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  • 1. 소개
  • 2. 흉터의 절개 및 절제
  • 3. 복강으로의 접근
  • 4. 탈장 주머니 해부 및 절제
  • 5. 근막 결함의 식별
  • 6. 메쉬 배치
  • 7. 폐쇄
  • 8. 수술 후 발언
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절개 탈장에 대한 복강 내 메쉬 수리

30370 views

William B. Hogan1; Yoko Young Sang, MD2; Shabir Abadin, MD, MPH3*

1Medical Student, Warren Alpert Medical School of Brown University
2Louisiana State University Shreveport
3World Surgical Foundation
*Operating Surgeon

Transcription

챕터 1

제 이름은 샤비르 아바딘입니다. 저는 일반 외과 의사이며 온두라스의 세계 외과 재단 여단에 있습니다. 그리고 우리는 여성에 대한 절개 탈장 수리 절차를 수행하려고합니다. 그녀는 수많은 개복술을 받았습니다. 몇 년 전에 천공된 결장을 앓고 응급 탐색적 개복술을 받고 우회 결장루를 받은 75세 여성입니다. 그녀는 결국 이것을 역전시켰고 그 후 그녀의 정중선과 아마도 그녀의 장루 부위를 따라 절개 탈장이 생겼습니다. 따라서 그녀의 증상을 감안할 때 간헐적 인 폐쇄성 증상과 통증이 있습니다. 우리는 가능한 메쉬로 절개 탈장 수리를 제안한 다음 가능한 장루 탈장에 대한 평가를 제공했습니다. 주요 단계는 절개 후, 노출, 탈장 결함 식별, 결함의 크기 평가, 이에 인접한 장의 해부 및 접착을주의 깊게 수행하지 않는 것입니다. 이것이 유지된다면 합성 메쉬를 공간에 배치할 수 있으며 일반적으로 흡수성 봉합사를 사용하여 언더레이 방식으로 수행할 수 있습니다.

챕터 2

그래서 이것은 여자입니다. 우리 환자는 온두라스 원주민이며 이전에 수많은 개복술과 절차를 받았습니다. 그녀는 천공된 창자, 천공된 결장을 가지고 있었는데, 이는 그녀가 인공 항문루가 필요한 응급 수술이 필요했습니다. 그리고 그 동안 - 당신은 이빨을 가진 Adson이 있습니까? 그 기간 동안 인공 항문 절개술이 폐쇄 된 그 시간 이후, 그녀는 개복 부위를 통해 절개 탈장을 일으켰습니다. 애드슨. 그래서 증상과 통증으로 인해 그녀는 그것을 수리하기 위해 여기에 있습니다. 그러나 그녀는 정중선에 탈장이 생겼고 인공 항문 부위에서 탈장이 생겼을 가능성이 있습니다. 그리고 그것은 초유 절제술을 가진 환자에서 드문 일이 아니며, 이를 장루 주위 탈장이라고 합니다. 그래서 우리가 계획하고 있는 것은 정중선에서 우리가 알고 있는 탈장을 식별하고 복강에 들어가면 인공 항문 부위 근처에서 탈장을 느끼는 것입니다. 그래서 이것은 그녀가 받은 수많은 수술의 모든 흉터일 뿐입니다. 그리고 우리는 내장을 깊이 다치게하지 않기 위해 섬세하게 그것을 겪고 있습니다. 그래서 우리가 여기서 볼 수 있는 것은 이것이 주머니이고, 이것이 우리가 탈장 주머니라고 부르는 것입니다, 그리고 그 깊숙한 곳에서 우리는 탈장 내용물, 아마도 장, 아마도 약간의 지방이 있는 것을 볼 수 있습니다. 다른 앨리스가 있습니까? 예. 대부분의 경우 사람들은 흉터를 통과 할 것이지만 훨씬 쉽게 만들 수 있다고 생각합니다. 다른 애드슨이 있습니까? 우리의 봉합사 제거 키트 - 내가 방금 한 일을 필름에 담을 수 있을지 모르겠습니다. 그리고 이제 이것은 단지 흉터일 뿐입니다, 이것에 대한 병리학의 요점은 없습니다, 그러나 그것은 - 알다시피, 이것은 환자가 보는 것입니다, 그러나 더 중요한 것은 이것에 깊습니다. 그래서 요코 박사와 저는 수술 전에 일종의 게임 계획에 대해 논의했지만, 일반적으로 이러한 절개 탈장에 대한 우리의 계획은 우리가 일종의 처녀 영역이라고 부르는 곳에서 해부를 시작하는 것이므로 이전에 흉터가 있는 수술의 영향을 받지 않았기를 바라는 영역이므로 여기에서 시작하겠습니다.

챕터 3

오, 그게 다 됐어. 예... 그래. 아니요. 우리는 단지 할 수 있습니다 ... 오, 이것은 모두 뚱뚱합니다. 좋아, 그래서 우리는 이것을 할 수 있습니다 - 그냥 열어라. 우리는 단지 걸릴 수 있습니다 ... 한 번에 레이어? 예, 한 번에 한 층씩, 그리고 조금 더 깊어지면 여기에서 칼을 가져갈 수 있습니다. 그 10 블레이드가 있습니까? 이 경우 많은 경우 전기 소작은 지혈을 유지하는 데 도움이되기 때문에 우리에게 매우 유용하지만 여기서는 날카로운 것을 선호합니다. 이 특별한 경우에, 우리는 기저 부위에 유착이 붙어있는 내장이있는 경우 장의 날카로운 손상이 소작 손상보다 덜 악하기 때문에 날카로운 해부를 사용하고 있습니다. 이 피상적 인 것을 여기에서 계속 가져갈 수 있습니다. 배리, 여기 왼손으로 이걸 잡을 수 있니? 네. 우리가 가진 가장 날카로운 칼. 예. 다 좋아요, 네. 이걸 원하는 곳, 방금 튀어 나왔습니다. 괜찮아요, 걱정하지 마세요. 우리는 그것을 얻을 것입니다, 나는 단지 칼날의 배로 그것을 흠집을 낼 것입니다. 됐어요. 그래서 우리는 흉터 조직을 절단하고 있습니다. 예, 그래서 그녀는 꽤 강렬한 접착력을 가지고 있습니다 - 적어도 우리는 지금 볼 수 있습니다. 보시다시피, 이것은 일종의 인터페이스입니다. 이것은 바로 창자입니다. 이것은 흉터 시트이며 장 위에 거의 층처럼 덮여 있습니다. 이 방법 - 돔? 여기에서 나머지 부분을 열어 보겠습니다. 그래. 보비, 아니면...? 이 모든 것들, 네, mm 흠. 그래서 절개 탈장 수리를 위해, 내 생각에 그들과 함께하는 트릭은 종종 우리는 많은 흉터를 가질 것입니다 - 때로는 흉터가 많지 않지만 때로는 많은 흉터에 대비해야합니다. 또한 봉합사, 때로는 메쉬, 때로는 외과의가 이전에 있었던 다른 이물질. 그래서 조금 더 인식하고...

챕터 4

그래서 저는 우리가 할 수 있는 일을 생각합니다 - 그래서 이것이 바로 여기 근막 가장자리라고 생각합니다. 그래. 이런 식으로 원주를 따라 느낄 수 있습니다. 그래. 이쪽에서 - 그래서 그녀는 여기에 적당한 크기의 결함이 있습니다. 나는 당신이 그렇게 조금만 버티게 할 것입니다, 넵. 여기 그렇게? 똑바로. 나는 생각한다 - 그래서 나는 동의한다, 이것은 모두 여기에 모두 주머니이다. 우리는 내려올 수 있습니다 - 이것은 바로 근막입니다, 당신은 여기 아래에서 느낄 수 있습니다. 예. 그래서 우리는 그것에 태그를 붙일 것입니다. 또 다른 코처가 있나요, 쉬나? 음 흠. 나는 당신을 가질 것입니다 - 당신은 그것을 잡을 수 있습니다, 그리고 나서 우리는 탈장 주머니를 이렇게 나누고 이런 식으로 가져온 다음 저쪽으로 가져올 것입니다. 그래. 그래? 그래서 기본적으로, 당신은 이런 식으로 통과합니다. 좋습니다. 음 흠. 우리는 좋은 긴장감을 얻을 것입니다. 그래서, 해부학 - 그래서, 이것은 여기 탈장 낭입니까? 예, 이것이 전부입니다 -이 반짝이는 표면은 기본적으로 탈장 주머니입니다, 기본적으로 탈장과 복강 내 내용물을 통해 튀어 나온 복막의 안감, 요코 박사가 아래에 가지고있는 것, 왼손 아래에서 그들을 보호하는 것은 탈장 주머니로 튀어 나오는 것입니다. 그래서 우리는 기본적으로 이제 주머니를 제거하고 근막의 강한 결합 조직으로 내려갑니다. 우리는 그것을 수리에 사용할 것입니다. 목표는 탈장 주머니를 제거하고 근막을 제거하지만 근막을 통과하지 않는 것입니다. 그녀의 근막은 여러 번 닫혔고 아마도 그녀가 이 모든 수술을 받기 전만큼 건강하지 않을 것입니다. 이제 우리는 이렇게 할 수 있습니다. 일단 우리가 지방을보기 시작하면, 우리는 탈장 주머니가 열려 있음을 압니다. 당신은 단지 탈장 낭을 따라갈 것입니다. 탈장 낭을 제거하는 요점은 - 매끄럽기 때문에 제자리에 두면 수리에 아무 것도 할 필요는 없지만 세로마를 형성할 수 있습니다. 갈퀴가 있습니까? 당신은 그것에 긴장을 풀 수 있습니다. 우리는 이것을 벗고 여기에서 근막을 찾을 수 있고 그런 다음 이런 식으로 추적할 것입니다. 나는 이렇게 할 것이다. 당신은 이것을 누르고 있습니다. 어, 우리는 보호하고 싶습니다, 근막이 여기 있습니다 - 당신은 바로 여기에 와서 정상적인 지방이 보이기 시작할 때까지이 모든 것들을 제거 할 것입니다. 다시 말하지만, 이것은 모두 뚱뚱하기 때문에 여기에서 꽤 가까이 있으십시오. 네, 좋습니다. 약간의 지방을 방출하십시오. 대. 그래서 우리는 탈장 주머니를 벗겨내고 피하, 일종의 황금빛 정상 지방으로 내려가고 있습니다. 우리는 이쪽에서, 그리고 이전 쪽에서, 그리고 반대쪽에서도 이것을 할 것입니다. 대부분의 환자가 느끼는 것은 일반적으로 탈장 내용물과 탈장 낭입니다. 나는 내가 가장자리에 있다는 것을 알고 있으며, 나는 그것에 최대한주의를 기울일 것입니다. 소작의 끝조차도 미끄러지듯 지나가게 합니다. 우리는 멋지고 천천히 갈 것이고, 나는 긴장을 주기 위해 아래에 손가락을 사용하고 있습니다. 바로 여기에 장이 있습니다. 따라서 수술의 목표는 일단 탈장 낭을 제거하면 결함을 식별하는 것입니다. 결함은 - 근막의 가장자리로 구성됩니다. 일단 우리가 이것을 여기에 연결하면, 우리는 내려와 이것의 나머지를 벗을 것입니다. 괜찮아. 이것의 핵심 부분은 좋은 카운터 텐션과 텐션입니다. 그렇지 않으면 조직이 플로피 할 때 모든 종류의 모든 것이 서로 압박되어 장 및 장 손상에 빠질 가능성이 더 큽니다. 여기 근막, 보자. 아니요, 바로 여기에 있습니다. 좋아, 이걸 밴드로 봐, 이건 - 여기 뭔가 같은 느낌, 사실 저기서 또 다른 결함이야. 오. 거기에 - 결함 - 우리는 그것을 정리하고 여기에서 조금 더 잘 보여줄 것이지만, 이것을 해보자, 여기서 상단 부분을 지우자. 좋아, 밑에. 바로 여기? 예. 음 흠. 그리고 그것을 들어 올리십시오. 좋아 보인다. 그래서 제가 여기서 들고 있는 것은 직근입니다. 왼쪽 직근 덮개. 그리고 그녀는 실제로 두 개의 탈장을 가지고 있습니다. 그래서 우리가 할 수 있는 일은 이 탈장 주머니를 직장 위에 벗겨내는 것입니다. 바로 여기? 예, 여기는 일종의 매끄러운 것들입니다. 그래. 어서 조금 더 높이 올라가세요, 알다시피, 바로 여기. 우리가 둘 다에 대해 언더레이를 할 것이라고 생각하기 때문에 거기에 약간의 레이어를 남겨 둘 수 있습니다. 그래. 하나의 큰 메쉬 조각이 필요한지 아니면 할 수 있는지 알아보겠습니다. 음, 그냥 다 가져가셔도 됩니다. 그래서 그녀는 확실히 내장이 찌르는 탈장이 있습니다. 이것은 그녀의 직장 덮개, 왼쪽에 있는 그녀의 직근 근육이고 그녀는 바로 여기 이쪽에 또 다른 결함이 있습니다. 이것은 인공 항문루가 있었던 곳입니다. 그래서 그녀는 일종의 이중 결함을 가지고 있으며, 일단 모든 근막을 제거하면 두 가지를 모두 고칠 수있는 창의적인 방법을 찾아야 할 것입니다. 그래서 일단 우리가 그렇게하면, 우리는 지금이 쪽을 할 것입니다. 지금은 괜찮아요. 그래서 우리는 바로 여기에서 가장자리를 볼 수 있습니다. 이것은 복막과 장의 가장자리이며 우리는 그것을 유지하기를 원합니다. 때때로 우리는 장 부상을 입었고 전층 부상은 아니지만 장막 파열이라고합니다. 그래서 장막은 장에서 찢어졌습니다. 우리는 그런 일이 일어나지 않도록 하고 싶습니다, 왜냐하면 이 경우에는 특히 이러한 조건에서 메시를 넣을 수 없기 때문입니다. 메쉬는 보철기구이며 박테리아에 오염되면 감염 위험 때문에 결함을 수리 할 수 없습니다. 그래서 우리는 지금 유착을 자르고 있습니다. 예, 그래서 - 여기서 우리는 유착을 절단하고 흉터 부위에서 장을 분리하려고 노력하고 있지만 이 수술은 장폐색이 있는 사람을 돌보는 것이 아닙니다. 우리는 우리가 보는 모든 접착력을 취하지 않습니다. 우리는 보철물을 안전하게 배치 할 수있을만큼만 노력하고 있습니다. 다른 부자를 가질 수 있습니까? 실제로 일부 유착은 약간 조밀하고 일종의 공격적입니다. 일부는 조금 더 부드럽고 우리는 항상 더 부드러운 다양성을 희망합니다. 이 영역에서, 특히 이러한 조밀 한 유착에서 중요한 것은 집게 손가락과 엄지 손가락 사이에있는 펄럭이는 것이라고 생각합니다 - 창자 그러면 장의 가장자리를 볼 수 있기 때문입니다. 때로는 느슨할 때 가장자리가 보이지 않고 압축하면 가장자리가 보이고 어디에서 왔는지 볼 수 있습니다. 그래서 이것은 우리의 창자입니다. 우리가 찾고 있는 것은 바로 여기 이 밴드이고, 바로 여기 우리의 근막입니다. 코처를 얻을 수 있나요? 그래서 우리 비행기는 정말로 여기 있습니다, 우리가 해부 비행기에 대해 이야기 할 때, 우리 비행기는 몇 밀리미터입니다. 우리는 장을 없애려고 하기 때문에 많은 것을 줄 수는 없지만 근막이 좋기 때문에 근막을 제거하려고 하지 않습니다. 근막은 메쉬를 꿰매는 데 사용하는 레이어입니다. 좋아, 아마 충분할 것이다. 보자, 이것은 근막이다. 당신은 충분히 큰 물기를 취할 수 있습니다 - 그것은 모두 여전히 꽤 얇습니다, 알다시피? 네, 하지만 우리가 거기에서 충분히 깊이 잡으면 ... 나는 장의 긴장을 조절하기 위해 마른 개복 패드와 함께 왼손을 사용하고 있습니다. 나는 우리가 이러한 유착을 용해할 수 있도록 약간의 견인력을 제공하기 위해 그것을 사용하고 있습니다. 그것은 아마도 우리가 예상한 것보다 더 많을 것입니다. 창자처럼 보입니다. 그래서 나는 생각합니다-여기서 느끼게하십시오. 이 부위는 흉터처럼 보이지만 흉터의 조합이며 이쪽에 충분한 공간이 있을 것이라고 생각합니다. 그래. 그래서 그 쪽은 괜찮아 보이고, 나는 당신이 장을 치우기 위해 여기에서 같은 일을 하도록 할 것입니다. 그래. 여기서 트릭은 그것이 될 것이라는 것입니다 - 그 사이에 직근이있을 것입니다. 나는 그것이 더 쉬울 수 있다고 생각합니다 - 그것이 완전히 무료인지 보자. 배리, 이쪽으로 다시 오게 할게요. 네, 바로 저기, 완벽합니다. 어서-드 베이키? 알았어요. 그리고 당신도이 물건을 잘라 낼 수 있습니다. 다른 하나를 얻기에 충분합니다. 괜찮아 보인다. 좋은, 좋은, 좋은. 좋아 보인다 - 알았어. 그래서 우리는 기본적으로 정중선 탈장을 제거했습니다. 이제 우리는 측면 탈장을보고 있습니다. 그래서 이것이 omentum인지 복막 전 지방인지 모르겠습니다. 네, 그렇게 생각합니다. 나는 일종의 것 같습니다 - 내 생각에 일어난 일은 그것이 - 내 생각에... 그게 오멘텀이야? 나는 그것이 omentum이라고 생각한다. 그것은 여기에서 저기로 쏟아졌습니다. 그래. 직근 아래. 그래. 우리가 할 수 있는 일은 이쪽, 여기에서 이것을 정리하는 것입니다. 메츠. 그래서 이것은 omentum입니다. Omentum은 피하 지방, 복강 내 지방과 다른 지방의 일부입니다. 그것은 - 장을 보호하지만, 이러한 경우에는 종종 탈장과 흉터 조직에 관여 할 수 있습니다. 그래서 이것은 여기에 omentum입니다. 이것이 우리가 긴장하고 있는 우리의 오멘텀입니다. 이 측면에는 우리가 벗겨내고 있는 복막의 가장자리가 있습니다. 스폰지 스틱을 가질 수 있습니까? 당신은 소작을 사용할 수 있습니다 왜냐하면 나는 우리가 바로 여기 이쪽에 창자에 있다고 생각하지 않기 때문입니다. 예, 피상적 인 태도를 유지하면 좋습니다. 이 사업을 여기서 시작합시다. 좋아, 그럼 이걸 정리해. 당신은 그 지방을 제거하고 있습니까, 아니면 그냥 노력하고 있습니까 ...? 우리는 그것을 되찾았습니다. 아니, 글쎄, 그것은 일종의 새로운 장소로 구불 구불 한 것입니다. 실제로 처음 보는 것이지만, 한 가지 결함을 통해 다른 결함으로 들어갔다는 것을 알게되면. 좋아, 좋아. 좋아, 그래서 그 쪽은 - 거기서 훌륭합니다.

챕터 5

이것이 우리의 측면 가장자리입니다. 그래서 이것은 이전 인공 항문루가 있었던 곳입니다. 때로는 프롤린 스티치와 물건을 볼 수 있습니다. 나는 여기에 어떤 바늘도 많이 않는다, 나는 그들이 단지 일종의 ... 그들은 아마도 Vicryl을 사용했을 것입니다. 예 - 오 예, 완전히. 우리가 이것을 집어 넣을 수 있는지 봅시다. 모든 작업이 완료되었습니까? 예. 예, 이것이 우리의 인공 항문루에서 우리의 결함입니다. 그것이 가장자리입니다. 그리고 이것은 우리의 정중선에서 우리의 정중선 결함입니다. 그래서 우리가 지금 하려고 하는 것은 이 모든 것을 통합하는 하나의 메쉬 조각을 통합하는 것입니다, 왜냐하면 우리가 두 조각을 한다면, 우리는 정말로 이것에 의존해야 할 것이고, 이것의 혈액 공급은―여러분은 단지 오랜 기간 동안 알지 못합니다. 그렇다면 우리는 통치자를 가질 수 있습니까? 우리는 - 나는 정말 큰 것과 같은 Dr. Mary와 함께 일부를 가져 왔습니다. 그래, 그래. 그녀는 Ventralex로 더 잘할 것입니다. 나중에 유착을 예방하는 데 도움이되는 것. 우리는 그녀가 접착 형성자라는 것을 알고 있습니다. 바라건대 그녀는 치료자이고 그녀의 근막과 메쉬가 치유되기를 바랍니다. 그러나 이것은 우리가 바로 여기에서 꿰맬 수 있는 것이라고 생각하기 때문에 좋습니다. 예. 오른쪽? 왜냐하면 이것은 모두 좋은 것이기 때문입니다. 예. 여기 당신의 통치자가 있습니다. 그래서 바로 여기? 완벽합니다.

챕터 6

이제 우리는 실제로 얼마나 많은 메쉬가 필요한지 이해하기 위해 결함을 측정하고 있습니다. 그래서 아이디어는 결함을 측정해야 하고 우리의 메쉬는 언더레이가 될 것이기 때문에 더 커야 한다는 것입니다. 이것이 구멍이라면 메쉬가 아래로 내려와 실제 결함보다 커야 합니다. 그것은 단지 같은 크기 일 수 없습니다, 그렇지 않으면 그것은 미끄러질 것입니다. 더 커야 하기 때문에 이것을 측정하는 것입니다. 따라서 13.5가 열등한 것보다 우수합니다. 예. 거기에. 진정해, 배리, 너에. 네. 그리고 나서 이것을 가로 질러 오십시오. 겨우 15. 15? 모든 길을 가로 질러 가고 싶습니까? 그래서 당신은 - like, 별도로, 또는 ...? 글쎄, 나는 우리가 단지 갈 것이라고 생각합니다 - 예, 두 개의 메쉬가 이것과 함께 작동하지 않을 것이라고 생각합니다. 자, 그럼 이것은 15입니다. 좋아요, 그래서 - 15, 그렇습니다. 좋아, 그래서 나는... 어쩌면 15 세보다 조금 더 많은 것 같아요 ... 16, 아니면...? 예. 이것은 깊은 것이기 때문에 - 이것은 - 우리는 이것에 바느질 할 수 있습니다. 네 괜찮아요. 그래서 우리의 결함은 이와 같습니다. 따라서 여기 전체의 치수는 15cm이고 두개골-꼬리, 상급-하부 치수는 13.5입니다. 그래서 우리는 두 수리를 모두 통합할 수 있을 만큼 충분히 큰 메쉬가 필요합니다. 우리는 20 x 15와 같은 것이 필요합니다. 예. 나는 그것이 효과가있을 것이라고 생각한다. 네, 좋을 것 같아요. 알다시피, 마지막에 말릴 수도 있지만, 적어도 우리는 좋은 것이 필요합니다-이쪽에 좋은 밑받침이 필요합니다. 나는 그것이 효과가있을 것이라고 생각한다. 나는 그것이 좋을 것이라고 생각한다. 좋습니다. 0 프롤린? 이것은 2-0입니다, 나는 그들이 무엇을 가지고 있는지 궁금합니다. 2-0. 글쎄요 - 우리는 그것이 끝까지 가도록 해야 합니다. 그래서 당신은 취할 수 있습니다 - 당신은 이것의 몇 물기를 취할 수 있습니다. 그래. 당신은 여행을 통해 여행 할 수 있습니다 ... 그리고 나는 그쪽을 표시하고 그 주위를 돌아 다니려고 노력할 것입니다. 그래. 더 큰 바늘이 필요하고 아마도 0이 더 좋지만 여기서 할 수 있는 일을 할 것입니다. 네. 우리는 이것들로부터 적어도 두 가지를 얻을 것입니다. 그래, 알았어. 봉합사 가위. 그리고 또 다른 태그. 봉합사 가위? 저기 있어요. 바늘 뒤로. 괜찮아요. 도움이 되는 것은, 요코, 난 그냥 - 나는 이것을 여기에 남겨두고, 그래서 나는 나 자신에게 루프를 만들지 않는다. 있잖아요? 네. 좋아,이 물건을 잡을게. Ventralex에는 내가 보통 꿰매는 멋진 범퍼가 있습니다. 음 흠. 봉합사 가위. 그렇게 세게 당길 필요가 없습니다. 네, 좋습니다. 가위? 그들은 조금 더 짧지 만, 나는 - 나는 외과 의사의 매듭을 좋아한다. 음 흠. 그런 다음 내려 놓기 전에 손가락을 아래에 넣고 들어 올리면 메쉬가 기본적으로 닫힙니다. 그래. 반대로 - 한 손 넥타이는 괜찮다고 생각하지만 가끔 메쉬를 밀어내는 것 같아요. 그래. 반면에, 나는 그것이 ... 지혈제? 아니면 지금 자르고 싶습니까? 예, 우리는 그들을자를 수 있습니다, 우리는 그들을자를 수 있습니다. 그래. 그래. 예. 꼬리? 예. 좋습니다? 네, 훌륭합니다. 그렇게... 그것을 내려 놓고, 들어 올리면, 나는 틈이 없다는 것을 압니다. 때때로 0에서 매듭이 약간 구겨지는 소리가 들립니다. 어 허. 그리고 나는 알고 있습니다 - 나는 그것에 대해 기분이 좋습니다. 한 손 넥타이 - 괜찮으신 것 같은데 벡터의 방향이 다르기 때문에 메시를 밀어내는 것 같습니다. 그래. 이제 우리는 기본적으로 메쉬를 제자리에 놓고 있습니다. 이것은 그것의 한쪽 가장자리이며 이제 우리는 다른 방법으로 작업하고 메쉬를 넣을 것입니다. 그리고 메쉬는 무엇을하고 있습니까? 메쉬는 기본적으로 구멍을 밀봉합니다. 그것은 마치 벽에 틈이 있다면 구멍을 패치하는 것과 같습니다. 좋아, 패치입니다. 패치입니다. 그리고 당신은 거기에 있기 때문에 필요합니다 - 당신은 그것을 다시 꿰매고 싶지 않습니까? 예, 결함이 꽤 큽니다. 그래. 그래서 그것은 많은 긴장 상태에있을 것이고, 그것이 돌아올 가능성은 정말로 높을 것입니다. 아, 그래서 다시 열릴까요? 예. 적어도 40-50 %. 특히 그녀에게서, 그녀 - 알다시피, 그녀의 근막, 내 말은이 시점에서 예쁘다는 것을 의미합니다 ... 바로 여기? 네, 훌륭합니다. 예. 에, 알지? 그리고 그녀는 전에 탈장 수리를 한 적이 있습니까? 탈장 수리는 아니지만 이전에 결장 수술을 받았습니다. 그녀는 이전에 적어도 두 번의 수술을 받았습니다. 좋아요, 많은 스트레스를 받았습니다. 네, 정확히... 감사합니다. 그래 좋아. 그래서 제 생각에, 어쩌면, 당신을 위해 가장 쉬운 작업은 여기에서 이것을하고, 그 다음에는 이것을하고, 그 다음에는 우리가 할 마지막 것들을 할 것입니다. 나는 거대한 바늘을 만들고있다. 더 가까이-더 멀리-일부를 여행하십시오. 그리고 바로 여기에 있습니다. 오, 알았어. 그래서 여기 가까이 가고 싶습니까? 정확하게. 그리고 틈이 없잖아요? 그래. 아이디어는 거기에 ... 나는 거기에 장이 있는지 여부에 대해별로 신경 쓰지 않을 것입니다. 그래서 기본적으로 우리가 하려는 것은 미리 절단된 것을 가져와 넣거나 우리가 가지고 있는 결함에 맞게 맞춤화하는 것입니다. 그래서 여기 - 그래서 이것이 문제입니다 - 그래서 지금, 우리는 우리의 측면 부분을 알고 있습니다 - 이것은 우리의 또 다른 기본 지점이 될 것입니다. 우리는 이것을 만들어내야 하고, 조금 더 행진해야 합니다. 그래. 그럼 우리는 쿼터 바이트를 사용합니다. 그리고 당신은 할 수 있습니다 - 그래서 당신은 여기에서 더 큰 물기를 원할 것입니다. 우리는 확인하고 싶습니다 ... 그것은 다양합니까? 정확하게. 예, 우리는 바로 여기서 한 입 먹을 것입니다. 네. 그래. 그래서 당신은 여기서 약간의 진전을 이루어야 할 것입니다. 그래서 마지막 스티치는... 좋아, 나는 당신이 여기서 이것을하기를 바랍니다. 그렇다면? 아, 이제 알겠습니다. 이것을 잡아라, 메리. 알겠어요. 네, 그리고 여기서 많은 진전을 이루어야 합니다. 그래. 그래서 저는 항상 근막이 어디에 있는지 느낍니다 - 아마도 가장 강한 부분일 것입니다. 예, 예, 그래서 내 말은-이상적으로는 레이어 만 취하고 싶지만-이 모든 것-내 말은 모든 것이 너무 측면이고 더 이상 정중선 근막과 같지 않다는 것을 의미합니다. 이 시점에서 그것은 모두 세 근육층의 집합체와 같습니다. 네, 메쉬를 당겨서 제어하십시오. 다른 픽업, 다른 픽업을 받을 수 있습니까? 네. 아, 바로 거기? 따라서 메시와 동심원을 유지하게 됩니다. 이렇지는 않지만 그냥 이런 식으로 따르십시오. 그래. 조직을 한 번 더 물어야합니다. 그래, 날 꺼내줘. 자, 이제 이것은 일종의 기본 지점에 가깝습니다. 그래서 당신은 이런 식으로 올 것입니다. 그래. 당신은 그것을 얻었습니까, 아니면 아니오? 네 - 빈 바늘 드라이버? 가위. 빈 바늘? 당신은 아마도 이것의 반대편, 아래쪽에서 그것을 할 수 있습니다. 예, 밑면에 있습니다. 그리고 당신은 바로 여기에서 이것에 가까워 질 것입니다, 그렇죠? 그것이 옳은 물건인지 확인하는 느낌. 알다시피, 그건... 아마도 그것을 지워야 할 것입니다. 바늘 뒤로? 내가 당신을 태우고 있다면 죄송합니다. 괜찮아, 괜찮아. 나는 더 잘 알아야한다. 이제 우리는 메쉬 수리를 위해 여기에 마지막 서너 바늘을 꿰맸습니다. 그래. 그래서 지금 어디 ... 그리고 여기서 약간의 진전을 이루십시오. 그래. 그래서, 여기처럼, 그리고 당신은 바로 거기에 올 것입니다. 바늘 뒤로. 스티치. 그래서 여기로 더 내려와야 할 것 같아요, 그렇죠? 네 네. 정확하게. 거기에는 약간 중복되지만 우리가 할 일은 - 정확히, 우리는 돌아올 것입니다 ... 아니면 자르고 싶습니까? 글쎄, 우리는 단지 - 나는 그것이 정말로 차이를 만들 것이라고 생각하지 않지만 동의합니다. 바로 여기와 같으니 그냥 행진하겠습니다. 그래. 이 방법을 통해 여기. 이런 식으로 접고 싶습니까, 아니면 흉터를 원하십니까? 정확하게. 이쪽에 흉터가 있고 여기는 매끄러운 쪽입니다. 예. 이쪽에서 잡으면 괜찮을 것 같아요. 그래. 빈 바늘. 작은 바늘을 얻으십시오. 당신은 그것을 모두 볼 수 있습니까? 실행 취소할 수 있습니다. 가위. 그래서 우리는 근막만 얻을 수 있도록 좀 더 청소하고 있습니다. 그리고 그것은 모두 탈장 주머니입니다. 네, 그래서 이것은... 픽업? 다른 것? 그래, 그쪽을 네 방식대로 잡아, 네. 잠깐, 뭔가를 보자. 물론. 그것은 일종의 접혀 있습니다 ... 아니요, 이것은 언더레이입니다. 예, 이것은 우리의 반대편입니다. 어쨌든 중복 측면입니다. 봉합사 가위. 자, 그래서 우리는 메쉬 주위를 원주 방향으로 봉합했습니다. 이제 우리는 기본적으로 모든 봉합사를 팽팽하고 순서대로 당깁니다. 그래. 이것은 꽤 좋아 보인다. 네. 이제 우리는 기본적으로 적용 범위가 있음을 알 수 있습니다. 기본적으로 모든 것을 덮으면이 결함이 보이십니까? 이쪽과 이쪽의 결함, 그리고 기본적으로 근막의 모든 경계를 덮는 메쉬. 이제 우리는 이것을 닫고 폐쇄를 위해 무엇을 가지고 있는지 볼 것입니다. 예. 예, 이것은 기본적으로 메쉬가 근막 아래에 낙하산으로 고정되어 있기 때문에 언더레이 수리라고 합니다. 그래서 사람들이 기침이나 발살바, 또는 그런 성격의 어떤 것이든 외부에서 오는 압력이기 때문에 압력 측면에서 실제로 좋은 수리입니다. 있잖아요? 그것을 내려 놓고 들어 올리십시오. 다시 말하지만, 메쉬 아치가 근막으로 들어가는 것을 볼 수 있습니다. 그녀는 지옥처럼 미끄 럽습니다. 예. 이것은 프롤린이라고 불리는 모노 필라멘트 형 비 흡수성 봉합사입니다. 흡수성이 없고 강하기 때문에 이 수리에 정말 좋지만 특히 피하 조직이 너무 많을 때 너무 미끄럽기 때문에 묶는 것이 때때로 고통스럽습니다. 따라서 수술의 첫 번째이자 아마도 주요 단계는 탈장을 청소하고, 발견하고, 결함을 찾고, 기본적으로 문제가 무엇인지 확인하는 것입니다. 우리는 증상이 있다는 것을 알고 결함이 있다는 것을 알고 문제를 찾으려고 노력합니다. 이 단계는 메쉬를 덮고 결함을 수리하는 것이 무엇인지 알아 내려고 노력하는 솔루션입니다. 그리고 그것의 마지막 부분은 그것에 대해 좋은 폐쇄를 얻는 것입니다. 때때로 우리는 근막, 즉 여기 이 가장자리를 메쉬 위에 놓는 것을 좋아합니다. 우리가 그렇지 않은 경우 - 그녀가 상처 감염이나 그런 성격의 어떤 것을 개발한다면, 우리는 메쉬에 대한 커버리지가 있다는 것을 알고 있으며 반드시 메쉬 감염으로 해석되지는 않기 때문에 이상적인 상황입니다. 이 경우 우리는 우리가 무엇을 조합할 수 있는지 볼 것입니다. 아마 많지 않을 것입니다. 매듭이 잘 수행되었는지 판단하는 방법은 봉합사를 보면 매듭이 충분히 조이지 않는다는 것을 알 수 있습니다. 알다시피, 당신은 기본적으로 매듭을보고 싶어합니다. 잘 했어요. 미안해. 이제 내 편으로 올라올게. 좋아, 좋은 소리. 그런 다음 메쉬를 꺼낼 것입니다. 거기에 무엇이 있었습니까? 이제 우리는 갈 것입니다 ... 그래서, 그 아래에. 그 아래에, 네, 정확히 - 당신은 바로 여기에서 끝날 것입니다. 거기에 클로즈업하는 느낌을 주세요. 우리가 할 일은 마지막에 손가락을 만져보고 모든 것이 괜찮은지 확인하는 것입니다. 알다시피, 우리의 손가락이 통과 할 수 있다면, 그것은 장이 통과 할 수 있다는 것을 의미합니다. 감사합니다. Exparel이 그녀를 위해 얼마나 잘 일할지 모르겠습니다. 여러 개의 바이알이 있지만... 당신은 그녀에게 확실히 약간의 지방을 줄 수 있습니다. 우리는 현지인이 필요할 것입니다. 그러나 우리는 얼마나 많은 Bupivacaine을 혼합 할 수 있습니까? 부피바카인 바이알이 많이 있습니까? 예. 어서, 시도해보십시오. 그래서 수리 - 그래서 이것은 언더레이입니다, 그것은 수리되었습니다. 그것은 기본적으로 밑바닥까지 붙어 있고, 우리는 기본적으로 - 우리는 그것을 테스트했고, 손가락으로 주위를 만져보고, 간격이 없는지 확인했으며, 이제 우리는 이전에 장루가 있던 이 결함을 닫고 있습니다.

챕터 7

이들 중 일부는 배수구를 남겨 둘 것이라는 것을 알고 있지만... 그래서 그 Exparel과 Bupivacaine을 위해, 우리는 둘 다 혼합 할 것입니다. 그냥 함께 섞으면 우리는 그것을 사용할 것입니다. 그래서 하나는 30이고 하나는 20? 30 - 30 및 50. 죄송합니다, 20과 50. 20 엑스파렐과 50 부피바카인. 20, 30 이었나요? 예, 20, 30. 20과 30, 완벽, 예, 우리는 둘 다 혼합 할 수 있습니다. 네. 상처를 닫습니다. 나는 그것을 하나로 모으기에는 너무 많은 긴장이 될 것이라고 생각합니다. 그래. 예, 우리가하지 않는 한 ... 기본적으로 절개 탈장 수리. 그녀는 장루 부위에서 두 개의 탈장과 정중선 개복술을 받았기 때문에 거기에 메쉬를 넣었습니다. 이제 우리는 상처를 마무리하고 있습니다. 나는 그녀가 상당한 양의 죽은 공간을 가질 것인지 궁금합니다. 우리는 그것을 레이어로 닫으려고 할 수 있습니다. 최선을 다하십시오. 여기부터 여기까지, 알지? 우리가 할 수있는 한? 우리가 할 수있는 한. 때로는 횡 방향으로 닫는 것도 작동합니다. 그래. 좋아, 해보고 싶니? 나는 그것이 될 것이라고 생각하지 않는다 - 나는 그것이 너무 긴장 될 것이라고 생각한다. 예, 저는 이 중 어느 것도 찢어지거나 허혈이 되는 것을 원하지 않습니다. 그래서 우리는 단지 sub-q를 할 것입니다, 알다시피, 아마도 Vicryl과 같은 것을 사용하여 함께 가져올 것입니다. 그래. 그리고 우리는 좋은 바인더를 얻고 그녀를 봉인해야합니다. 때로는 바로 여기에 배수구를 두고 그쪽에 그대로 두는 것이 좋을 것입니다. 좋아, 우리는 항상 물어볼 수 있습니다. 수리가 완료되었습니다. 그녀는 여기에 일종의 넓은 공간을 가지고 있습니다-죽은 공간. 그리고 일어나는 일은 신체가 이와 같은 열린 공간을 좋아하지 않고 액체가 축적된다는 것입니다. 우리가 종종 할 수 있는 일은 여기 측면에 배수구를 넣고 상처가 치유되고 흉터가 제자리에 있는 동안 그 액체가 스며나오도록 하는 것입니다. 그것은 그녀에게 이상적일 것이고 그래서 그녀는 우리가 장액종이라고 부르는 것을 개발하지 않을 것이며, 이는 잠재적으로 감염되어 메쉬가 감염될 수 있습니다. 그래서 우리가 할 일은 이것을 이것으로 가져올 것입니다. 좋아, 그리고 여기에 태클. 이 가장자리는 우리의 강점 레이어가 아니지만 일종의 마무리가 될 것입니다. 그래. 그리고 나서 우리는 그것을 태클 할 것입니다. 그래. 그걸로 가져 가라. 그래서 우리는 가능한 한 메쉬를 덮기 위해 필요한 작은 조직을 고정하고 있습니다. 당신은 그걸로 잘? 예, 완벽합니다. 그냥 실행할 수 있다고 생각합니다. 그래. 보자, 보자, 내가 보자. 우리는 잘하고 있습니다. 내가 조금 아래로 이동하기를 원하십니까, 아니면 ...? 네 감사해요. 어, 그게 다인 것 같아요. 그게 우리가 가진 전부입니다. 아, 더 이상 할 수 없을 것 같아요... 좋아, 한 번 보자. 너무 많은 긴장을 일으키지 않고. 괜찮다고 생각합니다. 네, 완벽합니다. 좋아요. 좋은. 네. 가위. 물론 닫히지 않을 것입니다. 가위. 네, 좋습니다. 작동합니다. 이제 레이어로 닫을 것입니다. 그리고 배수구를 얻지 마십시오. 내가 그것을 실행하는 것이 괜찮습니까, 아니면 내가 중단하기를 원하십니까? 예. 가위. 우리는 그것을 버릴 수 있습니다. 오, 질문! 예. 바로 여기, 여기서 배꼽을 먼저 했어야 했어, 그리고... 오, 그래 넌 할수있어. 당신이 할 수 있는 일은 그냥 - 당신의 실행 중인 Vicryl로, 그냥 통합하고, 여기 배꼽 아래쪽에 약간의 티슈를 움켜쥐고, 그런 다음 함께 잡아당길 것입니다. 그래. 좋아 보이지 않으면 바로 여기에서 멈추고 달리기와 묶은 다음 중단을 넣을 수 있습니다. 그래. 예.

챕터 8

우리의 초기 성향은 장루 탈장이 있다는 것이었고 수술 중에 이것을 확인했습니다. 정중선 탈장과 장루 탈장이 있었기 때문에 이 경우의 복잡성 - 두 결함을 모두 덮을 수 있고 그 사이에 다리를 놓는 직근의 일부가 있는 메쉬를 사용해야 했기 때문에 사례의 복잡성이 조금 더 높았습니다. 그래서 탈장의 본질에 따라, 우리는 그것을 수리하고 건전하고 비 긴장적인 방식으로 수행하는 측면에서 약간 창의적이어야했습니다.