Reparo de malha intraperitoneal para hérnia incisional

As hérnias incisionais continuam sendo uma importante complicação pós-operatória de qualquer procedimento que envolva uma incisão de laparotomia. Embora a maioria das hérnias incisionais permaneça assintomática, o encarceramento e o estrangulamento são complicações emergentes que requerem diagnóstico e intervenção imediatos. O reparo com tela tornou-se amplamente favorecido em relação ao simples reparo com sutura de defeitos fasciais abdominais nas últimas décadas, embora a recorrência de hérnias incisionais permaneça alta. Apesar do advento das abordagens laparoscópicas para o reparo da hérnia, as abordagens abertas são utilizadas quando várias aderências são encontradas, o acesso laparoscópico não é seguro ou quando a laparoscopia não está prontamente disponível. Apresentamos um reparo cirúrgico aberto de uma grande hérnia incisional envolvendo a linha média abdominal e o local paraestomal em uma mulher com história de laparotomia e colostomia com posterior reversão para cólon perfurado.

Uma hérnia incisional é uma complicação comum de curto e longo prazo da cirurgia abdominal, ocorrendo em aproximadamente 10 a 15% dos pacientes com qualquer tipo de incisão abdominal. ¹ As hérnias incisionais ocorrem devido à falha ou degeneração do fechamento fascial no local cirúrgico anterior, resultante de uma combinação de fatores de risco técnicos e do paciente, incluindo idade, obesidade, tabagismo, imunossupressão, infecção e fechamento fascial abaixo do ideal. ^2–4 Dependendo da acuidade do paciente, eles podem ser tratados de forma expectante ou cirúrgica usando abordagens abertas ou laparoscópicas para reduzir o conteúdo da hérnia e reforçar o local de fechamento, geralmente usando uma tela sintética ou biológica.

Esta paciente é uma mulher nativa de Honduras que apresentou dor abdominal persistente e sintomas obstrutivos intermitentes, incluindo náuseas, cólicas abdominais e distensão abdominal. O paciente tinha uma extensa história cirúrgica com múltiplas laparotomias, incluindo laparotomia exploratória de emergência e colostomia de desvio para perfuração colônica com subsequente reversão. Dada sua apresentação e história, ela foi submetida a avaliação cirúrgica para uma ou mais hérnias incisionais desses procedimentos.

O paciente apresentava defeito herniário apreciado manualmente ao longo da linha média abdominal. A palpação do local do estoma anterior também sugeriu uma hérnia paraestomal adicional, que foi confirmada no intraoperatório.

Pacientes com hérnia incisional geralmente notam uma protuberância palpável no local da cirurgia anterior, como neste paciente. Em geral, o paciente pode ser assintomático e/ou ver a hérnia principalmente como uma preocupação estética, ou pode apresentar vários sintomas, incluindo náuseas, vômitos ou uma massa dolorosa que aumenta de tamanho com esforço ou outras manobras que aumentam a pressão intra-abdominal. ^2,5 O exame clínico é suficiente para o diagnóstico na maioria dos pacientes não obesos.

A imagem não foi obtida para o paciente atual com base nas características clínicas e tamanho no exame físico. Em geral, a TC pode ser usada para confirmar a presença de uma hérnia incisional em pacientes em que a apresentação é ambígua, como em pacientes obesos. Em ambientes ricos em recursos, pacientes com grandes hérnias ventrais complexas >10 cm de tamanho ou pacientes com perda significativa de domínio (>20–30% do conteúdo abdominal) devem ser submetidos a tomografia computadorizada pré-operatória,6 pois o risco de síndrome compartimental abdominal é maior com uma grande redução do conteúdo do saco herniário, e técnicas avançadas de reconstrução da parede abdominal podem ser necessárias.

Muitas hérnias incisionais permanecerão assintomáticas e não exigirão intervenção adicional, com a vigilância ativa identificada como uma abordagem segura para o manejo. ^7–10 No entanto, como acontece com a maioria das hérnias, as hérnias incisionais podem apresentar evidências de encarceramento e/ou estrangulamento do conteúdo intestinal e abdominal. O encarceramento ocorre quando o saco herniário e seu conteúdo se tornam irredutíveis e pode levar à obstrução intestinal em 10 a 15% dos casos. ¹¹ O estrangulamento ocorre quando o suprimento sanguíneo para o conteúdo do saco herniário fica comprometido como resultado da pressão local contra os vasos que irrigam os órgãos. O diagnóstico imediato e a intervenção cirúrgica são necessários para evitar a necrose do tecido e a necessidade de ressecção intestinal.

Para hérnias incisionais assintomáticas, o manejo não cirúrgico é uma opção aceitável para pacientes que não desejam reparo, e recomenda-se a vigilância vigilante. Pacientes assintomáticos ou sintomáticos sem evidência de encarceramento ou estrangulamento podem ser submetidos a reparo eletivo assim que forem medicamente otimizados para cirurgia. ¹² Pacientes sintomáticos com encarceramento ou estrangulamento da hérnia necessitam de reparo de emergência para garantir a viabilidade do conteúdo do saco herniário.

Para reparos eletivos, o tamanho da hérnia incisional determina as opções disponíveis para o fechamento do defeito. ¹² Geralmente, o reparo com tela é sugerido para o reparo de todas as hérnias incisionais, independentemente do tamanho, devido à alta probabilidade de recorrência com o reparo com sutura desses defeitos. Em campos cirúrgicos limpos, os reparos de malha são normalmente desejados para durabilidade do reparo a longo prazo, especialmente para hérnias > 2 cm.  

O reparo sem tela ou reparo tecidual primário com suturas pode ser tentado em pacientes preocupados com complicações relacionadas à tela, desde que o paciente entenda o risco elevado de recorrência. O reparo de sutura simples sem tela está associado a taxas aumentadas de recorrência acima de 50% vs. aproximadamente 20% com reparo com tela. ^13-16

Este paciente tem uma extensa história cirúrgica, incluindo colostomia de desvio com reversão subsequente. Ela se apresentou ao nosso ambulatório com dor abdominal e sintomas obstrutivos intermitentes. No exame, havia uma protuberância palpável na linha média que se projetava ao esforço, sugestiva de uma ou mais hérnias incisionais sobre a linha média abdominal e possivelmente sobre o local do estoma. Como o defeito foi percebido como grande no exame, uma abordagem aberta com reparo com tela intraperitoneal foi preferida para reduzir o conteúdo herniado e fechar o defeito na camada fascial.

O paciente foi submetido a herniorrafia aberta com sucesso com colocação de tela intraperitoneal. No intraoperatório, foi identificado defeito abdominal na linha média, juntamente com uma hérnia paraestomal adjacente suspeita no exame físico. Em ambos os locais, o conteúdo herniado foi reduzido e o saco herniário foi excisado. O defeito combinado media 15x13,5 cm e foi corrigido suturando uma tela sintética intraperitoneal de 20x15 cm em posição de base na camada fascial ao redor de ambas as hérnias. Foi realizado o fechamento primário da sutura da camada fascial sobrejacente e um dreno foi colocado para evitar a formação de seroma.

As hérnias incisionais continuam sendo uma importante complicação pós-operatória de qualquer procedimento que envolva uma incisão de laparotomia. A incidência de hérnias incisionais aumentou dramaticamente nos Estados Unidos durante o século 20, à medida que os avanços cirúrgicos resultaram em um maior número de laparotomias realizadas. ¹⁷ A partir de 2015, 4 a 5 milhões de laparotomias são realizadas a cada ano nos EUA, e estima-se que a incidência de hérnias incisionais após esses procedimentos pode ser tão baixa quanto 3% ou tão alta quanto 50%, com as melhores estimativas sugerindo taxas de aproximadamente 10 a 15%. ¹⁸ Quase metade de todas as hérnias incisionais ocorrem nos primeiros 2 anos após a cirurgia, com 74% ocorrendo dentro de 3 anos. ¹⁶

Uma abordagem aberta com reparo de sutura simples era o procedimento padrão para corrigir todas as hérnias ventrais e incisionais antes de meados da década de 1990. ¹⁷ A recorrência foi comum, e o reparo primário da sutura está associado a taxas de recorrência superiores a 50%. ^13-16 Nos últimos anos, o reparo da tela tornou-se amplamente favorecido para a grande maioria das hérnias ventrais devido a uma redução significativa nas taxas de recorrência. Luijendijk et al. (2000) demonstraram que o reparo com tela foi superior ao reparo primário com sutura para todas as hérnias abdominais da linha média, com uma taxa de recorrência de 24% após 3 anos. ¹⁵ No entanto, outros estudos associaram o reparo da tela a taxas ligeiramente aumentadas de reoperação para complicações relacionadas à tela. ^19,20

Malhas sintéticas e biológicas são as principais opções disponíveis para reparo de malhas. As malhas sintéticas são preferidas na maioria das situações clínicas e são derivadas de monofilamento extrudado ou politetrafluoretileno expandido (ePTFE). ¹² As malhas biológicas podem ser preferidas no cenário de um campo contaminado ou infectado, embora essa prática seja atualmente debatida. ^21,22 As malhas biológicas são derivadas de tecidos humanos ou animais que são lavados repetidamente para remover vestígios de imunogenicidade e podem finalmente crescer em tecido nativo, eventualmente substituindo-o. Atualmente, faltam dados de longo prazo para malhas biológicas. 

A colocação da tela pode ser realizada em uma posição onlay, inlay, sublay ou underlay em relação à camada fascial anterior. Após a ressecção do saco herniário e a aproximação da borda fascial com reparo simples de sutura, a colocação da tela em um local onlay anterior à bainha anterior do reto tem sido historicamente associada a um risco aumentado de complicações e infecção da ferida²³ , mas é tecnicamente mais fácil e está recuperando popularidade em algumas regiões. ^{24, 25} O reparo do embutimento conectando a camada de malha diretamente às bordas da fáscia é normalmente evitado e é reservado para situações em que o defeito da fáscia é muito grande para ser fechado por outros meios. O reparo da tela sublay aberta para defeitos da linha média, descrito pela primeira vez por Rives e ^Stoppa,26 envolve a colocação da tela anterior à bainha posterior do reto e posterior ao músculo reto. O posicionamento da base ou tela onlay intraperitoneal (IPOM) coloca a tela intraperitonealmente com subsequente fechamento da sutura primária da fáscia sobrejacente em reparos abertos. ¹² As abordagens laparoscópicas empregam principalmente a técnica de posicionamento da base. Uma revisão sistemática de 62 estudos demonstrou taxas reduzidas de recorrência e complicações para reparos abertos usando sublay ou underlay quando comparados com a colocação de tela onlay ou inlay. ²⁷

Leblanc e Booth (1993) introduziram a abordagem laparoscópica para o reparo de hérnia incisional como uma extensão dos reparos laparoscópicos realizados para hérnias inguinais. ²⁸ Desde então, as abordagens laparoscópicas cresceram em popularidade, embora atualmente apenas cerca de 25% das hérnias incisionais sejam reparadas por laparoscopia,29,30 apesar das evidências sugerirem taxas de infecção reduzidas, recuperação mais curta, menos dor e taxas de recorrência comparáveis ou melhoradas em relação à cirurgia aberta. ^31–34 Uma revisão de 2014 de 1003 pacientes demonstrou diminuição da incidência de drenagem e infecção da ferida para reparos laparoscópicos de hérnia incisional em comparação com a abordagem aberta. ³³ No entanto, acredita-se que o reparo laparoscópico possa ser desnecessariamente invasivo para pacientes com hérnias de pequeno porte (<4 cm) prontamente identificáveis, e é relativamente contraindicado para indivíduos muito obesos e/ou pacientes com perda significativa de domínio por meio do defeito da hérnia. É improvável que defeitos de hérnia maiores que 10 cm sejam fechados por laparoscopia, e uma abordagem aberta para o reparo é preferida. ¹² Hérnias medindo 4 a 10 cm são ideais para reparo laparoscópico com tela, dependendo da preferência do cirurgião e do nível de conforto. 

Para hérnias grandes >10 cm ou hérnias com perda significativa de domínio em que a maioria do conteúdo abdominal está fora da cavidade abdominal, a separação dos componentes é uma opção para obter o fechamento do defeito fascial sob tensão fisiológica. Essa técnica separa porções da musculatura abdominal anterior para avançar o reto abdominal para uma posição de linha média, onde o fechamento primário da sutura da fáscia pode ser alcançado, preservando a função da parede abdominal. A separação de componentes pode restaurar a anatomia e a funcionalidade de defeitos de até 20 cm de largura ao nível do umbigo. ³⁵ No entanto, é relativamente contraindicado em pacientes com ruptura da musculatura abdominal, comprometimento das artérias epigástricas superiores e/ou epigástricas inferiores profundas, infecção ativa ou contaminação do campo operatório. A colocação da tela é recomendada como reforço suplementar, apesar de uma relativa escassez de pesquisas sobre os resultados após a separação dos componentes com reparo de hérnia. ^36–38 Os dados sobre o posicionamento preferencial da malha com separação de componentes também são menos claros, mas o posicionamento da subcamada é frequentemente preferido. ^35,39

Após a colocação da tela usando abordagens laparoscópicas ou abertas, o fechamento fascial primário subsequente deve ser realizado rotineiramente, pois está associado à diminuição das taxas de formação de seroma, menos eventos adversos e internações hospitalares mais curtas. ⁴⁰ 

Os drenos de sucção fechados são comumente colocados após o reparo da hérnia incisional e são quase universalmente usados para o reparo de grandes defeitos de hérnia. Uma revisão Cochrane de 2014 determinou que os dados atuais são insuficientes para apoiar ou refutar essa prática, apesar de sua popularidade. ⁴¹

A pesquisa sobre reparo de hérnia ventral e hérnias incisionais na linha média é atualmente direcionada para o uso de malhas biológicas, técnicas avançadas de separação de componentes e colocação de telas, conforme discutido acima. As taxas de recorrência permanecem altas em geral em mais de 20% com o reparo da tela, apesar da melhora significativa em relação ao reparo de sutura simples. A morbidade associada ao reparo de hérnia incisional é baixa, com uma incidência de infecção geralmente de 5% ou menos, embora seja maior para hérnias grandes e complexas e/ou hérnias em pacientes com obesidade mórbida. ⁴²

Nenhum equipamento especial foi usado neste caso.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.