Reparo de malha intraperitoneal para hérnia incisional

CAPÍTULO 1

Meu nome é Shabir Abadin. Sou cirurgião geral, estamos na Brigada da Fundação Cirúrgica Mundial em Honduras. E estamos prestes a realizar um procedimento, um reparo de hérnia incisional em uma mulher. Ela teve inúmeras laparotomias. É uma mulher de 75 anos que teve um cólon perfurado há vários anos e foi submetida a uma laparotomia exploratória de emergência e teve uma colostomia desviante. Ela acabou tendo isso revertido e, em seguida, desenvolveu uma hérnia incisional ao longo de sua linha média e, possivelmente, no local do estoma. Então, dados seus sintomas, ela tem sintomas obstrutivos intermitentes e dor. Oferecemos a ela correção de hérnia incisional com possível tela e, em seguida, avaliação para uma possível hérnia estomática. As principais etapas são: após a incisão, expondo, identificando os defeitos da hérnia, avaliando o tamanho do defeito e cuidadosamente não dissecando e adesiólise de qualquer intestino adjacente a este. Se isso for mantido, podemos colocar uma malha sintética no espaço e, normalmente, fazê-lo de forma subjacente com sutura absorvível.

CAPÍTULO 2

Então esta é uma mulher. Nossa paciente é uma hondurenha nativa, ela já fez várias laparotomias e procedimentos antes. Ela tinha intestinos perfurados, cólon perfurado, o que exigiu uma cirurgia de emergência onde ela precisava de uma colostomia. E durante isso - você tem um Adson com dentes? Durante esse tempo, após esse tempo, onde a colostomia foi fechada, ela desenvolveu uma hérnia incisional através de seu local de laparotomia. Adição. Então, devido aos sintomas e à dor disso, ela está aqui para reparar isso. Mas ela desenvolveu uma hérnia na linha média e possivelmente tem uma no local da colostomia. E isso não é incomum em pacientes com colostomias, isso é chamado de hérnia periestomal. Então, o que estamos planejando fazer é identificar a hérnia que conhecemos na linha média e, uma vez que estamos na cavidade peritoneal, sentir uma hérnia perto da área da colostomia. Então, tudo isso é apenas uma cicatriz das inúmeras operações que ela teve. E estamos passando por isso com delicadeza para não ferir nenhum intestino profundamente. Então, o que podemos começar a ver aqui é que este é o saco, isso é o que chamamos de saco herniário, e no fundo disso podemos ver que há conteúdo de hérnia, provavelmente intestino, possivelmente alguma gordura. Você tem outro Allis? Eu faço. Não é necessário, na maioria das vezes as pessoas vão apenas passar pela cicatriz, mas acho que isso torna tudo muito mais fácil. Você tem o outro Adson? Nosso kit de remoção de sutura - não sei se consigo filmar o que acabei de fazer. E agora isso é apenas cicatriz, não há sentido para patologia para isso, mas é - você sabe, isso é o que o paciente vê, mas as coisas que são mais importantes são profundas nisso. Então, a Dra. Yoko e eu discutimos, meio que nosso plano de jogo antes da cirurgia, mas nosso plano, normalmente para essas hérnias incisionais, é começar nossa dissecação no que chamamos de área virgem, então uma área que esperamos não ter sido afetada por cirurgia anteriormente com cicatrizes, então vamos começar aqui.

CAPÍTULO 3

Oh, isso é todo o caminho lá embaixo. Sim... Okey. Não. Podemos apenas... Oh, isso tudo é gordura. Ok, então podemos fazer isso - apenas abrir. Podemos simplesmente pegar uma... Uma camada de cada vez? Sim, uma camada de cada vez, e então, quando nos aprofundarmos um pouco, podemos simplesmente pegar uma faca aqui. Você tem aquela lâmina de 10? Nesse caso, muitas vezes, o eletrocautério é muito útil para nós porque nos ajuda a manter a hemostasia, mas em alguns casos aqui, preferimos afiado. Neste caso específico, estamos usando dissecção aguda apenas porque, se houver intestinos presos com aderências ao local subjacente, uma lesão aguda nos intestinos é um mal menor do que uma lesão cauteriana. Você pode continuar levando isso superficialmente aqui. Barry, você pode segurar isso com a mão esquerda aqui? Sim. A faca mais afiada que temos. Sim. Isso é tudo de bom, sim. Onde você quer isso, acabou de sair. Tudo bem, não se preocupe com isso. Nós vamos pegar, eu só vou cortá-lo com a barriga da lâmina. Lá vamos nós. Então, estamos apenas cortando o tecido cicatricial. Sim, então ela tem aderências bastante intensas - pelo menos podemos ver agora. Então você pode ver, esse é o tipo de interface. Isso é intestino aqui. Esta é uma folha de cicatriz e está quase cobrindo como uma camada no topo do intestino. Por aqui - Dom? Vamos abrir o resto disso, aqui. Okey. Bovie, ou ...? Bovie todas essas coisas, sim, mm hmm. Então, para reparos de hérnia incisional, o truque com eles, eu acho, é que muitas vezes teremos muitas - mais cicatrizes - às vezes não temos muita cicatriz, mas às vezes temos que estar preparados para muitas cicatrizes. E também suturas, às vezes malha, às vezes outros materiais estranhos onde os cirurgiões estiveram antes. Então, é preciso um pouco mais de conhecimento e...

CAPÍTULO 4

Então eu acho que o que podemos fazer - então isso é borda da fáscia, eu acho, bem aqui. Okey. Você pode senti-lo circunferencialmente dessa maneira. Okey. Deste lado - então ela tem um defeito de tamanho decente aqui. Eu vou fazer você aguentar um pouco assim, sim. Aqui assim? Direto. Eu acho - então eu concordo, tudo isso é saco aqui. Podemos descer - esta é a fáscia ali, você pode sentir aqui embaixo. Sim. Então, vamos marcar isso. Você tem outro Kocher, Sheena? Mm hmm. Eu vou ter você - você pode segurar isso, e então vamos dividir o saco de hérnia assim e meio que trazê-lo para cá e depois trazê-lo para lá. Okey. Okey? Então, basicamente, você meio que passa por isso. Está bem. Mm hmm. Vamos ter uma boa tensão. Então, anatomia - Então, este é o saco de hérnia aqui? Sim, isso é tudo - essa superfície brilhante é basicamente um saco de hérnia, basicamente um revestimento de peritônio que atravessa a hérnia e o conteúdo intra-abdominal, que a Dra. Yoko tem abaixo, protegendo-os abaixo de sua mão esquerda é o que estava entrando no saco de hérnia. Então, estamos basicamente limpando o saco e chegando ao forte tecido conjuntivo da fáscia. Usaremos isso para nosso reparo. O objetivo é tirar o saco hérnico, e limpar a fáscia, mas não passar pela fáscia. Sua fáscia foi fechada várias vezes e provavelmente não está tão saudável quanto antes de ela fazer todas essas operações. Agora podemos passar por isso. Uma vez que começamos a ver gordura, sabemos que o saco herniário está aberto. Você só vai seguir o saco de hérnia. O objetivo de tirar o saco de hérnia é - muito disso é, já que é liso, se o deixarmos no lugar, não necessariamente faz nada com o reparo, mas pode formar seromas - fluido depois, no espaço. Você tem um ancinho? Você pode relaxar com isso. Vamos simplesmente tirar isso e depois encontrar a fáscia enquanto estamos aqui e depois vamos rastreá-la dessa maneira. Eu vou fazer assim. Você segura isso. Uh huh, queremos proteger, a fáscia está aqui - você vai vir aqui e limpar todas essas coisas até começar a ver gordura normal. Novamente, fique bem perto aqui porque tudo isso é gordura. Sim, legal. Libere um pouco de gordura. Legal. Então, estamos descascando o saco de hérnia, estamos chegando ao subcutâneo, meio dourado, gordura normal. Vamos fazer isso deste lado, e depois do lado anterior, e depois do lado contralateral também. O que a maioria dos pacientes sente é, normalmente, o conteúdo da hérnia e o saco herniário. Eu sei que estou meio no limite, vou dar a máxima atenção. Até mesmo a ponta do cautério está deixando ele deslizar. Vamos ir bem devagar, estou apenas usando meus dedos por baixo para dar tensão. Há um intestino bem aqui. Portanto, o objetivo da cirurgia é, uma vez que retiramos o saco herniário, queremos identificar o defeito. O defeito é - compreende as bordas da fáscia. Assim que conectarmos isso aqui, desceremos e tiraremos o resto. Tudo bem. As partes principais disso são apenas uma boa contratensão e tensão. Caso contrário, quando os tecidos estão moles, tudo meio que se comprime um no outro, e é mais provável que você entre no intestino e nas lesões intestinais. Fáscia aqui, vamos ver. Não, está bem aqui. Ok, veja isso como uma banda, isso é - parece algo aqui, na verdade é outro defeito ali. Ah. Aí está o - defeito - vamos esclarecê-lo e mostrá-los um pouco melhor aqui, mas vamos fazer isso, vamos limpar a parte superior aqui. Ok, por baixo. Bem aqui? Sim. Mm hmm. E levante-o. Isso parece bom. Então, o que estou segurando aqui é o músculo reto. A bainha do reto do lado esquerdo. E ela tem - ela realmente tem duas hérnias. Então, o que podemos fazer é simplesmente retirar esse saco de hérnia em cima do reto. Bem aqui? Sim, é uma espécie de coisa lisa aqui. Okey. Vá em frente e suba um pouco mais, você sabe, bem aqui. Você pode deixar uma pequena camada lá porque acho que vamos fazer uma base para os dois, sabe? Okey. Vamos ver se precisamos de um grande pedaço de malha ou se podemos... Mm hmm, você pode simplesmente levar tudo. Então ela definitivamente tem uma hérnia aqui, onde os intestinos estão aparecendo. Esta é a bainha do reto, o músculo reto do lado esquerdo e ela tem outro defeito deste lado aqui. É aqui que estava a área onde estava a colostomia. Então, ela tem uma espécie de defeito duplo, e vamos ter que descobrir uma maneira criativa de consertar os dois, uma vez que limpamos toda a fáscia. Então, uma vez que fizermos isso, vamos fazer esse lado agora. Você está bem, por enquanto. Então, podemos ver a borda aqui. Esta é a borda do peritônio e do nosso intestino e queremos manter isso. Às vezes, temos lesões intestinais e não são lesões de espessura total, mas são chamadas de lágrimas serosas. Assim, a serosa é arrancada do intestino. Queremos ter certeza de que isso não aconteça porque, neste caso, o que ele faz é, especialmente nessas condições, não podemos colocar uma malha. A tela é um aparelho protético e, se tivermos alguma contaminação por bactérias, seus defeitos não poderão ser reparados devido ao risco de infecção. Então, estamos cortando as aderências agora. Sim, então - aqui estamos cortando as aderências, estamos tentando separar o intestino da área da cicatriz, mas não estamos, você sabe, esta operação não é para cuidar de alguém com obstrução intestinal. Não estamos aceitando cada pedacinho de adesão que vemos. Estamos fazendo apenas o suficiente para poder colocar a prótese com segurança. Posso ficar com o outro Rich? Na verdade, há - algumas aderências são um pouco densas e meio agressivas. Alguns são um pouco mais macios, e sempre esperamos a variedade mais suave. Nessa área, especialmente nessas aderências densas, acho que o principal é o achatamento entre o indicador e o polegar - o intestino, porque então você pode ver, você pode ver a borda do intestino. Às vezes, quando está solto, você não vê a borda e quando você a comprime, você vê a borda e então você pode ver de onde ela está do... Então este é o nosso intestino. O que estamos procurando é essa banda aqui, essa é a nossa fáscia aqui. Posso pegar o Kocher? Então, nosso avião realmente aqui, quando falamos sobre nosso plano de dissecação, nosso avião tem alguns milímetros, sabe? Não temos muita doação porque estamos tentando tirar o intestino, mas não estamos tentando tirar a fáscia porque a fáscia é boa. A fáscia é a nossa camada que usamos para costurar a malha. Ok, isso provavelmente é bom o suficiente. Vamos ver, isso é fáscia. Você pode dar mordidas grandes o suficiente - ainda é tudo muito fino, sabe? Sim, mas acho que se agarrarmos fundo o suficiente lá ... Estou usando minha mão esquerda com uma almofada de laparotomia seca apenas para contra-tensão no intestino. Estou usando isso para nos dar um pouco mais de tração para nos permitir lisar essas aderências. Isso é provavelmente mais do que esperávamos, sim. Isso parece intestino. Então eu acho - deixe-me sentir aqui. Essa área parece cicatriz, mas é uma combinação de cicatriz, e acho que teremos espaço suficiente desse lado. Okey. Então esse lado parece bom, vou pedir que você faça a mesma coisa aqui só para limpar o intestino. Okey. O truque aqui é que vai ser - vai haver reto no meio. Acho que pode ser mais fácil - deixe-me ver se é totalmente gratuito. Barry, eu vou fazer você voltar por aqui. Sim, bem ali, isso é perfeito. Vá em frente - DeBakeys? Peguei. E você também pode cortar essas coisas. apenas o suficiente para pegar o outro. Parece bom. Legal, legal, legal. Parece bom - ok. Então, basicamente, eliminamos nossa hérnia de linha média. Agora estamos olhando para nossa hérnia lateral. Então eu não sei se isso é omento ou gordura pré-peritoneal porque é como aqui, e o... Sim, acho que sim. Eu parece meio que - eu acho que o que aconteceu é que é - eu acho ... Esse é o omento? Eu acho que é omento. Ele se espalhou daqui para aquele ali. Ok, ok. Debaixo do reto. Okey. O que podemos fazer é limpar isso deste lado, aqui. Metz. Então este é o omento. O omento é uma porção de gordura diferente da gordura subcutânea, gordura intra-abdominal. Ele - protege o intestino, mas para - nesses casos, muitas vezes pode estar envolvido na hérnia e no tecido cicatricial. Então isso é omento aqui. Este é o nosso omento com o qual estamos mantendo a tensão. Neste lado lateral está a borda do peritônio que estamos descascando. Posso ter um bastão de esponja? Você pode usar cauterização porque eu não acho que estamos no intestino deste lado aqui, e você apenas... sim, apenas fique superficial e você está bem. Vamos trazer esse negócio aqui. Ok, então esclareça isso. Você está tirando essa gordura ou está apenas tentando...? Nós o pegamos de volta. Não, bem, é meio que serpenteado para um novo local. Na verdade, esta é a primeira vez que vejo isso, mas se você ver, ele passou por um defeito e entrou em outro. Tudo bem, legal. Ok, então esse lado é - isso é ótimo lá, sim.

CAPÍTULO 5

Então, essa é a nossa borda lateral. Então é aqui que estava a colostomia anterior, bem aqui. Às vezes você verá pontos de Prolene e outras coisas aqui. Eu não vejo muito de qualquer ponto aqui, eu acho que eles apenas meio que... Eles provavelmente usaram Vicryl. Sim - oh sim, totalmente. Vamos ver se conseguimos colocar isso. Está todo o caminho? Sim. Sim, então este é o nosso defeito da nossa colostomia, aqui. Essa é a vantagem. E este é o nosso defeito da linha média da nossa linha média. Então, o que estamos tentando fazer agora é incorporar um pedaço de malha que incorpore tudo isso, porque se fizermos duas peças, então realmente teremos que confiar nisso, e o suprimento de sangue disso é - você simplesmente não sabe por um longo período. Então, podemos ter um governante? Temos um - eu trouxe alguns com a Dra. Mary, como o realmente grande. Ok, sim. Ela se sairia melhor com um Ventralex, eu sei que ela faria. Algo que ajudaria a prevenir aderências mais tarde. Sabemos que ela é uma formadora de adesão. Espero que ela seja uma curandeira, e sua fáscia e malha se curem. Mas isso é bom porque acho que isso é algo que podemos costurar aqui. Sim. Certo? Porque tudo isso é bondade lá. Sim. Aqui está sua régua. Então, bem aqui? Perfeito, sim.

CAPÍTULO 6

Então, agora estamos medindo o defeito para entender quanta malha realmente precisaremos. Portanto, a ideia é que precisamos medir o defeito e, em seguida, nossa malha precisa ser maior porque será uma base. Se esse for o buraco, a malha ficará por baixo e precisará ser maior do que o defeito real. Não pode ser apenas do mesmo tamanho, caso contrário, vai escapar. Precisa ser maior, então é por isso que estamos medindo isso. Portanto, 13,5 superior a inferior. Sim. Lá. Relaxe, Barry, no seu. Sim. E então percorreu todo o caminho através disso. Apenas 15. 15? Você quer fazer todo o caminho? Então você não está pensando no - como, qual separadamente, ou ...? Bem, acho que vamos - sim, acho que duas malhas não vão funcionar com essa coisa. Ok, então isso é 15. Ok, então - 15, sim. Ok, então eu... Acho que um pouco mais de 15, tipo, talvez... 16, ou...? Sim. Porque este é o abismo - isto é - poderíamos costurar a isso. Sim, tudo bem. Portanto, nossos defeitos - são algo assim. Portanto, nossas dimensões aqui são 15 cm, e nossas dimensões cranial-caudal, superior-inferior são 13,5. Então, precisamos de uma malha que seja grande o suficiente além disso para incorporar os dois reparos, então ... Precisamos de 20 por 15. Sim. Acho que vai funcionar. Sim, acho que vai ser bom. Pode, você sabe, enrolar no final, mas pelo menos só precisamos de um bom - um bom underlay deste lado. Acho que vai funcionar. Acho que vai ser bom, sim. Está bem. 0 Prolene? Isso é 2-0, eu me pergunto o que eles têm. 2-0. Bem, é - temos que ter certeza de que vai até o fim também, você sabe. Então você pode dar - você pode dar algumas mordidas nisso. Ok, ok. Você pode viajar através do... E eu vou marcar esse lado e depois tentar contorná-lo. Okey. Preciso de uma agulha maior, provavelmente um 0 é melhor, mas faremos o que pudermos aqui. Sim. Vamos conseguir pelo menos dois desses. Sim, tudo bem. Tesoura de sutura. E outra tag. Tesoura de sutura? Está ali. Agulha de volta. Não, está tudo bem. O que é útil, Yoko, é que eu apenas - eu deixo isso aqui, para que eu não faça um loop em mim mesmo. Você sabe? Sim. Ok, deixe-me pegar essas coisas. O Ventralex tem um para-choque bacana que eu costumo costurar, sabe? Mm hmm. Tesoura de sutura. Você não precisa puxar com tanta força. Sim, isso é bom. Tesoura? Eles são um pouco mais curtos, mas eu - eu gosto do nó do cirurgião aqui. Mm hmm. E então eu o trago para baixo - antes de abaixá-lo, coloco meu dedo embaixo, levanto e a malha está basicamente fechada. Okey. Ao contrário de - acho que gravatas de uma mão são boas, mas acho que você afasta a malha às vezes. Okey. Considerando que isso, eu sei que é... Hemostático? Ou você quer cortar agora? Sim, podemos cortá-los, podemos cortá-los. Okey. Okey. Sim. Cauda? Sim. Isso é bom? Sim, isso é ótimo, sim. Então... Derrube, levante, então eu sei que não há uma lacuna. Às vezes, em um 0, posso ouvir, mais ou menos, o nó enrugar um pouco. Uh huh. E eu sei - eu me sinto bem com isso, sabe? Gravatas de uma mão - eu sinto que você as fez bem, mas o vetor é uma direção diferente, então você está realmente afastando a malha. Okey. Então agora estamos basicamente - estamos colocando a malha no lugar. Essa é uma das pontas, e agora vamos contornar as outras maneiras e colocar a malha. E o que a malha está fazendo? A malha está basicamente selando o buraco. É como se você tivesse um - você sabe, se você tivesse uma quebra na parede - remendando o buraco. Ok, então é um patch. É um remendo, sim. E você precisa disso porque há - você não quer apenas costurá-lo novamente? Sim, o defeito é bem grande. Okey. Portanto, estaria sob muita tensão, e a chance de voltar seria muito alta. Ah, então ele se abriria novamente? Sim. Pelo menos 40-50%. Especialmente nela, ela - você sabe, sua fáscia, quero dizer, neste momento é bonita ... Bem aqui? Sim, isso é ótimo. Sim. Fino, sabe? E ela já fez reparos de hérnia antes, é isso? Não foi um reparo de hérnia, mas ela teve uma operação anterior de cólon. Ela teve pelo menos duas cirurgias anteriores. Ok, tem estado sob muito estresse. Sim, exatamente, é... Obrigado. Ok, bom. Então eu acho que, talvez, o mais fácil de trabalhar nisso para você seja fazer isso aqui, e depois esses, e depois esses últimos, nós apenas, você sabe. Estou fazendo pontos enormes. Mais perto - mais longe - viaje um pouco. E meio que aqui. Oh, tudo bem. Então você quer perto aqui? Exatamente. E então não há lacuna, sabe? Okey. A ideia é que há... Eu não vou nem me importar tanto se há algum intestino por aí. Então, basicamente, o que estamos tentando fazer é pegar algo pré-cortado e colocá-lo, ou meio que personalizá-lo para o defeito que temos em mãos. Então aqui - então esta é a coisa - então agora, conhecemos nossa parte lateral - este será nosso outro ponto cardeal, aqui. Temos que compensar isso, temos que, você sabe, marchar um pouco mais. Okey. Então usamos quartos de mordida, ok? E você pode - então você vai querer, você sabe, mordidas maiores aqui. Queremos ter certeza ... Varia? Exatamente. Sim, vamos dar uma mordida aqui. Sim. Okey. Então você vai ter que fazer algum progresso aqui. Então o último ponto foi... Ok, eu quero que você faça isso aqui. Assim, sim? Oh, eu vejo isso agora. Segure isso, Mary. Acertei. Sim, e você tem que fazer um bom progresso aqui. Okey. Então, estou sempre me sentindo onde está a fáscia - a parte mais forte é, possivelmente. Sim, sim, então eu quero dizer - idealmente você quer pegar apenas uma camada, mas - tudo isso - quero dizer que é tudo tão lateral, e não é mais como a fáscia da linha média, sabe? É tudo como um conglomerado das três camadas musculares, neste momento. Sim, então puxe a malha para fora, controle-a. Posso ter outra coleta, outra coleta? Sim. Oh, bem ali? Então você vai mantê-lo concêntrico com a malha. Não assim, mas apenas siga por este caminho. Okey. Você tem que dar mais uma mordida no tecido. Sim, me leve até lá. Então, agora, isso está perto do, você sabe, o ponto cardeal. Então você vai vir assim e assim. Okey. Você entendeu, ou não? Sim - motorista de agulha vazia? Tesoura. Agulha vazia? Você pode fazer isso provavelmente do outro lado, por baixo disso. Sim, na parte de baixo. E você vai estar meio perto deste aqui, certo? Apenas sentindo para ter certeza de que é a coisa certa. Você sabe, isso é... Provavelmente precisa limpar isso. Agulha de volta? Desculpe se estou queimando você. Está tudo bem, está tudo bem. Eu deveria saber melhor. Agora estamos colocando os últimos provavelmente três ou quatro pontos aqui para o reparo da malha. Okey. Então, agora onde... E faça algum progresso aqui. Okey. Então, como aqui, e então você vai chegar lá. Agulha de volta. Ponto. Então eu acho que precisamos vir mais aqui, certo? Sim, sim. Exatamente. É um pouco redundante lá, mas o que vamos fazer é - exatamente, vamos voltar... Ou você quer cortá-lo? Bem, vamos apenas - eu não acho que isso vai fazer diferença realmente, mas eu concordo. É como aqui, então vamos apenas marchar para baixo. Okey. Por este caminho aqui. Você quer dobrá-lo dessa maneira, ou não, você quer a cicatriz. Exatamente. Cicatriz deste lado e o lado liso aqui. Sim. Acho que se conseguirmos deste lado, vai ficar tudo bem. Ok, ok. Agulha vazia. Pegue a agulha pequena. Você vê tudo isso? Você pode desfazê-lo. Tesoura. Então, estamos apenas limpando um pouco mais para que tudo o que tenhamos seja a fáscia. E isso é tudo saco de hérnia aqui. Sim, então isso é... Pickup? Mais alguma coisa? Sim, segure esse lado do seu jeito, sim. Um segundo, deixe-me ver algo. Certo. É meio que dobrado... Não, esta é a base. Sim, este é o nosso outro lado. É o lado redundante de qualquer maneira, sim. Tesoura de sutura. Ok, então suturamos circunferencialmente ao redor da malha. Agora estamos basicamente puxando todas as suturas esticadas e em ordem. Okey. Isso parece muito bom. Sim. Então, agora podemos ver que basicamente temos cobertura. Basicamente cobrindo tudo, você vê esse defeito? O defeito deste lado e deste lado, e basicamente uma malha que cobre todas as bordas da fáscia. Agora vamos fechar isso e ver o que temos para um encerramento. Sim. Sim, então isso é basicamente chamado de reparo de base porque a malha é meio que lançada de pára-quedas sob a fáscia. Então, na verdade, é um bom reparo em termos de pressão, porque quando as pessoas tossem, ou Valsalva, ou qualquer coisa dessa natureza, são pressões vindas de dentro para fora, não de fora para dentro, então se houver algum defeito, na verdade, você sabe, a redundância na malha do lado de fora, esperançosamente, manterá isso no lugar assim que cicatrizar no lugar, Você sabe? Abaixe-o e levante-o. Novamente, você pode ver o arco de malha na fáscia e simplesmente colocá-lo no chão. Ela é escorregadia como o inferno. Sim. Esta é uma sutura não absorvível do tipo monofilamento chamada Prolene. É muito bom para esse reparo porque não é absorvível, é forte, mas às vezes é difícil amarrar porque é muito escorregadio, especialmente quando ela tem tanto tecido subcutâneo. Portanto, o primeiro e provavelmente o principal estágio da operação é limpar a hérnia, encontrá-la, encontrar o defeito, ver qual é o problema, basicamente. Sabemos que há sintomas, sabemos que há um defeito e tentamos encontrar o problema. Esta etapa é a solução, tentando descobrir o que funciona para cobrir a malha, reparar o defeito. E a parte final disso é obter um bom encerramento sobre isso. Às vezes, gostamos de obter fáscia, que é essa, essas bordas aqui, sobre a malha. Essa é uma situação ideal porque se não o fizermos - se ela desenvolver uma infecção na ferida, ou qualquer coisa dessa natureza, sabemos que temos cobertura sobre a malha, e isso não se traduz necessariamente em uma infecção da malha. Nesse caso, veremos o que somos capazes de montar. Provavelmente não muito. Maneiras de julgar se os nós são bem feitos, você pode ver - às vezes quando você - se você vê a sutura, então você sabe que o nó não está apertado o suficiente. Você sabe, você quer ver apenas o nó basicamente. Aí está. Desculpa. Eu vou até o meu lado agora. Ok, parece bom. E então vamos tirar a malha. O que estava lá? Então agora nós vamos ... Então, por baixo disso. Abaixo dele, sim, exatamente - você vai acabar bem aqui. Dê uma sensação, meio que de perto lá dentro. O que faremos é, no final, sentir nosso dedo e ter certeza de que está tudo bem. Você sabe, se nosso dedo pode passar, isso significa que o intestino pode. Obrigado. Não sei o quão bem o Exparel vai funcionar para ela. Vários frascos, mas... Você pode dar a ela um pouco de local, com certeza. Vamos precisar de algum local. Mas faremos uma - você pode fazer uma mistura de - quanta bupivacaína? Você tem muitos frascos de bupivacaína? Sim. Vá em frente, experimente. Então, o reparo - então esta é uma base, é reparada. É basicamente pregado por baixo, e nós estamos basicamente - Nós o testamos, apenas sentindo nosso dedo ao redor, certificando-se de que não há lacuna, e agora estamos apenas fechando esse defeito onde o estoma estava anteriormente.

CAPÍTULO 7

Alguns desses, eu sei que algumas pessoas vão deixar um dreno, mas ... Então, para esse Exparel e a bupivacaína, vamos misturar os dois. Basta misturá-lo e vamos usá-lo. Então, um 30 e um 20? 30 - 30 e os 50. Não, desculpe, 20 e 50. 20 Exparel e 50 bupivacaína. Foram 20, 30? Sim, 20, 30. 20 e 30, perfeito, sim, podemos misturar os dois. Sim. Fechando a ferida. Acho que vai ser muita tensão para juntá-lo. Okey. Sim, a menos que o façamos... Basicamente, um reparo de hérnia incisional. Ela tinha duas hérnias de um local de estoma e uma laparotomia na linha média, então colocamos uma tela lá. Agora estamos fechando a ferida. Eu estou me perguntando, ela vai ter uma boa quantidade de espaço morto. Podemos apenas tentar fechá-lo em camadas, talvez, sabe? Tente o nosso melhor. Aqui para cá, sabe? O máximo que pudermos? Tanto quanto pudermos. Às vezes, fechá-lo transversalmente também funciona. Okey. Ok, você quer tentar? Eu não acho que vai - acho que vai ser muito tenso. Sim, eu só não quero que nada disso rasgue ou se torne isquêmico também, você sabe, esse é o único problema. Então, vamos fazer o sub-q, você sabe, talvez usar algo como Pr, juntá-lo. Okey. E teremos que conseguir um bom fichário e lacrá-la. Às vezes seria bom ter apenas um ralo aqui, apenas para deixá-lo no lugar daquele lado. Ok, sempre poderíamos perguntar. O reparo está feito. Ela tem uma espécie de grande espaço aqui - espaço morto. E o que acontece é que o corpo não gosta de espaços abertos como este, e o fluido se acumula. O que muitas vezes podemos fazer é colocar um dreno na lateral aqui, permitir que esse fluido vaze enquanto a ferida cicatriza e cicatriza no lugar. Isso será ideal para ela e, portanto, ela não desenvolverá nada - o que chamamos de seroma, que pode potencialmente ser infectado e fazer com que a malha seja infectada. Então, o que faremos é trazer isso para isso. Ok, e depois coloque-o aqui. Essa borda não é nossa camada de força, mas será apenas uma espécie de fechá-la. Okey. E então vamos colocar isso para baixo. Okey. Leve isso para isso. Então, estamos usando o pouco tecido que temos para cobrir a malha o máximo que pudermos. Você está bem com isso? Sim, é perfeito. Acho que podemos simplesmente executá-lo. Okey. Vamos ver, vamos ver, deixe-me dar uma olhada. Estamos bem, é um bom trabalho lá. Quer que eu desça um pouco, ou...? Sim, obrigado. Uh, eu acho que é isso. Isso é tudo o que temos. Ah, acho que não posso fazer mais nada em... Ok, vamos dar uma olhada. Sem causar muita tensão. Eu acho que está tudo bem. Sim, isso é perfeito. Isso é bom. Simpático. Sim. Tesoura. E não vai fechar, é claro. Tesoura. Sim, isso é bom. Isso funciona. Vamos fechar em camadas agora. E tente não pegar o dreno. Você está bem comigo executando ou quer que eu faça isso interrompido? Sim. Tesoura. Podemos jogar isso fora. Oh, pergunta! Sim. Bem aqui, eu deveria ter feito o umbigo aqui primeiro, e depois... Oh, sim, você pode. O que você pode fazer é apenas - com o seu Vicryl em execução, apenas incorporar, pegar um pouco de tecido aqui na parte inferior do umbigo, então ele vai juntá-lo. Okey. Se não parecer bom, você pode simplesmente parar aqui, amarrar com essa execução e, em seguida, colocar um interrompido. Okey. Sim.

CAPÍTULO 8

Nossa inclinação inicial era que havia uma hérnia estomal e identificamos isso durante a operação. Havia uma hérnia na linha média e também uma hérnia estomacal, então a complexidade do caso era um pouco maior porque tivemos que utilizar uma malha que pudesse cobrir os dois defeitos e tinha uma porção do músculo reto que estava fazendo uma ponte entre eles. Então, apenas para a natureza das hérnias, tivemos que ser um pouco criativos em termos de repará-las e fazê-lo de uma maneira sólida e sem tensão.