İnsizyonel Fıtık için İntraperitoneal Mesh Onarımı

İnsizyonel fıtıklar, laparotomi insizyonu içeren herhangi bir prosedürün ameliyat sonrası önemli bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir. İnsizyonel hernilerin çoğu asemptomatik kalsa da, hapsedilme ve boğulma hızlı tanı ve müdahale gerektiren acil komplikasyonlardır. İnsizyonel fıtıkların nüksü hala yüksek olmasına rağmen, son yıllarda meş onarımı abdominal fasyal defektlerin basit sütür onarımına göre yaygın olarak tercih edilmektedir. Fıtık onarımında laparoskopik yaklaşımların ortaya çıkmasına rağmen, çok sayıda yapışıklıkla karşılaşıldığında, laparoskopik erişim güvenli olmadığında veya laparoskopi hazır olmadığında açık yaklaşımlar kullanılmaktadır. Laparotomi ve kolostomi öyküsü olan ve daha sonra perfore kolon için geri dönüş olan bir kadında abdominal orta hat ve parastomal bölgeyi tutan büyük bir insizyonel herniyi açık cerrahi olarak sunuyoruz.

İnsizyonel herni, herhangi bir abdominal insizyonu olan hastaların yaklaşık% 10-15'inde meydana gelen, abdominal cerrahinin yaygın kısa ve uzun vadeli bir komplikasyonudur. ¹ İnsizyonel fıtıklar, yaş, obezite, sigara içme durumu, immünosupresyon, enfeksiyon ve suboptimal fasyal kapanma dahil olmak üzere hasta ve teknik risk faktörlerinin bir kombinasyonundan kaynaklanan, önceki cerrahi bölgede fasyal kapanmanın başarısızlığı veya dejenerasyonu nedeniyle ortaya çıkar. ^2-4 Hastanın keskinliğine bağlı olarak, fıtık içeriğini azaltmak ve kapanma bölgesini güçlendirmek için açık veya laparoskopik yaklaşımlar kullanılarak, genellikle sentetik veya biyolojik bir ağ kullanılarak beklenen veya operatif olarak tedavi edilebilirler.

Bu hasta, kalıcı karın ağrısı ve mide bulantısı, karın krampları ve şişkinlik dahil olmak üzere aralıklı obstrüktif semptomlarla başvuran yerli bir Honduraslı kadındır. Hastada acil eksploratör laparotomi ve kolon perforasyonu için doverting kolostomi ve ardından tersine çevirme dahil olmak üzere multipl laparotomili geniş bir cerrahi öykü vardı. Prezentasyonu ve anamnezi göz önüne alındığında, bu işlemlerden bir veya daha fazla insizyonel fıtık için cerrahi değerlendirme yapıldı.

Hasta abdominal orta hat boyunca manuel olarak değerlendirilen fıtık defekti ile başvurdu. Önceki stoma bölgesinin palpasyonunda ek bir parastomal herni daha düşünüldü ve intraoperatif olarak doğrulandı.

İnsizyonel fıtığı olan hastalar, bu hastada olduğu gibi, genellikle önceki ameliyat bölgesinde ele gelen bir şişkinlik fark ederler. Genel olarak, hasta asemptomatik olabilir ve/veya fıtıklaşmayı öncelikle kozmetik bir endişe olarak görebilir veya bulantı, kusma veya karın içi basıncını artıran diğer manevralarla boyutu artan ağrılı bir kitle gibi çeşitli semptomlarla ortaya çıkabilir. ^2,5 Obez olmayan hastaların çoğunda tanı için klinik muayene yeterlidir.

Mevcut hasta için klinik özelliklere ve fizik muayenede büyüklüğe göre görüntüleme elde edilmedi. Genel olarak, BT görüntüleme, obez hastalar gibi sunumun belirsiz olduğu hastalarda insizyonel fıtığın varlığını doğrulamak için kullanılabilir. Kaynak açısından zengin ortamlarda, >10 cm boyutunda) büyük kompleks ventral fıtıkları olan hastalar veya önemli bir alan kaybı olan hastalar (abdominal içeriğin %>20-30'u) preoperatif BT görüntülemesine tabi ^{tutulmalıdır,6} çünkü abdominal kompartman sendromu riski daha yüksektir ve fıtık kesesi içeriğinde büyük bir azalma vardır ve ileri karın duvarı rekonstrüktif teknikleri gerekebilir.

Birçok insizyonel fıtık asemptomatik kalacak ve daha fazla müdahale gerektirmeyecektir, dikkatli bekleme yönetimde güvenli bir yaklaşım olarak tanımlanmıştır. ^7-10 Bununla birlikte, çoğu fıtıkta olduğu gibi, insizyonel fıtıklar da bağırsak ve karın içeriğinin hapsedilmesi ve/veya boğulması kanıtı ile ortaya çıkabilir. Hapsetme, fıtık kesesi ve içeriği indirgenemez hale geldiğinde ortaya çıkar ve vakaların% 10-15'inde bağırsak tıkanıklığına yol açabilir. ¹¹ Boğulma, organları besleyen damarlara karşı lokal basıncın bir sonucu olarak fıtık kesesi içeriğine giden kan akışı tehlikeye girdiğinde meydana gelir. Doku nekrozunu ve barsak rezeksiyonu ihtiyacını önlemek için hızlı tanı ve cerrahi müdahale gereklidir.

Asemptomatik insizyonel herniler için, onarım istemeyen hastalar için nonoperatif tedavi kabul edilebilir bir seçenektir ve dikkatli bekleme önerilir. Asemptomatik hastalar veya hapsedilme veya boğulma kanıtı olmayan semptomatik hastalar, cerrahi için tıbbi olarak optimize edildikten sonra elektif onarıma tabi tutulabilir. ¹² Fıtığın hapsedilmesi veya boğulması olan semptomatik hastalar, fıtık kesesi içeriğinin canlılığını sağlamak için acil onarım gerektirir.

Elektif onarımlar için, insizyonel fıtığın boyutu, defektin kapatılması için mevcut seçenekleri belirler. ¹² Genellikle boyutu ne olursa olsun tüm kesi yeri fıtıklarının onarımı için mesh onarımı önerilmektedir çünkü bu defektlerin dikişli tamiri ile tekrarlama olasılığı yüksektir. Temiz cerrahi alanlarda, özellikle 2 cm'> fıtıklar için uzun süreli onarımın dayanıklılığı için tipik olarak yama onarımları istenir.  

Mesh ile ilgili komplikasyonlardan endişe duyan hastalarda, hasta yüksek nüks riskini anladığı sürece, mesh dışı onarım veya dikişlerle primer doku onarımı denenebilir. Mesh olmayan basit sütür tamiri, mesh tamiri ile yaklaşık %20'ye kıyasla %50'nin üzerinde artmış nüks oranları ile ilişkilidir. ^13–16

Bu hasta, kolostomi ve ardından tersine çevirme dahil olmak üzere kapsamlı bir cerrahi geçmişe sahiptir. Karın ağrısı ve aralıklı obstrüktif semptomlar ile kliniğimize başvurdu. Muayenede, karın orta hattı üzerinde ve muhtemelen stoma bölgesi üzerinde bir veya daha fazla insizyonel fıtığı düşündüren, ıkınma üzerine çıkıntı yapan, ele gelen orta hat çıkıntılı bir orta hat çıkıntısı vardı. Muayenede defektin büyük olduğu algılandığı için fıtıklaşmış içeriği azaltmak ve fasyal tabakadaki defekti kapatmak için intraperitoneal meş tamiri ile açık bir yaklaşım tercih edildi.

Hastaya intraperitoneal yama yerleştirilerek başarılı bir açık fıtık onarımı uygulandı. İntraoperatif olarak, fizik muayenede şüphelenilen komşu bir parastomal herni ile birlikte orta hatta abdominal defekt tespit edildi. Her iki lokalizasyonda da fıtıklaşmış içerik küçültüldü ve fıtık kesesi eksize edildi. Kombine defekt 15x13.5 cm ölçülerindeydi ve her iki fıtığı çevreleyen fasyal tabakaya altlık pozisyonunda intraperitoneal 20x15 cm'lik sentetik yama dikilerek düzeltildi. Üstteki fasyal tabakanın primer sütür kapatılması yapıldı ve seroma oluşumunu önlemek için dren yerleştirildi.

İnsizyonel fıtıklar, laparotomi insizyonu içeren herhangi bir prosedürün ameliyat sonrası önemli bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir. İnsizyonel fıtıkların görülme sıklığı, 20. yüzyılda Amerika Birleşik Devletleri'nde önemli ölçüde artmıştır, çünkü cerrahi gelişmeler daha fazla sayıda laparotomi yapılmasına neden olmuştur. ¹⁷ 2015 itibariyle, ABD'de her yıl 4-5 milyon laparotomi yapılmaktadır ve bu prosedürleri takiben insizyonel fıtık insidansının %3 kadar düşük veya %50 kadar yüksek olabileceği tahmin edilmektedir ve en iyi tahminler yaklaşık %10-15'lik oranlar önermektedir. ¹⁸ Tüm kesi yeri fıtıklarının yaklaşık yarısı ameliyattan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar ve %74'ü 3 yıl içinde ortaya çıkar. ¹⁶

1990'ların ortalarından önce tüm ventral ve insizyonel fıtıkların düzeltilmesi için basit sütür onarımı ile açık bir yaklaşım standart prosedürdü. ¹⁷ Nüks yaygındı ve primer sütür onarımı %50'den fazla nüks oranları ile ilişkiliydi. ^13–16 Son yıllarda, nüks oranlarında önemli bir azalma olması nedeniyle ventral fıtıkların büyük çoğunluğu için mesh onarımı yaygın olarak tercih edilmektedir. Luijendijk ve ark. (2000) tüm orta hat abdominal fıtıklarında yama tamirinin primer sütür tamirine göre üstün olduğunu ve 3 yıl sonra nüks oranının %24 olduğunu göstermiştir. ¹⁵ Bununla birlikte, diğer çalışmalar, ağ onarımını, ağ ile ilgili komplikasyonlar için biraz artan yeniden ameliyat oranlarıyla ilişkilendirmiştir. ^19,20

Sentetik ve biyolojik ağlar, ağ onarımı için mevcut olan birincil seçeneklerdir. Sentetik ağlar klinik durumların çoğunda tercih edilir ve ekstrüde monofilament veya genleşmiş politetrafloroetilenden (ePTFE) türetilir. ¹² Kontamine veya enfekte olmuş bir alanın ortamında biyolojik ağlar tercih edilebilir, ancak bu uygulama şu anda tartışılmaktadır. ^21,22 Biyolojik ağlar, immünojenisite izlerini gidermek için tekrar tekrar yıkanan ve nihayetinde doğal dokuya dönüşebilen ve sonunda onun yerini alabilen insan veya hayvan dokularından elde edilir. Biyolojik ağlar için uzun vadeli veriler şu anda eksiktir. 

Mesh yerleştirme, ön fasyal tabakaya göre bir onley, inley, sublay veya underlay pozisyonunda gerçekleştirilebilir. Fıtık kesesinin rezeksiyonu ve basit sütür tamiri ile fasyal kenar yaklaşımını takiben, anterior rektus kılıfının anterior olan bir onley pozisyonda mesh yerleştirilmesi tarihsel olarak artmış yara komplikasyonları ve enfeksiyon riski ile ilişkilendirilmiştir²³ ancak teknik olarak daha kolaydır ve bazı bölgelerde yeniden popülerlik kazanmaktadır. ^{24, 25} Ağ tabakasını doğrudan ön panonun kenarlarına bağlayan kakma onarımından tipik olarak kaçınılır ve fasyal kusurun başka yollarla kapatılamayacak kadar büyük olduğu durumlar için ayrılmıştır. İlk olarak Rives ve Stoppa tarafından tanımlanan, orta hat defektleri için açık sublay mesh ^onarımı,26 meshin posterior rektus kılıfının önüne ve rektus kasının posterioruna yerleştirilmesini içerir. Altlık konumlandırma veya intraperitoneal onley mesh (IPOM), açık onarımlarda üstteki fasyanın müteakip primer sütür kapanması ile meshi intraperitoneal olarak yerleştirir. ¹² Laparoskopik yaklaşımlarda öncelikle altlık konumlandırma tekniği kullanılır. 62 çalışmanın sistematik bir incelemesi, onley veya inley mesh yerleşimi ile karşılaştırıldığında, sublay veya underlay kullanılarak yapılan açık onarımlar için düşük nüks ve komplikasyon oranlarını göstermiştir. ²⁷

Leblanc ve Booth (1993), kasık fıtıkları için yapılan laparoskopik onarımların bir uzantısı olarak insizyonel fıtık onarımına laparoskopik yaklaşımı tanıttı. ²⁸ O zamandan beri, laparoskopik yaklaşımların popülaritesi artmıştır, ancak şu anda insizyonel fıtıkların sadece yaklaşık %25'i laparoskopik olarak ^{onarılmaktadır,29,30} açık cerrahiye göre daha düşük enfeksiyon oranları, daha kısa iyileşme, daha az ağrı ve karşılaştırılabilir veya daha iyi nüks oranlarını gösteren kanıtlara rağmen. ^31–34 2014 yılında 1003 hasta üzerinde yapılan bir derleme, laparoskopik insizyonel fıtık onarımları için yara drenajı ve yara enfeksiyonu insidansının açık yaklaşıma kıyasla azaldığını göstermiştir. ³³ Bununla birlikte, laparoskopik onarımın, kolayca tanımlanabilen küçük boyutlu (<4 cm) fıtıkları olan hastalar için gereksiz yere invaziv olabileceği düşünülmektedir ve çok obez bireyler ve / veya fıtık defekti yoluyla önemli alan kaybı olan hastalar için nispeten kontrendikedir. 10 cm'den büyük fıtık defektlerinin laparoskopik olarak kapatılması olası değildir ve onarım için açık bir yaklaşım tercih edilir. ¹² 4-10 cm boyutlarındaki fıtıklar, cerrahın tercihine ve konfor düzeyine bağlı olarak laparoskopik ağ onarımı için en uygun olanlardır. 

Büyük fıtıklar >10 cm veya karın içeriğinin çoğunluğunun karın boşluğunun dışında kaldığı önemli bir alan kaybı olan fıtıklar için, fizyolojik gerilim altında fasyal defektin kapatılmasını sağlamak için bileşen ayrılması bir seçenektir. Bu teknik, rektus abdominisi karın duvarı fonksiyonunu koruyarak fasyanın primer sütür kapatmasının sağlanabileceği bir orta hat pozisyonuna ilerletmek için ön karın kas sisteminin bölümlerini ayırır. Bileşen ayrılması, göbek seviyesinde 20 cm genişliğe kadar olan kusurlar için anatomiyi ve işlevselliği geri kazandırabilir. ³⁵ Bununla birlikte, abdominal kas sisteminin bozulması, superior epigastrik ve/veya derin inferior epigastrik arterlerin uzlaşması veya aktif enfeksiyon veya ameliyat alanının kontaminasyonu olan hastalarda nispeten kontrendikedir. Fıtık onarımı ile bileşen ayrılmasından sonra sonuçlarda göreceli bir araştırma azlığına rağmen, ağ yerleştirilmesi ek takviye olarak önerilmektedir. ^36–38 Bileşen ayırma ile tercih edilen ağ konumlandırmaya ilişkin veriler de daha az nettir, ancak alt katman konumlandırma sıklıkla tercih edilir. ^35,39

Laparoskopik veya açık yaklaşımlar kullanılarak mesh yerleştirildikten sonra, seroma oluşum oranlarının azalması, daha az advers olay ve daha kısa hastanede kalış süreleri ile ilişkili olduğu için sonraki primer fasyal kapatma rutin olarak yapılmalıdır. ⁴⁰ 

Kapalı aspirasyon drenler genellikle insizyonel fıtık onarımını takiben yerleştirilir ve büyük fıtık defektlerinin onarımı için neredeyse evrensel olarak kullanılır. 2014 yılında yapılan bir Cochrane incelemesi, mevcut verilerin popülaritesine rağmen bu uygulamayı desteklemek veya çürütmek için yetersiz olduğunu belirledi. ⁴¹

Ventral fıtık onarımı ve orta hat insizyonel fıtıkları ile ilgili araştırmalar şu anda yukarıda tartışıldığı gibi biyolojik ağların, ileri bileşen ayırma tekniklerinin ve ağ yerleştirmenin kullanımına yöneliktir. Basit sütür onarımına göre önemli iyileşmeye rağmen, mesh onarımı ile nüks oranları genel olarak %20'nin üzerinde yüksek kalmaktadır. İnsizyonel fıtık onarımı ile ilişkili morbidite düşüktür, enfeksiyon insidansı genellikle %5 veya daha azdır, ancak morbid obez hastalarda büyük, karmaşık fıtıklar ve / veya fıtıklar için daha yüksektir. ⁴²

Bu durumda özel bir ekipman kullanılmamıştır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.