Intraperitoneale Netzreparatur bei Inzisionshernie

Inzisionshernien sind nach wie vor eine wichtige postoperative Komplikation bei jedem Eingriff, bei dem ein Laparotomie-Schnitt durchgeführt wird. Obwohl die meisten Inzisionshernien asymptomatisch bleiben, sind Inhaftierung und Strangulation emergente Komplikationen, die eine sofortige Diagnose und Intervention erfordern. Die Netzreparatur hat sich in den letzten Jahrzehnten gegenüber der einfachen Nahtreparatur von abdominalen Fasziendefekten durchgesetzt, obwohl die Rezidivrate von Schnitthernien nach wie vor hoch ist. Trotz des Aufkommens laparoskopischer Ansätze zur Hernienreparatur werden offene Ansätze verwendet, wenn zahlreiche Adhäsionen auftreten, der laparoskopische Zugang unsicher ist oder wenn die Laparoskopie nicht ohne weiteres verfügbar ist. Wir präsentieren eine offene chirurgische Reparatur einer großen Inzisionshernie, die die abdominale Mittellinie und die parastomale Stelle bei einer Frau mit einer Vorgeschichte von Laparotomie und Kolostomie mit anschließender Umkehrung eines perforierten Dickdarms betrifft.

Ein Schnitthernie ist eine häufige kurz- und langfristige Komplikation bei Bauchoperationen, die bei etwa 10–15 % der Patienten mit jeglicher Art von Bauchschnitt auftritt. ¹ Inzisionshernien treten aufgrund eines Versagens oder einer Degeneration des Faszienverschlusses an der vorherigen Operationsstelle auf, die aus einer Kombination von Patienten- und technischen Risikofaktoren resultieren, darunter Alter, Fettleibigkeit, Raucherstatus, Immunsuppression, Infektion und suboptimaler Faszienverschluss. ^2–4 Abhängig von der Schärfe des Patienten können sie erwartungsvoll oder operativ mit offenen oder laparoskopischen Ansätzen behandelt werden, um den Hernieninhalt zu reduzieren und die Verschlussstelle zu verstärken, üblicherweise unter Verwendung eines synthetischen oder biologischen Netzes.

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine gebürtige Honduranerin, die mit anhaltenden Bauchschmerzen und intermittierenden obstruktiven Symptomen wie Übelkeit, Bauchkrämpfen und Blähungen vorstellig wurde. Der Patient hatte eine umfangreiche chirurgische Vorgeschichte mit multiplen Laparotomien, einschließlich explorativer Notfalllaparotomie und umleitender Kolostomie bei Dickdarmperforation mit anschließender Umkehrung. Aufgrund ihres Erscheinungsbildes und ihrer Vorgeschichte wurde sie wegen eines oder mehrerer Schnitthernien aus diesen Eingriffen operativ untersucht.

Der Patient stellte sich mit einem Herniendefekt vor, der manuell entlang der abdominalen Mittellinie abgeschätzt wurde. Die Palpation der vorherigen Stomastelle deutete auch auf eine zusätzliche parastomale Hernie hin, die intraoperativ bestätigt wurde.

Patienten mit einer Inzisionshernie bemerken häufig eine tastbare Ausbuchtung an der Stelle der vorherigen Operation, wie bei diesem Patienten. Im Allgemeinen kann der Patient asymptomatisch sein und/oder den Hernius in erster Linie als kosmetisches Problem betrachten oder verschiedene Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder eine schmerzhafte Masse aufweisen, die durch Anstrengung oder andere Manöver, die den intraabdominalen Druck erhöhen, an Größe zunimmt. ^2,5 Bei den meisten nicht adipösen Patienten ist die klinische Untersuchung für die Diagnose ausreichend.

Die Bildgebung wurde für den aktuellen Patienten aufgrund der klinischen Merkmale und der Größe bei der körperlichen Untersuchung nicht durchgeführt. Im Allgemeinen kann die CT-Bildgebung verwendet werden, um das Vorhandensein einer Schnitthernie bei Patienten zu bestätigen, bei denen das Erscheinungsbild nicht eindeutig ist, wie z. B. bei adipösen Patienten. In ressourcenreichen Umgebungen sollten Patienten mit großen, komplexen ventralen Hernien >10 cm Größe oder Patienten mit einem signifikanten Domänenverlust (>20–30 % des abdominalen Inhalts) einer präoperativen CT-Bildgebung unterzogen ^werden,6 da das Risiko eines abdominalen Kompartmentsyndroms bei einer starken Reduzierung des Herniensackinhalts höher ist und fortschrittliche Techniken zur Wiederherstellung der Bauchdecke erforderlich sein können.

Viele Inzisionshernien bleiben asymptomatisch und erfordern keine weiteren Eingriffe, wobei wachsames Abwarten als sicherer Ansatz für die Behandlung gilt. ^7–10 Uhr Wie bei den meisten Hernien können sich auch bei Schnitthernien Hinweise auf eine Einklemmung und/oder Strangulation von Darm- und Bauchinhalt zeigen. Eine Inhaftierung entsteht, wenn der Bruchsack und sein Inhalt irreduzibel werden, und kann in 10–15 % der Fälle zu einem Darmverschluss führen. ¹¹ Eine Strangulation tritt auf, wenn die Blutversorgung des Bruchsackinhalts durch lokalen Druck auf die Gefäße, die die Organe versorgen, beeinträchtigt wird. Eine sofortige Diagnose und ein chirurgischer Eingriff sind erforderlich, um eine Nekrose des Gewebes und die Notwendigkeit einer Darmresektion zu verhindern.

Bei asymptomatischen Inzisionshernien ist eine nicht-operative Behandlung eine akzeptable Option für Patienten, die keine Reparatur wünschen, und es wird empfohlen, wachsam zu warten. Asymptomatische Patienten oder symptomatische Patienten ohne Anzeichen einer Inhaftierung oder Strangulation können sich einer elektiven Reparatur unterziehen, sobald sie medizinisch für die Operation optimiert sind. ¹² Symptomatische Patienten mit Inkarzeration oder Strangulation der Hernie benötigen eine Notfallreparatur, um die Lebensfähigkeit des Bruchsackinhalts sicherzustellen.

Bei elektiven Reparaturen bestimmt die Größe des Narbenhernien die verfügbaren Optionen für den Verschluss des Defekts. ¹² Im Allgemeinen wird die Netzreparatur für die Reparatur aller Narbenhernien unabhängig von ihrer Größe empfohlen, da die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens bei der Nahtreparatur dieser Defekte hoch ist. In sauberen chirurgischen Bereichen sind Netzreparaturen in der Regel erwünscht, um die Reparatur langfristig zu halten, insbesondere bei Hernien > 2 cm.  

Bei Patienten, die über netzbedingte Komplikationen besorgt sind, kann eine Nicht-Netzreparatur oder eine primäre Gewebereparatur mit Nähten versucht werden, solange der Patient das erhöhte Risiko eines erneuten Auftretens versteht. Die einfache Nahtreparatur ohne Netz ist mit einer erhöhten Rezidivrate von über 50 % im Vergleich zu etwa 20 % bei der Netzreparatur verbunden. ^13–16 Uhr

Dieser Patient hat eine umfangreiche chirurgische Anamnese, einschließlich einer umleitenden Kolostomie mit anschließender Umkehrung. Sie stellte sich mit Bauchschmerzen und intermittierenden obstruktiven Symptomen in unserer Klinik vor. Bei der Untersuchung zeigte sich eine tastbare Mittellinienwölbung, die bei Belastung hervortrat, was auf einen oder mehrere Schnitthernien über der abdominalen Mittellinie und möglicherweise über der Stomastelle hindeutet. Da der Defekt bei der Untersuchung als groß empfunden wurde, wurde ein offener Ansatz mit intraperitonealer Netzreparatur bevorzugt, um den Hernieninhalt zu reduzieren und den Defekt in der Faszienschicht zu schließen.

Der Patient unterzog sich einer erfolgreichen offenen Hernienreparatur mit intraperitonealer Netzplatzierung. Intraoperativ wurde ein Mittelliniendefekt des Abdomens sowie eine benachbarte parastomale Hernie festgestellt, die bei der körperlichen Untersuchung vermutet worden war. An beiden Stellen wurde der Hernieninhalt reduziert und der Bruchsack herausgeschnitten. Der kombinierte Defekt maß 15x13,5 cm und wurde korrigiert, indem ein intraperitoneales 20x15 cm großes synthetisches Netz in Unterlagslage in die Faszienschicht um beide Hernien genäht wurde. Es wurde ein primärer Nahtverschluss der darüber liegenden Faszienschicht durchgeführt und eine Drainage gelegt, um die Serombildung zu verhindern.

Inzisionshernien sind nach wie vor eine wichtige postoperative Komplikation bei jedem Eingriff, bei dem ein Laparotomie-Schnitt durchgeführt wird. Die Inzidenz von Inzisionshernien nahm in den Vereinigten Staaten im Laufe des 20. Jahrhunderts dramatisch zu, da chirurgische Fortschritte zu einer größeren Anzahl von Laparotomien führten. ¹⁷ Im Jahr 2015 wurden in den USA jedes Jahr 4 bis 5 Millionen Laparotomien durchgeführt, und es wird geschätzt, dass die Inzidenz von Inzisionshernien nach diesen Eingriffen bei nur 3 % oder bis zu 50 % liegen kann, wobei die besten Schätzungen von Raten von etwa 10 bis 15 % ausgehen. ¹⁸ Fast die Hälfte aller Narbenhernien tritt innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation auf, 74 % innerhalb von 3 Jahren. ¹⁶

Ein offener Ansatz mit einfacher Nahtreparatur war vor Mitte der 1990er Jahre das Standardverfahren zur Korrektur aller ventralen und inzisionalen Hernien. ¹⁷ Ein Rezidiv war häufig, und die primäre Nahtreparatur ist mit Rezidivraten von mehr als 50 % verbunden. ^13–16 Uhr In den letzten Jahren hat sich die Netzreparatur bei der überwiegenden Mehrheit der ventralen Hernien aufgrund einer deutlichen Verringerung der Rezidivraten durchgesetzt. Luijendijk et al. (2000) zeigten, dass die Netzreparatur bei allen Mittellinien-Bauchhernien der primären Nahtreparatur überlegen war, mit einer Rezidivrate von 24% nach 3 Jahren. ¹⁵ Andere Studien haben jedoch einen Zusammenhang zwischen der Netzreparatur und leicht erhöhten Reoperationsraten bei netzbedingten Komplikationen hergestellt. ^19,20 kg

Synthetische und biologische Netze sind die wichtigsten verfügbaren Optionen für die Netzreparatur. Synthetische Netze werden in den meisten klinischen Situationen bevorzugt und werden entweder aus extrudiertem Monofilament oder expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE) gewonnen. ¹² Biologische Netze können in der Umgebung eines kontaminierten oder infizierten Feldes bevorzugt werden, obwohl diese Praxis derzeit diskutiert wird. ^21,22 Biologische Netze werden aus menschlichem oder tierischem Gewebe gewonnen, das wiederholt gewaschen wird, um Spuren der Immunogenität zu entfernen, und schließlich zu nativem Gewebe heranwachsen und es schließlich ersetzen können. Langzeitdaten für biologische Netze fehlen derzeit. 

Die Netzplatzierung kann in einer Onlay-, Inlay-, Unterlage- oder Unterlagsposition in Bezug auf die vordere Faszienschicht durchgeführt werden. Nach der Resektion des Bruchsacks und der Faszienrandapproximation mit einfacher Nahtreparatur wurde die Netzplatzierung an einer Onlay-Stelle vor der vorderen Rektusscheide in der Vergangenheit mit einem erhöhten Risiko für Wundkomplikationen und Infektionen in Verbindung gebracht²³ , ist aber technisch einfacher und gewinnt in einigen Regionen wieder an Popularität. ^{24, 25} Die Reparatur von Inlays, bei der die Netzschicht direkt mit den Rändern der Faszie verbunden wird, wird in der Regel vermieden und ist Situationen vorbehalten, in denen der Fasziendefekt zu groß ist, um ihn auf andere Weise zu schließen. Die offene Sublay-Netzreparatur für Mittelliniendefekte, die zuerst von Rives und Stoppa beschrieben ^wurde,26 beinhaltet die Platzierung des Netzes vor der hinteren Rektusscheide und posterior des Rektusmuskels. Bei der Unterlagspositionierung oder dem intraperitonealen Onlay-Netz (IPOM) wird das Netz intraperitoneal mit anschließendem primären Nahtverschluss der darüber liegenden Faszie in offenen Reparaturen platziert. ¹² Bei laparoskopischen Zugängen wird hauptsächlich die Positionierungstechnik der Unterlage verwendet. Eine systematische Überprüfung von 62 Studien zeigte reduzierte Rezidiv- und Komplikationsraten bei offenen Reparaturen mit Unterlage oder Unterlage im Vergleich zur Platzierung von Onlay- oder Inlay-Netzen. ²⁷

Leblanc und Booth (1993) führten den laparoskopischen Ansatz zur Reparatur von Inzisionshernien als Erweiterung der laparoskopischen Reparaturen ein, die bei Leistenhernien durchgeführt werden. ²⁸ Seitdem haben laparoskopische Ansätze an Popularität gewonnen, obwohl derzeit nur etwa 25 % der Schnitthernien laparoskopisch repariert ^werden,29,30 obwohl Hinweise darauf hindeuten, dass die Infektionsraten verringert sind, die Genesung kürzer ist, die Schmerzen geringer sind und die Rezidivraten im Vergleich zur offenen Operation vergleichbar oder verbessert sind. ^31–34 Eine Überprüfung von 1003 Patienten aus dem Jahr 2014 zeigte eine verringerte Inzidenz von Wunddrainage und Wundinfektionen bei laparoskopischen Schnitthernienreparaturen im Vergleich zum offenen Ansatz. ³³ Nichtsdestotrotz wird angenommen, dass die laparoskopische Reparatur für Patienten mit leicht erkennbaren kleinen Hernien (<4 cm) unnötig invasiv sein kann und für sehr adipöse Personen und/oder Patienten mit signifikantem Domänenverlust durch den Herniendefekt relativ kontraindiziert ist. Herniendefekte von mehr als 10 cm können wahrscheinlich nicht laparoskopisch verschlossen werden, und ein offener Reparaturansatz wird bevorzugt. ¹² Hernien mit einer Größe von 4 bis 10 cm sind am besten für die laparoskopische Netzreparatur geeignet, je nach Vorliebe des Chirurgen und Komfortniveau. 

Bei großen Hernien >10 cm oder Hernien mit erheblichem Domänenverlust, bei denen der Großteil des Bauchinhalts außerhalb der Bauchhöhle liegt, ist die Komponententrennung eine Option, um den Verschluss des Fasziendefekts unter physiologischer Spannung zu erreichen. Bei dieser Technik werden Teile der vorderen Bauchmuskulatur getrennt, um den Rectus abdominis in eine Mittellinienposition zu bringen, in der ein primärer Nahtverschluss der Faszie erreicht werden kann, wobei die Bauchwandfunktion erhalten bleibt. Durch die Trennung der Komponenten können Anatomie und Funktionalität bei Defekten mit einer Breite von bis zu 20 cm auf Höhe des Nabels wiederhergestellt werden. ³⁵ Sie ist jedoch relativ kontraindiziert bei Patienten mit einer Störung der Bauchmuskulatur, einer Beeinträchtigung der oberen epigastrischen und/oder tiefen unteren epigastrischen Arteria oder einer aktiven Infektion oder einer Kontamination des Operationsfeldes. Die Platzierung von Netzen wird als ergänzende Verstärkung empfohlen, obwohl es nur einen relativen Mangel an Forschung zu den Ergebnissen nach der Komponententrennung mit Hernienreparatur gibt. ^36–38 Die Daten zur bevorzugten Netzpositionierung mit Komponententrennung sind ebenfalls weniger eindeutig, aber die Positionierung der Unterlage wird häufig bevorzugt. ^35,39 kg

Nach der Netzplatzierung mit laparoskopischen oder offenen Zugängen sollte routinemäßig ein anschließender primärer Faszienverschluss durchgeführt werden, da er mit einer verringerten Geschwindigkeit der Seromabildung, weniger unerwünschten Ereignissen und kürzeren Krankenhausaufenthalten verbunden ist. ⁴⁰ 

Geschlossene Saugdrainagen werden häufig nach der Reparatur von Inzisionshernien platziert und werden fast überall zur Reparatur großer Herniendefekte eingesetzt. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 kam zu dem Schluss, dass die aktuellen Daten nicht ausreichen, um diese Praxis trotz ihrer Popularität zu stützen oder zu widerlegen. ^{Nr. 41}

Die Forschung zur ventralen Hernienreparatur und zu Mittellinien-Inzisionshernien zielt derzeit auf die Verwendung biologischer Netze, fortschrittliche Komponententrennungstechniken und die Platzierung von Netzen ab, wie oben beschrieben. Die Rezidivraten bleiben mit mehr als 20 % bei der Netzreparatur insgesamt hoch, trotz deutlicher Verbesserungen gegenüber einer einfachen Nahtreparatur. Die Morbidität im Zusammenhang mit der Reparatur von Inzisionshernien ist gering, mit einer Inzidenz von Infektionen im Allgemeinen 5 % oder weniger, obwohl sie bei großen, komplexen Hernien und/oder Hernien bei krankhaft adipösen Patienten höher ist. ⁴²

In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.