Réparation du treillis intrapéritonéal pour la hernie incisionnelle

Les hernies incisionnelles restent une complication postopératoire importante de toute procédure impliquant une incision par laparotomie. Bien que la plupart des hernies incisionnelles restent asymptomatiques, l’incarcération et l’étranglement sont des complications émergentes nécessitant un diagnostic et une intervention rapides. Au cours des dernières décennies, la réparation du treillis est devenue largement privilégiée par rapport à la simple réparation par suture des défauts fasciaux abdominaux, bien que la récurrence des hernies incisionnelles reste élevée. Malgré l’avènement des approches laparoscopique pour la réparation des hernies, les approches ouvertes sont utilisées lorsque de nombreuses adhérences sont rencontrées, que l’accès laparoscopique n’est pas sûr ou lorsque la laparoscopie n’est pas facilement disponible. Nous présentons une réparation chirurgicale ouverte d’une grande hernie incisionnelle impliquant la ligne médiane abdominale et le site parastomial chez une femme ayant des antécédents de laparotomie et de colostomie avec une inversion ultérieure pour un côlon perforé.

Une hernie incisionnelle est une complication courante à court et à long terme de la chirurgie abdominale, survenant chez environ 10 à 15 % des patients présentant tout type d’incision abdominale. ¹ Les hernies incisionnelles sont dues à une défaillance ou à une dégénérescence de la fermeture fasciale au niveau du site chirurgical antérieur, résultant d’une combinaison de facteurs de risque techniques et du patient, notamment l’âge, l’obésité, le tabagisme, l’immunosuppression, l’infection et la fermeture fasciale sous-optimale. ^{2 à 4} Selon l’acuité du patient, ils peuvent être pris en charge de manière expectative ou chirurgicale à l’aide d’approches ouvertes ou laparoscopique pour réduire le contenu de la hernie et renforcer le site de fermeture, généralement à l’aide d’un treillis synthétique ou biologique.

Cette patiente est une femme originaire du Honduras qui présentait des douleurs abdominales persistantes et des symptômes obstructifs intermittents, notamment des nausées, des crampes abdominales et des ballonnements. Le patient avait de nombreux antécédents chirurgicaux avec de multiples laparotomies, y compris une laparotomie exploratoire d’urgence et une colostomie dérivante pour perforation colique avec inversion ultérieure. Compte tenu de sa présentation et de ses antécédents, elle a subi une évaluation chirurgicale pour une ou plusieurs hernies incisionnelles résultant de ces procédures.

Le patient présentait une anomalie de la hernie appréciée manuellement le long de la ligne médiane abdominale. La palpation du site de stomie antérieur a également suggéré une hernie parastomiale supplémentaire, qui a été confirmée en peropératoire.

Les patients atteints d’une hernie incisionnelle remarquent généralement un renflement palpable au site de la chirurgie antérieure, comme chez ce patient. En général, le patient peut être asymptomatique et/ou considérer la hernie principalement comme un problème esthétique, ou peut présenter divers symptômes, notamment des nausées, des vomissements ou une masse douloureuse qui augmente de taille avec l’effort ou d’autres manœuvres qui augmentent la pression intra-abdominale. ^2,5 L’examen clinique est suffisant pour le diagnostic chez la plupart des patients non obèses.

L’imagerie n’a pas été obtenue pour le patient actuel sur la base des caractéristiques cliniques et de la taille à l’examen physique. En général, l’imagerie par tomodensitométrie peut être utilisée pour confirmer la présence d’une hernie incisionnelle chez les patients dont la présentation est ambiguë, comme chez les patients obèses. Dans les milieux riches en ressources, les patients présentant de grandes hernies ventrales complexes de > 10 cm ou les patients présentant une perte significative de domaine (>20 à 30 % du contenu abdominal) doivent subir une imagerie CT ^{préopératoire,6} car le risque de syndrome des loges abdominaux est plus élevé avec une réduction importante du contenu du sac herniaire, et des techniques avancées de reconstruction de la paroi abdominale peuvent être nécessaires.

De nombreuses hernies incisionnelles resteront asymptomatiques et ne nécessiteront pas d’intervention supplémentaire, l’attente vigilante étant identifiée comme une approche sûre de la prise en charge. ^{7 à 10} Cependant, comme pour la plupart des hernies, les hernies incisionnelles peuvent présenter des signes d’incarcération et/ou d’étranglement du contenu intestinal et abdominal. L’incarcération se produit lorsque le sac herniaire et son contenu deviennent irréductibles, et peut entraîner une occlusion intestinale dans 10 à 15 % des cas. ¹¹ L’étranglement se produit lorsque l’apport sanguin au contenu du sac herniaire est compromis en raison d’une pression locale contre les vaisseaux alimentant les organes. Un diagnostic rapide et une intervention chirurgicale sont nécessaires pour prévenir la nécrose des tissus et la nécessité d’une résection intestinale.

Pour les hernies incisionnelles asymptomatiques, la prise en charge non chirurgicale est une option acceptable pour les patients qui ne souhaitent pas de réparation, et une attente vigilante est conseillée. Les patients asymptomatiques ou les patients symptomatiques sans signe d’incarcération ou d’étranglement peuvent subir une réparation élective une fois qu’ils sont médicalement optimisés pour la chirurgie. ¹² Les patients symptomatiques atteints d’incarcération ou d’étranglement de la hernie nécessitent une réparation d’urgence pour assurer la viabilité du contenu du sac herniaire.

Pour les réparations électives, la taille de la hernie incisionnelle détermine les options disponibles pour la fermeture du défaut. ¹² En général, la réparation du treillis est suggérée pour la réparation de toutes les hernies incisionnelles, quelle que soit leur taille, en raison de la forte probabilité de récidive avec la réparation par suture de ces défauts. Dans les domaines chirurgicaux propres, les réparations de treillis sont généralement souhaitées pour la durabilité de la réparation à long terme, en particulier pour les hernies > 2 cm.  

Une réparation sans treillis ou une réparation tissulaire primaire avec des sutures peut être tentée chez les patients préoccupés par des complications liées au treillis, à condition que le patient comprenne le risque élevé de récidive. La réparation simple des sutures sans maille est associée à une augmentation des taux de récidive supérieurs à 50 % contre environ 20 % avec la réparation de maille. ^{13 à 16}

Ce patient a de nombreux antécédents chirurgicaux, y compris une colostomie de dérivation avec inversion ultérieure. Elle s’est présentée à notre clinique avec des douleurs abdominales et des symptômes obstructifs intermittents. À l’examen, il y avait un renflement palpable de la ligne médiane qui dépassait lors de l’effort, suggérant une ou plusieurs hernies incisionnelles sur la ligne médiane abdominale et peut-être sur le site de la stomie. Comme le défaut était perçu comme étant important à l’examen, une approche ouverte avec réparation du treillis intrapéritonéal a été préférée pour réduire le contenu de la hernie et fermer le défaut dans la couche fasciale.

Le patient a subi avec succès la réparation d’une hernie ouverte avec mise en place d’un treillis intrapéritonéal. En peropératoire, une anomalie abdominale médiane a été identifiée, ainsi qu’une hernie parastomiale adjacente qui avait été soupçonnée à l’examen physique. Dans les deux cas, le contenu de la hernie a été réduit et le sac herniaire a été excisé. L’anomalie combinée mesurait 15 x 13,5 cm et a été corrigée par la suture d’un treillis synthétique intrapéritonéal de 20 x 15 cm en position de sous-couche dans la couche fasciale entourant les deux hernies. La fermeture de la suture primaire de la couche fasciale sus-jacente a été effectuée et un drain a été mis en place pour empêcher la formation de séroma.

Les hernies incisionnelles restent une complication postopératoire importante de toute procédure impliquant une incision par laparotomie. L’incidence des hernies incisionnelles a considérablement augmenté aux États-Unis au cours du XXe siècle, car les progrès chirurgicaux ont entraîné un plus grand nombre de laparotomies pratiquées. ^En 2015, 4 à 5 millions de laparotomies sont pratiquées chaque année aux États-Unis, et on estime que l’incidence des hernies incisionnelles à la suite de ces procédures peut être aussi faible que 3 % ou aussi élevée que 50 %, les meilleures estimations suggérant des taux d’environ 10 à 15 %. ^Près de la moitié de toutes les hernies incisionnelles surviennent dans les 2 premières années suivant la chirurgie, et 74 % dans les 3 ans. ¹⁶

Une approche ouverte avec une simple réparation des sutures était la procédure standard pour corriger toutes les hernies ventrales et incisionnelles avant le milieu des années 1990. ¹⁷ La récidive était fréquente et la réparation primaire des sutures est associée à des taux de récidive supérieurs à 50 %. ^{13 à 16} Ces dernières années, la réparation du treillis est devenue largement privilégiée pour la grande majorité des hernies ventrales en raison d’une réduction significative des taux de récidive. Luijendijk et al. (2000) ont démontré que la réparation du treillis était supérieure à la réparation de la suture primaire pour toutes les hernies abdominales médianes, avec un taux de récidive de 24 % après 3 ans. ¹⁵ Cependant, d’autres études ont établi un lien entre la réparation du treillis et des taux légèrement accrus de réopération pour des complications liées au treillis. ^19,20

Les mailles synthétiques et biologiques sont les principales options disponibles pour la réparation des mailles. Les mailles synthétiques sont préférées dans la majorité des situations cliniques et sont dérivées d’un monofilament extrudé ou d’un polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE). ¹² Les mailles biologiques peuvent être préférées dans le cadre d’un champ contaminé ou infecté, bien que cette pratique soit actuellement débattue. ^21,22 Les mailles biologiques sont dérivées de tissus humains ou animaux qui sont lavés à plusieurs reprises pour éliminer les traces d’immunogénicité et peuvent finalement se développer dans les tissus natifs, puis les remplacer. À l’heure actuelle, on manque de données à long terme sur les mailles biologiques. 

La mise en place du treillis peut être effectuée en position d’onlay, d’inlay, de sous-lay ou de sous-couche par rapport à la couche fasciale antérieure. Après la résection du sac herniaire et l’approximation du bord fascial avec une simple réparation de suture, la mise en place d’un treillis à un endroit antérieur à la gaine du droit antérieur a toujours été associée à un risque accru de complications de la plaie et d’infection²³ , mais elle est techniquement plus facile et regagne en popularité dans certaines régions. ^{24, 25} La réparation de l’incrustation reliant la couche de treillis directement aux bords du fascia est généralement évitée et est réservée aux situations où le défaut du fascia est trop important pour être fermé par d’autres moyens. La réparation du treillis sous-couche ouvert pour les défauts de la ligne médiane, décrite pour la première fois par Rives et ^Stoppa26 , implique la mise en place du treillis à l’avant de la gaine du droit postérieur et à l’arrière du muscle droit. Le positionnement de la sous-couche ou le treillis d’onlay intrapéritonéal (IPOM) place le treillis intrapéritonéal avec une fermeture ultérieure de la suture primaire du fascia sus-jacent dans les réparations ouvertes. ¹² Les approches laparoscopique utilisent principalement la technique de positionnement de la sous-couche. Une revue systématique de 62 études a démontré une réduction des taux de récidive et de complications pour les réparations ouvertes à l’aide d’une sous-couche ou d’une sous-couche par rapport à la mise en place d’un treillis onlay ou inlay. ²⁷

Leblanc et Booth (1993) ont introduit l’approche laparoscopique pour la réparation des hernies incisionnelles comme un prolongement des réparations laparoscopique effectuées pour les hernies inguinales. ^Depuis lors, les approches laparoscopique ont gagné en popularité, bien qu’actuellement seulement environ 25 % des hernies incisionnelles soient réparées par laparoscopie,29,30 malgré les preuves suggérant des taux d’infection réduits, une récupération plus courte, moins de douleur et des taux de récidive comparables ou améliorés par rapport à la chirurgie ouverte. ^{31 à 34} Une revue de 2014 portant sur 1003 patients a démontré une diminution de l’incidence du drainage et de l’infection de la plaie pour les réparations de hernie incisionnelle laparoscopique par rapport à l’approche ouverte. ³³ Néanmoins, on pense que la réparation laparoscopique peut être inutilement invasive pour les patients atteints de hernies de petite taille (<4 cm) facilement identifiables, et elle est relativement contre-indiquée pour les personnes très obèses et/ou les patients présentant une perte de domaine importante due à l’anomalie de la hernie. Il est peu probable que les défauts de hernie de plus de 10 cm soient fermés par laparoscopie, et une approche ouverte pour la réparation est préférable. ¹² Les hernies mesurant de 4 à 10 cm sont les plus optimales pour la réparation du treillis laparoscopique, selon les préférences du chirurgien et le niveau de confort. 

Pour les hernies de grande taille >10 cm ou les hernies avec une perte de domaine importante dans laquelle la majorité du contenu abdominal se trouve à l’extérieur de la cavité abdominale, la séparation des composants est une option pour obtenir la fermeture du défaut fascial sous tension physiologique. Cette technique sépare des parties de la musculature abdominale antérieure pour faire avancer le droit de l’abdomen dans une position médiane où la fermeture primaire de la suture du fascia peut être réalisée, préservant ainsi la fonction de la paroi abdominale. La séparation des composants peut restaurer l’anatomie et la fonctionnalité pour des défauts jusqu’à 20 cm de large au niveau de l’ombilic. ³⁵ Cependant, il est relativement contre-indiqué chez les patients présentant une perturbation de la musculature abdominale, l’atteinte des artères épigastriques supérieures et/ou inférieures profondes, ou une infection active ou la contamination du champ opératoire. La mise en place d’un treillis est recommandée comme renforcement supplémentaire malgré un manque relatif de recherches sur les résultats après la séparation des composants avec réparation d’une hernie. ^{36 à 38} Les données sur le positionnement préféré du maillage avec séparation des composants sont également moins claires, mais le positionnement en sous-couche est souvent préféré. ^35,39

Après la mise en place du treillis par voie laparoscopique ou ouverte, la fermeture des fascias primaires doit être effectuée systématiquement, car elle est associée à une diminution des taux de formation de séromes, à une diminution des événements indésirables et à des séjours hospitaliers plus courts. ⁴⁰ 

Les drains d’aspiration fermés sont généralement placés après la réparation d’une hernie incisionnelle et sont presque universellement utilisés pour la réparation de grands défauts de hernie. Une revue Cochrane de 2014 a déterminé que les données actuelles sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter cette pratique malgré sa popularité. ⁴¹

La recherche sur la réparation des hernies ventrales et les hernies incisionnelles médianes est actuellement axée sur l’utilisation de treillis biologiques, de techniques avancées de séparation des composants et de mise en place de treillis, comme indiqué ci-dessus. Les taux de récidive restent globalement élevés, à plus de 20 % avec la réparation du treillis, malgré une amélioration significative par rapport à la réparation simple des sutures. La morbidité associée à la réparation d’une hernie incisionnelle est faible, avec une incidence d’infection généralement de 5 % ou moins, bien qu’elle soit plus élevée pour les hernies complexes de grande taille et/ou les hernies chez les patients obèses morbides. ⁴²

Aucun équipement spécial n’a été utilisé dans ce cas.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.