Réparation du treillis intrapéritonéal pour la hernie incisionnelle

CHAPITRE 1

Je m’appelle Shabir Abadin. Je suis chirurgien généraliste, nous sommes à la Brigade de la Fondation Mondiale de la Chirurgie au Honduras. Et nous sommes sur le point d’effectuer une procédure, une réparation de hernie incisionnelle sur une femme. Elle a eu de nombreuses laparotomies. Il s’agit d’une femme de 75 ans qui a eu un côlon perforé il y a plusieurs années et qui a subi une laparotomie exploratoire d’urgence et une colostomie dérivante. Elle a fini par faire inverser cette tendance et, par la suite, a développé une hernie incisionnelle le long de sa ligne médiane et, très probablement, de son site de stomie. Donc, compte tenu de ses symptômes, elle a des symptômes obstructifs intermittents et des douleurs. Nous lui avons proposé une réparation de hernie incisionnelle avec un éventuel treillis, puis une évaluation pour une éventuelle hernie stomale. Les étapes clés sont : après l’incision, exposer, identifier les défauts de la hernie, évaluer la taille du défaut et soigneusement ne pas disséquer et adhésiolyser tout intestin adjacent. Si cela est maintenu, nous sommes en mesure de placer un maillage synthétique dans l’espace et, généralement, de le faire à la manière d’une sous-couche avec une suture résorbable.

CHAPITRE 2

C’est donc une femme. Notre patiente est originaire du Honduras, elle a subi de nombreuses laparotomies et procédures auparavant. Elle avait des intestins perforés, un côlon perforé, ce qui a nécessité une intervention chirurgicale d’urgence où elle a eu besoin d’une colostomie. Et pendant ce temps, avez-vous un Adson avec des dents ? Pendant ce temps, après cette période, où la colostomie a été fermée, elle a développé une hernie incisionnelle à travers son site de laparotomie. Adson. Donc, en raison des symptômes et de la douleur qui en découlent, elle est ici pour réparer cela. Mais elle a développé une hernie à la ligne médiane, puis elle en a peut-être une au site de colostomie. Et ce n’est pas rare chez les patients qui subissent une colostomie, c’est ce qu’on appelle une hernie péristomale. Donc, ce que nous prévoyons de faire, c’est d’identifier la hernie que nous connaissons sur la ligne médiane, et une fois que nous sommes dans la cavité péritonéale, de sentir une hernie près de la zone de colostomie. Ce n’est donc que des cicatrices des nombreuses opérations qu’elle a subies. Et nous le traversons un peu délicatement pour ne pas blesser les intestins en profondeur. Donc, ce que nous pouvons commencer à voir ici, c’est que c’est le sac, c’est ce que nous appelons le sac de hernie, et profondément à cela, nous pouvons voir qu’il y a le contenu de la hernie, probablement de l’intestin, peut-être de la graisse. Avez-vous un autre Allis ? Oui. Ce n’est pas nécessaire, la plupart du temps, les gens vont juste passer par la cicatrice, mais je pense que cela rend les choses beaucoup plus faciles. Avez-vous l’autre Adson ? Notre kit de retrait de suture - je ne sais pas si je peux l’obtenir sur film, ce que je viens de faire. Et maintenant, ce n’est qu’une cicatrice, il n’y a pas de raison pour la pathologie de cela, mais c’est - vous savez, c’est ce que le patient voit, mais ce qui est le plus important, c’est profond pour cela. La Dre Yoko et moi avons donc discuté de notre plan de match avant l’opération, mais notre plan, généralement pour ces hernies incisionnelles, est de commencer notre dissection dans ce que nous appelons une sorte de zone vierge, donc une zone qui, nous l’espérons, n’a pas été touchée par la chirurgie auparavant avec des cicatrices, donc nous allons commencer ici.

CHAPITRE 3

Oh, c’est tout en bas. oui... D’accord. Non. Nous pouvons simplement... Oh, tout cela est gras. D’accord, nous pouvons simplement faire ceci - il suffit d’ouvrir. On peut se contenter de... Une couche à la fois ? Oui, une couche à la fois, puis une fois que nous allons un peu plus loin, nous pouvons simplement prendre un couteau ici. Avez-vous cette lame de 10 ? Dans ce cas, la plupart du temps, l’électrocautérisation est très utile pour nous car elle nous aide à maintenir l’hémostase, mais dans certains cas ici, nous préférons les objets tranchants. Dans ce cas particulier, nous utilisons la dissection aiguë simplement parce que s’il y a des intestins qui sont coincés avec des adhérences au site sous-jacent, une blessure tranchante aux intestins est un moindre mal qu’une blessure par cautérisation. Vous pouvez continuer à prendre cela superficiel ici. Barry, peux-tu tenir cela avec ta main gauche ici ? Oui. Le couteau le plus tranchant que nous ayons. oui. C’est très bien, oui. Où voulez-vous cela, il vient de sauter. Ce n’est pas grave, ne vous inquiétez pas. On va l’avoir, je vais juste l’entailler avec le ventre de la lame. Et voilà. Nous ne faisons donc que couper le tissu cicatriciel. Oui, donc elle a des adhérences assez intenses - du moins nous pouvons le voir en ce moment. Vous pouvez donc voir, c’est en quelque sorte l’interface. C’est l’intestin ici. Il s’agit d’une feuille de cicatrice, et elle est presque recouverte comme une couche sur le dessus de l’intestin. Par ici - Dom ? Ouvrons le reste de ceci, ici. D’accord. Bovie, ou... ? Bovie tout ça, ouais, mm hmm. Donc, pour les réparations de hernie incisionnelle, le truc, je pense, c’est que souvent nous aurons beaucoup de - plus de cicatrices - parfois nous n’avons pas beaucoup de cicatrices, mais parfois nous devons être préparés à beaucoup de cicatrices. Et aussi des sutures, parfois des mailles, parfois d’autres matériaux étrangers où les chirurgiens sont déjà allés. Il faut donc juste un peu plus de connaissance et...

CHAPITRE 4

Donc, je pense que ce que nous pouvons faire - donc c’est le bord du fascia, je pense, juste ici. D’accord. Vous pouvez le sentir circonférentiellement de cette façon. D’accord. De ce côté-ci - elle a donc un défaut de taille décente ici. Je vais vous demander de tenir un peu comme ça, oui. Ici comme ça ? Tout droit. Je pense - donc je suis d’accord, tout cela est sac ici. Nous pouvons descendre - c’est le fascia juste là, vous pouvez sentir en dessous ici. oui. Nous allons donc l’étiqueter. Avez-vous un autre Kocher, Sheena ? Mm hmm. Je vais vous demander - vous pouvez le tenir, puis nous allons diviser le sac herniaire comme ceci et le faire tourner de cette façon, puis le faire tourner de cette façon. D’accord. D’accord? Donc, en gros, vous vous en sortez comme ça. D’accord. Mm hmm. Nous aurons une bonne tension. Donc, l’anatomie - Alors, c’est le sac herniaire ici ? Oui, c’est tout - cette surface brillante est essentiellement un sac herniaire, essentiellement une muqueuse de péritoine qui a éclaté à travers la hernie et le contenu intra-abdominal, que le Dr Yoko a en dessous, les protégeant sous sa main gauche, c’est ce qui passait dans le sac herniaire. Nous sommes donc en train de dégager le sac et de descendre jusqu’au tissu conjonctif solide du fascia. Nous l’utiliserons pour notre réparation. L’objectif est d’enlever le sac herniaire et de dégager le fascia, mais pas de traverser le fascia. Son fascia a été fermé à de nombreuses reprises et n’est probablement pas en aussi bonne santé qu’elle l’était avant toutes ces opérations. Maintenant, nous pouvons en quelque sorte nous en sortir comme ça. Une fois que nous commençons à voir de la graisse, nous savons que le sac herniaire est ouvert. Vous allez simplement suivre le sac herniaire. L’intérêt d’enlever le sac herniaire est - une grande partie est, puisqu’il est lisse, si nous le laissons en place, il ne fait pas nécessairement quoi que ce soit avec la réparation, mais il peut former des séromes - fluides après, dans l’espace. Avez-vous un râteau ? Vous pouvez vous détendre là-dessus. Nous allons simplement l’enlever et ensuite nous pourrons trouver le fascia ici, puis nous le tracerons de cette façon. Je vais faire comme ça. Vous maintenez cela enfoncé. Euh huh, nous voulons protéger, le fascia est là - vous allez venir ici et nettoyer toutes ces choses jusqu’à ce que vous commenciez à voir de la graisse normale. Encore une fois, restez assez proche ici parce que tout est gras. Oui, sympa. Libérez un peu de graisse. Génial. Nous enlevons donc le sac herniaire, nous descendons à la graisse sous-cutanée, une sorte de graisse dorée et normale. Nous allons le faire de ce côté, puis du côté précédent, puis du côté controlatéral également. Ce que la plupart des patients ressentent, généralement, c’est le contenu de la hernie et le sac herniaire. Je sais que je suis un peu à la limite, je vais y accorder la plus grande attention. Même l’extrémité de la cature le laisse glisser en quelque sorte. Nous allons y aller doucement et lentement, j’utilise juste mes doigts en dessous pour donner de la tension. Il y a un intestin juste ici. Donc, le but de la chirurgie est qu’une fois que nous avons retiré le sac herniaire, nous voulons identifier le défaut. Le défaut est - comprend les bords du fascia. Une fois que nous aurons connecté cela ici, nous descendrons et enlèverons le reste. D’accord. Les éléments clés de cela ne sont que de bonnes contre-tensions et tensions. Sinon, lorsque les tissus sont souples, tout se comprime les uns sur les autres, et vous êtes plus susceptible d’entrer dans l’intestin et les blessures intestinales. Fascia ici, voyons voir. Non, c’est juste ici. D’accord, voyez ça comme un groupe, c’est - c’est comme quelque chose ici, c’est en fait un autre défaut là-bas. Oh. Il y a le - défaut - nous allons le nettoyer et les montrer un peu mieux ici, mais faisons-le, nettoyons la partie supérieure ici. D’accord, en dessous. Ici? oui. Mm hmm. Et soulevez-le. Ça a l’air bien. Donc, ce que je tiens ici, c’est le muscle droit. La gaine du droit gauche. Et elle a - elle a effectivement deux hernies. Donc, ce que nous pouvons faire, c’est simplement enlever ce sac herniaire au-dessus du droit. Ici? Oui, c’est un peu le truc lisse ici. D’accord. Allez-y et montez un peu plus haut, vous savez, juste ici. Vous pouvez laisser une petite couche là-bas parce que je pense que nous allons faire une sous-couche pour les deux, vous savez ? D’accord. Nous verrons si nous avons besoin d’un gros morceau de maille ou si nous le pouvons... Mm hmm, vous pouvez tout prendre. Elle a donc certainement une hernie ici, où les intestins traversent. C’est sa gaine droite, son muscle droit du côté gauche et elle a un autre défaut de ce côté ici. C’est là que se trouvait la zone où se trouvait la colostomie. Elle a donc une sorte de double défaut, et nous allons devoir trouver un moyen créatif de les corriger, une fois que nous aurons éliminé tout le fascia. Donc, une fois que nous aurons fait cela, nous allons faire ce côté maintenant. Vous allez bien, pour l’instant. Nous pouvons donc voir le bord ici. C’est le bord du péritoine et de notre intestin et nous voulons le maintenir. Parfois, nous avons des blessures à l’intestin et ce ne sont pas des blessures de pleine épaisseur, mais elles sont appelées déchirures séreuses. Ainsi, la séreuse est arrachée de l’intestin. Nous voulons nous assurer que cela ne se produise pas, car dans ce cas, ce qu’il fait, surtout dans ces conditions, c’est que nous ne sommes pas en mesure de mettre un filet. Le treillis est un appareil prothétique, et si nous avons une contamination par des bactéries, ses défauts ne peuvent pas être réparés en raison du risque d’infection. Nous réduisons donc les adhérences maintenant. Oui, donc - ici, nous coupons les adhérences, nous essayons de séparer l’intestin de la zone de la cicatrice, mais nous ne sommes pas, vous savez, cette opération n’est pas pour prendre soin de quelqu’un qui a une occlusion intestinale. Nous ne prenons pas chaque petite adhérence que nous voyons. Nous n’en faisons que assez pour pouvoir placer la prothèse en toute sécurité. Puis-je avoir l’autre Rich ? Il y a en fait - certaines adhérences sont un peu denses et un peu vraiment agressives. Certains sont un peu plus doux, et nous espérons toujours la variété plus douce. Dans cette zone, en particulier dans ces adhérences denses, je pense que l’élément clé est l’aplatissement entre l’index et le pouce - l’intestin parce qu’alors vous pouvez voir, vous pouvez voir le bord de l’intestin. Parfois, quand c’est lâche, vous ne voyez pas le bord et quand vous le comprimez, vous voyez le bord et alors vous pouvez voir où il se trouve à partir du... C’est donc notre intestin. Ce que nous recherchons, c’est ce groupe ici, c’est notre fascia ici. Puis-je obtenir le Kocher ? Donc, notre avion vraiment ici, quand nous parlons de notre plan de dissection, notre avion fait en quelque sorte quelques millimètres, vous savez ? Nous n’avons pas beaucoup de concession parce que nous essayons d’évacuer l’intestin, mais nous n’essayons pas de dénuder le fascia parce que le fascia est le bon. Le fascia est notre couche que nous utilisons pour coudre le maillage. D’accord, c’est probablement suffisant. Voyons, c’est le fascia. Vous pouvez prendre des bouchées assez grosses - tout est encore assez mince, vous savez ? Oui, mais je pense que si nous l’attrapons assez profondément là-bas... J’utilise ma main gauche avec un tampon de laparotomie sec juste pour contrer la tension sur l’intestin. Je l’utilise pour nous donner un peu plus de traction et nous permettre de lyser ces adhésions. C’est probablement plus que ce que nous avions prévu, oui. On dirait de l’intestin. Alors je pense - laissez-moi juste sentir ici. Cette zone ressemble à une cicatrice, mais c’est une combinaison de cicatrice, et je pense que nous allons avoir assez d’espace de ce côté. D’accord. Donc, ce côté a l’air correct, je vais vous demander de faire la même chose ici juste pour évacuer l’intestin. D’accord. Le truc ici, c’est qu’il va y avoir un droit entre les deux. Je pense que ce sera peut-être plus facile - laissez-moi voir si c’est complètement gratuit. Barry, je te ferai revenir par ici. Oui, c’est parfait. Allez-y, DeBakeys ? Je l’ai. Et vous pouvez aussi couper ce genre de choses. juste assez pour obtenir l’autre. Ça a l’air bien. Sympa, sympa, sympa. Ça a l’air bien - d’accord. Nous avons donc essentiellement éliminé notre hernie médiane. Maintenant, nous examinons notre hernie latérale. Donc, je ne sais pas si c’est de l’épiploon ou de la graisse prépéritonéale parce que c’est comme ici, et le... Oui, je pense que oui. J’ai l’air un peu - je pense que ce qui s’est passé, c’est que c’est - je pense... C’est l’épiploon ? Je pense que c’est l’épiploon. Ça s’est répandu d’ici à celui-là. D’accord, d’accord. Sous le droit de la route. D’accord. Ce que nous pouvons faire, c’est simplement nettoyer cela de ce côté-ci, ici. Metz. C’est donc l’épiploon. L’épiploon est une portion de graisse différente de la graisse sous-cutanée, la graisse intra-abdominale. Il - protège l’intestin, mais pour - dans ces cas, il peut souvent être impliqué dans la hernie et dans le tissu cicatriciel. C’est donc l’épiploon ici. C’est notre épiploon avec lequel nous sommes en tension. Sur ce côté latéral se trouve le bord du péritoine que nous décollons. Puis-je avoir un bâtonnet éponge ? Vous pouvez utiliser la cautérisation parce que je ne pense pas que nous soyons dans l’intestin de ce côté-ci ici, et vous restez juste... oui, restez superficiel et vous êtes bon. Installons-nous dans cette affaire ici. D’accord, alors clarifiez cela. Enlevez-vous cette graisse, ou essayez-vous simplement de... ? Nous l’avons repris. Non, eh bien, c’est en quelque sorte un peu serpenté vers un nouvel endroit. C’est en fait la première fois que vous voyez cela, mais si vous voyez, il est passé par un défaut et est allé dans un autre. D’accord, sympa. D’accord, donc ce côté-là est - c’est génial là-bas, oui.

CHAPITRE 5

Il s’agit donc de notre bord latéral. C’est donc là que se trouvait la colostomie précédente, ici. Parfois, vous verrez des points Prolene et des trucs ici. Je ne vois pas beaucoup de points ici, je pense qu’ils ont probablement utilisé du Vicryl. Oui - oh oui, totalement. Voyons si nous pouvons le faire. Est-ce que c’est fait ? oui. Oui, c’est donc notre défaut de notre colostomie, ici. C’est l’avantage. Et c’est notre défaut de ligne médiane à partir de notre ligne médiane. Donc, ce que nous essayons de faire maintenant, c’est d’incorporer un morceau de maillage qui incorpore tout cela, parce que si nous faisons deux pièces, alors nous allons vraiment devoir compter sur cela, et l’approvisionnement en sang de cela est - vous ne savez tout simplement pas sur une longue période. Alors, pouvons-nous avoir une règle ? Nous avons un - j’en ai apporté avec le Dr Mary, comme le très gros. D’accord, oui. Elle ferait mieux avec un Ventralex, je sais qu’elle le ferait. Quelque chose qui aiderait à prévenir les adhérences plus tard. Nous savons qu’elle est une formatrice d’adhérence. Espérons qu’elle est une guérisseuse, et que son fascia et son treillis guérissent. Mais c’est bien parce que je pense que c’est quelque chose que nous pouvons coudre ici. oui. Droite? Parce que tout cela n’est que bonté là-bas. oui. Voici votre règle. Alors juste ici ? Parfait, oui.

CHAPITRE 6

Nous mesurons maintenant le défaut pour comprendre la quantité de maillage dont nous aurons réellement besoin. L’idée est donc que nous devons mesurer le défaut, puis que notre maillage doit être plus grand parce qu’il s’agira d’une sous-couche. S’il s’agit du trou, le treillis va passer en dessous et il doit être plus grand que le défaut réel. Il ne peut pas être de la même taille, sinon il va passer à travers. Il doit être plus grand, c’est pourquoi nous le mesurons. Donc 13,5 supérieur à inférieur. Oui. Là-dedans. Détendez-vous, Barry, sur le vôtre. Oui. Et puis il y a tout le chemin. Seulement 15. 15? Voulez-vous faire tout le chemin ? Donc, vous ne pensez pas au - comme, qui séparément, ou... ? Eh bien, je pense que nous allons juste - oui, je pense que deux maillages ne vont pas fonctionner avec cette chose. D’accord, alors c’est 15. D’accord, donc - 15, oui. D’accord, alors je... Je pense qu’un peu plus de 15 ans, peut-être... 16 ans, ou... ? oui. Parce que c’est l’abîme, c’est, nous pourrions coudre à cela. Ouais, d’accord. Donc, nos défauts - sont quelque chose comme ça. Nos dimensions ici sont donc de 15 cm, et nos dimensions crânienne-caudale, supérieure-inférieure sont de 13,5. Nous avons donc besoin d’un maillage qui sera assez grand au-delà de cela pour intégrer les deux réparations, donc... Nous avons besoin d’un 20 par 15. oui. Je pense que ça va marcher. Oui, je pense que ce sera bien. Il se peut, vous savez, qu’il s’enroule à la fin, mais au moins nous avons juste besoin d’une bonne - une bonne sous-couche de ce côté. Je pense que ça va marcher. Je pense que ce sera bien, oui. D’accord. 0 Prolène ? C’est 2-0, je me demande ce qu’ils ont. 2-0. Eh bien, c’est - nous devons nous assurer qu’il va aussi jusqu’au bout, vous savez. Donc, vous pouvez prendre - vous pouvez prendre quelques bouchées de ceci. D’accord, d’accord. Vous pouvez voyager à travers le... Et je vais marquer ce côté et ensuite essayer de le contourner. D’accord. J’ai besoin d’une aiguille plus grosse, probablement qu’un 0 est mieux, mais nous ferons ce que nous pouvons ici. Oui. Nous allons en obtenir au moins deux. Oui, d’accord. Ciseaux de suture. Et une autre balise. Ciseaux à suture ? C’est là-bas. Aiguille en arrière. Non, ça va. Ce qui est utile, Yoko, c’est que je laisse ça ici, pour ne pas faire une boucle sur moi-même. Tu sais? Oui. D’accord, laissez-moi prendre ce truc. Le Ventralex a un joli pare-chocs sur lequel je couds habituellement, vous savez ? Mm hmm. Ciseaux de suture. Vous n’avez pas besoin de tirer aussi fort. Oui, c’est bien. Ciseaux? Ils sont un peu plus courts, mais j’aime bien le nœud du chirurgien ici. Mm hmm. Et puis je le descends - avant de le descendre, je mets mon doigt en dessous, je le soulève et le maillage est pratiquement proche. D’accord. Par opposition à - je pense que les attaches à une main sont bien, mais je pense que vous repoussez parfois le filet. D’accord. Alors que ça, je sais que c’est... Hémostat ? Ou vous voulez couper tout de suite ? Oui, nous pouvons les couper, nous pouvons les couper. D’accord. D’accord. oui. Queue? oui. Bien? Oui, c’est génial, oui. Alors... Descendez-le, soulevez-le, alors je sais qu’il n’y a pas d’espace. Parfois, sur un 0, j’entends, en quelque sorte, le nœud se froisser un peu. Euh huh. Et je sais - je me sens bien à ce sujet, vous savez ? Attaches à une main - j’ai l’impression que vous les avez bien faites, mais le vecteur est dans une direction différente, donc vous repoussez vraiment le maillage. D’accord. Alors maintenant, nous sommes essentiellement - nous mettons le maillage en place. C’est un bord de celui-ci, et maintenant nous allons travailler autour des autres façons et mettre le maillage. Et à quoi sert le grillage ? Le treillis scelle essentiellement le trou. C’est comme si vous aviez un - vous savez, si vous avez une rupture dans le mur - qui colmate le trou. D’accord, c’est donc un patch. C’est un patch, oui. Et vous en avez besoin parce qu’il y a - vous ne voulez pas simplement le recoudre ? Oui, le défaut est assez important. D’accord. Il serait donc sous beaucoup de tensions, et les chances qu’il revienne seraient vraiment élevées. Oh, pour qu’il s’ouvre à nouveau ? oui. Au moins 40-50 %. Surtout chez elle, elle - vous savez, son fascia, je veux dire à ce stade, est joli... Juste ici ? Oui, c’est génial. oui. Mince, vous savez ? Et a-t-elle déjà subi des réparations de hernie, est-ce que c’est ? Ce n’est pas une réparation de hernie, mais elle a déjà subi une opération du côlon. Elle avait déjà subi au moins deux interventions chirurgicales. D’accord, il a subi beaucoup de stress. Oui, exactement, c’est... Merci. D’accord, bien. Je pense donc que le plus facile pour vous est de faire ces choses ici, puis celles-ci, et puis ces dernières, nous allons juste, vous savez. Je fais d’énormes points de suture. Plus près - plus loin - voyagez un peu. Et en quelque sorte ici. Oh, d’accord. Alors, vous voulez être proche d’ici ? Exactement. Et puis il n’y a pas d’écart, vous savez ? D’accord. L’idée, c’est qu’il y a... Je ne vais même pas me soucier autant de savoir s’il y a de l’intestin juste à côté. Donc, en gros, ce que nous essayons de faire, c’est de prendre quelque chose qui est prédécoupé et de l’intégrer, ou de le personnaliser en quelque sorte pour le défaut que nous avons sous la main. Donc, ici - c’est donc le problème - alors maintenant, nous connaissons notre partie latérale - ce sera notre autre point cardinal, ici. Nous devons nous rattraper, nous devons, vous savez, marcher un peu plus. D’accord. Ensuite, nous utilisons des quarts de bouchées, d’accord ? Et vous pouvez - donc vous allez vouloir, vous savez, de plus grosses bouchées ici. Nous voulons nous assurer... Ça varie ? Exactement. Oui, nous allons prendre une bouchée ici. Oui. D’accord. Vous allez donc devoir faire des progrès ici. Donc, le dernier point était... D’accord, je veux que vous le fassiez ici. Comme ça, oui ? Oh, je le vois maintenant. Tenez ceci, Marie. J’ai compris. Oui, et vous devez faire beaucoup de progrès ici. D’accord. Donc, j’ai toujours l’impression que là où se trouve le fascia - la partie la plus forte est, peut-être. Ouais, oui, donc je veux dire - idéalement vous voulez juste prendre une couche, mais - tout cela - je veux dire que tout est si latéral, et ce n’est plus comme un fascia de ligne médiane, vous savez ? C’est comme un conglomérat des trois couches musculaires, à ce stade. Oui, alors tirez le filet, contrôlez-le. Puis-je avoir un autre ramassage, un autre ramassage ? Oui. Oh, juste là ? Vous allez donc le garder en quelque sorte concentrique avec le maillage. Pas comme ça, mais suivez-le simplement de cette façon. D’accord. Vous devez faire une autre bouchée du tissu. Oui, lancez-moi là-bas. Alors maintenant, c’est un peu près du point cardinal. Donc, vous allez venir comme ceci et comme cela. D’accord. Vous avez compris, ou non ? Oui - un tourne-aiguille vide ? Ciseaux. Aiguille vide ? Vous pouvez probablement le faire de l’autre côté, en dessous de cela. Oui, sur le dessous. Et vous allez être un peu proche de celui-ci ici, n’est-ce pas ? Juste sentir pour s’assurer que c’est le bon matériel. Vous savez, c’est... J’ai probablement besoin de nettoyer ça. Aiguille en arrière ? Désolé si je vous brûle. C’est bon, c’est bon. Je devrais savoir mieux. Maintenant, nous mettons probablement les trois ou quatre derniers points ici pour la réparation du maillage. D’accord. Alors maintenant, où... Et faire quelques progrès ici. D’accord. Donc, comme ici, et puis vous allez venir juste là. Aiguille en arrière. Point. Donc je suppose que nous devons descendre ici plus souvent, n’est-ce pas ? Oui, oui. Exactement. C’est un peu redondant là-bas, mais ce que nous allons faire, c’est - exactement, nous reviendrons... Ou voulez-vous le couper ? Eh bien, nous allons juste - je ne pense pas que cela va vraiment faire une différence, mais je suis d’accord. C’est comme ici, alors nous allons simplement descendre. D’accord. Par ce chemin ici. Voulez-vous le plier de cette façon, ou non, vous voulez la cicatrice. Exactement. La cicatrice de ce côté, et le côté lisse ici. oui. Je pense que si nous l’obtenons de ce côté-ci, tout ira bien. D’accord, d’accord. Aiguille vide. Prenez la petite aiguille. Voyez-vous tout cela ? Vous pouvez l’annuler. Ciseaux. Nous sommes donc en train de le nettoyer un peu plus pour que tout ce que nous obtenons, c’est le fascia. Et c’est tout le sac herniaire ici. Oui, c’est... Pickup ? Autre chose? Oui, tenez ce côté de votre chemin, oui. Une seconde, laissez-moi voir quelque chose. Sûr. C’est un peu plié... Non, c’est la sous-couche. Oui, c’est notre autre côté. C’est le côté redondant de toute façon, oui. Ciseaux de suture. D’accord, nous avons suturé circonférentiellement autour du maillage. Maintenant, nous tirons essentiellement toutes les sutures tendues et dans l’ordre. D’accord. Ça a l’air plutôt bien. Oui. Alors maintenant, nous pouvons voir que nous avons essentiellement une couverture. En gros, en le couvrant partout, vous voyez ce défaut ? Le défaut de ce côté et de ce côté, et essentiellement un grillage qui recouvre toutes les bordures du fascia. Maintenant, nous allons clore cela et voir ce que nous avons pour une conclusion. Oui. Oui, c’est ce qu’on appelle essentiellement une réparation de sous-couche parce que le treillis est en quelque sorte parachuté sous le fascia. C’est donc en fait une bonne réparation en termes de pression parce que lorsque les gens toussent, ou Valsalva, ou quoi que ce soit de cette nature, ce sont des pressions qui viennent de l’intérieur vers l’extérieur, pas de l’extérieur vers l’intérieur, donc s’il y a un défaut, c’est en fait, vous savez, la redondance sur le treillis à l’extérieur, j’espère que cela restera en place une fois qu’il aura des cicatrices en place. Tu sais? Abaissez-le et soulevez-le. Encore une fois, vous pouvez voir l’arc en maille dans le fascia et le poser simplement. Elle est glissante comme l’enfer. oui. Il s’agit d’une suture non résorbable de type monofilament appelée Prolene. C’est vraiment bon pour cette réparation parce qu’il n’est pas résorbable, il est solide, mais c’est parfois pénible à attacher parce qu’il est si glissant, surtout quand elle a autant de tissu sous-cutané. Donc, la première et probablement la plus grande étape de l’opération est de nettoyer la hernie, de la trouver, de trouver le défaut, de voir quel est le problème, en gros. Nous savons qu’il y a des symptômes, nous savons qu’il y a un défaut et nous essayons de trouver le problème. Cette étape est la solution, en essayant de comprendre ce qui fonctionne pour couvrir le treillis, réparer le défaut. Et la dernière partie est d’obtenir une bonne conclusion dessus. Parfois, nous aimons avoir un fascia, c’est-à-dire ceci, ces bords ici, sur le grillage. C’est une situation idéale parce que si nous ne le faisons pas - si elle développe une infection de la plaie, ou quoi que ce soit de cette nature, nous savons que nous avons une couverture sur le treillis, et cela ne se traduit pas nécessairement par une infection du treillis. Dans ce cas, nous allons voir ce que nous sommes capables de mettre en place. Probablement pas beaucoup. Façons de juger si les nœuds sont bien faits, vous pouvez voir - parfois quand vous - si vous voyez la suture, alors vous savez que le nœud n’est pas assez serré. Vous savez, vous voulez voir juste le nœud en gros. Et voilà. Désolé. Je vais maintenant me mettre à mes côtés. D’accord, ça a l’air bien. Ensuite, nous sortirons le grillage. Qu’y avait-il ? Alors maintenant, nous allons aller... Alors, en dessous. En dessous, oui, exactement - vous allez vous retrouver ici. Donnez-lui une sensation, un peu de près là-dedans. Ce que nous ferons, c’est qu’à la fin, nous sentirons simplement notre doigt autour de nous et nous nous assurerons que tout va bien. Vous savez, si notre doigt peut passer, cela signifie que l’intestin le peut. Merci. Je ne sais pas à quel point Exparel va bien fonctionner pour elle. Plusieurs flacons, mais... Vous pouvez lui en donner localement, c’est sûr. Nous allons avoir besoin de produits locaux. Mais nous allons faire un - vous pouvez faire un mélange de - combien de bupivacaïne ? Avez-vous beaucoup de flacons de bupivacaïne ? oui. Allez-y, essayez-le. Donc, la réparation - c’est donc une sous-couche, c’est réparé. Il est essentiellement cloué tout en dessous, et nous sommes essentiellement - Nous l’avons testé, juste en tâtant notre doigt, en nous assurant qu’il n’y a pas d’espace, et maintenant nous sommes en train de nous refermer sur ce défaut où se trouvait la stomie auparavant.

CHAPITRE 7

Certains d’entre eux, je sais que certaines personnes vont laisser un drain, mais... Donc, pour cet Exparel et la bupivacaïne, nous allons mélanger les deux. Mélangez-le simplement et nous l’utiliserons. Alors, un 30 et un 20 ? 30 - 30 et le 50. Non désolé, 20 et 50. 20 Exparel et 50 bupivacaïne. Était-ce 20, 30 ? Oui, 20, 30. 20 et 30, parfait, oui nous pouvons mélanger les deux. Oui. Refermer la plaie. Je pense qu’il va y avoir trop de tension pour tout rassembler. D’accord. Oui, à moins que nous ne le fassions... En gros, une réparation de hernie incisionnelle. Elle avait deux hernies d’une stomie et une laparotomie médiane, alors nous avons mis un filet là-dedans. Maintenant, nous refermons la plaie. Je me demande, elle va avoir une bonne quantité d’espace mort. Nous pouvons simplement essayer de le fermer par couches peut-être, vous savez ? Faites de notre mieux. D’ici à ici, vous savez ? Autant que nous le pouvons ? Autant que nous le pouvons. Parfois, la fermeture transversale fonctionne également. D’accord. D’accord, vous voulez essayer ? Je ne pense pas que ça va - je pense que ça va être trop tendu. Ouais, je ne veux pas non plus que tout cela se déchire ou devienne ischémique, vous savez, c’est le seul problème. Nous allons donc simplement faire le sous-q, vous savez, peut-être utiliser quelque chose comme Pr, le rassembler. D’accord. Et nous n’aurons qu’à prendre un bon liant et à sceller sur elle. Parfois, il serait bien d’avoir juste un drain ici, juste pour le laisser en place de ce côté. D’accord, nous pourrions toujours demander. La réparation est terminée. Elle a une sorte de grand espace ici - un espace mort. Et ce qui se passe, c’est que le corps n’aime pas les espaces ouverts comme celui-ci, et le liquide s’accumule. Ce que nous pouvons souvent faire, c’est mettre un drain sur le côté ici, permettre à ce liquide de s’infiltrer pendant que la plaie guérit et que les cicatrices se mettent en place. Ce sera idéal pour elle et elle ne développera rien - ce que nous appelons un sérome, qui peut potentiellement être infecté et provoquer l’infection du maillage. Donc, ce que nous allons faire, c’est que nous allons amener cela à cela. D’accord, et puis collez-le ici. Ce bord n’est pas notre couche de force, mais il s’agira simplement de le fermer. D’accord. Et ensuite, nous allons régler cela. D’accord. Allez là-bas. Nous sommes donc en train de coller le peu de tissu que nous avons pour couvrir le maillage autant que possible. Vous êtes bien avec ça ? Oui, c’est parfait. Je pense que nous pouvons simplement l’exécuter. D’accord. Voyons, voyons, laissez-moi jeter un coup d’œil. Nous sommes bons, c’est du bon travail là-bas. Tu veux que je descende un peu, ou... ? Oui, merci. Euh, je pense que c’est tout. C’est tout ce que nous avons. Ah, je ne pense pas pouvoir faire plus sur... D’accord, jetons un coup d’œil. Sans provoquer trop de tensions. Je pense que c’est bien. Oui, c’est parfait. C’est bien. Gentil. Oui. Ciseaux. Et il ne fermera pas, bien sûr. Ciseaux. Oui, c’est bien. Ça marche. Nous allons maintenant conclure par couches. Et essayez de ne pas obtenir le drain. Êtes-vous d’accord pour que je le fasse, ou voulez-vous que je le fasse interrompu ? oui. Ciseaux. Nous pouvons jeter ça. Oh, question ! oui. Juste ici, aurais-je dû faire le nombril ici en premier, et ensuite... Oh, oui, vous pouvez. Ce que vous pouvez faire, c’est simplement - avec votre Vicryl en cours, il suffit de l’incorporer, de saisir un peu de tissu ici sur la face inférieure de l’ombilic, puis il le rassemblera. D’accord. Si ça n’a pas l’air bien, alors vous pouvez simplement vous arrêter ici, faire le lien avec cette course, puis mettre une pause. D’accord. oui.

CHAPITRE 8

Notre première inclination était qu’il y avait une hernie stomale, et nous l’avons identifiée pendant l’opération. Il y avait une hernie médiane et aussi une hernie stomale, donc la complexité du cas était un peu plus élevée parce que nous devions utiliser un treillis qui pouvait couvrir les deux défauts et qui avait une partie du muscle droit qui faisait le pont entre les deux. Donc, en raison de la nature des hernies, nous avons dû être un peu créatifs pour les réparer et le faire d’une manière saine et sans tension.