağrı nedeniyle, bunu onarmak için burada. Ama orta hatta bir fıtık geliştirdi ve muhtemelen kolostomi bölgesinden bir tane var. Ve bu, peristomal fıtık olarak adlandırılan kolostomileri olan hastalarda nadir değildir. Yapmayı planladığımız şey, orta hatta bildiğimiz fıtığı tanımlamak ve periton boşluğuna girdiğimizde, kolostomi alanına yakın bir fıtık hissetmek. Yani bu, geçirdiği sayısız operasyondan kalan tüm yara izi. Ve biz bunu biraz hassas bir şekilde yaşıyoruz, böylece herhangi bir bağırsağa derin bir zarar vermemiş oluyoruz. Burada görmeye başlayabileceğimiz şey, bu kese, buna fıtık kesesi diyoruz ve bunun derinliklerinde fıtık içeriği, muhtemelen bağırsak, muhtemelen biraz yağ olduğunu görebiliriz. Başka bir Allis'iniz var mı? Yaparım. Bu gerekli değil, çoğu zaman insanlar sadece yara izinden geçecek, ama bence bu sadece çok daha kolay hale getiriyor. Diğer Adson'unuz var mı? Sütür çıkarma kitimiz - Bunu filme alabilir miyim bilmiyorum, az önce ne yaptım. Ve şimdi bu sadece yara izi, bunun için patolojinin bir anlamı yok, ama bu - bilirsiniz, hastanın gördüğü şey bu, ama daha önemli olan şey bunun derinliklerinde. Dr. Yoko ve ben ameliyattan önce bir tür oyun planımızı tartıştık, ama planımız, tipik olarak bu insizyonel fıtıklar için, diseksiyonumuza bakir bir bölge dediğimiz yerde başlamak, yani daha önce yara izleri olan bir ameliyattan etkilenmemiş bir alan, bu yüzden buradan başlayacağız.

BÖLÜM 3

Oh, hepsi aşağıda. evet... Tamam. Hayır. Biz sadece... Oh, bunların hepsi yağ. Tamam, sadece bunu yapabiliriz - sadece açılın. Sadece bir tane alabiliriz... Her seferinde bir katman mı? Evet, her seferinde bir katman ve sonra biraz daha derine indiğimizde, burada sadece bir bıçak alabiliriz. O 10 bıçağın var mı? Bu durumda, çoğu zaman, elektrokoter bizim için çok faydalıdır çünkü hemostazı korumamıza yardımcı olur, ancak bazı durumlarda burada keskin tercih ederiz. Bu özel durumda, keskin diseksiyon kullanıyoruz çünkü altta yatan bölgeye yapışıklıklarla sıkışmış bağırsaklar varsa, bağırsaklarda keskin bir yaralanma, koter yaralanmasından daha az kötüdür. Bunu burada yüzeysel olarak almaya devam edebilirsiniz. Barry, bunu sol elinle burada tutabilir misin? Evet. Elimizdeki en keskin bıçak. evet. Hepsi iyi, evet. Bunu nerede istiyorsun, sadece fırladı. Sorun değil, bunun için endişelenme. Onu alacağız, sadece bıçağın göbeğiyle çentik atacağım. İşte başlıyoruz. Yani sadece yara dokusunu kesiyoruz. Evet, yani oldukça yoğun yapışıklıkları var - en azından şu anda görebiliyoruz. Gördüğünüz gibi, bu bir tür arayüz. Bu tam burada bağırsak. Bu bir yara izi tabakası ve neredeyse bağırsağın üstünde bir tabaka gibi kaplıyor. Bu şekilde - Dom? Bunun geri kalanını burada açalım. Tamam. Bovie, ya da...? Bovie tüm bu şeyler, evet, mm hmm. Bu nedenle, insizyonel fıtık onarımları için, onlarla ilgili püf noktası, bence, genellikle çok fazla - daha fazla yara izi - bazen çok fazla yara izimiz olmaz, ancak bazen çok fazla yara izine hazırlıklı olmamız gerekir. Ve ayrıca dikişler, bazen ağ, bazen cerrahların daha önce bulunduğu diğer yabancı maddeler. Bu yüzden sadece biraz daha fazla idrak gerektirir ve...

4. BÖLÜM

Sanırım ne yapabiliriz - yani bu fasya kenarı, sanırım, tam burada. Tamam. Bu şekilde çevresel olarak hissedebilirsiniz. Tamam. Bu tarafta - yani burada makul büyüklükte bir kusuru var. Biraz böyle dayanmanı sağlayacağım, evet. İşte böyle mi? Dümdüz. Sanırım - bu yüzden katılıyorum, bunların hepsi burada kese. Aşağı inebiliriz - bu tam oradaki fasya, burada altında hissedebilirsiniz. evet. Bu yüzden bunu etiketleyeceğiz. Başka bir Kocher'in var mı, Sheena? Hımm, hımm. Size sahip olacağım - bunu tutabilirsiniz ve sonra fıtık kesesini bu şekilde böleceğiz ve onu bir şekilde bu şekilde getireceğiz ve sonra bu şekilde getireceğiz. Tamam. Tamam? Yani temelde, sadece bu şekilde geliyorsunuz. Anlaşıldı. Hımm, hımm. İyi bir gerginlik yaşayacağız. Yani, anatomi - Yani, bu fıtık kesesi mi? Evet, hepsi bu kadar - bu parlak yüzey temelde bir fıtık kesesi, temelde fıtık ve karın içi içeriğinden çıkan bir karın zarı ve Dr. Yoko'nun aşağıda bulunan karın içi içeriği, onları sol elinin altında koruyan, fıtık kesesine giren şeydi. Yani temel olarak şimdi kesesi temizliyoruz ve fasyanın güçlü bağ dokusuna iniyoruz. Bunu onarımımız için kullanacağız. Amaç fıtık kesesini uzaklaştırmak ve fasyayı temizlemek, ancak fasyadan geçmek değil. Fasyası defalarca kapatıldı ve muhtemelen tüm bu ameliyatları geçirmeden önceki kadar sağlıklı değil. Şimdi bu şekilde bir şekilde üstesinden gelebiliriz. Yağ görmeye başladığımızda, fıtık kesenin açık olduğunu biliriz. Sadece fıtık kesesini takip edeceksiniz. Fıtık kesesini çıkarmanın amacı - çoğu, kaygan olduğu için, yerinde bırakırsak, onarımla ilgili hiçbir şey yapması gerekmez, ancak boşlukta seromlar - sıvı oluşturabilir. Tırmığınız var mı? Bu konuda rahatlayabilirsiniz. Sadece bunu çıkaracağız ve sonra buradayken ön panoyu bulabiliriz ve sonra bu şekilde izini süreceğiz. Ben de böyle yapacağım. Bunu basılı tutuyorsun. Uh huh, korumak istiyoruz, fasya burada - tam buraya gelecek ve normal yağ görmeye başlayana kadar tüm bunları temizleyeceksiniz. Yine, buraya oldukça yakın durun çünkü bunların hepsi yağ. Evet, güzel. Biraz yağ bırakın. Büyük. Yani fıtık kesesini soyuyoruz, deri altın, normal yağ gibi bir şeye iniyoruz. Bunu bu tarafta yapacağız, sonra bir önceki tarafta ve sonra karşı tarafta da. Çoğu hastanın hissettiği şey, tipik olarak, fıtık içeriği ve fıtık kesesidir. Biraz uçurumun kenarında olduğumu biliyorum, ona azami dikkati vereceğim. Sadece koterin ucu bile bir nevi kaymasına izin veriyor. İyi ve yavaş gideceğiz, sadece gerginlik vermek için alttaki parmaklarımı kullanıyorum. Burada bir bağırsak var. Bu yüzden ameliyatın amacı, fıtık kesesini çıkardıktan sonra kusuru tanımlamak istiyoruz. Kusur - fasyanın kenarlarından oluşur. Bunu buraya bağladığımızda, aşağı ineceğiz ve geri kalanını çıkaracağız. Tamam. Bunun önemli kısımları sadece iyi bir karşı gerginlik ve gerginliktir. Aksi takdirde, dokular sarkık olduğunda, her şey birbirine, kendine baskı yapar ve bağırsak ve bağırsak yaralanmalarına girme olasılığınız daha yüksektir. Fasya burada, bakalım. Hayır, tam burada. Tamam, bunu bir grup olarak görün, bu - burada bir şey gibi hissettiriyor, aslında orada başka bir kusur var. Aman. Kusur var - onu temizleyeceğiz ve burada onlara biraz daha iyi göstereceğiz, ama hadi bunu yapalım, burada üst kısmı temizleyelim. Tamam, altında. Tam burada? evet. Hımm, hımm. Ve yukarı kaldırın. Bu iyi görünüyor. Burada tuttuğum şey rektus kası. Sol taraflı rektus kılıfı. Ve gerçekten de iki fıtığı var. Yapabileceğimiz şey, bu fıtık kesesini rektusun üst kısmına çıkarmak. Tam burada? Evet, burada biraz kaygan şeyler var. Tamam. Devam edin ve biraz daha yükseğe çıkın, bilirsiniz, tam burada. Orada küçük bir katman bırakabilirsiniz çünkü sanırım her ikisi için de bir altlık yapacağız, anlıyor musunuz? Tamam. Büyük bir ağ parçasına ihtiyacımız olup olmadığını ya da yapabileceğimizi göreceğiz... Mm hmm, hepsini alabilirsin. Yani burada kesinlikle bağırsakların girdiği bir fıtığı var. Bu onun rektus kılıfı, sol taraftaki rektus kası ve tam burada bu tarafta başka bir kusuru var. Burası kolostomi'nin olduğu alandır. Yani onun bir tür ikili kusuru var ve tüm fasyayı temizledikten sonra her ikisini de düzeltmenin yaratıcı bir yolunu bulmamız gerekecek. Yani bunu bir kez yaptığımızda, şimdi bu tarafı yapacağız. Şimdilik iyisin. Yani burada kenarı görebiliriz. Burası karın zarının ve bağırsaklarımızın kenarıdır ve bunu korumak istiyoruz. Bazen bağırsak yaralanmaları olur ve bunlar tam kalınlıkta yaralanmalar değildir, ancak bunlara serozal yırtıklar denir. Böylece serosa bağırsaktan yırtılır. Bunun olmadığından emin olmak istiyoruz çünkü bu durumda yaptığı şey, özellikle bu koşullarda, bir ağ koyamıyoruz. Mesh bir protez cihazıdır ve bakteri ile herhangi bir kontaminasyonumuz varsa, enfeksiyon riski nedeniyle kusurları tamir edilemez. Bu yüzden şimdi yapışmaları kesiyoruz. Evet, burada yapışıklıkları kesiyoruz, bağırsağı yara bölgesinden ayırmaya çalışıyoruz, ama biz, bilirsiniz, bu ameliyat bağırsak tıkanıklığı olan birine bakmak için değil. Gördüğümüz her küçük yapışma parçasını almıyoruz. Sadece protezi güvenli bir şekilde yerleştirebilmek için yeterince şey yapıyoruz. Diğer Zenginleri alabilir miyim? Aslında var - bazı yapışıklıklar biraz yoğun ve gerçekten agresif. Bazıları biraz daha yumuşaktır ve her zaman daha yumuşak çeşidi umarız. Bu alanda, özellikle bu yoğun yapışıklıklarda, bence en önemli şey işaret parmağı ile başparmak - bağırsak arasında düzleşmedir çünkü o zaman görebilirsiniz, bağırsağın kenarını görebilirsiniz. Bazen gevşek olduğunda, kenarı görmezsiniz ve sıkıştırdığınızda, kenarı görürsünüz ve sonra nerede olduğunu görebilirsiniz. İşte bu bizim bağırsaklarımız. Aradığımız şey tam burada bulunan bu grup, işte bizim fasyamız burada. Kocher'i alabilir miyim? Yani uçağımız gerçekten burada, diseksiyon düzlemimiz hakkında konuştuğumuzda, düzlemimiz birkaç milimetre gibi, anlıyor musunuz? Fazla bir şeyimiz yok çünkü bağırsakları uzaklaştırmaya çalışıyoruz, ama fasyayı soymaya çalışmıyoruz çünkü fasyaya iyi geliyor. Ön pano, ağı dikmek için kullandığımız katmanımızdır. Tamam, bu muhtemelen yeterince iyi. Bakalım, bu fasya. Yeterince büyük ısırıklar alabilirsin - hepsi hala oldukça ince, biliyor musun? Evet: Ama sanırım orada yeterince derine çekersek... Sol elimi kuru bir laparotomi pedi ile sadece bağırsaktaki gerginliğe karşı koymak için kullanıyorum. Bunu, bu yapışıklıkları parçalamamıza izin vermek için bize biraz daha fazla çekiş sağlamak için kullanıyorum. Bu muhtemelen pazarlık ettiğimizden daha fazlası, evet. Bu bağırsak gibi görünüyor. Bu yüzden düşünüyorum - sadece burada hissetmeme izin ver. Bu alan yara izi gibi görünüyor, ama bu yara izinin bir kombinasyonu ve sanırım bu tarafta yeterince alanımız olacak. Tamam. Yani o taraf iyi görünüyor, sadece bağırsakları temizlemek için burada da aynı şeyi yapmanızı sağlayacağım. Tamam. Buradaki püf noktası, bunun olacak olmasıdır - arada bir rektus olacak. Daha kolay olabileceğini düşünüyorum - tamamen ücretsiz olup olmadığını görmeme izin ver. Barry, seni bu tarafa geri getireceğim. Evet, tam orada, bu mükemmel. Devam et - DeBakeys? Anladım. Ve bu şeyleri de kesebilirsiniz. diğerini alacak kadar. İyi görünüyor. Güzel, güzel, güzel. İyi görünüyor - tamam. Yani temel olarak orta hat fıtığımızı temizledik. Şimdi yan fıtığımıza bakıyoruz. Bu yüzden bunun omentum mu yoksa preperitoneal yağ mı olduğunu bilmiyorum çünkü burada olduğu gibi ve... Evet, öyle düşünüyorum. Biraz benziyorum - sanırım olan şey şu ki - bence... Bu omentum mu? Bence bu omentum. Buradan şuraya döküldü. Tamam, tamam. Rektusun altında. Tamam. Yapabileceğimiz şey sadece bu tarafta, burada temizlemek. Metz. İşte bu omentum. Omentum, deri altı yağından, karın içi yağdan farklı bir yağ kısmıdır. Bu - bağırsağı korur, ancak - bu durumlarda, genellikle fıtık ve skar dokusunda yer alabilir. İşte bu omentum. Bu, gerginlik içinde olduğumuz omentumumuz. Bu yan tarafta, soyduğumuz peritonun kenarı var. Sünger çubuk alabilir miyim? Koter kullanabilirsiniz çünkü tam burada bu tarafta bağırsakta olduğumuzu sanmıyorum ve siz sadece... evet, sadece yüzeysel kalın ve iyisiniz. Hadi bu işi buraya getirelim. Tamam, o zaman bunu açıklığa kavuşturun. O yağı mı çıkarıyorsun, yoksa sadece deniyor musun...? Geri aldık. Hayır, yeni bir noktaya doğru kıvrılmış gibi. Aslında bunu ilk kez görüyorsunuz, ama eğer görürseniz, bu bir kusurdan geldi ve başka bir kusura girdi. Tamam, güzel. Tamam, o taraf - orası harika, evet.

5. BÖLÜM

Yani bu bizim yanal kenarımız. İşte burası bir önceki kolostomi neredeydi, tam burada. Bazen burada Prolene dikişleri ve benzeri şeyler göreceksiniz. Burada pek bir dikiş görmüyorum, sanırım bir nevi... Muhtemelen Vicryl kullandılar. Evet - oh evet, kesinlikle. Bakalım bunu içine sokabilecek miyiz? Her şey bitti mi? evet. Evet, işte bu bizim kolostomimizden kaynaklanan kusurumuz. Kenar bu. Ve bu bizim orta hattımızdan orta hat kusurumuzdur. Şimdi yapmaya çalıştığımız şey, tüm bunları içeren tek bir ağ parçasını birleştirmek, çünkü iki parça yaparsak, o zaman gerçekten buna güvenmek zorunda kalacağız ve bunun kan kaynağı - sadece uzun süre boyunca bilemezsiniz. Peki, bir cetvelimiz olabilir mi? Bizde bir - Dr. Mary ile biraz getirdim, gerçekten büyük olanı gibi. Tamam evet. Bir Ventralex ile daha iyisini yapardı, yapacağını biliyorum. Daha sonra yapışmaları önlemeye yardımcı olacak bir şey. Onun bir yapışma oluşturucu olduğunu biliyoruz. Umarım o bir şifacıdır ve fasyası ve ağı iyileşir. Ama yine de bu iyi çünkü bence bu tam burada dikebileceğimiz bir şey. evet. Sağ? Çünkü orada bunların hepsi iyilik. evet. İşte senin cetvelin. Yani tam burada? Mükemmel, evet.

6. BÖLÜM

Şimdi aslında ne kadar ağa ihtiyacımız olacağını anlamak için kusuru ölçüyoruz. Fikir şu ki, kusuru ölçmemiz gerekiyor ve sonra ağımızın daha büyük olması gerekiyor çünkü bu bir altlık olacak. Eğer delik buysa, ağ altına girecek ve gerçek kusurdan daha büyük olması gerekiyor. Sadece aynı boyutta olamaz, aksi takdirde kayacaktır. Daha büyük olması gerekiyor, bu yüzden bunu ölçüyoruz. Yani 13.5 üstünden aşağıya. Evet. Orada. Rahatla, Barry, seninki. Evet. Ve sonra bunun karşısına kadar gelin. Sadece 15. 15? Tüm yolu yapmak ister misin? Yani - gibi, hangisi ayrı ayrı, ya da...? Evet, bence iki ağ bu şeyle işe yaramayacak. Tamam, o zaman bu 15. Tamam, öyleyse - 15, evet. Tamam, öyleyse ben... Sanırım 15'ten biraz fazla, belki... 16, veya...? evet. Çünkü bu derin - bu - buna dikebiliriz. Evet, tamam. Yani kusurlarımız - bunun gibi bir şey. Yani buradaki boyutlarımız 15 cm, ve kafatası-kaudal, üst-alt ölçülerimiz 13.5. Bu yüzden, her iki onarımı da içerecek kadar büyük olacak bir ağa ihtiyacımız var, bu yüzden... 20'ye 15 gibi bir şeye ihtiyacımız var. evet. Bence işe yarayacak. Evet, bence iyi olacak. Sonunda kıvrılabilir, ama en azından sadece iyi bir şeye ihtiyacımız var - bu tarafta iyi bir altlık. Bence işe yarayacak. Bence iyi olacak, evet. Anlaşıldı. 0 Prolen mi? Bu 2-0, acaba ellerinde ne var. 2-0. Evet, bunun da sonuna kadar gittiğinden emin olmalıyız. Böylece alabilirsin - bundan birkaç ısırık alabilirsin. Tamam, tamam. Ve ben o tarafı işaretleyeceğim ve sonra etrafından dolaşmaya çalışacağım. Tamam. Daha büyük bir iğneye ihtiyacım var, muhtemelen 0 daha iyidir, ama burada elimizden geleni yapacağız. Evet. Bunlardan en az iki tane alacağız. Evet, tamam. Dikiş makası. Ve başka bir etiket. Dikiş makası? Orada. İğne sırt. Hayır, sorun değil. Yardımcı olan şey, Yoko, ben sadece - bunu burada bırakıyorum, bu yüzden kendime bir döngü yapmam. Yani? Evet. Tamam, bu şeyleri alayım. Ventralex'in genellikle diktiğim güzel bir tamponu var, biliyor musun? Hımm, hımm. Dikiş makası. O kadar sert çekmenize gerek yok. Evet, bu iyi. Makas? Biraz daha kısalar, ama ben - burada cerrahın düğümünü seviyorum. Hımm, hımm. Ve sonra onu aşağı indiriyorum - indirmeden önce, parmağımı altına koyuyorum, yukarı kaldırıyorum ve ağ temelde yakın. Tamam. Aksine - tek el bağlarının iyi olduğunu düşünüyorum, ama bence bazen ağı itiyorsun. Tamam. Oysa bu, biliyorum ki... Kanama durdurucu mu? Ya da hemen şimdi kesmek mi istiyorsun? Evet, kesebiliriz, kesebiliriz. Tamam. Tamam. evet. Kuyruk? evet. Bu çok iyi? Evet, bu harika, evet. Onu aşağı indirin, yukarı kaldırın, o zaman bir boşluk olmadığını biliyorum. Bazen 0'da, düğümün biraz kırıştığını duyabiliyorum. Hı hı. Ve biliyorum - bu konuda kendimi iyi hissediyorum, biliyor musun? Tek elle bağlar - Onları iyi yaptığınızı hissediyorum, ancak vektör farklı bir yön, bu yüzden ağı gerçekten itiyorsunuz. Tamam. Yani şimdi temel olarak - ağı yerine koyuyoruz. Bu onun bir kenarı, ve şimdi diğer yollar üzerinde çalışacağız ve ağı yerleştireceğiz. Ve ağ ne yapıyor? Ağ temel olarak deliği kapatıyor. Sanki - bilirsiniz, duvarda bir kırılma varsa - deliği yamalamak gibi. Tamam, bu bir yama. Bu bir yama, evet. Ve buna ihtiyacın var çünkü - sadece bir araya getirmek istemiyor musun? Evet, kusur oldukça büyük. Tamam. Bu yüzden çok fazla gerilim altında olacak ve geri dönme şansı gerçekten yüksek olacaktı. Oh, yani tekrar açılacak mıydı? evet. En az% 40-50. Özellikle onda, o - bilirsiniz, fasyası, yani bu noktada çok güzel... Tam burada? Evet, bu harika. evet. İnce, biliyor musun? Ve daha önce fıtık onarımı geçirdi mi, öyle mi? Fıtık onarımı değil, ancak daha önce bir kolon ameliyatı geçirdi. Daha önce en az iki ameliyat geçirdi. Tamam, çok stres altındaydı. Evet, aynen öyle... Teşekkür ederim. Tamam, güzel. Bu yüzden, bence, belki de, sizin için en kolay çalışma, burada bunları yapmak olacak, ve sonra bunlar, ve sonra bu sonuncuları, bilirsiniz. Kocaman dikişler yapıyorum. Daha yakın - daha uzak - biraz seyahat edin. Ve bir nevi tam burada. Oh, tamam. Yani buraya yakın olmak istiyor musun? Tam. Ve sonra hiç boşluk yok, anlıyor musun? Tamam. Fikir şu ki... Orada herhangi bir bağırsak olup olmadığı umurumda bile olmayacak. Yani temelde yapmaya çalıştığımız şey, önceden kesilmiş bir şeyi alıp içine koymak ya da elimizdeki kusur için bir nevi özelleştirmek. Yani burada - işte olay bu - yani şimdi, yanal parçamızı biliyoruz - bu bizim diğer ana noktamız olacak, burada. Bunu telafi etmeliyiz, bilirsiniz, biraz daha yürümeliyiz. Tamam. Sonra çeyrek ısırık kullanıyoruz, tamam mı? Ve yapabilirsin - yani, bilirsin, burada daha büyük ısırıklar isteyeceksin. Emin olmak istiyoruz... Değişir mi? Tam. Evet, burada bir ısırık alacağız. Evet. Tamam. Yani burada biraz ilerleme kaydetmeniz gerekecek. Son dikiş şuydu... Tamam, bunu burada yapmanızı istiyorum. Öyle mi, değil mi? Oh, şimdi anlıyorum. Tut şunu, Mary. Anladım. Evet, burada iyi bir ilerleme kaydetmeniz gerekiyor. Tamam. Bu yüzden her zaman fasyanın olduğu yerde hissediyorum - muhtemelen en güçlü kısım. Evet, evet, yani - ideal olarak sadece bir katman almak istersiniz, ama - tüm bunlar - yani hepsi çok yanal ve artık orta hat fasyası gibi değil, anlıyor musunuz? Bu noktada her şey üç kas katmanının bir araya gelmesi gibi. Evet, bu yüzden ağı dışarı çekin, kontrol edin. Başka bir teslim alım, başka bir teslim alma alabilir miyim? Evet. Oh, tam orada? Yani onu ağ ile bir nevi eş merkezli tutacaksınız. Öyle değil, ama sadece bu şekilde takip edin. Tamam. Dokudan bir ısırık daha yapmanız gerekir. Evet, beni oradan çıkar. Şimdi, bu biraz, bilirsiniz, ana noktaya yakın. Yani bir şekilde böyle ve böyle geleceksiniz. Tamam. Anladın mı, yoksa hayır mı? Evet - boş iğne sürücüsü? Makas. Boş iğne mi? Muhtemelen diğer tarafta, bunun alt tarafında yapabilirsiniz. Evet, alt tarafta. Ve tam burada buna biraz yakın olacaksın, değil mi? Sadece bunun doğru şey olduğundan emin olmak için hissediyorum. Biliyorsun, bu... Muhtemelen bunu temizlemeniz gerekiyor. İğne geri mi? Seni yakıyorsam özür dilerim. Sorun değil, sorun değil. Daha iyi bilmeliyim. Şimdi, ağ onarımı için buraya son muhtemelen üç veya dört dikişi atıyoruz. Tamam. Peki şimdi nerede... Ve burada biraz ilerleme kaydedin. Tamam. Yani, burada olduğu gibi, ve sonra tam oraya geleceksiniz. İğne sırt. Dikiş. Sanırım buraya daha fazla gelmemiz gerekiyor, değil mi? Evet, evet. Tam. Orası biraz gereksiz, ama yapacağımız şey - kesinlikle, geri döneceğiz... Yoksa kesmek mi istiyorsunuz? Pekala, biz sadece - gerçekten bir fark yaratacağını sanmıyorum, ama katılıyorum. Tam burası gibi, bu yüzden sadece aşağı ineceğiz. Tamam. Bu yoldan burada. Bu şekilde katlamak istiyor musunuz yoksa hayır, yara izini istiyorsunuz. Tam. Bu tarafta yara izi ve burada kaygan taraf. evet. Bence bunu bu tarafa getirirsek, her şey iyi olacak. Tamam, tamam. Boş iğne. Küçük iğneyi al. Hepsini görüyor musun? Bunu geri alabilirsiniz. Makas. Bu yüzden onu biraz daha temizliyoruz, böylece elde ettiğimiz tek şey ön pano oluyor. Ve buradaki tüm fıtık kesesi bu. Evet, yani bu... Pikap? Başka birşey var mı? Evet, o tarafı istediğin gibi tut, evet. Bir saniye, bir şey görmeme izin ver. Emin. Bir nevi katlanmış... Hayır, bu altlık. Evet, bu bizim diğer tarafımız. Zaten gereksiz tarafı da bu, evet. Dikiş makası. Tamam, ağın etrafını çevresel olarak diktik. Şimdi temel olarak tüm dikişleri gergin ve sırayla çekiyoruz. Tamam. Bu oldukça iyi görünüyor. Evet. Artık temel olarak kapsama alanımız olduğunu görebiliriz. Temelde her şeyi kaplıyor, bu kusuru görüyor musunuz? Bu taraftaki ve bu taraftaki kusur ve temelde fasyanın tüm sınırlarını kaplayan bir ağ. Şimdi bunu kapatacağız ve bir kapanış için elimizde ne olduğunu göreceğiz. Evet. Evet, bu temelde bir altlık onarımı olarak adlandırılır çünkü ağ, fasyanın altında bir tür paraşütle atlanmıştır. Yani aslında basınç açısından iyi bir onarım çünkü insanlar öksürdüğünde, ya da Valsalva ya da buna benzer herhangi bir şey, bunlar dışarıdan içeriye değil, içten dışa gelen basınçlardır, bu yüzden herhangi bir kusur varsa, aslında, bilirsiniz, dışarıdaki ağdaki fazlalık, umarım, bir kez yerine oturduğunda bunu yerinde tutacaktır, Yani? Aşağı indirin ve yukarı kaldırın. Yine, örgü kemerini ön panelin içine görebilir ve sadece yatırabilirsiniz. O cehennem kadar kaygan. evet. Bu, Prolene adı verilen monofilament tipi emilmeyen bir ipliktir. Bu onarım için gerçekten iyi çünkü emilmiyor, güçlü, ama bazen bağlamak acı verici çünkü çok kaygan, özellikle de çok fazla deri altı dokusu olduğunda. Bu yüzden ameliyatın ilk ve belki de en önemli aşaması fıtığı temizlemek, bulmak, kusuru bulmak, sorunun ne olduğunu görmek, kısacası. Belirtiler olduğunu biliyoruz, bir kusur olduğunu biliyoruz ve sorunu bulmaya çalışıyoruz. Bu aşama çözümdür, ağın üzerini örtmek için neyin işe yaradığını anlamaya çalışmak, kusuru onarmaktır. Ve bunun son kısmı, üzerine iyi bir kapanış yapmaktır. Bazen fasyayı almayı severiz, ki bu, buradaki bu kenarlar, ağın üzerinden. Bu ideal bir durumdur çünkü eğer yapmazsak - eğer bir yara enfeksiyonu veya bu türden bir şey geliştirirse, ağ üzerinde kapsama alanımız olduğunu biliyoruz ve bu mutlaka bir ağ enfeksiyonuna dönüşmez. Bu durumda, neleri bir araya getirebileceğimizi göreceğiz. Muhtemelen fazla değil. Düğümlerin iyi yapılıp yapılmadığına karar vermenin yolları, görebilirsiniz - bazen siz - eğer dikişi görürseniz, o zaman düğümün yeterince sıkı olmadığını bilirsiniz. Bilirsiniz, temelde sadece düğümü görmek istersiniz. Buyrun. Üzgünüm. Şimdi yanıma geleceğim. Tamam, kulağa hoş geliyor. Ve sonra ağı çıkaracağız. Orada ne vardı? Şimdi gideceğiz... Yani, onun altına. Altında, evet, tam olarak - tam burada sona ereceksin. Ona bir his verin, orada biraz yakın. Sonunda yapacağımız şey, sadece parmağımızı etrafta hissedeceğiz ve her şeyin yolunda olduğundan emin olacağız. Bilirsiniz, eğer parmağımız geçebiliyorsa, bu bağırsakların geçebileceği anlamına gelir. Teşekkür ederim. Exparel'in onun için ne kadar iyi çalışacağını bilmiyorum. Birden fazla şişe, ama... Ona kesinlikle yerel olarak biraz verebilirsin. Biraz yerele ihtiyacımız olacak. Ama biz bir - karışımını yapabilirsiniz - ne kadar bupivakain? Çok fazla bupivakain şişeniz var mı? evet. Devam et, dene. Yani onarım - yani bu bir altlık, tamir edildi. Temelde tamamen altına yapıştırılmış durumda, ve biz temelde - Test ettik, sadece parmağımızı etrafta hissettik, boşluk olmadığından emin olduk ve şimdi stomanın daha önce olduğu bu kusuru kapatıyoruz.

7. BÖLÜM

Bunlardan bazıları, bazı insanların bir drenaj bırakacağını biliyorum, ama... Yani bu Exparel ve bupivakain için ikisini de karıştıracağız. Sadece karıştırın ve onu kullanacağız. Yani bir 30 ve bir 20? 30 - 30 ve 50. Üzgünüm, 20 ve 50. 20 Exparel ve 50 bupivakain. 20 miydi, 30 muydu? Evet, 20, 30. 20 ve 30, mükemmel, evet ikisini de karıştırabiliriz. Evet. Yarayı kapatmak. Bence bunu bir araya getirmek için çok fazla gerilim olacak. Tamam. Evet, yapmazsak... Temelde insizyonel bir fıtık onarımı. Stoma bölgesinden iki fıtığı ve orta hat laparotomisi vardı, bu yüzden oraya bir ağ koyduk. Şimdi yaranın üzerini kapatıyoruz. Merak ediyorum, iyi miktarda ölü alana sahip olacak. Belki onu katmanlar halinde kapatmayı deneyebiliriz, anlıyor musun? Elimizden gelenin en iyisini yapın. Buradan buraya, biliyor musun? Elimizden geldiğince? Elimizden geldiğince. Bazen enine kapatmak da işe yarar. Tamam. Tamam, denemek ister misin? Olacağını sanmıyorum - bence çok gergin olacak. Evet, bunların hiçbirinin yırtılmasını veya iskemik hale gelmesini de istemiyorum, biliyorsun, tek sorun bu. Yani sadece sub-q'yu yapacağız, bilirsiniz, belki Pr gibi bir şey kullanırız, bir araya getiririz. Tamam. Ve sadece iyi bir bağlayıcı almamız ve onu mühürlememiz gerekecek. Bazen burada sadece bir drenaj olması güzel olurdu, sadece o tarafta yerinde bırakmak için. Tamam, her zaman sorabiliriz. Onarım yapılır. Burada biraz geniş bir alanı var - ölü alan. Ve olan şu ki, vücut böyle açık alanları sevmez ve sıvı birikir. Sıklıkla yapabileceğimiz şey, burada yan tarafa bir dren koymak, yara iyileşirken ve yara izleri yerine otururken bu sıvının dışarı sızmasına izin vermektir. Bu onun için ideal olacak ve bu yüzden hiçbir şey geliştirmeyecek - buna seroma diyoruz, bu da potansiyel olarak enfekte olabilir ve ağın enfekte olmasına neden olabilir. Yapacağımız şey, bunu bu hale getirmek. Tamam, ve sonra buraya yapıştırın. Bu kenar bizim güç katmanımız değil, ama sadece onu kapatıyor olacak. Tamam. Ve sonra bunu ele alacağız. Tamam. Bunu buna götürün. Bu yüzden, ağı olabildiğince çok kaplamak için ne kadar küçük bir dokuya sahip olduğumuzla uğraşıyoruz. Bununla iyi misin? Evet, mükemmel. Sanırım sadece çalıştırabiliriz. Tamam. Bakalım, bakalım, bir bakayım. Biz iyiyiz, orada iyi bir iş var. Biraz aşağı inmemi ister misin, ya da...? Evet teşekkür ederim. Sanırım bu kadar. Elimizdeki tek şey bu. Ah, daha fazlasını yapabileceğimi sanmıyorum... Tamam, hadi bir bakalım. Çok fazla gerginliğe neden olmadan. Bence bu iyi. Evet, bu mükemmel. Güzel. Güzel. Evet. Makas. Ve tabii ki kapanmayacak. Makas. Evet, bu iyi. Bu işe yarıyor. Şimdi katmanlar halinde kapatacağız. Ve dene ve drenajı almamaya çalışın. Çalıştırmamda bir sakınca var mı, yoksa kesintiye uğramamı mı istiyorsun? evet. Makas. Bunu bir kenara atabiliriz. Ah, soru! evet. Tam burada, önce göbek deliğini burada mı yapmalıydım, sonra... Oh, evet, yapabilirsin. Yapabileceğiniz şey sadece - çalışan Vicryl'inizle, sadece birleştirin, göbek deliğinin alt tarafında biraz doku alın, sonra onu bir araya getirecektir. Tamam. İyi görünmüyorsa, o zaman tam burada durabilir, o koşuyla bağlayabilir ve sonra bir kesinti koyabilirsiniz. Tamam. evet.

8. BÖLÜM

İlk başta stomal fıtık olduğu kanaatindeydik ve ameliyat sırasında bunu tespit ettik. Bir orta hat fıtığı ve ayrıca bir stomal fıtık vardı, bu yüzden vakanın karmaşıklığı biraz daha yüksekti çünkü her iki kusuru da kapatabilecek bir ağ kullanmak zorunda kaldık ve aralarında köprü kuran rektus kasının bir kısmı vardı. Bu yüzden, fıtıkların doğası gereği, onu onarmak ve sağlam, gerilimsiz bir şekilde yapmak açısından biraz yaratıcı olmamız gerekiyordu.