절개 탈장에 대한 복강 내 메쉬 수리

챕터 1

제 이름은 샤비르 아바딘입니다. 저는 온두라스에 있는 세계외과재단여단(World Surgical Foundation Brigade)에서 근무하는 일반외과 전문의입니다. 그리고 우리는 여성에게 절개 탈장 복원술을 시행하려고 합니다. 그녀는 수많은 개복술을 받았습니다. 몇 년 전 결장에 천공이 생긴 75세 여성으로, 응급 탐색적 개복술을 받고 우회 결장루를 받았습니다. 그녀는 결국 이 증상을 역전시켰고, 그 후 정중선을 따라 절개 탈장이 발생했으며, 아마도 장(요)루 부위에 절개 탈장이 생겼을 수도 있습니다. 따라서 그녀의 증상을 감안할 때 그녀는 간헐적인 폐쇄 증상과 통증을 가지고 있습니다. 우리는 그녀에게 가능한 메쉬로 절개 탈장 수리를 제공한 다음 가능한 장루 탈장에 대한 평가를 제공했습니다. 주요 단계는 절개 후, 탈장 결손을 노출시키고, 결손을 식별하고, 결손의 크기를 평가하고, 이에 인접한 장을 절개 및 유착하지 않도록 주의하는 것입니다. 이것이 유지된다면 우리는 합성 메쉬를 공간에 배치 할 수 있으며 일반적으로 흡수 가능한 봉합사를 사용하여 언더레이 방식으로 수행 할 수 있습니다.

챕터 2

그러니까 이 사람은 여자입니다. 우리 환자는 온두라스 출신으로 이전에 수많은 개복술과 시술을 받았습니다. 그녀는 창자와 결장에 천공이 있어 응급 수술을 받아야 했고 결장루가 필요했습니다. 그리고 그 동안 - 이빨이 있는 Adson이 있습니까? 그 기간 동안, 결장루가 봉합된 그 시간 이후, 그녀는 개복술 부위를 통해 절개 탈장이 발생했습니다. 애드슨. 그래서 그로 인한 증상과 통증 때문에, 그녀는 그것을 고치기 위해 여기에 있습니다. 그러나 그녀는 정중선에서 탈장이 발생했고 결장루 부위에서 탈장이 생겼을 가능성이 있습니다. 그리고 이는 장루 주위 탈장이라고 하는 결장루 절제술을 받은 환자에서 드문 일이 아닙니다. 그래서 우리가 계획하고 있는 것은 정중선에서 우리가 알고 있는 탈장을 식별하고, 일단 복막강에 들어가면 결장루 부위 근처의 탈장을 느끼는 것입니다. 그러니까 이건 그녀가 겪은 수많은 수술로 생긴 흉터일 뿐이야. 그리고 우리는 장 깊숙한 곳도 다치지 않도록 매우 섬세하게 진행하고 있습니다. 여기서 볼 수 있는 것은 이것이 낭이고, 이것이 우리가 탈장낭이라고 부르는 것이며, 그 깊숙한 곳에는 탈장 내용물, 아마도 장, 아마도 약간의 지방이 있음을 볼 수 있습니다. 다른 앨리스가 있습니까? 예. 꼭 필요한 것은 아니고, 대부분의 경우 사람들은 흉터를 그냥 지나가겠지만, 저는 그것이 흉터를 훨씬 더 쉽게 만든다고 생각합니다. 다른 애드슨이 있습니까? 우리의 봉합사 제거 키트 - 내가 방금 한 것을 필름에 담을 수 있을지 모르겠습니다. 그리고 이제 이것은 단지 흉터일 뿐이며, 이것에 대한 병리학의 의미는 없지만, 그것은 - 아시다시피, 이것은 환자가 보는 것이지만, 더 중요한 것은 이것에 깊은 관련이 있습니다. 그래서 Dr. Yoko와 저는 수술 전에 우리의 계획에 대해 논의했지만, 일반적으로 이러한 절개 탈장에 대한 우리의 계획은 우리가 처녀 영역이라고 부르는 곳에서 절개를 시작하는 것이므로 이전에 흉터가 있는 수술로 인해 영향을 받지 않았으면 하는 영역이므로 여기에서 시작할 것입니다.

챕터 3

아, 여기까지가 저기까지입니다. 예... 그래. 아니요. 우리는 그냥... 아, 이거 다 뚱뚱하네. 좋아요, 그래서 우리는 그냥 할 수 있습니다 - 그냥 열어보세요. 우리는 한 번에 레이어를 가져갈 수 있습니까? 예, 한 번에 한 겹씩 그리고 조금 더 깊이 들어가면 여기에 칼을 가져갈 수 있습니다. 그 10개의 칼날이 있습니까? 이 경우 대부분의 경우 전기 소작은 지혈을 유지하는 데 도움이 되기 때문에 매우 유용하지만 여기에서는 날카로운 것을 선호합니다. 이 특별한 경우, 우리는 예리한 절개를 사용하는데, 그 이유는 장이 기저 부위에 유착되어 붙어있는 경우, 장에 대한 날카로운 손상은 소작 손상보다 덜 해롭기 때문입니다. 여기서 이 피상적인 것을 계속 가져갈 수 있습니다. 배리, 여기 왼손으로 이거 잡을 수 있어? 네. 우리가 가진 가장 날카로운 칼. 예. 네, 괜찮습니다. 이걸 어디에 원하세요, 방금 튀어나왔어요. 괜찮아요, 걱정하지 마세요. 우린 알아낼 거야, 난 그냥 칼날의 배로 그걸 찔러 넣을 거야. 됐어요. 그래서 우리는 흉터 조직을 자르고 있습니다. 네, 그래서 그녀는 꽤 강렬한 접착력을 가지고 있습니다 - 적어도 우리는 지금 볼 수 있습니다. 보시다시피 이것은 일종의 인터페이스입니다. 여기가 바로 창자입니다. 이것은 흉터가 한 장이며, 장 위에 층을 이루고 있는 것처럼 거의 덮여 있습니다. 이쪽으로 - Dom? 여기서 나머지 부분을 열어 보겠습니다. 그래. 보비, 아니면...? 보비 이 모든 것들, 네, 음, 흠. 그래서 절개 탈장 교정을 위한 비결은, 제 생각에는, 저희가 종종 많은 - 더 많은 흉터를 가질 수 있습니다 - 때로는 흉터가 많지 않을 수도 있지만, 때로는 많은 흉터에 대비해야 합니다. 또한 봉합사, 때로는 메쉬, 때로는 외과 의사가 이전에 사용했던 다른 이물질. 그래서 조금 더 인식이 필요하고...

챕터 4

그래서 저는 우리가 할 수 있는 것을 생각합니다 - 그래서 이것은 바로 여기라고 생각합니다. 그래. 이렇게 위쪽으로 둘레에서 느낄 수 있습니다. 그래. 이쪽에서 - 그래서 그녀는 여기에 상당한 크기의 결함이 있습니다. 조금만 참아주면 돼요, 네. 여기가 그렇게? 똑바로 위로. 제 생각에는 - 그래서 저는 동의합니다, 이것은 모두 여기에 있습니다. 우리는 내려올 수 있습니다 - 이것은 바로 저기에 근막입니다, 당신은 여기 아래를 느낄 수 있습니다. 예. 그래서 우리는 그것에 태그를 붙일 것입니다. 또 다른 코처, 시나가 있나요? 흠. 저는 여러분을 모실 것입니다 - 저것을 잡을 수 있고, 그런 다음 우리는 탈장낭을 이렇게 나누어 이쪽으로 가져오고, 그 다음에는 저쪽으로 가져올 것입니다. 그래. 그래? 그러니까 기본적으로, 여러분은 그저 이렇게 통과하게 됩니다. 좋습니다. 흠. 우리는 좋은 긴장감을 얻을 것입니다. 그래서, 해부학 - 그래서, 이것이 여기 탈장 주머니입니까? 네, 이게 전부입니다 - 이 반짝이는 표면은 기본적으로 탈장낭이며, 기본적으로 탈장과 복강 내 내용물을 통해 튀어나온 복막의 내막이며, 요코 박사는 아래에 가지고 있고, 왼손 아래를 보호하는 것이 탈장낭으로 튀어나온 것입니다. 그래서 우리는 기본적으로 이제 주머니를 제거하고 근막의 강력한 결합 조직으로 내려가고 있습니다. 우리는 그것을 수리에 사용할 것입니다. 목표는 탈장낭을 제거하고 근막을 제거하는 것이지만 근막을 통과하지 않습니다. 그녀의 근막은 여러 번 닫혔고 아마도 이 모든 수술을 받기 전만큼 건강하지 않을 것입니다. 이제 우리는 이렇게 통과할 수 있습니다. 지방이 보이기 시작하면 탈장낭이 열려 있다는 것을 알 수 있습니다. 당신은 단지 탈장낭을 따라갈 것입니다. 탈장낭을 제거하는 요점은 - 많은 부분이 매끄럽기 때문에 제자리에 두면 반드시 수리에 아무 영향도 미치지 않지만 공간에서 이후에 액체인 장액종을 형성할 수 있습니다. 갈퀴가 있습니까? 당신은 그것에 긴장을 풀 수 있습니다. 이걸 벗기면 여기서 근막을 찾을 수 있고, 그런 다음 이쪽으로 추적해 보겠습니다. 나는 이렇게 할 것이다. 당신은 이것을 누르고 있습니다. 어허, 우리는 보호하고 싶어요, 근막이 여기 있어요 - 당신은 바로 여기로 와서 정상적인 지방이 보이기 시작할 때까지 이 모든 것들을 제거할 것입니다. 다시 말하지만, 이것은 모두 뚱뚱하기 때문에 여기에 꽤 가까이 있으십시오. 네, 좋습니다. 약간의 지방을 방출하십시오. 대. 그래서 우리는 탈장 주머니를 벗겨내고 피하 지방, 일종의 황금색, 정상적인 지방으로 내려가고 있습니다. 우리는 이쪽에서 이것을 할 것이고, 그 다음에는 이전 쪽에서, 그리고 반대쪽에서도 할 것입니다. 대부분의 환자가 느끼는 것은 일반적으로 탈장 내용물과 탈장 주머니입니다. 나는 내가 어느 정도 가장자리에 있다는 것을 알고 있으며, 최대한의 주의를 기울일 것입니다. 소작의 끝부분조차도 그것이 미끄러지듯 통과하도록 하고 있습니다. 우리는 천천히 멋지게 갈 것이고, 나는 단지 긴장을 주기 위해 아래에 있는 손가락을 사용하고 있습니다. 바로 여기에 장이 있습니다. 따라서 이 수술의 목표는 탈장 주머니를 제거한 후 결함을 확인하는 것입니다. 결함은 - 근막의 가장자리로 구성됩니다. 이걸 여기에 연결하면 내려와서 나머지 부분을 제거하겠습니다. 알겠습니다. 이것의 핵심 부분은 좋은 카운터 텐션과 텐션입니다. 그렇지 않으면 조직이 흐물흐물해지면 모든 것이 서로 압박을 받게 되어 장과 장 손상에 걸릴 가능성이 더 커집니다. 여기 근막, 봅시다. 아니, 바로 여기입니다. 좋아요, 이걸 밴드로 보세요, 이것은-여기선 뭔가처럼 느껴지고, 사실 저기서 또 다른 결함이에요. 오. 결함이 있습니다 - 우리는 그것을 정리하고 여기에서 조금 더 나은 것을 보여줄 것이지만, 이것을합시다, 여기에서 상단 부분을 지우겠습니다. 좋아요, 아래에요. 바로 여기? 예. 흠. 그리고 그것을 들어 올리십시오. 좋아 보인다. 제가 여기서 들고 있는 것은 직근입니다. 왼쪽 직근 칼집. 그리고 그녀는 실제로 두 개의 탈장을 가지고 있습니다. 그래서 우리가 할 수 있는 것은 직근 위에 있는 이 탈장 주머니를 벗겨내는 것입니다. 바로 여기? 네, 여기는 좀 매끈한 것들입니다. 그래. 어서 조금 더 높이 올라가세요, 아시다시피, 바로 여기에서요. 거기에 작은 층을 남겨 둘 수 있습니다. 왜냐하면 우리가 둘 다에 대해 밑받침을 할 것이라고 생각하기 때문입니다. 그래. 우리는 하나의 큰 메쉬 조각이 필요한지 또는 우리가 할 수 있는지 볼 것입니다 ... 음, 흠, 당신은 모든 것을 가져갈 수 있습니다. 그러니까 그녀는 분명히 여기에 장이 뚫고 나오는 탈장이 있습니다. 이것은 그녀의 직근초이고, 왼쪽에 있는 그녀의 직근이며, 바로 여기 이쪽에 또 다른 결함이 있습니다. 이것은 결장루가 있던 곳입니다. 그래서 그녀는 일종의 이중 결함을 가지고 있고, 우리는 모든 근막을 제거한 후 이 두 가지를 모두 고칠 수 있는 창의적인 방법을 찾아야 할 것입니다. 그래서 일단 우리가 그것을 할 때, 우리는 지금 이 쪽을 할 것입니다. 지금은 괜찮아요. 그래서 우리는 바로 여기에서 가장자리를 볼 수 있습니다. 이것은 복막과 장의 가장자리이며 우리는 그것을 유지하기를 원합니다. 간지않게 장 손상이 생기는데, 이는 전층 손상은 아니지만 장막파열이라고 불립니다. 그래서 장막은 장에서 찢어집니다. 우리는 그런 일이 발생하지 않도록 하고 싶은데, 이 경우에는 특히 이러한 조건에서는 메시를 넣을 수 없기 때문입니다. 메쉬는 인공 기구이며, 박테리아에 오염된 경우 감염의 위험 때문에 결함을 수리할 수 없습니다. 그래서 우리는 지금 유착을 자르고 있습니다. 네, 그래서 여기서 우리는 유착을 절제하고 있고, 흉터 부위에서 장을 분리하려고 노력하고 있지만, 우리는 장이 폐색된 사람을 돌보는 것이 아니라는 것을 알고 있습니다. 우리는 우리가 보는 모든 접착력을 취하지 않습니다. 우리는 의수를 안전하게 배치할 수 있을 만큼만 하고 있습니다. 다른 리치를 가질 수 있습니까? 실제로 일부 접착력은 약간 조밀하고 매우 공격적입니다. 일부는 조금 더 부드럽고, 우리는 항상 더 부드러운 다양성을 기대합니다. 이 부위에서, 특히 이러한 조밀한 유착 부위에서, 가장 중요한 것은 집게손가락과 엄지손가락 사이, 즉 장을 평평하게 만드는 것입니다. 때로는 느슨할 때 가장자리가 보이지 않고 압축할 때 가장자리가 보이고 그것이 어디에서 왔는지 볼 수 있습니다. 이것이 우리의 창자입니다. 우리가 찾고 있는 것은 바로 여기에 있는 이 밴드, 이것이 바로 우리의 근막입니다. 코처를 받을 수 있나요? 그러니까 우리 비행기는 여기서 해부 평면에 대해 얘기할 때, 우리 비행기는 몇 밀리미터 정도입니다. 우리는 장을 제거하려고 하기 때문에 많은 것을 주지는 않지만, 근막이 좋기 때문에 근막을 제거하려고 하지 않습니다. 근막은 메쉬를 꿰매는 데 사용하는 레이어입니다. 좋아요, 아마 충분할 것입니다. 보자, 이것은 근막이다. 당신은 충분히 크게 한 입 먹을 수 있습니다 - 여전히 모든 것이 꽤 얇습니다, 아시죠? 네, 하지만 우리가 그것을 충분히 깊이 잡는다면... 저는 장의 긴장을 막기 위해 왼손에 마른 개복술 패드를 사용하고 있습니다. 저는 이것을 사용하여 이러한 접착력을 용해시킬 수 있도록 약간의 견인력을 추가로 제공하고 있습니다. 그것은 아마도 우리가 흥정한 것보다 더 많을 것입니다. 그것은 창자처럼 보입니다. 그래서 제 생각에는, 그냥 여기서 느낄 수 있게 해주세요. 이 부분은 흉터처럼 보이지만 흉터의 조합이기 때문에 이 쪽에 충분한 공간이 있을 것이라고 생각합니다. 그래. 그러니까 그쪽이 괜찮아 보이는데, 장을 청소하기 위해 이쪽에서도 같은 일을 하게 할 겁니다. 그래. 여기서 트릭은 그것이 될 것이라는 것입니다 - 그 사이에 직근이 있을 것입니다. 나는 그것이 더 쉬울 수 있다고 생각한다 - 완전히 무료인지 보자. 배리, 이쪽으로 다시 오게 할게요. 네, 바로 저기, 완벽합니다. Go ahead - DeBakeys? 알았어요. 그리고 당신은 이것도 싹둑 싹 다른 하나를 얻을 수 있을 정도로. 괜찮아 보인다. 좋아, 좋아, 좋아. 좋아 보인다 - 알았어. 그래서 우리는 기본적으로 정중선 탈장을 제거했습니다. 이제 우리는 외측 탈장을 보고 있습니다. 그래서 이게 오멘텀인지 복막전지방인지 모르겠는데 여기 있거든요. 네, 그렇게 생각합니다. 제 생각에는 - 제 생각에는 무슨 일이 일어났는지는 - 제 생각에는... 그게 오멘텀인가요? 나는 그것이 오멘텀이라고 생각한다. 여기에서 저기로 쏟아져 들어왔다. 그래. 직근 아래. 그래. 우리가 할 수 있는 것은 이쪽, 여기까지 청소하는 것입니다. 메츠. 이것이 오멘텀(omentum)입니다. 오멘텀은 피하 지방, 복강 내 지방과 다른 지방의 일부입니다. 그것은 - 장을 보호하지만, 이러한 경우에는 종종 탈장과 흉터 조직에 관여 할 수 있습니다. 그래서 이것은 오멘텀입니다. 이것이 우리가 긴장을 유지하고 있는 우리의 오멘텀입니다. 이 측면에는 우리가 벗겨내고 있는 복막의 가장자리가 있습니다. 스펀지 스틱을 가질 수 있습니까? 당신은 소작을 사용할 수 있습니다 왜냐하면 나는 우리가 바로 여기 이쪽의 창자에 있다고 생각하지 않기 때문입니다, 그리고 당신은 그냥... 그래, 그냥 피상적으로 머물러 있고 당신은 좋습니다. 이 사업을 여기서 해보자. 좋아, 그럼 이 문제를 해결하세요. 그 지방을 빼는 건가요, 아니면 그냥 빼려고 하는 건가요...? 우리는 그것을 되찾았습니다. 아뇨, 글쎄요, 그것은 새로운 장소로 구불구불합니다. 이것은 실제로 처음 보는 것이지만, 보시다시피 그것은 하나의 결함을 통해 다른 결함으로 들어갔습니다. 좋아, 좋아. 네, 그쪽은 - 거기는 훌륭합니다, 네.

챕터 5

이것이 우리의 측면 가장자리입니다. 그러니까 여기가 이전의 결장루가 있던 곳, 바로 여기입니다. 때때로 여기에서 Prolene 스티치 등을 볼 수 있습니다. 나는 여기에 스티치를 많이 못하는데, 나는 그들이 단지 어느 정도 ... 그들은 아마도 Vicryl을 사용했을 것입니다. 예 - 오 예, 물론입니다. 이걸 집어넣을 수 있는지 봅시다. 모든 것이 끝났습니까? 예. 네, 그러니까 이것은 우리의 결장루에서 생긴 결함입니다, 여기. 그것이 바로 우위입니다. 그리고 이것은 우리의 정중선에서 우리의 정중선 결함입니다. 그래서 우리가 지금 시도하고 있는 것은 이 모든 것을 통합하는 한 조각의 그물망을 통합하는 것인데, 왜냐하면 만약 우리가 두 조각을 만든다면, 우리는 정말로 이것에 의존해야 할 것이고, 이것의 혈액 공급은 - 여러분은 장기간에 걸쳐 알 수 없습니다. 그래서, 우리는 통치자를 가질 수 있습니까? 우리는 가지고 있습니다 - 나는 Dr. Mary와 함께 몇 개를 가져 왔습니다. 네, 그렇습니다. 그녀는 Ventralex와 함께 더 잘할 것입니다, 나는 그녀가 그럴 것이라는 것을 압니다. 나중에 유착을 방지하는 데 도움이 되는 것. 우리는 그녀가 접착 형성자라는 것을 알고 있습니다. 바라건대 그녀가 치유자이고 그녀의 근막과 그물망이 치유되기를 바랍니다. 그러나 이것은 우리가 바로 여기에서 꿰맬 수 있는 것이라고 생각하기 때문에 좋습니다. 예. 오른쪽? 왜냐하면 이 모든 것이 선함이기 때문입니다. 예. 여기 당신의 통치자가 있습니다. 그래서 바로 여기? 네, 완벽합니다.

챕터 6

이제 우리는 실제로 얼마나 많은 메쉬가 필요한지 이해하기 위해 결함을 측정하고 있습니다. 그래서 아이디어는 결함을 측정해야 하고, 그런 다음 메쉬가 언더레이가 될 것이기 때문에 메쉬가 더 커야 한다는 것입니다. 이것이 구멍인 경우 메쉬가 아래로 나오고 실제 결함보다 커야 합니다. 크기가 같을 수도 없고, 그렇지 않으면 빠져나갈 수 있습니다. 더 커야 하기 때문에 우리가 이것을 측정하는 것입니다. 따라서 13.5가 열등한 것보다 우수합니다. 예. 거기에. 긴장을 풀어, 배리, 너의 편에서. 네. 그리고 나서 이것을 가로질러 옵니다. 겨우 15. 15? 끝까지 하고 싶습니까? 그래서 당신은 -처럼, 어느 것이 따로, 또는...? 글쎄요, 제 생각에는 우리가 그냥 할 거라고 생각해요 - 네, 제 생각에는 두 개의 메시가 이 물건과 함께 작동하지 않을 거라고 생각합니다. 자, 그럼 이것은 15입니다. 네, 15, 네. 그래, 그래서 나는... 제 생각에는 15보다 조금 더 많은 것 같아요, 아마도... 16, 또는...? 예. 이것은 깊은 곳이기 때문에 - 이것은 - 우리는 이것에 꿰맬 수 있습니다. 네 괜찮아요. 그래서 우리의 결함은 다음과 같습니다. 그러니까 여기 있는 우리의 치수는 15cm이고, 우리의 두개골-꼬리, 상하부 치수는 13.5입니다. 그래서 우리는 두 가지 수리를 모두 통합할 수 있을 만큼 충분히 큰 메쉬가 필요합니다. 우리는 20 x 15 같은 것이 필요합니다. 예. 나는 그것이 효과가 있다고 생각한다. 네, 좋을 것 같아요. 아시다시피, 마지막에 말릴 수 있지만 적어도 우리는 이쪽에 좋은 밑받침이 필요합니다. 나는 그것이 효과가 있다고 생각한다. 네, 좋을 것 같아요. 좋습니다. 0 프롤렌? 이것은 2-0인데, 그들이 무엇을 가지고 있는지 궁금합니다. 2-0. 글쎄요, 우리도 끝까지 가야 한다는 걸 확실히 해야 합니다. 그래서 당신은 취할 수 있습니다 - 당신은 이것을 몇 입 먹을 수 있습니다. 그래. 당신은 여행 할 수 있습니다 ... 그리고 저는 그쪽을 표시하고 그 주위를 돌아 오려고 노력할 것입니다. 그래. 더 큰 바늘이 필요하고 아마도 0이 더 좋겠지만 여기서 할 수 있는 일을 할 것입니다. 네. 우리는 이들로부터 적어도 두 가지를 얻을 것입니다. 네, 알겠습니다. 봉합사 가위. 그리고 또 다른 태그. 봉합사 가위? 저기에 있습니다. 바늘 뒤로. 괜찮아요. 도움이 되는 것은, 요코, 나는 그냥-나는 이것을 여기에 남겨 두었으므로 나 자신에게 루프를 만들지 않습니다. 있잖아요? 네. 좋아, 이거 가져갈게. Ventralex에는 제가 평소에 꿰매는 멋진 범퍼가 있습니다. 흠. 봉합사 가위. 그렇게 세게 당길 필요가 없습니다. 네, 좋습니다. 가위? 조금 더 짧지만, 나 - 나는 여기 외과 의사의 매듭이 마음에 든다. 흠. 그런 다음 아래로 내립니다 - 내리기 전에 손가락을 아래에 넣고 들어 올리면 메쉬가 기본적으로 가깝습니다. 그래. 반대로 - 한 손 넥타이는 괜찮다고 생각하지만 때때로 메쉬를 밀어내는 것 같습니다. 그래. 반면에, 이건... 지혈제? 아니면 지금 당장 자르고 싶습니까? 예, 우리는 그들을 자를 수 있습니다, 우리는 그들을 자를 수 있습니다. 그래. 그래. 예. 꼬리? 예. 좋습니다? 네, 훌륭합니다. 그래서... 내려놓고, 들어 올리고, 그러면 틈이 없다는 것을 압니다. 가끔 0에서 매듭이 약간 구겨지는 소리가 들립니다. 어허. 그리고 저는 압니다 - 저는 그것에 대해 기분이 좋습니다, 아시죠? 한 손 타이 - 당신이 잘 한 것 같지만 벡터가 다른 방향이기 때문에 실제로 메시를 밀어내고 있습니다. 그래. 이제 우리는 기본적으로 - 우리는 메시를 제자리에 놓고 있습니다. 이것은 그것의 한 가장자리이고 이제 우리는 다른 방법으로 작업하고 메쉬를 넣을 것입니다. 그리고 메쉬는 무엇을 하고 있을까요? 메쉬는 기본적으로 구멍을 밀봉하고 있습니다. 그것은 마치 벽에 틈이 있다면 구멍을 패치하는 것과 같습니다. 네, 패치입니다. 네, 패치입니다. 그리고 당신은 그것이 필요하기 때문에 - 당신은 그것을 다시 꿰매고 싶지 않습니까? 예, 결함이 꽤 큽니다. 그래. 따라서 상당한 긴장감이 감돌 것이고 다시 돌아올 가능성은 매우 높을 것입니다. 아, 그래서 다시 열릴 것인가? 예. 최소 40-50%. 특히 그녀에게서는, 그녀는, 알다시피, 그녀의 근막, 그러니까 이 시점에서는 예쁘다는 뜻입니다... 바로 여기? 네, 훌륭합니다. 예. 얇죠? 그리고 그녀는 이전에 탈장 수술을 받은 적이 있습니까? 탈장 치료는 아니었지만 이전에 결장 수술을 받은 적이 있었습니다. 그녀는 이전에 적어도 두 번의 수술을 받은 적이 있었다. 네, 스트레스를 많이 받았어요. 네, 맞아요, 그건... 감사합니다. 그래 좋아. 그래서 제 생각에는, 아마도, 여러분을 위해 이 일을 하는 가장 쉬운 방법은 여기서 이것들을 하고, 그 다음에는 이것들을 하고, 그 다음에는 마지막으로 이 것들을 하는 것입니다. 나는 거대한 바늘을 만들고 있습니다. 더 가깝게-더 멀리-여행하십시오. 그리고 바로 여기에요. 아, 알겠습니다. 그래서 여기 가까이 가고 싶습니까? 정확하게. 그리고 그 다음에는 틈이 없습니다, 아시죠? 그래. 그 생각은... 나는 거기에 장이 있는지 여부에 대해 그다지 신경 쓰지 않을 것입니다. 그래서 기본적으로 우리가 하려고 하는 것은 미리 절단된 것을 가져와서 넣거나 우리가 가지고 있는 결함에 맞게 맞춤화하는 것입니다. 자, 여기, 그러니까 이게 문제인데 - 그래서 이제, 우리는 우리의 측면 부분을 압니다 - 이것이 우리의 또 다른 핵심 포인트가 될 것입니다, 여기에서. 우리는 이것을 보충해야 합니다, 우리는 조금 더 행진해야 합니다. 그래. 그런 다음 쿼터 바이트를 사용합니다. 그리고 당신은 할 수 있습니다 - 그래서 당신은 여기서 더 큰 물기를 원할 것입니다. 우리는 확실히 하고 싶습니다... 그것은 다양합니까? 정확하게. 네, 여기서 한 입 먹어볼게요. 네. 그래. 그래서 당신은 여기서 약간의 진전을 이루어야 할 것입니다. 그래서 마지막 한 땀은... 좋아, 나는 당신이 여기서 이것을하기를 원합니다. 그렇게, 그렇습니까? 아, 이제 알겠습니다. 잠깐만요, 성모님. 알겠어요. 네, 그리고 여기서 상당한 진전을 이루어야 합니다. 그래. 그래서 저는 항상 근막이 어디에 있는지 느낍니다 - 아마도 가장 강한 부분일 것입니다. 네, 네, 그러니까 제 말은-이상적으로는 한 겹만 찍고 싶지만, -이 모든 것-모든 것이 너무 측면이고 더 이상 정중선 근막과 같지 않다는 것을 의미합니다. 이 시점에서 모든 것은 세 개의 근육 층의 집합체와 같습니다. 네, 그래서 메쉬를 당겨서 제어하십시오. 다른 픽업, 다른 픽업을 가질 수 있습니까? 네. 아, 거기? 따라서 메쉬와 동심원을 유지하게 될 것입니다. 이렇게는 아니고 그냥 이런 식으로 따라가세요. 그래. 티슈를 한 입 더 물어야 합니다. 그래, 나 좀 데리고 나와. 자, 이제, 이것은 거의 근본적인 지점에 가깝습니다. 그러니까 여러분은 이렇게, 저렇게 오게 될 겁니다. 그래. 알겠어, 안 알겠어? 네, 빈 바늘 드라이버? 가위. 빈 바늘? 당신은 아마도 이것의 반대편에서 그것을 할 수 있습니다. 예, 밑면에 있습니다. 그리고 여러분은 바로 여기서 이 사람과 어느 정도 가까워지게 될 겁니다, 그렇죠? 그것이 옳은 일인지 확인하는 느낌입니다. 있잖아요, 그건... 아마도 그것을 지워야 할 것입니다. 바늘 뒤로? 화상을 입혔다면 죄송합니다. 괜찮아, 괜찮아. 내가 더 잘 알아야겠어. 이제 우리는 메쉬 수리를 위해 마지막 아마도 서너 바늘을 여기에 넣고 있습니다. 그래. 그러니 지금 어디서... 그리고 여기서 약간의 진전을 이루십시오. 그래. 그래서, 여기처럼, 그리고 나서 여러분은 바로 거기로 오게 될 것입니다. 바늘 뒤로. 스티치. 그러니까 여기로 더 내려와야 할 것 같은데요? 네 네. 정확하게. 거기에는 약간 중복되지만 우리가 할 일은 - 정확히, 우리는 다시 돌아올 것입니다 ... 아니면 자르고 싶습니까? 글쎄요, 우린 그냥-저는 그것이 실제로 차이를 만들 것이라고 생각하지 않지만, 동의합니다. 바로 여기와 같으니 그냥 아래로 행진할 것입니다. 그래. 이 방법을 통해 여기. 이런 식으로 접고 싶습니까, 아니면 아니요, 흉터를 원하십니까? 정확하게. 이쪽에는 흉터가 있고 여기에는 매끄러운 면이 있습니다. 예. 이쪽에서 하면 괜찮을 거라고 생각해요. 그래. 빈 바늘. 작은 바늘을 가져 오십시오. 다 보이시나요? 실행 취소할 수 있습니다. 가위. 그래서 우리는 근막만 얻을 수 있도록 좀 더 청소하고 있습니다. 여기가 전부 탈장낭입니다. 그래, 그러니까 이건... 픽업? 다른 것? 그래, 그쪽을 네 방식대로 잡아, 그래. 잠깐만요, 제가 뭔가를 보여드릴게요. 물론. 어쩐지 접힌 것 같은데... 아니요, 이것이 밑받침입니다. 네, 이것은 우리의 반대편입니다. 어쨌든 중복되는 측면입니다. 봉합사 가위. 자, 그래서 우리는 메쉬 주위를 원주방향으로 봉합했습니다. 이제 우리는 기본적으로 모든 봉합사를 팽팽하고 순서대로 당기고 있습니다. 그래. 이것은 꽤 좋아 보인다. 네. 이제 우리는 기본적으로 적용 범위가 있음을 알 수 있습니다. 기본적으로 모든 것을 덮으면 이 결함이 보이십니까? 이쪽과 이쪽의 결함, 그리고 기본적으로 근막의 모든 경계를 덮는 메쉬입니다. 이제 우리는 이것을 닫고 닫을 수 있는 것이 무엇인지 볼 것입니다. 예. 네, 그래서 이것은 기본적으로 언더레이 수리라고 불리는데, 메쉬가 근막 아래에 일종의 낙하산으로 되어 있기 때문입니다. 그러니까 사람들이 기침을 할 때, 발살바, 또는 그런 성질의 어떤 것이든, 그것들은 압력이 바깥쪽에서 안쪽으로 오는 것이 아니라 안쪽에서 바깥쪽으로 오는 압력이기 때문에, 만약 결함이 있다면, 그것은 실제로, 아시다시피, 바깥쪽에 있는 메쉬의 중복성이, 바라건대, 흉터가 제자리에 자리를 잡았을 때 그 자리를 유지할 것입니다, 있잖아요? 그것을 내려 놓고 들어 올리십시오. 다시 말하지만, 메쉬가 근막으로 아치형으로 들어가는 것을 볼 수 있으며 그냥 눕습니다. 그녀는 지옥처럼 미끄럽습니다. 예. 이것은 Prolene이라고 하는 모노필라멘트형 비흡수성 봉합사입니다. 이 수리는 흡수되지 않고 강하기 때문에 정말 좋지만 특히 피하 조직이 너무 많을 때 너무 미끄럽기 때문에 묶는 것이 때때로 고통스럽습니다. 따라서 수술의 첫 번째이자 아마도 주요 단계는 기본적으로 탈장을 청소하고, 발견하고, 결함을 찾고, 문제가 무엇인지 확인하는 것입니다. 우리는 증상이 있고, 결함이 있다는 것을 알고 있으며, 문제를 찾으려고 노력합니다. 이 단계는 메쉬를 덮고 결함을 수리하기 위해 무엇이 작동하는지 파악하려는 솔루션입니다. 그리고 그것의 마지막 부분은 그것을 잘 마무리하는 것입니다. 때때로 우리는 메쉬 위에 이 가장자리인 근막을 얻고 싶습니다. 그렇지 않다면, 그녀가 상처 감염 또는 그와 같은 성질의 어떤 것을 일으키지 않는다면, 우리는 우리가 그물망을 덮을 수 있다는 것을 알고 있고, 그것이 반드시 그물망 감염으로 해석되지는 않기 때문에 이상적인 상황입니다. 이 경우 우리는 우리가 함께 할 수 있는 것을 볼 것입니다. 아마 많지 않을 것입니다. 매듭이 잘 이루어졌는지 판단하는 방법, 때때로 봉합사를 볼 때 매듭이 충분히 단단하지 않다는 것을 알 수 있습니다. 아시다시피, 기본적으로 매듭만 보고 싶을 것입니다. 잘 했어요. 미안해. 이제 제 곁으로 올게요. 좋아요, 좋은 소리입니다. 그런 다음 메쉬를 꺼냅니다. 그곳에는 무엇이 있었습니까? 자, 이제 우리는 갈 것입니다... 그래서, 그 아래에. 그 아래에, 네, 정확히 - 여러분은 바로 여기로 가게 될 것입니다. 느껴보세요, 저기 좀 더 가까이서 보세요. 우리가 할 일은 마지막에 손가락을 만져보고 모든 것이 괜찮은지 확인하는 것입니다. 아시다시피, 우리의 손가락이 통과할 수 있다면, 그것은 장이 통과할 수 있다는 것을 의미합니다. 감사합니다. Exparel이 그녀에게 얼마나 잘 맞을지 모르겠습니다. 여러 바이알이지만... 당신은 그녀에게 확실히 현지인을 줄 수 있습니다. 우리는 현지인이 필요할 것입니다. 그러나 우리는 할 것입니다 - 당신은 혼합물을 할 수 있습니다 - 얼마나 많은 bupivacaine? 부피바카인 바이알이 많이 있습니까? 예. 어서, 시도하십시오. 그래서 수리 - 그래서 이것은 밑받침입니다, 그것은 수리됩니다. 장(요)루는 기본적으로 아래쪽까지 압착되어 있고, 우리는 기본적으로 - 테스트를 거쳤고, 손가락을 만져보면서 틈이 없는지 확인했고, 이제 장(요)루가 이전에 있던 이 결함을 막 봉합하고 있습니다.

챕터 7

이 중 일부는 배수구를 남겨 두는 사람들이 있다는 것을 알고 있지만 ... 그래서 그 Exparel과 bupivacaine을 위해, 우리는 둘 다 섞을 것입니다. 그냥 섞기만 하면 됩니다. 그래서 한 30과 한 20? 30 - 30 및 50. 죄송합니다, 20과 50. 20 Exparel 및 50 bupivacaine. 20살이었을까, 30살이었을까? 예, 20, 30. 20과 30, 완벽, 예, 우리는 둘 다 혼합할 수 있습니다. 네. 상처를 봉합합니다. 하나로 모으기에는 너무 긴장감이 넘칠 것 같아요. 그래. 네, 우리가 하지 않는 한... 기본적으로 절개 탈장 복원술입니다. 그녀는 장(요)루 부위에서 두 개의 탈장이 있었고 정중선 개복술을 받았기 때문에 우리는 거기에 그물망을 넣었습니다. 이제 우리는 상처를 마무리하고 있습니다. 나는 그녀가 상당한 양의 데드 스페이스를 가질 것인지 궁금합니다. 우리는 아마도 레이어로 닫으려고 시도 할 수 있습니다. 최선을 다하십시오. 여기서 여기로, 아시죠? 우리가 할 수 있는 만큼? 우리가 할 수 있는 한 많이. 때로는 가로로 닫는 것도 작동합니다. 그래. 좋아, 시도하고 싶니? 저는 그렇게 될 거라고 생각하지 않습니다 - 너무 긴장감이 넘칠 것 같습니다. 네, 저는 이 중 어느 것도 찢어지거나 허혈성이 되는 것을 원하지 않습니다, 알다시피, 그것이 유일한 문제입니다. 그래서 우리는 그냥 sub-q를 할 것입니다, 아시다시피, 아마도 Pr과 같은 것을 사용하고, 그것을 함께 가져올 것입니다. 그래. 그리고 우리는 좋은 바인더를 구하고 그녀를 봉인해야 합니다. 때로는 바로 여기에 배수구가 있고 그쪽에 그대로 두는 것이 좋습니다. 좋아요, 우리는 항상 물어볼 수 있습니다. 수리가 완료되었습니다. 그녀는 여기에 일종의 넓은 공간을 가지고 있습니다 - 데드 스페이스. 그리고 일어나는 일은 몸이 이런 열린 공간을 좋아하지 않고 체액이 축적되는 것입니다. 우리가 종종 할 수 있는 일은 여기 쪽에 배액관을 넣고 상처가 치유되고 흉터가 제자리에 생기는 동안 그 액체가 스며나오도록 하는 것입니다. 그것은 그녀에게 이상적일 것이고 그래서 그녀는 우리가 장액종이라고 부르는 것을 일으키지 않을 것입니다.이 종은 잠재적으로 감염되어 메쉬를 감염시킬 수 있습니다. 그래서 우리가 할 일은 이것을 이것에 가져오는 것입니다. 자, 그럼 여기에 붙여주세요. 이 가장자리는 우리의 강점 층은 아니지만 일종의 닫는 것일 것입니다. 그래. 그런 다음 우리는 그것을 다룰 것입니다. 그래. 그것으로 가져 가라. 그래서 우리는 가능한 한 많이 메쉬를 덮기 위해 가지고 있는 작은 조직을 압정하고 있습니다. 그거 괜찮아? 네, 완벽합니다. 그냥 실행할 수 있다고 생각합니다. 그래. 어디 보자, 어디 보자, 내가 한 번 보자. 우린 잘했어, 그건 좋은 일이야. 조금 아래로 내려갈까, 아니면...? 네 감사해요. 어, 그게 다인 것 같아요. 그게 우리가 가진 전부입니다. 아, 더 이상 할 수 없을 것 같아요 ... 좋아, 한 번 보자. 너무 많은 긴장을 일으키지 않고. 나는 그것이 괜찮다고 생각한다. 네, 완벽합니다. 좋아요. 좋은. 네. 가위. 물론 닫히지는 않을 것입니다. 가위. 네, 좋습니다. 효과가있다. 이제 레이어를 닫을 것입니다. 그리고 배수구를 얻지 않으려고 노력하십시오. 내가 실행해도 괜찮습니까, 아니면 중단되기를 원하십니까? 예. 가위. 우리는 그것을 버릴 수 있습니다. 오, 질문! 예. 바로 여기, 여기서 배꼽을 먼저 했어야 했는데, 그 다음에... 오, 그래, 넌 할 수 있어. 당신이 할 수 있는 것은 단지 - 달리는 Vicryl을 사용하여 배꼽 아래쪽에 있는 약간의 조직을 통합하고 함께 당기는 것입니다. 그래. 좋아 보이지 않으면 바로 여기서 멈추고 그 달리기와 묶은 다음 중단을 넣을 수 있습니다. 그래. 예.

챕터 8

우리의 초기 경향은 장루 탈장이 있다는 것이었고 수술 중에 이를 확인했습니다. 정중선 탈장과 장루 탈장이 있었기 때문에 두 결함을 모두 커버할 수 있는 메쉬를 사용해야 했고 그 사이를 연결하는 직근의 일부가 있었기 때문에 케이스의 복잡성이 조금 더 높았습니다. 그래서 탈장의 특성에 대해 말하자면, 우리는 탈장을 수리하고 건전하고 긴장되지 않는 방식으로 하는 측면에서 약간 창의적이어야 했습니다.