Reparación de malla intraperitoneal para hernia incisional

Las hernias incisionales siguen siendo una complicación postoperatoria importante de cualquier procedimiento que implique una incisión de laparotomía. Aunque la mayoría de las hernias incisionales permanecen asintomáticas, el encarcelamiento y el estrangulamiento son complicaciones emergentes que requieren un diagnóstico e intervención oportunos. En las últimas décadas, la reparación con malla se ha visto ampliamente favorecida sobre la reparación con sutura simple de los defectos fasciales abdominales, aunque la recurrencia de las hernias incisionales sigue siendo alta. A pesar del advenimiento de los enfoques laparoscópicos para la reparación de hernias, los enfoques abiertos se utilizan cuando se encuentran numerosas adherencias, el acceso laparoscópico no es seguro o cuando la laparoscopia no está fácilmente disponible. Presentamos una reparación quirúrgica abierta de una hernia incisional de gran tamaño que compromete la línea media abdominal y el sitio parastomal en una mujer con antecedentes de laparotomía y colostomía con una reversión posterior para un colon perforado.

Una hernia incisional es una complicación común a corto y largo plazo de la cirugía abdominal, que ocurre en aproximadamente el 10-15% de los pacientes con cualquier tipo de incisión abdominal. ¹ Las hernias incisionales se producen debido a la falla o degeneración del cierre fascial en el sitio quirúrgico previo, como resultado de una combinación de factores de riesgo técnicos y del paciente, como la edad, la obesidad, el tabaquismo, la inmunosupresión, la infección y el cierre fascial subóptimo. ^{De 2 a 4} años Dependiendo de la gravedad del paciente, pueden tratarse de forma expectante u operatoria mediante abordajes abiertos o laparoscópicos para reducir el contenido de la hernia y reforzar el sitio de cierre, comúnmente utilizando una malla sintética o biológica.

Esta paciente es una mujer hondureña que presentó dolor abdominal persistente y síntomas obstructivos intermitentes, incluyendo náuseas, calambres abdominales e hinchazón. El paciente tenía una extensa historia quirúrgica con múltiples laparotomías, incluyendo laparotomía exploratoria de urgencia y colostomía de derivación para perforación colónica con posterior reversión. Dada su presentación y antecedentes, se sometió a una evaluación quirúrgica por una o más hernias incisionales de estos procedimientos.

El paciente presentó un defecto herniario apreciado manualmente a lo largo de la línea media abdominal. La palpación del sitio del estoma previo también sugirió una hernia paraestomal adicional, que se confirmó intraoperatoriamente.

Los pacientes con una hernia incisional suelen notar una protuberancia palpable en el lugar de la cirugía previa, como en este paciente. En general, el paciente puede ser asintomático y/o ver la hernia principalmente como un problema estético, o puede presentar varios síntomas que incluyen náuseas, vómitos o una masa dolorosa que aumenta de tamaño con el esfuerzo u otras maniobras que aumentan la presión intraabdominal. ^2,5 El examen clínico es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los pacientes no obesos.

No se obtuvieron imágenes para el paciente actual en función de las características clínicas y el tamaño del examen físico. En general, la tomografía computarizada se puede utilizar para confirmar la presencia de una hernia incisional en pacientes cuya presentación es ambigua, como en los pacientes obesos. En entornos ricos en recursos, los pacientes con hernias ventrales complejas grandes >10 cm de tamaño o pacientes con una pérdida significativa de dominio (>20-30% del contenido abdominal) deben someterse a una TC preoperatoria6^, ya que el riesgo de síndrome compartimental abdominal es mayor con una gran reducción del contenido del saco herniario, y pueden ser necesarias técnicas reconstructivas avanzadas de la pared abdominal.

Muchas hernias incisionales permanecerán asintomáticas y no requerirán más intervención, y se identificó la conducta expectante como un enfoque seguro para el tratamiento. ^{De 7 a 10} años Sin embargo, al igual que con la mayoría de las hernias, las hernias incisionales pueden presentarse con evidencia de encarcelamiento y/o estrangulación del contenido intestinal y abdominal. El encarcelamiento se produce cuando el saco herniario y su contenido se vuelven irreductibles, y puede provocar obstrucción intestinal en el 10-15% de los casos. ¹¹ La estrangulación ocurre cuando el suministro de sangre al contenido del saco herniario se ve comprometido como resultado de la presión local contra los vasos que irrigan los órganos. Se requiere un diagnóstico temprano e intervención quirúrgica para prevenir la necrosis del tejido y la necesidad de resección intestinal.

Para las hernias incisionales asintomáticas, el tratamiento no quirúrgico es una opción aceptable para los pacientes que no desean reparación, y se aconseja la espera vigilante. Los pacientes asintomáticos o sintomáticos sin evidencia de encarcelamiento o estrangulamiento pueden someterse a una reparación electiva una vez que estén médicamente optimizados para la cirugía. ¹² Los pacientes sintomáticos con encarcelamiento o estrangulación de la hernia requieren una reparación de emergencia para garantizar la viabilidad del contenido del saco herniario.

En el caso de las reparaciones electivas, el tamaño de la hernia incisional determina las opciones disponibles para el cierre del defecto. ¹² En general, se sugiere la reparación con malla para la reparación de todas las hernias incisionales, independientemente de su tamaño, debido a la alta probabilidad de recurrencia con la reparación de sutura de estos defectos. En campos quirúrgicos limpios, las reparaciones de malla suelen ser deseables para la durabilidad de la reparación a largo plazo, especialmente para hernias > 2 cm.  

La reparación sin malla o la reparación primaria del tejido con suturas se puede intentar en pacientes preocupados por las complicaciones relacionadas con la malla, siempre y cuando el paciente comprenda el riesgo elevado de recurrencia. La reparación con sutura simple sin malla se asocia con un aumento de las tasas de recurrencia por encima del 50% frente a aproximadamente el 20% con la reparación con malla. ^{De 13 a 16} años

Este paciente tiene una extensa historia quirúrgica que incluye colostomía de derivación con posterior reversión. Acudió a nuestra consulta con dolor abdominal y síntomas obstructivos intermitentes. En el examen, había una protuberancia palpable en la línea media que sobresalía al esfuerzo, lo que sugería una o más hernias incisionales sobre la línea media abdominal y posiblemente sobre el sitio del estoma. Dado que el defecto se percibió como grande en la exploración, se prefirió un abordaje abierto con reparación con malla intraperitoneal para reducir el contenido herniado y cerrar el defecto en la capa fascial.

El paciente fue sometido a una exitosa reparación de hernia abierta con colocación de malla intraperitoneal. En el intraoperatorio, se identificó un defecto en la línea media del abdomen, junto con una hernia parastomal adyacente que se había sospechado en el examen físico. En ambas localidades se redujo el contenido herniado y se extirpó el saco herniario. El defecto combinado medía 15x13,5 cm y se corrigió suturando una malla sintética intraperitoneal de 20x15 cm en posición de capa subyacente en la capa fascial que rodea ambas hernias. Se realizó un cierre primario de la sutura de la capa fascial suprayacente y se colocó un drenaje para prevenir la formación de seroma.

Las hernias incisionales siguen siendo una complicación postoperatoria importante de cualquier procedimiento que implique una incisión de laparotomía. La incidencia de hernias incisionales aumentó drásticamente en los Estados Unidos durante el siglo XX, ya que los avances quirúrgicos dieron como resultado un mayor número de laparotomías realizadas. ¹⁷ A partir de 2015, se realizan 4-5 millones de laparotomías cada año en los EE. UU., y se estima que la incidencia de hernias incisionales después de estos procedimientos puede ser tan baja como el 3% o tan alta como el 50%, con las mejores estimaciones que sugieren tasas de aproximadamente 10-15%. ¹⁸ Casi la mitad de todas las hernias incisionales ocurren dentro de los primeros 2 años después de la cirugía, y el 74% ocurren dentro de los 3 años. ¹⁶

Un enfoque abierto con reparación simple de suturas fue el procedimiento estándar para corregir todas las hernias ventrales e incisionales antes de mediados de la década de 1990. ¹⁷ La recidiva fue común, y la reparación primaria de la sutura se relaciona con tasas de recurrencia superiores al 50%. ^{De 13 a 16} años En los últimos años, la reparación con malla se ha visto ampliamente favorecida para la gran mayoría de las hernias ventrales debido a una reducción significativa en las tasas de recurrencia. Luijendijk et al. (2000) demostraron que la reparación con malla fue superior a la reparación primaria con sutura para todas las hernias abdominales de la línea media, con una tasa de recurrencia del 24% después de 3 años. ¹⁵ Sin embargo, otros estudios han relacionado la reparación de la malla con tasas ligeramente más altas de reoperación para las complicaciones relacionadas con la malla. ^19,20

Las mallas sintéticas y biológicas son las principales opciones disponibles para la reparación de mallas. Las mallas sintéticas son las preferidas en la mayoría de las situaciones clínicas y se derivan de monofilamento extruido o politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). ¹² Las mallas biológicas pueden ser preferidas en el entorno de un campo contaminado o infectado, aunque esta práctica es actualmente objeto de debate. ^21,22 Las mallas biológicas se derivan de tejidos humanos o animales que se lavan repetidamente para eliminar los rastros de inmunogenicidad y, en última instancia, pueden convertirse en tejido nativo, reemplazándolo eventualmente. Actualmente se carece de datos a largo plazo sobre las mallas biológicas. 

La colocación de la malla se puede realizar en una posición de incrustación, incrustación, subcapa o capa subyacente en relación con la capa fascial anterior. Después de la resección del saco herniario y la aproximación del borde fascial con reparación simple de la sutura, la colocación de la malla en una ubicación anterior a la vaina del recto anterior se ha asociado históricamente con un mayor riesgo de complicaciones de la herida e infección²³ , pero es técnicamente más fácil y está recuperando popularidad en algunas regiones. ^{24, 25} Por lo general, se evita la reparación de incrustaciones que conecta la capa de malla directamente a los bordes de la fascia y se reserva para situaciones en las que el defecto fascial es demasiado grande para cerrarlo por otros medios. La reparación de los defectos de la línea media con malla de subcapa abierta, descrita por primera vez por Rives y ^Stoppa26 , implica la colocación de la malla anterior a la vaina del recto posterior y posterior al músculo recto. El posicionamiento de la capa subyacente o la malla de incrustación intraperitoneal (IPOM) coloca la malla intraperitonealmente con el posterior cierre de la sutura primaria de la fascia suprayacente en reparaciones abiertas. ¹² Los abordajes laparoscópicos emplean principalmente la técnica de posicionamiento de la capa subyacente. Una revisión sistemática de 62 estudios demostró una reducción de las tasas de recurrencia y complicaciones para las reparaciones abiertas con subcapa o capa subyacente en comparación con la colocación de malla incrustada o incrustada. ²⁷

Leblanc y Booth (1993) introdujeron el enfoque laparoscópico para la reparación de hernias incisionales como una extensión de las reparaciones laparoscópicas que se realizan para las hernias inguinales. ²⁸ Desde entonces, los abordajes laparoscópicos han crecido en popularidad, aunque actualmente solo alrededor del 25% de las hernias incisionales se reparan por vía laparoscópica,29,30 a pesar de la evidencia que sugiere tasas de infección reducidas, recuperación más corta, menos dolor y tasas de recurrencia comparables o mejoradas en comparación con la cirugía abierta. ^{De 31 a 34} años Una revisión de 2014 de 1003 pacientes demostró una disminución de la incidencia de drenaje e infección de la herida para las reparaciones laparoscópicas de hernia incisional en comparación con el abordaje abierto. ³³ Sin embargo, se cree que la reparación laparoscópica puede ser innecesariamente invasiva para los pacientes con hernias de pequeño tamaño (<4 cm) fácilmente identificables, y está relativamente contraindicada para individuos muy obesos y/o pacientes con pérdida significativa de dominio a través del defecto herniario. Es poco probable que los defectos de la hernia de más de 10 cm se cierren por laparoscopia, y se prefiere un enfoque abierto para la reparación. ¹² Las hernias que miden de 4 a 10 cm son las más óptimas para la reparación laparoscópica con malla, según la preferencia del cirujano y el nivel de comodidad. 

Para hernias grandes >10 cm o hernias con pérdida significativa de dominio en las que la mayoría del contenido abdominal se encuentra fuera de la cavidad abdominal, la separación de componentes es una opción para lograr el cierre del defecto fascial bajo tensión fisiológica. Esta técnica separa partes de la musculatura abdominal anterior para avanzar el recto abdominal a una posición de línea media donde se puede lograr el cierre primario de la sutura de la fascia, preservando la función de la pared abdominal. La separación de componentes puede restaurar la anatomía y la funcionalidad de defectos de hasta 20 cm de ancho a nivel del ombligo. ³⁵ Sin embargo, está relativamente contraindicado en pacientes con alteración de la musculatura abdominal, compromiso de las arterias epigástricas superiores y/o epigástricas inferiores profundas, o infección activa o contaminación del campo operatorio. Se aconseja la colocación de malla como refuerzo suplementario a pesar de la relativa escasez de investigaciones sobre los resultados después de la separación de componentes con la reparación de la hernia. ^{De 36 a 38} años Los datos sobre el posicionamiento preferido de la malla con separación de componentes también son menos claros, pero a menudo se prefiere el posicionamiento de la subposición. ^35,39

Después de la colocación de la malla mediante abordajes laparoscópicos o abiertos, el cierre fascial primario posterior debe realizarse de forma rutinaria, ya que se asocia con tasas disminuidas de formación de seroma, menos eventos adversos y estancias hospitalarias más cortas. ⁴⁰ 

Los drenajes de succión cerrados se colocan comúnmente después de la reparación de hernia incisional y se usan casi universalmente para la reparación de defectos herniarios grandes. Una revisión Cochrane de 2014 determinó que los datos actuales son insuficientes para apoyar o refutar esta práctica a pesar de su popularidad. ⁴¹

La investigación sobre la reparación de hernias ventrales y hernias incisionales de la línea media se dirige actualmente hacia el uso de mallas biológicas, técnicas avanzadas de separación de componentes y colocación de mallas, como se mencionó anteriormente. Las tasas de recurrencia siguen siendo altas en general, superiores al 20% con la reparación con malla, a pesar de la mejora significativa sobre la reparación con sutura simple. La morbilidad asociada con la reparación de hernias incisionales es baja, con una incidencia de infección generalmente del 5% o menos, aunque es mayor para hernias grandes, complejas y/o hernias en pacientes con obesidad mórbida. ⁴²

En este caso no se utilizó ningún equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.