切開ヘルニアのための腹膜内メッシュ修復

第1章

私の名前はシャビール・アバディンです。私は一般外科医で、ホンジュラスの世界外科財団旅団にいます。そして、これから女性の切開ヘルニア修復手術を行います。彼女は何度も開腹手術を受けています。75歳の女性で、数年前に大腸が穿孔し、緊急の探索開腹手術を受け、さらに迂回性人工肛門手術を受けました。彼女はこれを逆に受け、その後、正中線に切開ヘルニア、そしておそらくストーマの部位にできた。症状からすると、断続的な閉塞性症状と痛みがあります。切開ヘルニア修復を提案し、メッシュの可能性があると、その後ストーマルヘルニアの可能性がある評価も検討しました。主なステップは、切開後の露出、ヘルニア欠損の特定、欠損の大きさの評価、そして隣接する腸の解離や癒着融解を慎重に避けることです。これが維持されていれば、合成メッシュを空間に設置でき、通常は吸収性縫合糸を使ったアンダーレイ方式で施工します。

第2章

つまり、これは女性です。私たちの患者さんはホンジュラス出身で、これまでに多くの開腹手術や処置を受けています。腸が穿孔し、大腸も穿孔し、緊急手術が必要となり、人工肛門が必要でした。その間、歯のあるアドソンを飼っていますか?その期間中、そしてその後、人工肛門が閉鎖された後、彼女は開腹切開部位に切開ヘルニアを発症しました。アドソン。そのため、その症状や痛みのために、修復のために来院しています。しかし、彼女は正中線にヘルニアができて、さらに人工肛門部位からヘルニアがある可能性もあります。これは腸造り手術の患者でよく見られます。これは造口ヘルニアと呼ばれます。そこで、私たちが計画しているのは、正中線にあるヘルニアを特定し、腹膜腔内に入ったら、結腸造突の近くでヘルニアを触り取ることです。つまり、これは彼女が何度も受けた手術の傷跡に過ぎません。腸を深く傷つけないように慎重に進めています。ここでわかるのは、これがヘルニア嚢、つまりヘルニア嚢で、その奥深くにヘルニアの内容物、おそらく腸、場合によっては脂肪が見えます。他にアリスはいるの?します。必須ではありません。たいていは傷跡を通り抜けるだけの人ですが、そうすることでとても楽になると思います。もう一人のアドソンは持っていますか?縫合糸除去キットについてですが、今やったことをフィルムに撮れるかはわかりません。これはただの傷跡で、病理学の必要はないのですが、患者が見るものはこれで、より重要な部分は深いものなのです。そこで、横子先生と私は手術前の計画について話し合いましたが、通常、この切開ヘルニアに対しては、いわゆる「処女の領域」から剥離を始める予定です。つまり、これまで手術で傷跡が残っていないことを願う場所から始めます。ここから始めます。

第3章

ああ、あそこまでだよ。はい。。。大丈夫です。いいえ。私たちはただ...ああ、これは全部脂だ。じゃあ、こうしよう、ただ開けて。一枚ずつ...一枚ずつ進めればいいの?はい、一度に一層ずつ、そしてもう少し深くなってから、ここにナイフを使えます。10番のブレードはありますか?この場合、電気焼灼は止血を維持するのに役立つため非常に有用ですが、場合によっては鋭い焼灼を好むこともあります。今回のケースでは、腸が接着部に付着している場合、腸への鋭い損傷は焼灼損傷よりはマシな害として使われています。ここでは表面的に考え続けてください。バリー、左手でこれ持ってくれる?そうですね。我々が持つ中で最も鋭いナイフだ。はい。それは問題ありません、はい。どこに置きたいんだ、今突然外れたんだ。大丈夫、気にしないで。取ってくるよ、刃の腹でちょっと傷つけるだけだ。さあ行こう。つまり、瘢痕組織を切って切り抜いているだけです。はい、かなり強い癒着があります。少なくとも今のところはそう見えます。ご覧の通り、これがインターフェースのようなものです。ここが腸だ。これは瘢痕のシートで、腸の上に一層の層を覆っているようなものです。こっちだよ - ドム?ここで残りの部分を開けましょう。大丈夫です。ボービーか...?ボービー、全部、うんうん。切開ヘルニアの修復手術のコツは、多くの場合、瘢痕がたくさん残ることだと思います。時にはあまり傷跡がないこともありますが、時には多くの瘢痕に備えなければならないこともあります。また、縫合糸はメッシュや他の異物で、外科医が以前に診てもらったことがあります。だから、もう少し意識が必要で...

第4章

だから、私たちができることは――これがFascia Edgeだと思います。大丈夫です。この方に円形で感じられます。大丈夫です。こちら側はかなり大きな欠損があります。少しだけそのまま持ちこたえてくれますね。こんな感じで?まっすぐ。だから、これは全部サックだと思う。下に降りてみます。ここが筋膜で、下から感じられます。はい。それにタグを付けます。もう一つコーチャーあるかい、シーナ?うんうん。これを持って、ヘルニア嚢をこのように分割して、こちらに回し、またあちらに回します。大丈夫です。大丈夫です。つまり、こうやって現れる感じです。大丈夫です。うんうん。いい緊張感を得られるよ。解剖学的には、ここがヘルニア嚢ですか?はい、これだけです。この光沢のある表面は基本的にヘルニア嚢、つまり腹膜の内膜がヘルニアを貫通して破裂し、横子先生が下に置いている腹腔内内容物を左手の下で保護している部分がヘルニア嚢に入っていました。つまり、今は袋を取り除くことで、筋膜の強い結合組織に至ります。修理に使う。目的はヘルニア嚢を取り除くことで、筋膜をきれいにすることですが、筋膜を通るわけではありません。彼女の筋膜は何度も閉じられていて、手術を受ける前ほど健康ではない可能性が高いです。これでこうやって乗り越えられる。脂肪が見え始めたら、ヘルニア嚢が開いているとわかる。ヘルニア嚢に沿って進むだけです。ヘルニア嚢を外す目的は、部分が滑らかな部分が多いため、そのままにしておくと修復に必ずしも影響しませんが、セロマ(後方に液体)ができる可能性があるからです。熊手はある?その点は気にしていいよ。これを外して、ここで筋膜を見つけて、こっちにたどるんだ。こうやってやるつもりだ。これを押さえてて。うん、私たちは保護したいのです。筋膜はここにあります。ここに来て、この脂肪をきれいにして、正常な脂肪が見え始めます。繰り返しますが、ここはかなり近くにいてください。全部脂肪ですから。うん、いいね。脂肪を放出しましょう。すごい。ヘルニア嚢を剥がして、皮下脂肪で、いわゆる黄金色の普通脂肪にまで落ち着いています。これをこちら側、そして前の側、そして反対側も行います。ほとんどの患者が感じるのは、通常はヘルニアの内容物とヘルニア嚢です。ちょっとギリギリのところにいるのは分かっていますが、これからは最大限の注意を払うつもりです。焼灼の先端さえも少し滑るように通しています。ゆっくりとゆっくり進めます。指を下に使ってテンションをかけます。ここに腸がある。手術の目的は、ヘルニア嚢を取り除く後に欠損箇所を特定することです。欠陥は筋膜の縁に含まれます。ここを接続したら、降りて残りの部分を外します。わかりました。この中でも重要なのは、良いカウンターテンションとテンションです。そうしないと、組織が垂れていると、すべてが互いに圧迫し合い、腸や腸の損傷に陥りやすくなります。筋膜です、見てみましょう。いいえ、ここにあります。これはバンドとして見て、何かある感じがするけど、実はあそこにも欠陥があるんだ。ああ。欠陥がありますが、ここで少し詳しく説明して見せますが、ここで上半身を片付けましょう。よし、下に。ちょうどここに。はい。うんうん。そして持ち上げろ。いい感じだね。ここで持っているのは直筋です。左側の直筋鞘。そして確かにヘルニアが2つあります。そこでできることは、直筋の上にあるヘルニア嚢を剥がすことです。ちょうどここに。はい、ここはちょっと洗練された要素です。大丈夫です。もう少し高くしてみて、ここだよ。少しだけ重ねておいてもいいですよ。両方に下地を敷くつもりだからね。大丈夫です。大きなメッシュの塊が一つ必要か、それとも...うん、全部持っていけばいいよ。だから、ここには確かにヘルニアがあり、腸が突き出ています。こちらが彼女の直筋鞘で、左側の屈筋、そしてこちら側にももう一つの欠損があります。ここが人工肛門があった場所です。つまり、彼女には二重の欠陥があり、筋膜をすべて取り除く後にそれらを工夫的に直す方法を見つけなければなりません。それが終わったら、今度はこちら側を描きます。今のところは大丈夫だよ。だからここで端が見えます。ここは腹膜と腸の縁であり、私たちはそれを維持したいと考えています。時々腸の損傷が起こることもありますが、全層損傷ではなく、血漿裂傷と呼ばれます。つまり、腸から漿膜が引き裂かれるのです。この場合は特にこのような条件下でメッシュを設置できないため、それが起こらないようにしたいのです。メッシュは義肢装置で、細菌に汚染があれば感染リスクがあるため欠陥は修復できません。今、癒着を切っています。はい、ここでは癒着を切り、腸を瘢痕の部分から切り離そうとしていますが、この手術は腸閉塞の人を治療するためのものではありません。私たちは、見えるすべての接着力を奪うわけではありません。義肢を安全に装着できる程度だけのことをしています。もう一人のリッチをもらえる?実は、癒着が少し密集していて、かなり攻撃的です。中には少し柔らかいものもあり、私たちはいつも柔らかいものを望んでいます。この部位、特に密な癒着では、人差し指と親指、つまり腸の間に平らにすることが重要なポイントだと思います。そうすると腸の縁が見えます。緩んでいると端が見えないことがあり、圧縮すると端が見えて、そこからどこにあるかがわかります...これが私たちの腸です。私たちが探しているのは、このバンド、これが私たちのフェイシアです。コッチャーをください。ですので、私たちの平面についてですが、解剖面について話すとき、私たちの平面は数ミリメートル程度です。腸を取り除くためにあまり余裕はないけど、筋膜を剥がそうとはしていない。筋膜は良いものだから。フェイシアはメッシュを縫い付けるためのレイヤーです。うん、それで十分だと思う。ええと、これが筋膜です。大きくかじってもいいんですよね。まだかなり薄いんですよね?うん。でも、そこを十分に深く掴めば...左手で乾いた開腹パッドを使って腸のカウンターテンションをつけてるんだ。これを使って、癒着を溶かすための少しのグリップ力を得ています。それはおそらく予想以上のことだと思います。それは腸のようです。だから、ただ感じさせてほしいと思ったのです。この部分は傷跡のように見えますが、実際には傷跡の組み合わせで、こちら側には十分なスペースがあると思います。大丈夫です。そっち側は大丈夫そうですね。こちらでも同じことをして腸をきれいにしてください。大丈夫です。ここでのコツは、その間に直筋が入ることです。おそらくもっと簡単かもしれません。完全に無料かどうか確認させてください。バリー、こっちに戻ってきてくれ。そう、そこだ、完璧だ。どうぞ――デベイキーズ?わかりました。それに、これも切れるよ。もう一方を手に入れるのに十分な量だった。大丈夫そうだ。いいね、いいね、いいね。いい感じだね、うん。つまり、正中ヘルニアはほぼクリアされました。今は外側ヘルニアを見ています。だからこれが大網か腹膜前脂肪かわからない。ここにあるような感じで、そして...はい、そう思います。なんか...たぶん起きたことは...たぶん...それが網膜?多分網膜だと思います。ここからあちこちへと流れ込んでいった。わかったわかった。直筋の下です。大丈夫です。できることは、こっち側、ここを片付けることだけだ。メス。これが網膜です。網膜は皮下脂肪とは異なる脂肪の一部で、腹部内の脂肪です。腸を保護する役割がありますが、これらの場合、ヘルニアや瘢痕組織に関与することが多いです。ここが網膜です。これは私たちが張りを持たせている網膜です。この外側には腹膜の縁があり、剥がしているところです。スポンジスティックをもらえますか?焼灼を使ってもいいです。ここ側は腸の中ではないと思いますし、表面的に続ければ大丈夫です。さあ、ここでやろう。じゃあ、これを片付けてくれ。脂肪を落としているのか、それともただ...?私たちはそれを取り戻しました。いや、まあ、ちょっと新しい場所へと曲がりくねってるんだ。実はこれが初めての見方ですが、もし見れば、一つの欠陥を通り抜けて別の欠陥に入ったのです。よし、いいね。なるほど、その側は素晴らしいですね。

第5章

これが私たちの横のエッジです。ここが前の大腸造石術があった場所、まさにここです。ここでプロリーンの縫い目などを見ることもあります。ここに縫い目はあまり見えない、たぶん...多分ヴィクリルを使ったんだろう。はい、もちろんです。これを寝かしませるか見てみよう。もう完全に終わったのでしょうか?はい。はい、これが私たちの大腸造肛術による欠損です。それが端です。そしてこれは私たちの正中線からの欠損です。今やろうとしているのは、これらすべてを一つのメッシュのピースに組み込むことです。もし二つのメッシュを使ったら、これに頼らざるを得なくなり、この血液供給は長期間にわたってどうなるかわかりません。じゃあ、定規をもらえる?メアリー先生と一緒に持ってきたもの、すごく大きいやつ。はい、そうです。ベントラレックスの方がうまくいくと私は確信しています。後で癒着を防ぐためのものが欲しいです。彼女が癒着形成者であることはわかっています。彼女が治癒者で、筋膜やメッシュが回復することを願っています。でもこれは良いことです。なぜなら、ここで縫い付けられるものだと思うからです。はい。右。なぜなら、そこにはすべて善があるからです。はい。これが定規だ。ここで?完璧だ、そうだ。

第6章

つまり、今度は欠陥を測定して、実際にどれだけのメッシュが必要かを理解しようとしています。つまり、欠陥を測定し、メッシュは下地になるので大きくする必要があるということです。もしこれが穴なら、メッシュはその下から入ってきて、実際の欠陥より大きくする必要があります。同じ大きさだけではいけません。そうしないとすり抜けてしまいます。もっと大きくする必要があるので、これを測定しています。つまり、13.5は劣っているより優れているということです。そうですね。あそこだ。リラックスしろ、バリー、お前の方に。そうですね。そしてこの向こう側まで来る。たった15人。15?全く横断したいですか?じゃあ、別々に、あるいは...考えてないの?ええと、2つのメッシュではうまくいかないと思います。じゃあ、これが15だ。じゃあ、15歳、そうだね。えっと、だから...15歳より少し多いと思うけど、たぶん...16歳とか...?はい。なぜなら、ここが深い場所だからです――私たちはこれに縫い付けることができます。はい大丈夫です。つまり、私たちの欠点はこんな感じです。ここを横断する寸法は15cmで、頭蓋-尾-上-下の寸法は13.5cmです。だから、修理を両方組み込めるのに十分な大きさのメッシュが必要だ。だから...20×15くらいのメッシュが必要だ。はい。うまくいくと思います。はい、きっと良いと思います。端がカールするかもしれないけど、少なくともこの面にはしっかりした下地がいいんだ。うまくいくと思います。良いものになると思います。大丈夫です。0 プロリーン?2勝0敗、彼らが何を持っているのか気になる。2-0。まあ、ちゃんと横に通さないといけないんだよ。だから、これを数口食べてもいいですよ。わかったわかった。その側を通って移動できる...そして私はその側に印をつけて、回り込んでみます。大丈夫です。もっと大きな針が必要だ。多分0の方がいいけど、できる限りやってみよう。そうですね。これから少なくとも2つは手に入る。はい、わかりました。縫合はさみ。そしてもう一つタグ。縫合用のはさみ?あそこだよ。針を戻して。いいえ大丈夫です。助かるのは、陽子、ここに置いておくことで、自分のループを作らないようになってことだ。ご存知のとおり。そうですね。よし、これ取ってくる。ベントラレックスはいいバンパーを持っていて、普段は縫い付けてるんだよね?うんうん。縫合はさみ。そんなに強く引っ張らなくてもいいんだ。はい、それは良いことです。ハサミ?少し短めだけど、ここは外科医の結び目が好きだよ。うんうん。それから下に下ろす――下に指を入れて持ち上げると、メッシュはほぼ近づく。大丈夫です。一方で、片手のタイは問題ないと思いますが、時々メッシュを押しのけてしまう気がします。大丈夫です。一方でこれは、分かってる...止血器?それとも今すぐカットしたい?そう、切れる、切れる。大丈夫です。大丈夫です。はい。尻尾?はい。それはいいですね。はい、それは素晴らしいですね。だから...下ろして持ち上げれば隙間がないとわかる。0の音では、結び目が少しカシカワと音を立てるのが聞こえます。うんうん。それで、私はそれを嬉しく思っているんだ。片手タイ―あなたはうまくやっていると思いますが、ベクトルの方向が違うので、メッシュをかなり押しのけている感じです。大丈夫です。今、メッシュを設置しています。これはその一端で、今度は他の方法を回避してメッシュを入れます。メッシュは何をしているのですか?メッシュは基本的に穴を塞いでいます。壁に穴が開いていても、穴を補うようなものです。なるほど、パッチです。パッチですね。それが必要なのは、縫い合わせるだけじゃないから?はい、欠陥はかなり大きいです。大丈夫です。だから緊張が高まり、再発の可能性は非常に高い。ああ、また開くのか?はい。少なくとも40〜50%は。特に彼女の、ほら、彼女の筋膜が、今のところかなり...ここ?はい、それは素晴らしいですね。はい。痩せてるんだよ?また、彼女は以前にヘルニアの修復を受けたことはありますか?それはそれでしょうか?ヘルニアの修復ではありませんが、以前に大腸の手術を受けていました。彼女は少なくとも2回の手術を受けていました。うん、かなりストレスがかかってるんだ。そう、その通りです...ありがとうございます。ええいいです。だから、あなたにとって一番簡単な作業は、ここでやって、それからこれ、そして最後のやつをやることだと思います。大きな縫い目を作ってるんだ。近づくと遠くに、少しは移動します。そしてちょうどここにある。ああ、そうなんだ。じゃあ、ここで近づきたいの?その通り。そうすれば隙間はなくなるんだよね?大丈夫です。つまり...そこに腸が通ってるかどうかはあまり気にしないよ。つまり、私たちがやろうとしているのは、あらかじめカットされたものを取り付けたり、手元の欠陥に合わせてカスタマイズしたりすることです。ここで、これが問題です。ここで、横方部分がわかりました。これがもう一方の方位点になります。これを埋め合わせなきゃいけない、もう少し行進しなきゃ。大丈夫です。それからクォーターバイトを使うんだ、いい?だから、もっと大きなバイトが欲しいんですよね。確かめたいのですが...状況は変わるのですか?その通り。はい、ここで一口かじります。そうですね。大丈夫です。ですので、ここで何か進展を取る必要があります。最後の縫い目は...よし、ここでやってほしい。こんな感じでいい?ああ、今わかった。これを持ってて、メアリー。私はそれを手に入れました。そうですね、そしてここでかなりの進歩が必要です。大丈夫です。だからいつも筋膜のどこが一番強いのか気がします。はい、はい、理想的には層だけを取るのが理想ですが、全部が横方向に広がっていて、もう正中筋膜のようなものではありませんよね?今や三つの筋肉層が集まったような感じです。はい、メッシュを引き抜いてコントロールしてください。もう一回ピックアップしてもらえますか、もう一台ピックアップ?そうですね。ああ、そこ?つまり、メッシュと同心円状に保つことになります。こうではなく、ただこうやって従うだけです。大丈夫です。もう一口だけティッシュをかじらなきゃいけない。そう、出て行ってくれ。さて、これはまあ、最重要点に近いところです。だから、こうやってやって来るんだ。大丈夫です。わかったのか、それともないのか?はい、空のニードルドライバーですか?ハサミ。空の針?おそらく反対側、この裏側でできるでしょう。はい、裏側です。そして、あなたはこの作品のすぐ近くにいるんですよね?ただ、それが正しいものかどうか確かめたかっただけです。あのね、それは...多分、それを片付けないといけない。針は戻る?もし害を及ぼしてしまっていたらごめん。大丈夫、大丈夫。もっと分かっているはずだ。今はメッシュの修復のために、ここに最後の3、4目くらいを縫っています。大丈夫です。じゃあ今はどこに...ここで少し進展をつけて。大丈夫です。だから、ここから、そしてそこに来るんだ。針を戻して。スティッチ。だから、もっとここに来ないといけないんだな?そうそう。その通り。ちょっと冗長だけど、そうすれば...それともカットする?まあ、あまり変わらないと思うけど、同意するよ。ここだよ、だから行進して行こう。大丈夫です。こちらをどうぞ。こう折りたいですか?それとも傷跡が欲しいですか?その通り。こっち側に傷跡、こっちに滑りやすい側。はい。こっち側にできれば大丈夫だと思う。わかったわかった。針が空。小さい針を取って。全部見える?元に戻せる。ハサミ。だから、さらに掃除して、腱だけが残るようにしています。ここは全部ヘルニア嚢のせいです。そう、つまりこれは...ピックアップ?ほかに何か。はい、その側をあなたの方向に持っていてください。ちょっと待って、ちょっと見せて。もちろん。折りたたまれてる感じ...いや、これは下地だ。はい、こちらが私たちのもう一つの側面です。そもそも冗長な側ですからね。縫合はさみ。さて、メッシュの周りを円形に縫合しました。今は基本的にすべての縫合糸を張って順番に引っ張っています。大丈夫です。これはかなり良さそうですね。そうですね。これで、基本的にカバーができていることがわかります。基本的に全体を覆っている、この欠陥が見えるか?この側とこちら側の欠陥、そして基本的にはファシアのすべての境界を覆うメッシュです。これからこれを閉鎖して、何ができるか見てみよう。はい。はい、これは基本的にアンダーレイ修理と呼ばれています。メッシュがファシアの下にパラシュートのように押し込まれているからです。ですから、圧力の面では実は良い修理です。なぜなら、人が咳をするとき、バルサルバのようなものは、外から内側から外側から圧力がかかっているからです。もし欠陥があるとすれば、外側のメッシュの冗長性が、傷跡ができたときにその位置を保ってくれることを願っています。 ご存知のとおり。下ろして持ち上げろ。繰り返しますが、メッシュアーチが筋膜に入っているのが見えますので、そのまま敷いておけばいいです。彼女はめちゃくちゃ滑りやすい。はい。これは単線繊維型の吸収性でない縫合糸で、プロリーンです。この修復にはとても効果的で、吸収されず強度も強いですが、特に皮下組織が多いと滑りやすくて結ぶのが時々面倒です。手術の最初でおそらく主要な段階は、ヘルニアの清掃、発見、欠陥、問題の所在を確認することです。症状があること、欠陥があることは分かっているので、問題を見つけようとします。この段階が解決策で、メッシュを覆い、欠陥を修復するために何がうまくいくかを考えます。そして最後の部分は、しっかりとした区切りをつけることです。時には筋膜を貼りたいことがあります。これはメッシュの上にこの辺のことです。理想的な状況です。なぜなら、もし彼女が傷口感染症などを発症した場合、メッシュを覆うカバーができていることがわかっているからです。それが必ずしもメッシュ感染に繋がるわけではありません。今回は、何ができるか見てみましょう。おそらくあまり影響はありません。結び目がうまくできているかどうかを判断する方法として、縫合部分を見れば結び目が十分に締まっていないとわかることもあります。基本的には結び目だけを見たいんです。さあ行こう。ごめんなさい。今から私のそばに来る。わかった、いいね。それからメッシュを取り出す。何があったのか?では、今から...その下を。その下、そう、まさにここにたどり着くんだ。触ってみて、近距離で見てみて。最後には指で触ってみて、すべてが大丈夫かどうか確認します。指が通れるなら、腸も通れるってことだ。ありがとうございます。Exparelがどれほど効果的かはわかりません。複数のバイアルですが...でも局所用は確実に投与できますよ。地元の人材が必要だ。でも、ブピバカインはどれくらいの量を混ぜて使えますか?ブピバカインのバイアルはたくさん持っていますか?はい。さあ、試してみて。修理は――これは下地で、修理済みです。基本的には下の隅までしっかりと固定されていて、指で触って隙間がないか確認しながらテストを重ねました。そして今、ストーマがあった部分の欠損を塞いでいます。

第7章

この中には排水口を残しておく人もいるのは知っていますが...エクスパレルとブピバカインは両方混ぜます。混ぜ合わせれば使う。つまり、1つ30と1つ20?30 - 30 と 50。いや、20と50だ。エキスパレル20錠とブピバカイン50錠。20か30か?そう、20、30。20と30で完璧、両方混ぜられます。そうですね。傷を塞ぐ。まとめるには緊張感が強すぎると思います。大丈夫です。はい、もしなければ...基本的に切開ヘルニア修復手術です。彼女はストーマ部位と正中開腹手術で2つのヘルニアがあったので、メッシュを入れました。今、傷口を塞いでいる。かなりの空白が残るだろうなと思っています。重ねて閉じてみるのもいいかもね。全力を尽くして。ここからここまで、わかるだろ?できる限り?できる限り。時には横方向に閉じるのも効果があります。大丈夫です。わかった、やってみる?あまりにも緊張感が高すぎると思います。はい、ただこれが裂けたり虚血になったりするのは避けたいんです。それが唯一の問題です。だからサブQをやって、例えばPrのようなものを使ってまとめるのです。大丈夫です。そして、良いバインダーと封印を手に入れるしかない。時には、ここに排水口だけがあればいいのに、その側にそのまま残せるのに。わかった、いつでも聞いてみるよ。修理は完了した。ここにはかなり広いスペースがあります—デッドスペースです。そして体はこうした開けた空間を好まず、体液がたまります。よくできるのは、ここにドレーンを入れて、傷口が治り傷跡ができる間、液体が染み出るのを待つことです。それが彼女にとって理想的で、いわゆる血清腫のような感染症ができてメッシュが感染する可能性が高まりません。だから、これをここに持ち込むんだ。じゃあ、ここに固定して。この縁は強みの層ではありませんが、ただ閉じる役割を果たします。大丈夫です。それからそれを固定します。大丈夫です。それに持っていけ。だから、できるだけメッシュを覆うために、手にあるわずかなティッシュを貼っています。それで大丈夫?はい、完璧です。ただ走らせればいいと思います。大丈夫です。見てみよう、見てみよう。大丈夫、それは良い仕事だ。もう少し下に動こうか、それとも...?はいありがとうございます。えっと、それで全部だと思う。それだけだ。ああ、もうこれ以上は無理そうだ...よし、見てみよう。あまり緊張を生まないように。それでいいと思います。はい、それは完璧です。いいですね。いいね。そうですね。ハサミ。もちろん、閉まることはありません。ハサミ。はい、それは良いことです。それでいい。これから重ねて閉店します。そして排水口を避けてください。私が運営してもいいですか?それとも中断してやってほしいですか?はい。ハサミ。それは捨てられる。ああ、質問です!はい。ここだよ、先にへそをやればよかったのに、それから...ああ、できるよ。できることは、ランニング中のビクリルで、脐の裏側に少し組織を取ってみると、組織が一緒になっていくことです。大丈夫です。もし見た目が良くなければ、ここで止まってその走りで同点にしてから「中断」を付ければいい。大丈夫です。はい。

第8章

最初の印象では、気孔ヘルニアがあり、手術中にそれを特定しました。正中ヘルニアと気孔ヘルニアがあり、両方の欠損を覆うメッシュを使い、その間に直筋の一部がつながるため、ケースの複雑さは少し高めでした。ヘルニアの性質上、修復や緊張のない健全な方法で少し創造的に行う必要がありました。