切開ヘルニアのための腹膜内メッシュ修復

切開ヘルニアは、開腹切開を伴う手術においても重要な術後合併症です。ほとんどの切開ヘルニアは無症状ですが、拘束や絞殺は緊急合併症であり、迅速な診断と介入が必要です。近年、メッシュ修復は腹部筋膜欠損の単純な縫合修復よりも広く支持されていますが、切開ヘルニアの再発は依然として高いままです。ヘルニア修復に腹腔鏡的アプローチが登場したにもかかわらず、多数の癒着がある場合、腹腔鏡アクセスが安全でない場合、または腹腔鏡手術が容易に利用できない場合には開放アプローチが用いられます。開腹手術および結腸造りの既往があり、その後大腸穿孔のために逆転手術を受けた女性の腹部正中および肛門側の大きな切開ヘルニアの開放外科的修復を提案します。

切開ヘルニアは、腹部手術における短期的および長期的な一般的な合併症であり、あらゆる種類の腹部切開を持つ患者の約10〜15%に発症します。¹ 切開ヘルニアは、前手術部位の筋膜閉合の失敗または変性により発生し、患者および技術的なリスク要因(年齢、肥満、喫煙状態、免疫抑制、感染、最適でない筋膜閉合など)が組み合わさることが原因です。^2–4 患者の重症度に応じて、期待的または手術的にヘルニア内容物を減らし閉鎖部位を強化するために手術的に管理されることがあります。一般的には合成メッシュや生物学的メッシュが用いられます。

この患者はホンジュラス出身の女性で、持続的な腹痛と間欠性閉塞性症状(吐き気、腹痛、膨満感など)を訴えていました。患者は複数の開腹術を含む広範な手術歴があり、緊急の探索開腹術や大腸穿孔のための迂回性人工肛門術とその後の逆転手術が含まれていました。彼女の症状と病歴から、これらの手術による1つ以上の切開ヘルニアの手術評価を受けました。

患者は腹部正中線に手で検査されたヘルニア欠損を受診しました。前のストーマ部位の触診により、追加の肛門ヘルニアも示唆され、術内で確認されました。

切開ヘルニアの患者は、この患者のように、以前の手術部位に触及可能な膨隆をよく感じます。一般的に、患者は無症状であったり、ヘルニアを主に美容上の問題と見なしたり、吐き気、嘔吐、または腹内圧を上げる動きで大きくなる痛みを伴う腫瘤など、さまざまな症状を呈することもあります。^2.5 臨床検査はほとんどの非肥満患者で診断に十分です。

現在の患者の画像検査は、臨床的特徴や身体検査の大きさに基づいて実施されませんでした。一般的に、CT画像診断は、肥満患者のように症状が曖昧な患者で切開ヘルニアの有無を確認するために用いられます。資源が豊富な環境では、10cmの大きな複雑な腹側ヘルニア>または領域が著しく失われる>患者(腹部内容物の20〜30%)患者は術前CT画像検査を受けるべき^です。6 。ヘルニア嚢内容物の大幅な減少により腹部区画症候群のリスクが高くなり、高度な腹壁再建技術が必要になる場合もあります。

多くの切開ヘルニアは無症状のままで、追加の介入を必要としません。注意深く待つことが安全な管理方法とされています。^7–10 しかし、ほとんどのヘルニアと同様に、切開ヘルニアは腸や腹部内容物の収縮や絞殺の痕跡を示すことがあります。収容はヘルニア嚢とその内容物が縮小不能になることで起こり、10〜15%の症例で腸閉塞を引き起こすことがあります。¹¹ 絞殺は、臓器に供給する血管への局所的な圧力によりヘルニア嚢への血液供給が制限されることで発生します。組織壊死や腸切除の必要性を防ぐためには、迅速な診断と外科的介入が必要です。

無症状の切開ヘルニアについては、修復を望まない患者には非手術的管理が受け入れられ、注意深く待つことが推奨されます。無症状の患者や拘禁や絞殺の証拠がない患者は、手術に最適化された後に選択的修復を受けることがあります。¹² ヘルニアが拘束または絞殺された症状のある患者は、ヘルニア嚢内容物の生存可能性を確保するために緊急修復が必要です。

選択的修復では、切開ヘルニアの大きさが欠損の閉鎖可能な選択肢を決定します。¹² 一般的に、縫合修復による再発の可能性が高いため、大小に関わらずすべての切開ヘルニアの修復にメッシュ修復が推奨されます。クリーンな外科分野では、特に2cm>ヘルニアに対して、長期的な修復耐久性のためにメッシュ修復が一般的に求められます。  

再発リスクが高いことを患者が理解している限り、メッシュ関連合併症を懸念する患者には、非メッシュ修復や一次組織修復を縫合で試みることができます。非メッシュの単純縫合修復は、メッシュ修復時の約20%に対し、再発率が50%を超えることと関連しています。^13–16

この患者は、転用性人工肛門術とその後の逆転手術を含む広範な手術歴があります。彼女は腹痛と間欠性閉塞症状を訴えてクリニックに来院しました。検査の結果、力を入れると突出した中央線の膨らみが触及されており、腹部正中線およびおそらく気孔部位の上に1つ以上の切開ヘルニアがあることを示唆しました。検査で欠損が大きいと判断されたため、ヘルニア内容物を減らし筋膜層の欠損を閉じるために腹腔内メッシュ修復を伴う開放治療が推奨されました。

患者は腹腔内メッシュ設置による開放ヘルニア修復手術に成功しました。術中、腹部の正中欠損と、身体検査で疑われていた隣接する肛門ヘルニアが確認されました。両部位ともヘルニア内容物が減少し、ヘルニア嚢が切除されました。複合欠損は15×13.5cmの大きさで、両ヘルニアを囲む筋膜層に腹膜内20×15cmの合成メッシュをアンダーレイ位置で縫合することで矯正されました。上層筋膜層の一次縫合が行われ、血清腫形成を防ぐためにドレーンが設置されました。

切開ヘルニアは、開腹切開を伴う手術においても重要な術後合併症です。20世紀のアメリカ合衆国では、外科手術の進歩により開腹手術の実施数が増加し、切開ヘルニアの発生率は劇的に増加しました。²⁰¹⁵ 年時点で、アメリカでは毎年400万〜500万件の開腹手術が行われており、これらの手術後の切開ヘルニアの発生率は3%から50%まで低く、最良の推定では約10〜15%と推定されています。¹⁸ 切開ヘルニアのほぼ半数は手術後2年以内に発生し、そのうち74%は3年以内に発生しています。¹⁶

1990年代半ば以前は、すべての腹側および切開ヘルニアの矯正には、開腹法と簡単な縫合による治療が標準的な手法でした。¹⁷ 再発は一般的であり、一次縫合修復は再発率50%以上と関連している。^13–16 近年、再発率の大幅な低下により、ほとんどの腹側ヘルニアでメッシュ修復が広く推奨されています。Luijendijk ら (2000)は、すべての正中線腹部ヘルニアにおいてメッシュ修復が一次縫合修復よりも優れており、3年後の再発率は24%であることを示しました。¹⁵ しかし、他の研究ではメッシュ修復がメッシュ関連合併症の再手術率のわずかな増加と関連しています。^19,20

合成メッシュと生体メッシュがメッシュ修復の主な選択肢です。合成メッシュはほとんどの臨床状況で好まれ、押出モノフィラメントまたは拡張ポリテトラフルオロエチレン(ePTFE)から抽出されます。¹² 生物学的メッシュは、汚染または感染したフィールドの環境で好まれることがありますが、この方法は現在議論されています。^21,22 バイオ製メッシュは、免疫原性の痕跡を除去するために繰り返し洗浄されたヒトまたは動物の組織から派生し、最終的にはネイティブ組織に成長し、それを置き換えます。生物学的メッシュの長期データは現在不足しています。 

メッシュの配置は、前筋膜層に対してオンレー、インレイ、サブレイ、またはアンダーレイの位置で行われます。ヘルニアサックおよび筋膜縁の切除を単純な縫合修復で行う後、前直筋鞘の前方にオンレーを設置することは、歴史的に創傷合併症や感染のリスク増加と関連^{していますが、} 技術的には容易であり、一部地域で再び人気が高まっています。^24、25 メッシュ層を筋膜の端に直接つなぐ埋め込み修復は通常避けられ、筋膜の欠損が他の方法で閉じられないほど大きい場合に限定されます。正中線欠損に対する開放性サブレイメッシュ修復は、RivesとStoppa^{によって初めて} 記述され、メッシュを後直筋鞘の前方、直筋の後方に配置するものです。アンダーレイ位置付け、または腹腔内オンレーメッシュ(IPOM)は、メッシュを腹膜内側に配置し、その後に上層筋膜の一次縫合を開放修復で閉じます。¹² 腹腔鏡的アプローチは主にアンダーレイの位置決め技術を用います。62件の研究を対象としたシステマティックレビューでは、サブレイまたはアンダーレイを用いた開放修復術において、オンレーまたはインレイメッシュ配置と比較して再発率および合併症率が低減することが示されました。²⁷

LeblancとBooth(1993)は、鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡修復の延長として、切開ヘルニア修復のための腹腔鏡的アプローチを導入しました。²⁸ それ以降、腹腔鏡手術の人気は高まっていますが、現在は切開ヘルニアの約25%しか腹腔鏡手術で修復されていません。^29,30 感染率の低減、回復期の短縮、痛みの軽減、そして開胸手術と同等または改善された再発率を示す証拠があるにもかかわらずです。^31–34 2014年の1003人の患者を対象としたレビューでは、腹腔鏡下切開ヘルニア修復術において、開腹法と比較して創傷排出および創傷感染の発生率が減少することが示されました。³³ それにもかかわらず、腹腔鏡修復は、容易に識別可能な小(< cm)ヘルニアの患者にとって不必要に侵襲的である可能性があり、非常に肥満の人やヘルニア欠陥によるドメインの著しい喪失を持つ患者には比較的禁忌とされています。10cmを超えるヘルニア欠損は腹腔鏡で閉鎖される可能性は低く、開放的な修復が望ましいです。¹² 4〜10cmのヘルニアは、外科医の好みや快適さによりますが、腹腔鏡メッシュ修復には最適です。 

10cmの大きなヘル>ニアや、腹部内容物の大部分が腹腔外にある領域が著しく失われるヘルニアの場合、組織物分離は生理的緊張下で筋膜欠損を閉じるための選択肢です。この技術は前腹部筋の一部を分離し、腹直筋を正中位置に前進させ、筋膜の一次縫合を達成して腹壁機能を維持します。部品分離により、臍部の高さで最大20cmの欠陥の解剖学的および機能を回復させることができます。³⁵ しかしながら、腹部筋の乱、上上腹部動脈および/または深部上腹部動脈の損傷、活動性感染、または手術部位の汚染がある患者では比較的禁忌とされています。ヘルニア修復による部品分離後の転帰に関する研究が比較的少ないにもかかわらず、メッシュの設置は補助的な補強として推奨されています。^36–38 部品分離を伴う好ましいメッシュ位置のデータは不明瞭ですが、サブレイの位置が好まれることが多いです。^35、39

腹腔鏡または開腹術を用いたメッシュ設置後は、血清腫形成率の低下、有害事象の減少、入院期間の短縮に関連するため、通常に一次筋膜閉鎖を行うべきです。⁴⁰ 

閉鎖吸引ドレーンは切開ヘルニア修復後に一般的に設置され、大きなヘルニア欠損の修復にほぼ普遍的に使用されています。2014年のコクランレビューでは、現在のデータはこの慣行を支持も反証もするのに不十分であると結論づけました。⁴¹

腹側ヘルニア修復および正中切開ヘルニアの研究は、上記のように生物学的メッシュ、高度な成分分離技術、メッシュ配置の利用を中心に進めています。メッシュ修復による再発率は、単純な縫合修復に比べて大幅に改善されたにもかかわらず、全体的に20%以上と依然として高いままです。切開ヘルニア修復に関連する罹患率は低く、感染率は一般的に5%以下ですが、大きく複雑なヘルニアや重度肥満患者のヘルニアでは感染率が高くなります。⁴²

この場合、特別な機器は使用されませんでした。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。